O dados serão apresentados neste capitulo em forma de tabelas, gráficos de dispersão e pizza, e figuras, para uma melhor visualização dos mesmos. Os dados foram tabulados após o término dos testes e correlacionados entre si. Os sintomas relatados pelos voluntários foram listados de acordo com freqüência que apareceram. Logo foram relacionados com os ângulos articulares e gênero dos indivíduos.
Tabela 1 - lista dos sintomas e locais das queixas apresentadas pelos voluntários e suas respectivas percentagens.
Sintomas Local da queixa apresentada Frequência relativa
Dor ou queimação... Região da fossa cubital 0,25 Dor ou queimação... Face anterior do antebraço
periferizando medialmente 0,21
Formigamento ou estiramento Face anterior do antebraço
centralmente iniciando no cúbito e
alcançando a metade do antebraço 0,18 Queimação... Face anterior e central da metade do
braço, passando pelo cúbito
dirigindo–se distalmente à metade do antebraço
0,10 Estiramento ou dor... Face anterior da metade do braço
dirigindo-se medialmente, alcançando
o ponto médio do antebraço 0,07
Outros... 0,19
Total... 1
Em nosso estudo, observamos a prevalência de sintomas relacionados à perturbação nervosa, como dor, queimação e formigamento. O estiramento indica que um componente muscular possa estar envolvido na realização do teste. Dor ou queimação na fossa cubital apresentou-se como o sintoma mais freqüente no estudo com a percentagem de 25%. Dor ou queimação na face anterior do antebraço periferizando medialmente obteve percentagem de 21%, a queimação no trajeto do nervo ulnar deve-se à tração mecânica pela extensão de punho e dedos. Aventa-se que a dor justifique o envolvimento de outros tecidos no teste, como o tecido muscular devido ao alongamento dos músculos que se originam no epicôndilo medial do úmero. O formigamento e o estiramento na face anterior do antebraço centralmente, iniciando no cúbito e alcançando a metade do antebraço evidenciam o trajeto do nervo mediano no antebraço com 18%. 10% relataram queimação também no trajeto do nervo mediano na face anterior e centralmente da metade do braço, passando pelo cúbito dirigindo-se distalmente à metade do antebraço. 7% apredirigindo-sentaram estiramento ou dor na face anterior da metade do braço dirigindo-se medialmente, alcançando o ponto médio do antebraço no trajeto do nervo ulnar. Os demais sintomas foram dos mais variados com percentagens insignificantes e em locais atípicos totalizando 19%. Pela depressão do ombro mantida pela coxa do examinador e pelos poucos graus de abdução glenoumeral que o teste exige, o componente de depressão do ombro se torna mais sensível, o que conseqüentemente alterará o componente de extensão de punho deixando-o mais evidente, justificando os sintomas relacionados ao nervo ulnar. Os sintomas foram evidenciados no dermátomo de T1 e nos trajetos dos nervos mediano e ulnar a nível periférico do ponto médio do braço pra distal, porém não foi constatada significativa presença de sintomas na parte superior do braço, ombro e coluna cervical como também no punho, mão e dedos. Observou-se que a queimação e a dor foram os sintomas mais freqüentes aparecendo nas porcentagens de 56 e 53%
respectivamente. O estiramento 25% e formigamento 18% foram os menos freqüentes. Esta distribuição pode ser melhor visualizada no gráfico 1 e figura 8.
25% 21% 18% 10% 7% 19% A B C E D F
Gráfico 1- Sintomas e freqüências relativas - Relação dos sintomas apresentados durante o TNMS2a. A) Uma dor ou queimação na região da fossa cubital. B) Dor ou queimação na face anterior do antebraço descendo medialmente. C) Formigamento ou estiramento na face anterior do antebraço descendo centralmente. D) Estiramento ou dor na face anterior descendo medialmente da metade do braço, chegando até a metade do antebraço. E) Uma queimação na face anterior e central descendo da metade do braço, passando pelo cotovelo chegando até a metade do antebraço. F) Outros. Valores expressos em percentagem relativa.
Figura 8 - Distribuição dos sintomas conforme gráfico1. Os sintomas apresentaram-se somente no braço que foi realizado o teste, o braço dominante.
Fonte: o autor, (2005).
De acordo com Mcginnis (2002, p. 218) quando um objeto ou material é axialmente carregado em tração com as forças puxando em cada extremidade, uma tração é produzida dentro do objeto e ele também tende a deformar-se pelo estiramento ou pelo alongamento na direção das cargas externas. Isso ocorreu durante o teste, a depressão e abdução do ombro transferiram tração a extremidade proximal do nervo mediano, logo é realizada a extensão do punho e dedos, colocando tração na parte distal do nervo mediano e ulnar. Na extensão do cotovelo o último componente do teste, a tração aumenta significativamente a deformação nos nervos submetidos à tração como mostra a figura 9, causando alterações no fluxo sanguíneo e axonal, além de estimular os "nervi nervorum" e as terminações encapsuladas de Paccini.
Figura 9 - Comportamento do nervo mediano durante a realização do TNMS2a. A - Posição do membro superior em que não submete o nervo mediano à tração. B - Comportamento do nervo não submetido à tração. C - Posição do membro superior em que submete o nervo mediano à tração. D - Comportamento do nervo quando submetido à tração.
Fonte: o autor, (2005).
Movimentos combinados como abdução de ombro, extensão de cotovelo, punho e dedos, produzem um acréscimo considerável de tração sobre o nervo mediano (WRIGHT, 1996, p. 1901 ; KLEINRENSINK, 1995, p. 241). Com um método não invasivo de imagens de ultra-som em 34 indivíduos, foi mensurada a tração do nervo mediano durante a realização do ULNT observando que o mesmo é submetido a 2.5 a 3.0% de tração, (DILLEY et al, 2003,
p. 904). Embora Wright et al (1996, p. 1901) têm afirmado que movimentos fisiológicos transmitem valores elevados em até 10% de tração no nervo mediano.
Para Butler (2003, p. 19) os sintomas relacionados com o sistema nervoso são reproduzidos por três processos importantes como:
• O suprimento sanguíneo ao SN; • O sistema de transporte axonal;
• A inervação dos tecidos conjuntivos do SN.
Quanto ao suprimento sanguíneo, um estudo envolvendo o nervo ciático isquiático de ratos mostrou diminuição de 50% no fluxo sanguíneo do nervo causada pela aplicação de 8% de tração sobre o mesmo e que uma diminuição de 80% pode ser causada por 15% de tração sobre o nervo (CLARK et al, 1992, p. 682). Ogata e Naito (1986, p. 12) verificaram que o fluxo sangüíneo pode ser reduzido totalmente quando o nervo é submetido a uma tração de 15% utilizando técnicas com hidrogen washout no nervo ciático de coelhos.
A condução do nervo também é afetada pela aplicação de tração. Estudo comprovou que para diminuir a velocidade de condução nervosa em 70%, 6% de tração imposta ao nervo bastariam. Para provocar um bloqueio completo da condução, apenas 12% de tração são necessários (WALL ET AL, 1992, p. 127).
Além das alterações fisiológicas que o teste de tensão causa no nervo, esta deformação mecânica provoca também a estimulação da inervação intrínseca dos tecidos conjuntivos do sistema nervoso periférico, sendo estes os "nervi nervorum" e as terminações encapsuladas de Paccini, podendo também ser outras origens dos sintomas (BUTLER, 2003, p. 29). Quando fibras normais são comprimidas ou estiradas experimentalmente, impulsos são gerados a partir do local do estresse mecânico (GRAY; RITCHIE apud SHACHLOCK 1995, p. 14). Movimentos corporais também desencadeiam impulsos nos nervos, tanto em condições normais, quanto em patológicas (SHACKLOCK 1995, p. 14). Pesquisas em
pacientes com neuropatias periféricas e outras desordens neurológicas, através de impulsos medidos por técnicas microneurográficas, têm registrado quando estruturas neurais patológicas foram estressadas mecanicamente, sendo estas as raízes dorsais e o nervo mediano. Foi observado que os impulsos nervosos relacionaram diretamente com os sintomas, assim como os sintomas foram provocados pela colocação da estrutura neural especifica sob tensão (NORDIN et al, 1984 apud SHACKLOCK, 1995, p. 14). De acordo com estes autores vimos que consideráveis trações são impostas ao nervo periférico, e que podem causar alterações significativas na fisiologia do nervo surgindo assim os sintomas. Esses sintomas em indivíduos normais ou assintomáticos são nomeados como respostas normais.
Muitos autores quando descrevem o ULNT o comparam com o teste da elevação da perna estendida, porém é sabido que o teste da elevação da perna estendida testa estruturas além dos nervos periféricos, como protrusões discais e até mesmo envolvimento neuromeníngeos. Analisando o mapa corporal de Cyriax notamos que a distribuição da dor originada da dura-máter cervical é distribuída somente para a cabeça e região médio-torácica, significando que a mesma não têm base fisiológica para ser fonte de sintomas no cotovelo e antebraço (CYRIAX; CYRIAX, 2001, p. 157). Cyriax e Cyriax (2001, p. 198) delimitou os sintomas da dura-máter como "dor dural", sugerindo que o sintoma originado da dura-máter é somente dor. É possível afirmar que pela união dos nervos na coluna cervical baixa, com suas estruturas circunvizinhas, a dor produzida durante o ULNT é diferente da originada de tecidos neuromeníngeais (MOSES; CARMAN 1996, p. 35).
Tabela 2 - Comportamento dos sintomas com a flexão lateral contra-lateral da coluna cervical e suas respectivas percentagens.
Comportamento dos sintomas percentagem Aumentou... 0,93 Permaneceu... 0,05 Diminuiu... 0,02 Total... 1 Fonte: o autor, (2005).
No presente estudo a maioria relativa dos indivíduos avaliados apresentou aumento dos sintomas durante a flexão lateral contra-lateral, indicando que os sintomas possam ser originados do sistema nervoso, ignorando-se a fáscia, o sistema nervoso é a única estrutura que pode tracionar tecidos a distância, pois têm continuidade do pescoço aos dedos da mão. 5% não relataram nenhuma alteração dos sintomas com o componente sensibilizador e 2% notaram diminuição dos sintomas. Conforme tabela 2 e gráfico 2.
93% 5% 2% A P D
Gráfico 2 - Comportamento dos sintomas e freqüências relativas -Comportamento dos sintomas apresentados durante o TNMS2a. A) Aumentou. P) Permaneceu. D) Diminuiu.
Fonte: o autor, (2005).
O componente de flexão lateral cervical contra-lateral é freqüentemente realizado nos testes de tensão, ele é usado freqüentemente como um componente sensibilizante ou até mesmo para fazer a diferenciação estrutural do teste para o terapeuta saber se há ou não
envolvimento de tecido nervoso na origem dos sintomas do paciente (SHACKLOCK, 1996, p. 157). Kleinrensink et al (2000, p. 12) observou que durante o ULNT a flexão lateral cervical contra-lateral há uma maior tração sobre o cordão medial quando comparado com o cordão medial e posterior. Wilson et al (1994, p. 245) investigou o ULNT em cadáveres e observou que com a flexão lateral cervical contra-lateral há mais tensão no cordão lateral e na artéria subclávia do que na flexão lateral cervical ipsi-lateral. Neste estudo não foi mensurada a tensão nos cordões medial e posterior. Shacklock (1996, p. 157) afirma que a flexão lateral cervical contra-lateral pode produzir alterações em sintomas como dor no antebraço e punho, e que movimentos do pescoço produzem movimentos dos nervos periféricos no cotovelo e não em estruturas músculo esqueléticas vizinhas. Como no ULNT todo o nervo já está sob tração, quando é realizada a flexão lateral cervical contra-lateral toda tração que o nervo está submetido aumenta e com isso os sintomas também são exacerbados.
Pelos achados de nosso estudo fica evidente a influência que o sistema nervoso tem a longa distância. Esses dados não são apenas importante na realização de um teste neurodinâmico, mas também no diagnóstico de várias patologias do membro superior em que muitas vezes a causa está distante do local da dor.