5 Dados e Resultados
5 Dados e Resultados
6.3 Sobre os dados obtidos
6.3.1 Nasofaringe
O conhecimento do crescimento e desenvolvimento da faringe (naso, buco e laringofaringe), é fundamental para se evitar adenoidectomias desnecessárias e também indicá-las corretamente em crianças, além da importância no crescimento e desenvolvimento facial e oclusal. 4,43
Alterações funcionais, devido a uma redução do espaço nasofaringeano, por hipertrofia da adenóide, associam-se a desvios no padrão de crescimento esquelético e facial e a efeitos adversos no desenvolvimento da oclusão. 28, 30, 41, 43, 51
NEIVERT 36, em 1939, relatou que as diferenças faciais encontradas numa população são, em quase sua totalidade, devido às tendências hereditárias implícitas nos genes. Porém, a face, assim como todo o organismo, pode apresentar seu curso de crescimento e desenvolvimento alterados, inibidos ou desviados por alterações dos fatores da saúde, do relacionamento das estruturas orgânicas ou por influências ambientais. 26
LINDER-ARONSON 30, em 1970, relatou que a obstrução das vias aéreas superiores pode provocar vários tipos de desvios do crescimento normal da face, crânio e da oclusão.
É comum ocorrer uma alteração no padrão respiratório, de crianças em desenvolvimento, durante o período pré-escolar e início de escolaridade por uma hipertrofia adenoideana que exceda o aumento usual da capacidade nasofaringeana 18.
Infelizmente, a atrofia ou redução em massa deste tecido inicia-se durante e, mesmo, após o surto de crescimento puberal, muito tarde para que se evite alterações faciais e instalação de uma má oclusão. 31
Desta forma podemos observar a importância de um conhecimento do crescimento e do desenvolvimento normais das vias aéreas superiores em crianças mais novas.
Assim elaboramos este estudo com a finalidade de identificar o desenvolvimento normal da naso, buco e laringofaringe em crianças com oclusão, padrão de crescimento e respiração aparentemente normais.
Existe uma concordância entre os autores na afirmação de que quanto menor a nasofaringe, menor a massa de tecido adenoideano necessária para causar uma obstrução do espaço nasofaringeano e vice-versa. 13, 30, 36, 54
LINDER-ARONSON 30, em 1970, relatou que a adenóide ocasiona uma respiração bucal primariamente em crianças com uma largura da nasofaringe pequena e que o tamanho do espaço nasofaringeano é importante para o padrão respiratório.
Para BAILEY e colaboradores 5, em 1973, a amígdala faringeana sofre, comumente um processo de hipertrofia, principalmente na infância, que lhe confere a denominação de adenóide ou vegetação adenóide.
Neste mesmo ano, DUNN, GREEN, e CUNAT 13, apontaram que o aumento em massa da adenóide ocorre, proporcionalmente, mais rápido que a velocidade de aumento da dimensão do espaço nasofaringeano. A partir destas evidências os autores sugeriram que ao invés de se utilizar o tamanho da adenóide em relação ao da nasofaringe, dever-se-ia utilizar o espaço nasofaringeano resultante desta relação, como indicador do grau de obstrução das vias aéreas superiores e da possibilidade de respiração bucal.
Plano mandibular aberto e face longa apresentaram uma diminuição nasofaringeana em comparação a pacientes com plano mandibular fechado e face curta. A análise
cefalométrica dos dois grupos de pacientes indicou que a cavidade nasofaringeana apresentou-se menor no grupo de face longa e que bastavam aumentos moderados da adenóide para causar sintomas marcantes de obstrução respiratória superior. 41
McNAMARA JR 33, em 1984, encontrou os seguintes valores para a nasofaringe: aos 9 anos 13mm, aos 11 anos 14mm e na idade adulta 17,4mm (nesta idade medidas inferiores a 5mm podem significar obstrução).
Seguindo os conceitos dos estudos de GONÇALVES 17 e colaboradores, em 1996, e MONTEIRO, PILON e DAL.’OCLIO 35, em 2000, os quais mostram a maior importância do espaço livre da nasofaringe em detrimento do tamanho absoluto da adenóide, realizamos este estudo medindo o espaço livre na faringe em determinadas regiões como descrito a seguir.
Neste trabalho optou-se por realizar medições em regiões distintas da faringe para uma melhor avaliação do seu crescimento e desenvolvimento, assim, dividiu-se a faringe em três regiões a serem estudadas, a nasofaringe, a bucofaringe e a laringofaringe. Na região da nasofaringe, por ser a região onde se encontra a amígdala adenoideana e a mais comum de encontrarmos obstruções, realizamos duas medidas distintas para melhor avaliação.
Para a avaliação da faringe, quatro medidas foram estudas: 1 - para a avaliação da nasofaringe utilizou-se as medidas Pa-Pp (sobre o plano palatino) e Su-In (sobre o plano Gn-Co); 2 – para a bucofaringe a linha Oa-Op (sobre o plano oclusal funcional); 3 – para avaliação da laringofaringe a linha Ma-Mp (sobre o plano mandibular).
Em nosso trabalho, as medidas para avaliação da nasofaringe sobre o plano palatino (Pa-Pp) aos 4 e aos 6 anos, apresentaram médias distintas, sendo sempre maiores aos 6 anos de idade para ambos os sexos. Aos 4 anos o estudo mostrou uma média de 14,07mm (± 3,28mm) para as meninas e 15,02mm (± 3,08mm) para os meninos. Já aos 6 anos encontramos as médias de 17,26mm (± 4,17mm) para as meninas e 17,06mm (± 3,98mm) para os meninos. Avaliando os dados, observamos que as meninas apresentaram um crescimento de 3,19mm, em aproximadamente dois anos de avaliação deste estudo (1,59mm ao ano) e, os meninos 2,04mm (1,02mm ao ano). TAB. 6 e 7.
Na avaliação estatística somente o sexo feminino apresentou uma diferença significante (p< 0,05) entre as medidas (TAB. 8 e 9). Os pacientes do sexo masculino, embora tenham mostrado uma grande diferença entre as médias iniciais (4 anos) e finais (6 anos) não apresentaram significância estatística (GRÁF. 3)
Embora não apresente diferenças estatisticamente significantes no sexo masculino as médias encontradas apresentaram uma grande diferença, podendo assim a não existência de diferença relacionar-se ao tamanho da amostra que se encontra reduzida, provavelmente com amostras maiores encontraríamos também uma diferença estatisticamente significante.
Quando avaliadas as diferenças das médias entre os sexos, o crescimento da nasofaringe também não apresentou significância estatística, estando muito próximas as médias para ambos os sexos (GRÁF. 4).
14 14 N = SEXO= FEM Pa-Pp Final Pa-Pp Inicial 30 20 10 0 14
8 8 N = SEXO= MASC Pa-Pp Final Pa-Pp Inicial 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 FEM MASC sexo 10,000 12,500 15,000 17,500 P a -P p I n ic ia l
FEM MASC sexo 12,000 16,000 20,000 24,000 P a -P p F in a l
Como pode ser observado nas TABs. 6 e 7, as medidas relacionadas ao plano Gn-Co (Su-In), também apresentaram médias distintas entre as idades de 4 e 6 anos, sendo as médias aos 6 anos sempre maiores. Em nosso estudo encontramos médias de 7,77mm (± 2,32mm) aos 4 anos para o sexo feminino e 8,39mm (± 2,01) aos 6 anos, mostrando assim um crescimento de 0,62mm (0,31mm por ano). Para o masculino encontramos média inicial de 8,36mm (±
GRÁFICO 4 – Gráficos apresentando as médias obtidas para Pa-Pp para os sexos feminino e masculino em ambas as idades avaliadas GRÁFICO 3 – Gráficos apresentando as médias obtidas na linha Pa-Pp em cada uma das idades avaliadas e em ambos os sexo
1,58mm) e final de 9,47mm (± 2,41mm), obtendo assim um acréscimo de aproximadamente 1,11mm (0,55mm anualmente). TAB. 8 e 9 e GRÁF. 5.
Avaliando estas medias não encontramos diferenças estatisticamente significantes entre nenhumas delas, embora os valores de “ p” apresentem uma tendência para menor ou seja p < 0,05 (TAB. 8 e 9).
14 14 N = SEXO= FEM Su-In Final Su-In Inicial 14 12 10 8 6 4 2
8 8 N = SEXO= MASC Su-In Final Su-In Inicial 14 12 10 8 6 4
Quando comparamos as médias entre os sexos também nas idades de 4 e 6 anos respectivamente, não observamos distinção estatística, embora as médias das crianças do sexo feminino tenham sido um pouco menores que as do sexo masculino (GRÁF. 6), o que corrobora com os achados de LINDER ARONSO 32 em 1983 e SILVA FILHO 49, em 1989 e GONÇALVES et al.17, em 1996.
GRÁFICO 5 – Gráficos mostrando as médias obtidas na linha Su-In em cada uma das idades avaliadas e em ambos os sexo
FEM MASC sexo 4,000 6,000 8,000 10,000 S u -I n I n ic ia l
FEM MASC sexo 6,000 8,000 10,000 12,000 S u -I n F in a l
Estes resultados são contrários aos encontrados por JEANS 24, em 1981, que descreveu uma diminuição do espaço nasofaringeano entre os 3 e 5 anos de idade. Mas corroboram com os resultados de JÓHANNESSON 25, em 1968, que encontrou uma média de 7.5 mm para crianças abaixo de 1 ano e 12 a 14 mm na idade de 6 anos.
Também os estudos de HANDELMAN e OSBORNE 18, em 1976, mostraram que o tamanho da nasofaringe nos meninos aumentou 150% do primeiro ano aos 17 anos e 9 meses. As meninas apresentaram um aumento similar no tamanho da área da nasofaringe exceto no valor máximo o qual ocorreu aos 13 anos e 9 meses.
LINDER-ARONSON e LEIGHTON 31, LINDER-ARONSON 32, ambos em 1983, encontraram uma menor espessura da nasofaringe aos 5 anos de idade devido ao aumento do tecido adenoideano, ocorrendo a partir de então um aumento da nasofaringe. Até por volta dos
GRÁFICO 6 – Gráficos apresentando as médias obtidas para Su-In para os sexos feminino e masculino em ambas as idades avaliadas
11 anos quando ocorre uma pequena diminuição e em seguida um novo aumento da largura da nasofaringe.
PALAZUELOS 38, em 1986, sugere que as adenóides atingem seu volume máximo por volta dos 4 a 6 anos de idade, iniciando uma regressão até os 15 anos.
Em seu estudo SILVA FILHO 49 e colaboradores em 1989, encontraram uma largura média da nasofaringe de 6,8mm, com um valor mínimo de 2,1mm para crianças com 7 anos de idade, ainda, que o dimorfismo sexual esteve presente somente nas grandezas referentes às medidas esqueléticas da nasofaringe.
TOURNÉ 52, em 1991, relatou que durante o processo de crescimento a nasofaringe aumenta seu volume em aproximadamente 80%. O crescimento transversal da nasofaringe parece terminar ao final do segundo ano de vida, mas a largura aumenta moderadamente até a maturidade em torno de 23%, e observa-se nos adolescentes uma aceleração. A faringe aumenta sua capacidade predominantemente por um crescimento vertical que é ditado pela quantidade e direção de crescimento da sincondrose esfeno-occiptal e pela vértebra cervical.
GONÇALVES 17 e colaboradores, em 1996, relacionaram as porcentagens da presença ou não da adenóide no interior da cavidade nasofaríngea e o seu relacionamento com o espaço útil, para cada um dos sexos. Encontraram nas idades de 5 e 15 anos e nas idades de 4 e 18 anos, que o tamanho médio das adenóides encontravam-se muito parecido porém a porcentagem do espaço que elas ocupavam na cavidade, apresentava-se muito maior nas idades mais jovens (50% da cavidade) quando comparadas a idades mais velhas (35% da cavidade). O pico máximo de crescimento (em %) nesse estudo ocorreu dos 4 aos 7 anos para
o sexo masculino e dos 4 aos 8 anos para o feminino, após isso ocorreu um decréscimo até a idade e 18 anos.
Embora a metodologia empregada para as aferições tenha sido diferente, impossibilitando assim avaliar as médias numericamente, podemos observar que a medida da largura da nasofaringe apresentou um crescimento nesta fase segundo a grande maioria dos autores, embora seja um dos menores valores alcançado por ela durante o crescimento e desenvolvimento. 17, 18, 30, 31, 32, 35, 52
6.3.2 Bucofaringe
Da mesma forma, para a avaliação do crescimento da bucofaringe, utilizou-se uma medida sobre o plano oclusal funcional denominada de Oa-Op.
As médias alcançadas por estas medidas podem ser observadas nas tabelas 6 e 7 para ambos os sexos. As médias para o sexo feminino alcançaram 8,66 (± 2,90) aos 4 anos e 9,45mm (± 2,05mm) aos 6 anos. Para o sexo masculino obtivemos médias de 8,62mm (± 2,15) aos 4 anos e 9,14mm (± 1,94mm) aos 6 anos. Observamos assim, um aumento de 0,79mm para as meninas e 0,52mm para os meninos, durante o estudo.
Estas medidas não apresentaram diferenças estatisticamente significante, talvez pelo reduzido tamanho da amostra, embora verificou-se que as médias das crianças aos 6 anos encontram-se maiores que as médias das crianças aos 4 anos (GRÁF. 7).
14 14 N = SEXO= FEM Oa-Op Final Oa-Op Inicial 16 14 12 10 8 6 4 2
8 8 N = SEXO= MASC Oa-Op Final Oa-Op Inicial 13 12 11 10 9 8 7 6 5
McNAMARA JR 33, em 1984, sugeriu para avaliação da bucofaringe a distância do ponto onde, radiograficamente, a borda posterior da língua cruza com a borda inferior da mandíbula, até o ponto mais próximo da parede posterior da faringe. Os valores normais segundo o autor seriam: aos 9 anos 11mm, aos 11 anos 12mm e na idade adulta de 13 a 13mm.
CEYLAN e OKTAY 7, em 1995, investigaram se a estrutura faringeana em pessoas com respiração normal pode influenciar-se pela relação posicional entre os maxilares, e determinaram os efeitos do tamanho da nasofaringe e bucofaringe sobre o desenvolvimento
GRÁFICO 7 – Gráficos mostrando as médias obtidas na linha Oa-Op em cada uma das idades avaliadas para ambos os sexo
das más oclusões. Os autores encontraram que duas medidas, hy-apw4 (distância do hióide a parede anterior da faringe) e a área da orofaringe, sofreram alteração pela mudança de ângulo de ANB, e duas outras medidas, t-ppw (distância do dorso da língua a parede posterior da nasofaringe) e hy-apw2 (distância da parede anterior da faringe a hióide) pelo sexo, ainda, que hy-apw4 e a área da orofaringe diminuíram com o aumento de ângulo de ANB.
Embora a metodologia para as mensurações encontre-se diferente, nossos resultados apresentaram um aumento nas médias da largura da bucofaringe concordando com os estudos de McNAMARA JR 33.
É importante notar que nesta região encontra-se a tonsila palatina e que em caso de inflamação, hipertrofia-se e pode causar um aumento da largura desta área. Assim esta medida torna-se importante para avaliar também uma possível hipertrofia desta amígdala. McNAMARA JR 33, em 1984, sugere que uma largura acima de 15mm desta região, pode significar hipertrofia das amígdalas.
Quando avaliamos as diferenças ocorridas nas medidas da bucofaringe para relacionar se existem diferenças de crescimento entre os sexos, também não encontramos relacionamento estatístico, embora aqui as médias tenham sido muito próximas, para ambos os sexos (GRÁF. 8).
FEM MASC sexo 5,000 7,500 10,000 12,500 O a -O p I n ic ia l
FEM MASC sexo 6,000 8,000 10,000 12,000 O a -O p F in a l
TOURNÉ 52, em 1991, não encontrou diferença estatística entre os sexos para a largura da bucofaringe, e ainda, afirmou que uma estabilidade sagital desta estrutura é ditada pela posição estável do osso hióide em relação à coluna.
Embora poucos trabalhos preocuparam-se em medir a largura da bucofaringe, principalmente em crianças mais jovens, encontramos em nosso estudo que crianças do sexo feminino apresentaram médias um pouco maiores que as do sexo masculino, mas sem significância estatística, corroborando com o trabalho de TOURNÉ (1991). 52
GRÁFICO 8 – Gráficos apresentando as médias obtidas para Oa-Op para os sexos feminino e masculino em ambas as idades avaliadas
6.3.3 Laringofaringe
A avaliação da largura da laringofaringe realizou-se através da medida Ma-Mp, segmento de reta obtido pelo alongamento do plano mandibular Me-Go, que cruza as vias aéreas superiores na região de interesse.
Não encontramos nenhum trabalho na literatura avaliando esta região em crianças mais jovens. O trabalho de McNAMARA JR 33, em 1986, avaliou uma região próxima, pois ele utiliza para medição da orofaringe uma linha unindo o encontro da imagem da mandíbula com a parede anterior da faringe.
Em nosso trabalho, encontramos um valor médio desta região de 11,93mm (± 3,02mm) para crianças do sexo feminino aos 4 anos e 12,48mm (± 2,47mm) aos 6 anos. As crianças do sexo masculino, apresentaram valores de 12,29mm (± 1,73) aos 4 anos e 13,73mm (± 3,07m) aos 6 anos (TAB. 6 e 7). Observando os dados temos um crescimento de aproximadamente 0,55mm para as crianças do sexo feminino e 1,44mm para as do sexo masculino. Estas medidas são insuficientes para provocar uma relação estatisticamente significante, embora as médias iniciais sejam também menores que as médias finais (TAB. 8 e 9).
Supõe-se que o tamanho reduzido da amostra possa influenciar nas relações estatísticas, talvez com amostras maiores estas medidas apresentem-se estatisticamente significantes (GRÁF. 9).
14 14 N = SEXO= FEM Ma-Mp Final Ma-Mp Inicial 20 18 16 14 12 10 8 6
8 8 N = SEXO= MASC Ma-Mp Final Ma-Mp Inicial 22 20 18 16 14 12 10 8 22
As médias encontradas na largura da laringofaringe quando comparadas entre os sexos numa mesma idade, também não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (TAB. 7 e 8), embora as médias apresentadas pelas meninas tenham sido menores tanto aos 4 anos quanto aos 6 anos (GRÁF. 10).
Não encontramos, na literatura, trabalhos medindo a largura na laringofaringe em crianças mais novas como apresentado neste estudo.
FEM MASC sexo 7,500 10,000 12,500 15,000 17,500 M a -M p I n ic ia l
FEM MASC sexo 10,000 12,500 15,000 17,500 20,000 M a -M p F in a l
GRÁFICO 9 – Gráficos mostrando as médias obtidas na linha Ma-Mp em cada uma das idades avaliadas para ambos os sexo
GRÁFICO 10 – Gráficos apresentando as médias obtidas para Ma-Mp para os sexos feminino e masculino em ambas as idades avaliadas
Não obstante, este trabalho apresenta o grande diferencial de apresentar medidas de fácil utilização pelo ortodontista e que se encontram a sua disposição na telerradiografia, em norma lateral, de seus pacientes. Com a metodologia empregada, podemos avaliar o crescimento da faringe, sua normalidade ou anormalidade sem a necessidade de utilizar-se novas medidas e pontos de difícil visualização e reprodução e com isso oferecer ao nosso paciente um diagnóstico preciso de suas vias aéreas superiores.
Para uma maior fidedignidade dos achados sugerem-se novos estudos utilizando a metodologia empregada neste trabalho, porém utilizando uma amostra com maior número de crianças.
7 Conclusões
Com base nos resultados obtidos e na metodologia empregada pode-se concluir que:
⇒ Para a nasofaringe:
A nasofaringe apresentou um aumento em largura estatisticamente significante entre os 4 e 6 anos de idade somente na medida Pa-Pp (sobre o plano palatino) nas crianças do sexo feminino, onde obtivemos média inicial de 14,07mm (± 3,28mm) e final de 17,26mm (± 4,16mm). Para as crianças do sexo masculino obtivemos as médias iniciais e finais de 15,02mm (± 3,08mm) e 17,06mm (± 3,98mm), respectivamente. Na medida Su-In (sobre o plano Co-Gn) não encontramos diferenças estatisticamente significantes. Para as crianças do sexo feminino obtivemos como médias iniciais e finais 7,77mm (±2,32mm) e 8,39mm (±2,00), respectivamente, enquanto que para as crianças do sexo masculino encontramos médias iniciais de finais de 8,36mm (±1,58) e 9,47mm (±2,41mm), respectivamente.
⇒ Para a bucofaringe:
A medida utilizada para avaliar a largura da bucofaringe (Oa-Op) não apresentou diferença estatisticamente significante nas crianças entre os 4 e os 6 anos de idade. Para as crianças do sexo feminino encontramos médias iniciais e finais de 8,66mm (± 2,90) e 9,45mm (±2,05mm), respectivamente. Nas crianças do sexo masculino observamos as médias de 8,62mm (±2,15) e 9,14mm (±1,94mm), iniciais e finais, respectivamente.
⇒ Para laringofaringe
A medida utilizada para avaliar a largura da laringofaringe (Ma-Mp) não apresentou diferença estatisticamente significante nas crianças entre os 4 e os 6 anos de idade. Para as
crianças do sexo feminino obtivemos as medidas de 11,93mm (±3,02mm) para média inicial e 12,48mm (±2,47) para a média final, já para as crianças do sexo masculino, encontramos 12,29mm (±2,73mm) como média inicial e 13,72mm (±3,07mm) como final.
⇒ Para os sexos