SUBSTITUTOS DE REFEIÇÃO

No documento POSICIONAMENTO SOBRE O TRATAMENTO NUTRICIONAL DO SOBREPESO E DA OBESIDADE (páginas 141-147)

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teve uma consulta individual. Entre 7 e 12 meses, participaram de duas sessões em grupo por mês, além da consulta individual mensal. O objetivo no primeiro ano era a perda de no míni-mo 7% do peso inicial. De 13 a 48 meses, os participantes continuaram tendo uma consulta individual mensal e um contato mensal telefônico ou por e-mail. De 49 meses até o final do estudo, os participantes compareceram a duas visitas presenciais por ano4. Após 1 ano de in-tervenção, o grupo ILI teve redução de 8,6% do peso e aumento de 20,4% na atividade física comparado com redução de peso de 0,5% e aumento de 5% na atividade física do grupo DSE5. Após 4 anos de seguimento, os participantes do grupo intervenção tiveram maior perda de peso, aumento da atividade física e melhora em parâmetros clínicos e metabólicos (HbA1c, pressão arterial, HDL-colesterol, triglicérides) do que o grupo controle6. Ao final de 8 anos de estudo, o grupo ILI manteve perda de peso maior (-4,7%) em relação ao grupo DSE (-2,1%)7.

Mais recentemente, os estudos DiRECT e DIADEM-I avaliaram o efeito de programa para perda de peso na remissão do DM2 em indivíduos com excesso de peso8,9. Nos dois estudos, os participantes foram randomizados em dois grupos: controle e intervenção. O grupo inter-venção substituiu totalmente as refeições com os SR nas primeiras 12 semanas. Nas sema-nas seguintes, os alimentos foram reintroduzidos e os participantes mantiveram alimenta-ção equilibrada para manutenalimenta-ção do peso até o final do estudo. Já o grupo controle recebeu cuidados padrão para DM2, tendo acompanhamento menos intensivo com a equipe. Nos dois estudos, após 12 meses, os grupos intervenção tiveram perda de peso significativamente maior (DiRECT 10kg, DIADEM-I 11,98kg) do que o grupo controle (DiRECT 1kg, DIADEM-I 3,98kg) com percentual maior de indivíduos dos grupos intervenção apresentando remissão de DM2 (DiRECT 46% x 4%, DIADEM-I 61% x 12%)8,9.

Estudo clínico randomizado avaliou o efeito de dieta contendo dois SR (carboidratos 47%, proteínas 29%, gorduras 24%) em comparação à dieta padrão (60% carboidratos, 15% pro-teínas, 25% gorduras) na perda de peso de indivíduos asiáticos com excesso de peso10. Ambas as dietas projetaram redução de 500 kcal/d em relação ao gasto energético total (GET). Após 2 semanas de dieta padrão, 62 indivíduos foram submetidos à dieta SR enquanto 60 indiví-duos permaneceram com a dieta padrão por 3 meses. Todos os indivíindiví-duos foram orientados a incluir na alimentação hortaliças e frutas, grãos integrais ricos em fibra, laticínios magros, reduzir o consumo de alimentos ricos em gorduras trans, bebidas açucaradas, alimentos ri-cos em açúcar e sal e controlar o consumo de bebida alcoólica. Todos foram orientados a praticar diariamente 45 minutos de caminhada. A adesão à dieta e prática de atividade física foi avaliada nos dois grupos mensalmente de forma presencial e quinzenalmente através de mensagens de texto. Ao final do estudo, observou-se que ambos os grupos tiveram adesão semelhante ao tratamento, porém o grupo SR teve perda de peso e melhora de parâmetros metabólicos superior ao grupo controle. Constatou-se também que a aceitação dos SR foi de 80% devido à sua conveniência10.

Mulheres com índice de massa corporal (IMC) entre 27 e 34,9 kg/m2 foram submetidas à dieta de 1.200 kcal/d com ou sem o uso de SR11. O primeiro grupo (n = 54) foi orientado a seguir dieta contendo 50% a 55% do valor energético total da dieta (VET) de carboidratos, 15% a 20% do VET de proteínas e 30% do VET de gorduras, enquanto o segundo (n = 51) foi aconselhado a substituir duas a três refeições/d pelos SR. Todas as participantes comparece-ram a 10 sessões em grupo de 1 hora com conteúdo de educação nutricional. Após 3 meses,

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os dois grupos foram incentivados a manter dieta com alta densidade nutricional por mais 3 meses, porém sem intervenção ou sessões em grupo. Observou-se que, após a primeira fase, o grupo que utilizou os SR teve maior perda de peso em relação ao grupo controle, porém em 6 meses, a diferença não foi significativa11.

Estudo randomizado avaliou o impacto de dois tipos de abordagem na perda de peso de mulheres com obesidade graus I e II em menopausa12. Cinquenta mulheres foram submeti-das à restrição calórica moderada de 25 a 35% em relação ao GET (grupo controle) por 12 me-ses, enquanto 51 mulheres foram orientadas a fazer restrição calórica severa de 65 a 75% em relação ao GET com substituição total de refeições (grupo intervenção) por 4 meses e nos 8 meses seguintes restrição calórica moderada, como o grupo controle. Todas as participantes foram orientadas a praticar diariamente 30 a 60 minutos de atividade física de intensidade moderada a vigorosa (sem supervisão). Ao final de 4 e 12 meses, observou-se que o grupo intervenção teve perda de peso maior que o grupo controle, porém, apresentou redução da densidade mineral óssea do quadril e mais efeitos adversos relacionados ao tratamento (he-morroidas, litíase biliar, queda de cabelo)12, resultados que se mantiveram em 36 meses13.

Subanálise de RCT internacional multicêntrico avaliou o uso de SR em relação à mudan-ça de estilo de vida na perda de peso e no consumo alimentar de indivíduos (n = 463) com IMC entre 27 e 35 kg/m2 que apresentavam fatores de risco metabólicos14. Todos os partici-pantes receberam orientações impressas sobre alimentação saudável e aconselhamento para aumento do nível de atividade física. O grupo intervenção (INT) foi solicitado a substituir uma das refeições por SR rico em proteínas (53,3%) por 23 semanas e, após esse período, a manter a perda de peso através de mudança de estilo de vida sem o uso de SR. Para a análise final, foram utilizados somente os dados de 119 indivíduos que completaram corretamente os registros alimentares. Observou-se após 12 semanas que o grupo INT (n = 82) aumentou o consumo de proteínas e reduziu o de gorduras e carboidratos e teve maior perda de peso que o grupo controle (n = 37). Porém, no seguimento de 52 semanas, não houve diferença estatística entre os grupos14.

Estudo que avaliou dieta hipocalórica com o uso de um (n = 52) ou dois (n = 50) SR diá-rios, por indivíduos com obesidade e osteoartrite, verificou ao final de 3 meses que a perda de peso, redução de gordura corporal, das concentrações de colesterol total e no índice HOMA--IR, além de redução da pressão arterial, foi semelhante nos dois grupos15.

Revisão sistemática com metanálise avaliou o efeito de SR em comparação a grupo con-trole na perda de peso de indivíduos com excesso de peso em longo prazo (> 1 ano)16. Foram incluídos 23 RCTs com um total de 8.253 indivíduos (Intervenção n = 4.411, Controle n = 3.852) e média de IMC de 34,5 kg/m2. Os grupos de intervenção orientavam o uso de 1 ou mais SR ao dia e alguns adicionavam ao programa suporte adicional para a perda de peso.

Aos grupos controle, foram oferecidos orientação mínima, plano alimentar ou plano alimen-tar adicionado de suporte para perda de peso. Em um ano, a perda de peso foi superior nos grupos de intervenção. Os poucos estudos que avaliaram a perda de peso em 2 ou 4 anos também favoreceram o grupo intervenção16.

De acordo com a Academy of Nutrition and Dietetics (2016)2, os SR podem ajudar na estruturação da LCD e aumentar a adesão à dieta por reduzirem as escolhas alimentares problemáticas e o desafio de tomar decisões. Além disso, também auxiliam a adesão através

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do controle de porções, limitação da variedade de alimentos e conveniência2. Por outro lado, os SR não promovem mastigação, mecanismo que pode auxiliar na redução do consumo ali-mentar17 através da redução do apetite, por aumentar as concentrações de colecistoquinina e reduzir as concentrações de grelina17,18. Além disso, evidências indicam que alimentos na forma sólida promovem maior saciedade do que na forma líquida19,20. Ainda, é importante ressaltar que nos estudos que avaliam os SR, estes muitas vezes são oferecidos sem custo aos participantes, o que facilitaria a adesão a essa estratégia. Considerando-se que a obesidade é uma doença crônica, que seu tratamento é para toda a vida e que a alimentação engloba o prazer e o convívio social, o indivíduo deve aprender e ser capaz de fazer escolhas alimenta-res variadas e melhoalimenta-res, além de controlar as porções consumidas ao longo do tratamento.

Assim, os SR podem fazer parte de uma alimentação saudável, principalmente para indiví-duos que precisam da conveniência e praticidade proporcionada pelos SR. Porém, deve ser uma indicação individual, de acordo com a rotina e hábitos do paciente, sempre levando em consideração o custo dos SR, além de seu efeito na saciedade, que pode ser diferente de indi-víduo para indiindi-víduo. Ao indicar o SR, é fundamental ter atenção à composição do produto, devendo-se evitar os com alto teor de açúcares, como maltodextrina (exceto a maltodextrina modificada, de absorção lenta), sacarose e frutose, alto teor de gorduras saturadas e/ou trans e baixo teor de fibras. Por fim, é importante ressaltar que o benefício do uso dos SR é evi-denciado principalmente em estudos com até 1 ano de seguimento, sendo necessários mais estudos que avaliem seu efeito em longo prazo. Classe de recomendação IIa, Nível de evidência A.

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REFERÊNCIAS

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A obesidade é uma doença complexa, portanto seu tratamento não é simples. Assim, surgem diversas propostas de abordagem a fim de aumentar o número de estratégias para combater essa doença. Uma dessas propostas é a dieta com restrição de carboidratos, que ficou popular a partir do livro A Nova Dieta Revolucionária do Dr. Atkins, em que o consumo de pães, massas, grãos, frutas, tubérculos e raízes é restrito e o de proteína animal, gorduras e manteiga é permi-tido sem limitações. Esse tipo de dieta já é propagado e estudado há muitos anos1.

Apesar disso, os resultados de ensaios clínicos randomizados (RCTs) ainda são divergen-tes. Muitos mostram superioridade da dieta pobre em carboidratos – low carb - em relação à dieta pobre em gorduras na perda de peso, porém esses estudos avaliam a perda de peso em curto prazo, em geral, menos de um ano2-5. Também já foi observado aumento do gasto ener-gético total6, da adiponectina5, da oxidação de gorduras4, das concentrações plasmáticas de HDL-colesterol7-12 e redução nos níveis de triglicérides2,3,7,13,14 e maior redução da circunferên-cia abdominal11,15 com dietas restritas em carboidrato. Por outro lado, também já foi verifica-do um aumento nas concentrações plasmáticas de LDL-colesterol com esse tipo de dieta4,12.

Assim como diversos RCTs mostram que a dieta low carb pode ser mais efetiva em relação à dieta pobre em gordura na perda de peso, muitos RCTs de curto (menos de um ano)8,10,11,12,15,16 ou longo prazo (um ano ou mais)7,9,13,14,17, mostram que a perda de peso com os dois tipos de dieta é semelhante. Além disso, já foi verificado que dietas pobres em gorduras são mais efetivas na melhora da função endotelial18 e conferem melhores avaliações de saciedade ao longo do dia19.

Estudo de metanálise avaliou o efeito de dietas low carb (muito pobres em carboidrato ou com restrição moderada de carboidratos) em relação à dieta controle contendo de 46 a 55% do valor energético total da dieta (VET) de carboidratos, 15 a 25% do VET de proteínas, 20 a 30%

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