Na DII existe justificadamente um sentimento de mal-estar crescente entre clínicos e doentes no que diz respeito à utilização de corticóides a longo prazo. Este factor deve ser o catalisador para revisitar o uso da alimentação entérica como tratamento primário na DC.(11)
Em 1984, foi relatado que a substituição da alimentação de doentes com DC em fase activa por uma dieta entérica elementar produziu taxas de remissão comparáveis às obtidas com corticóides, abrindo caminho para uma abordagem alternativa ao tratamento convencional de imunomodulação farmacológica. (11) Mais tarde, a conclusão de que os corticosteróides são mais eficazes que a AE na indução de remissão foi confirmada, após uma análise que incluiu estudos inéditos concordantes com as meta-análises anteriormente publicadas. (7, 11)
Contudo, existem várias ressalvas à aplicação destas observações e para a renúncia da AE, tendo como pressuposto que ela é menos eficaz do que os corticosteróides. Alguns autores alertam que as conclusões das meta-análises favoráveis à utilização de corticoterapia apresentam viéses, e que os doentes que completaram com sucesso a AE alcançaram taxas de remissão comparáveis aos que receberam corticosteróides. (11) É de salientar que a taxa global de remissão observada com AE foi de cerca de 60%, que é 20-30% superior à taxa de resposta observada com placebo.(1) Um potencial factor confundidor das meta-análises é a heterogeneidade das formulações estudadas. Um estudo retrospectivo a partir de um único centro no Reino Unido, que usou uma formulação elementar específica em 113 doentes com DC durante 10 anos, refere uma taxa de remissão de 85% com AE, que é um valor de eficácia bem próximo dos encontrados para a terapêutica farmacológica.
Em adição, uma comparação de eficácia isolada entre AE e corticosteróides é insuficiente, já que os dois tratamentos possuem perfis de segurança inteiramente contrastantes. A AE não tem efeitos negativos conhecidos a longo prazo, considerando que a morbilidade associada com corticóides é multifactorial.(11) Estudos demonstram que a associação simultânea das duas terapias é mais eficaz do que a sua aplicação isolada.(1)
Apesar dos benefícios da AE no tratamento da DC, a simplicidade do tratamento farmacológico faz com que este seja a escolha mais imediata.(6) Do mesmo modo, embora exista um consenso geral sobre a necessidade de evitar o uso de corticóides em crianças devido ao seu efeito sobre o crescimento, há um irracional sentimento de complacência sobre o uso de corticosteróides em adultos. (11) A palatabilidade da dieta entérica, a monotonia do uso de fórmulas
líquidas e a frequente necessidade de recorrer à entubação têm vindo a ser apontados como factores que tornam a AE pouco atraente. (6)
5. Nutrientes imunomodeladores
Os doentes procuram terapias complementares que possam ajudar na gestão das suas patologias, e é importante que os clínicos se encontrem informados sobre as mesmas.(34) Embora a patogénese da DII não seja ainda completamente conhecida, muitos suspeitam que a dieta e vários factores dietéticos possam ter um papel na modulação do processo da doença. (34)
O tratamento da doença DII com nutrientes imunomodeladores é uma nova modalidade terapêutica baseada nas suas propriedades farmacológicas, que têm apresentado perspectivas interessantes e promissoras. Estes nutrientes actuam modulando a resposta imuno-inflamatória, mantendo a integridade da mucosa intestinal e melhorando o estado clínico e, consequentemente o estado nutricional destes doentes. Assim, o plano nutricional tem que incluir nutrientes para fornecer energia, reduzir a indução do estímulo do antigénio, regular a resposta inflamatória e imunológica estimulando o trofismo da mucosa. (1)
A glutamina (1, 6, 7, 10, 11), os ácidos gordos de cadeia curta (AGCC) (1, 6, 35) , os ácidos gordos ómega3 (AG n-3) (1, 6, 7, 11), os pré e os probióticos,(1, 6, 13, 14, 19) são alguns imunomodeladores a serem estudados. A glutamina parece ser o menos promissor pelo menos até que se encontre a sua possível “dose óptima” de utilização. Os AGCC, sobretudo o butirato que é o mais extensamente estudado, parecem demonstrar-se benéficos na gestão da CU. Os AG n-3 têm demonstrado um efeito positivo sobre a DII, sendo este atribuído a alterações do perfile dos mediadores inflamatórios. Os probióticos são possivelmente aqueles que demonstram maior relevância para a terapia clínico-nutricional a longo prazo
na DII. Mesmo assim e embora existam já alguns estudos sobre o tema, ainda não existem evidências concretas do efeito destes “nutrientes imunomodeladores” na DII.(1)
6. Crianças
A DII durante a infância ou início adolescência tem um grande impacto sobre o estado nutricional e crescimento.(23, 36-38) A prevalência do atraso do crescimento linear em estudos de grande dimensão tem variado entre os 36 a 88%.(6) O crescimento retardado tem etiologia multifatorial, e está relacionado principalmente com baixa ingestão alimentar e efeitos anorexigénios devidos ao aumento da expressão de citocinas TNF-Į. (39) As alterações nos níveis da hormona crescimento plasmáticos também têm sido implicados.(37)
Os tratamentos que visem reverter o fracasso no crescimento necessitam de ter em conta a nutrição e também os alvos subjacentes ao processo inflamatório. A AE está indicada como um adjuvante para corrigir e prevenir a desnutrição, na promoção o crescimento, e como terapia principal para a inflamação activa, especialmente na DC.(6, 37, 39, 40).
Embora existam evidências de conflito quanto à eficácia da alimentação entérica, em comparação com corticosteróides para induzir remissão, há um baixo nível de evidência que sugere o benefício da abordagem nutricional na população pediátrica. (34) A resposta à alimentação entérica (AE) em crianças é semelhante à observada em adultos, e os doentes do sexo masculino são mais vulneráveis ao crescimento impróprio uma vez que este ocorre num período mais tardio.(6)
Em doentes pediátricos, a infusão de soluções dietéticas durante a noite é uma prática comum, evitando maiores interferências com as actividades
quotidianas. (1) A utilização da AE em crianças deve tomar em conta a sua aceitação e tolerância uma vez que muitos produtos têm gostos desagradáveis e são fornecidos através de sonda nasogátrica. Estes problemas são parcialmente controlados através do uso de dietas poliméricas em detrimento de dietas elementares, sem redução da eficácia do tratamento.(6)
Análise crítica e Considerações finais
A DC e a CU são processos inflamatórios crónicos que cursam de forma imprevisível com períodos de actividade e remissão variáveis, sendo vários os défices nutricionais que podem ser experimentados, quer ao nível dos macro como dos micronutrientes.(7, 9, 34)
A DII tem impacto sobre o estado nutricional dos doentes e este, por sua vez, interfere com a evolução da própria doença, afectando a imunidade humoral e celular, o crescimento corporal linear e a maturação sexual em crianças, a cicatrização de fístulas, o balanço azotado e a descalcificação óssea. Além disso, os défices nutricionais reduzem as tolerâncias às perdas sanguíneas, gerando maiores taxas de morbilidade no pós-operatório, o que pode causar recuperação funcional mais lenta. Sabe-se também que complicações, como a sepsis e perda de massa muscular, afectam sobretudo os doentes severamente desnutridos.(6)
Neste contexto, a atenção às questões nutricionais deve ser considerada fundamental. A avaliação do estado nutricional requer a combinação de vários indicadores - físicos, laboratoriais, história de peso, ingestão alimentar, sintomatologia e actividade da doença.(7) Os objectivos da terapia nutricional
nestes doentes vão depender do tipo, da actividade da doença, do estado nutricional, da história clínica intestinal e da idade.
A DC e a CU apresentam progressão e desenvolvimento de défices nutricionais diferentes. De facto, na DC os défices nutricionais desenvolvem-se de forma lenta e progressiva, mesmo durante as fases remissivas da doença, enquanto que na CU o estado nutricional se mantém frequentemente preservado nas fases inactivas da doença, precipitando-se drasticamente durante as fases de actividade da mesma.(11)
As terapêuticas farmacológicas usadas na DII podem ter impacto na biodisponibilidade de alguns nutrientes sendo necessário ter este factor em linha de conta. Algumas das patologias associadas à DII podem ver-se melhoradas com a associação da suplementação com nutrientes específicos, que pode ser também usada como medida profilática.
São muitos os factores envolvidos na malnutrição destes doentes. A localização da doença, pode ser factor determinante no tipo e gravidade das deficiências nutricionais encontradas. Talvez, por isso, doentes com DC cuja inflamação se localiza a nível do intestino delgado tenham maior probabilidade de sofrer de défices nutricionais, do que aqueles cuja inflamação esteja confinada ao cólon, o que acontece na CU.(7) De facto, este tipo de factores transformam a DII numa doença que não pode ser encarada de forma transversal necessitando de ser avaliada individualmente.
Existem algumas considerações dietéticas que devem ser feitas, embora continuem a gerar controvérsia, e existam nesta área estudos com resultados contraditórios. As dietas ricas em fibra associam-se a taxas de internamento hospitalares e de obstrução intestinal mais baixas, no entanto, em casos de
estenose ou obstrução do intestino, em surtos de diarreia, ou na presença de co- existência de síndrome do intestino irritável, é aconselhada uma dieta com baixo teor em resíduos.(8, 11) A lactose parece apresentar uma prevalência de intolerância aumentada na DC localizada no intestino delgado, principalmente durante as fases activas da doença.(1, 11) Os doentes com DII devem também evitar alimentos e situações propícias às toxinfecções alimentares, uma vez que a diarreia infecciosa é um potente indutor das recidivas da doença.(11)
A manutenção das fases remissivas revela-se de extrema importância para os doentes com DII uma vez que representa melhoria na sua qualidade de vida.(14) A maioria dos doentes em remissão deve ser incentivada a adoptar uma alimentação liberalizada, podendo ser necessárias algumas restrições no caso de intolerâncias individuais, de forma a auxiliar a diminuição da ocorrência de flatulência, de diarreia e de estenose intestinal, desde que haja cooperação do doente.(1, 6) Embora o benefício do uso de dietas de exclusão permaneça ainda não totalmente esclarecido ele é recomendado na literatura, já que tem demonstrado eficácia na manutenção do período de remissão na DC, sendo especialmente recomendado nos doentes com DII em constante actividade. (1)
Em fases agudas da DII a terapia nutricional especializada está indicada. A via de eleição deve ser a oral, contudo manter uma oferta calórico-protéica adequada durante a fase aguda da doença por esta via é difícil, devido ao quadro de anorexia e sintomas desagradáveis experimentados por estes doentes após a ingestão dos alimentos, entre outros factores. No caso da ingestão do doente se demonstrar insuficiente para atingir as suas necessidades nutricionais diárias deve ser completada com suplementação, ou poderá ser introduzido
suporte nutricional entérico ou parentérico. A DC e a CU exibem respostas diferentes ao suporte nutricional.
O suporte nutricional intensivo pode ser indicado como terapia primária da inflamação intestinal aguda na DC mas não na CU, ou como adjuvante na indução e manutenção da remissão da doença. Embora a eficácia da APT seja comparável à da AE, devido às suas complicações e custos associados deve ser reservada apenas para doentes em que a AE esteja contra-indicada ou para situações clínicas específicas. No que diz respeito ao tipo de AE a ser utilizada, os estudos demonstram que tanto as dietas elementares como as poliméricas são eficazes na indução de remissão a curto-prazo e na melhoria do estado nutricional dos doentes, não existindo diferenças significativas entre elas.(6) Como consequência dos seus efeitos secundários, têm sido debatidas alternativas ao uso da terapêutica farmacológica a longo-prazo com corticóides. Embora a eficácia deste tratamento se tenha demonstrado superior à da AE na diminuição da actividade da doença em DC, na AE não são conhecidas complicações a longo-prazo. Este factor, mais do que a própria eficácia do tratamento deve ser motivo para se ponderar o seu uso como tratamento primário na DC, de forma a evitar o uso de corticóides, tal como acontece no tratamento de crianças com DII. Em adição, Lindor et al mostrou que a associação destas duas terapias é mais eficaz que a sua aplicação isolada, podendo acrescentar-se que a AE pode assim, ter um efeito atenuante dos efeitos catabólicos dos corticóides.
Os nutrientes com efeitos imunomodeladores são tema actual e gerador de controvérsia, mais estudos são ainda necessários para que se possam afirmar como mais-valias no tratamento da DII.
Sendo assim, podemos concluir que cada um dos pontos abordados neste trabalho poderia constituir, por si só um tema para ser trabalhado individualmente. A nutrição é de facto, e mais uma vez, um tema de extrema relevância na gestão de uma patologia, neste caso da DII. De facto, embora a etiologia da DII não seja ainda totalmente conhecida, sabe-se que está associada a diversas deficiências nutricionais. Os profissionais de saúde devem estar atentos para que estas possam ser detectadas e tratadas o mais precocemente possível. A DII não deve ser encarada de forma transversal, devendo existir sempre uma avaliação caso-a-caso. Se assim for, a nutrição poderá ser de importante relevância na recuperação e/ou manutenção do estado nutricional do doente, tal como na gestão da actividade da doença e na melhoria da qualidade de vida.
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