TABAGISMO E DOENÇA PERIODONTAL

2. TABAGISMO E DOENÇA PERIODONTAL

O tabagismo tem sido investigado minuciosamente como um fator de risco para a doença periodontal e vários estudos têm mostrado a associação entre o uso habitual de cigarros e a deterioração dos índices clínicos da doença periodontal. No entanto, os fumantes, muitas vezes, apresentam escores mais baixos de sangramento na sondagem do que os não-fumantes, principalmente devido ao efeito vasoconstritor da nicotina nos vasos sanguíneos gengivais (AL-GHUTAIMEL et al, 2014, p.1-5; REIS et al, 2012, p.31-32). Portanto, os fumantes podem permanecer inconscientes de seu estado de saúde periodontal comprometida até serem apresentados para exame e posterior tratamento em estágios mais avançados da doença periodontal. Assim, os fumantes habituais representam frequentemente uma subpopulação com aumento da prevalência da doença periodontal avançada (ZANINI et al, 2006, p.1619-1625; TARALLO, 2010).

O tabagismo é um fator de risco de várias doenças graves, como câncer de pulmão, infarto do miocárdio, doenças cardiovasculares, doenças cardíacas isquêmicas crônicas e derrames. Fumar afeta a prevalência, extensão e gravidade das doenças periodontais (SIQUEIRA, 2016, p. 18-21). Muitos estudos têm demonstrado que a possibilidade de detecção de periodontite é maior nos fumantes do que nos não-fumantes. Com uma alta prevalência de fumantes em muitos países, a associação entre tabagismo e doenças periodontais é um problema de saúde pública significativo (BERNARDES; FERRES; LOPES JÚNIOR, 2013, p.37-44, 2013, p. 37-42).

Tanner et al. (2015, apud SIQUEIRA, 2016, p. 20) realizaram um estudo que teve como objetivo investigar a prevalência de tabagismo e uso de álcool em associação com cárie dentária e sinais de doença periodontal em um grupo de homens adultos finlandeses nascidos no início dos anos de 1990. Foi verificada associação com a frequência de fumar, uso de serviços odontológicos e dor de dente. A maioria dos participantes (80,9%) consumiu álcool pelo menos uma vez por mês, e 39,4% eram fumantes diários. Foi observada associação entre o tabagismo e a alta experiência de cárie e valores elevados de sangramento a sondagem. Já o consumo de álcool não foi associado com cárie dentária e doença periodontal. O

nível de educação dos participantes foi o principal fator de proteção da saúde bucal.

Os fumantes usaram os serviços odontológicos mais frequentemente em comparação com os não fumantes diante do aparecimento de dor aguda (SIQUEIRA, 2016, p. 20).

A causa principal da doença periodontal é a placa bacteriana, uma película viscosa e incolor que constantemente se forma sobre os dentes também conhecida como biofilme dental. A fumaça do cigarro resultante da combustão incompleta do tabaco é constituída por uma mistura heterogênea, da qual fazem parte a nicotina e o monóxido de carbono (CO), que são as principais substâncias químicas responsáveis pelos efeitos deletérios do fumo nos tecidos periodontais (JACOB, 2010, 407-410). A nicotina está relacionada à perda óssea alveolar, perda de inserção periodontal, formação de bolsas periodontais e, consequentemente, perda de elementos dentários (Figura 1) (SANTOS; SIQUEIRA, 2016, p. 1-5).

Figura 1 – Severidade da Doença Periodontal em Pacientes Fumantes.

Fonte: http://3.bp.blogspot.com/

Segundo Vinhas e Pacheco (2008, p.39-43), não há diferenças entre a microbiota de fumantes e a dos não fumantes. Porém, o tabagismo afeta o ambiente oral, vascularização dos tecidos gengivais, respostas imune e inflamatória e o potencial de cicatrização do tecido conjuntivo periodontal, interferindo negativamente

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na resposta do paciente ao tratamento periodontal. Contudo, o tratamento periodontal em fumantes possui uma resposta menos satisfatória do que em não fumantes (RAMOS et al. 2011, p. 109-111).

A terapia periodontal não cirúrgica é rotineiramente realizada como terapia causal para o controlo da inflamação periodontal. No entanto, nem sempre pode produzir uma redução substancial na profundidade de sondagem, especialmente entre os bolsos mais profundos. A cirurgia de retalho periodontal é muitas vezes necessária para alcançar uma redução adequada na profundidade de sondagem em pacientes com doença periodontal avançada, como no caso de fumantes habituais (PINTADO, 2010, p.21-22; TARALLO, 2010). No entanto, os resultados de estudos clínicos relataram resultados diminuídos da resposta de cicatrização após a cirurgia periodontal em fumantes, em comparação com não-fumantes. Em um ensaio clínico randomizado e controlado, o resultado do tratamento em defeitos de furca periodontal após a cirurgia de retalho periodontal foi comparado entre fumantes de cigarros e não fumantes. Os resultados de seguimento de seis meses revelaram duas vezes mais ganho de nível de apego clínico em não-fumantes do que fumantes. Outros estudos também apoiaram uma tendência de cura menos favorável após procedimentos cirúrgicos periodontais em fumantes, bem como o aumento do risco de recidiva durante a manutenção pós-cirúrgica (ANAND et al., 2012, p.249-251; PINTADO, 2010, p.21-27; TARALLO, 2010).

Vários mecanismos pelo qual fumar prejudica a resposta curativa têm sido investigados para explicar esses achados clínicos desfavoráveis. Esses mecanismos abrangem: 1) compromisso da função neutrofílica, 2) diminuiu de imunoglobulina A (IgA) e produção de IgG na saliva e soro, 3) aumentou a proliferação de patógenos periodontais e 4) prejudicada a proliferação fibroblástica e função. Também há relatos sobre o aumento da expressão do receptor de produtos finais de glicação avançada nos tecidos gengivais como um mecanismo potencial de ação que está atualmente sob investigação (PINTADO, 2010, p.14-20; SIQUEIRA, 2016 p.18-21).

A doença periodontal pode ter seu processo evolutivo agravado por questões relacionadas ao hábito de fumar, ao número de cigarros fumados por dia, a história de tabagismo e o número de anos que o paciente fez uso do tabaco tendo como consequência a perda óssea, profundidade de sondagem aumentada, perda de inserção clínica, formação de bolsas periodontais, maior prevalência de cálculos subgengivais e, consecutivamente, perda de elementos dentários. Evidencia-se assim uma

possível correlação entre a prevalência e a severidade da doença periodontal com o tabagismo (SANTOS; SIQUEIRA, 2016, p.7 ).

Existem diversos fatores que explicam efeitos negativos do tabagismo na condição periodontal, incluindo alterações vasculares, modificação na função dos neutrófilos, redução na produção de IgG, diminuição na proliferação de linfócitos, aumento na prevalência de patógenos periodontais, alteração na função e adesão de fibroblastos, dificuldade na eliminação de patógenos por meio de tratamento mecânico (higiene e fisioterapia oral) e efeitos locais negativos na produção de citocinas e fator de crescimento, (JOHNSON; HILL, 2004 apud MATOS; GODOY, 2011, p.56)

Os resultados de uma revisão sistemática que avaliou o efeito do tabagismo sobre os procedimentos cirúrgicos periodontais mostraram que a cicatrização periodontal está comprometida em fumantes de cigarro em comparação com não fumantes. A mesma revisão também relatou que o efeito perigoso de fumar manifesta-se independentemente da frequência ou duração (AL-GHUTAIMEL et al, 2014, p.1-5; SIQUEIRA, 2016, p.18-21).

Contudo, o benefício da interrupção do tabaco é percebido por vias distintas, que podem incluir: flora subgengival menos patogênica, recuperação da micro circulação gengival, restabelecimento da função, metabolismo e viabilidade dos neutrófilos, resposta imunológica mais eficaz e reequilíbrio na produção local e sistêmica de citoquinas (VINHAS; PACHECCO, 2008, p.39-44).

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3 TERAPIA PERIODONTAL

O tratamento de doença periodontal em tabagistas pode ser cirúrgico ou não cirúrgico. Pesquisas mostram que o tabagismo produz efeito negativo no tratamento periodontal cirúrgico e não cirúrgico (MATOS; GODOY, 2011, p.56; TARALLO, 2010, p.18-19).

O status periodontal dos ex-fumantes se classifica entre o de não-fumantes e fumantes atuais, o que sugere que o tabagismo causa algumas alterações irreversíveis no periodonto, mas que a deterioração não continua após a cessação.

É encorajador notar que os antigos fumantes respondem à terapia periodontal de maneira similar aos não fumantes. Além disso, não parece haver uma relação entre o número de anos desde a cessação e resposta ao tratamento (TARALLO, 2010, p.18-19). Na verdade, Silva et al (2016) informou que os pacientes que deixaram de fumar entre uma semana antes e oito semanas após a colocação do implante apresentaram taxas de sucesso semelhantes aos pacientes que não fumavam. As mulheres mais velhas com fraca densidade óssea eram menos propensas a se beneficiar da cessação. Coletivamente, esses dados fornecem uma base sólida para o aconselhamento para cessação do tabaco no consultório odontológico.

Fumar reduz a eficácia do tratamento periodontal, e deveria ser considerado como uma possível contraindicação para formas avançadas de terapia, como regeneração tecidual (ANTONINI, 2010, p.22-24).

Num período de dez anos, a perda óssea tem sido reportada como sendo duas vezes mais rápida em fumantes do que em não fumantes e progride mais rapidamente, mesmo que haja um excelente controle de placa bacteriana (ANTONINI, 2010, p.22-24). .

A cessação do tabagismo é benéfica para os resultados do tratamento periodontal e a saúde periodontal. Uma descoberta encorajadora é que a progressão da doença periodontal também diminui nos indivíduos que deixam de fumar. A cessação do tabagismo pode até restaurar as respostas normais de cura periodontal e microbiana: a resposta de cura de ex-fumantes pode até tornar-se semelhante à dos não fumantes (FERREIRA, 2014, p.53-58).

Há evidências suficientes de que fumar retarda os processos de cicatrização periodontal, prejudica os resultados do tratamento periodontal e aumenta o risco de fracasso. Um estudo comparando quatro modalidades de tratamento periodontal diferentes mostrou que a redução da profundidade de sondagem (três meses pós-tratamento) foi em média de 2 mm para não fumantes e 1 mm para fumantes; não fumantes também ganharam, em média, 1 mm em inserção clínica comparado a nenhum ganho entre os fumantes (PINTADO, 2010; RAMOS et al, 2011).

O efeito negativo do consumo de cigarros sobre o processo de reparação tecidual tem sido abordado em diversas áreas da saúde. A terapêutica periodontol é utilazada com resultados satisfatórios tanto em fumantes como em não-fumantes, estudos têm demonstrado que os níveis de melhoria após tratamento, em alguns parâmetros clínicos são menores nos fumantes. Mais de 90% dos pacientes com periodontite refratária são fumantes. Pacientes fumantes apresentam uma pior resposta ao tratamento periodontal, seja cirúrgica ou não cirúrgica, além de uma maior necessidade de retratamento. Em geral, os estudos demonstraram que a redução da profundidade de sondagem e o ganho clínico da inserção, nos fumantes, é cerca de 50% menor do que os obtidos nos pacientes não-fumantes, após tratamento periodontal cirúrgico e não-cirúrgico (VINHAS; PACHECCO, 2008 apud TARALLO, 2010, p. 23)

Johnson e Slach (2001) e Bagaitkar (2011) concordam haver uma colonização e persistência do patógeno nas bolsas periodontais, causada por uma oxirredução em fumantes. Esses autores também observaram que a perda de inserção é devido a um efeito térmico, resultando uma retração nas superfícies dentárias, também causada pela nicotina, que reduz o teor de proteína.

A diferenciação e proliferação das células osteoprogenitoras são inibidas pelo consumo de cigarro, reduzindo, assim, o processo de reparo ou regeneração tecidual. Além dos efeitos das células do periodonto, a nicotina também pode reduzir o potencial de reparação tecidual através da redução do suprimento sanguíneo, devido à vasoconstrição induzida pela liberação de catecolaminas, resultando em menor nutrição sanguínea (VINHAS; PACHECCO, 2008 1 apud BAHIA, 2016, p. 16)

Os fumantes que foram tratados para doenças periodontais devem ser recontados com mais frequência para exame profissional, reforço da instrução de

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higiene bucal, escala intensiva e profilaxia após a conclusão do tratamento (MATOS;

GODOY, 2011). É sabido que o tabagismo influencia a composição da microflora subgingival em pacientes adultos com periodontite e o hábito pode predispor ao desenvolvimento de uma população específica de patógenos periodontais. Portanto, uma combinação de terapia com antibióticos e participação em um programa de cessação do tabagismo pode ser o tratamento mais efetivo das doenças periodontais induzidas pelo tabagismo (BAHIA, 2016, p.16-17).

Há estudos que mostram que quando um fumante deixa de fumar, seu organismo começa a modificar de forma positiva (MATOS; GODOY, 2011). Assim relataram Johnson e Slach (2001) ao mostrarem que há um retardo da progressão da doença periodontal em pacientes que param de fumar, tendo uma resposta semelhante à terapia periodontal dos não fumantes.

A literatura aponta que a terapia periodontal é prejudicada pelo fumo. Os processos de cicatrização periodontal afetados aumentam o risco de fracasso. O insucesso do tratamento pode contraindicar formas avançadas de terapia. (MATOS;

GODOY, 2011). Todavia, alguns autores enfatizam que a cessação do fumo pode diminuir os danos causados (BAHIA, 2016, p.16-17; SILVA et al, 2016).

O potencial benefício da interrupção do tabaco é mediado por vias distintas, que podem incluir: flora subgengival menos patogénica, recuperação da microcirculação gengival, restabelecimento da função, metabolismo e viabilidade dos neutrófilos, resposta imunitária mais eficaz e reequilíbrio na produção local e sistémica de citoquinas (HEASMAN et al, 2006, p. 250-252)

A interrupção do consumo de cigarros tem demonstrado um impacto positivo sobre o risco periodontal. Os fumadores apresentam um risco 4 vezes maior de apresentar doença periodontal, enquanto os ex-fumadores apresentam um risco relativo de 1,68 vezes. Entre os ex-fumadores, o risco tende a diminuir com o passar dos anos após a interrupção do consumo de cigarros (3,22 após 2 anos e 1,15 após 11 anos) (OGAWA, 2002, p. 592-597).

A progressão da doença periodontal é acelerada quando associado ao tabagismo. Contudo, a doença periodontal é mais exacerbada nos fumantes que não apresentam higiene adequada (OGAWA, 2002, p. 592-594).

Os efeitos vasoconstritores da nicota propiciam o desenvovimento da doença periodontal (MATOS; GODOY, 2011, p.56-58).

Apesar de cessar de fumar os resultados são poucos, medidas preventivas podem ser tomadas. Orientar a população sobre os perigos das DP e sobre as formas de prevenção e terapias atuais. Mudança de hábitos diários como a limpeza bucal com fio dental, escovação com uma técnica correta, enxaguantes bucais associadas a uma supervisão do cirurgião-dentistas são métodos de prevenção (TARALLO, 2010).

Após um mês de tratamento periodontal o paciente deve retornar ao consultório, posteriormente as visitas de revisão serão a cada três meses. O controle da placa bacteriana é fundamental associado à interrupção do fumo. Para casos de pacientes que apresentaram excelente higienização e parou com o vicio, o controle anuai são suficientes (LINDHE, 2005).

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DISCUSSÃO

O uso de cigarros submete o corpo a substâncias nocivas, como a nicotina, que apresentam efeitos adversos no corpo. Essas substâncias prejudiciais entram na cavidade oral de um indivíduo, levando ao desenvolvimento de uma gengivite.

Fumar não só inibe o fluxo de sangue para os tecidos periodontais, mas também gera ceratose oral que eventualmente leva a gengivite (SANTOS; SIQUEIRA, 2016;

VINHAS; PACHECCO, 2008).

No entanto, Adams, Attwood e Munafo (2014) apresentaram descobertas contrárias sobre as complicações de saúde periodontal. Os resultados revelaram que os não fumantes apresentavam as maiores taxas de sangramento gengival em comparação com os fumantes. Isso ocorre porque o tabagismo afeta o funcionamento dos tecidos periodontais, contribuindo para menos ações nas gengivas. O elevado número de não fumantes que sofrem de sangramento de goma é atribuído ao fato de que um grande número de pessoas demora mais tempo antes de fazer exames dentários. De acordo com as descobertas, 32% do total de participantes nunca se destinam a exames dentários, enquanto 50% apenas fazem check-ups uma vez por ano. Isso implica que as complicações gengivais não são descobertas no tempo e, se descobertas, a visita irregular às clínicas dentárias torna o gerenciamento complicado o que, em última instância, leva à formação de bolsas periodontais e à destruição óssea.

Os efeitos do tabagismo prejudica a saúde dos usuários. Os efeitos do tabaco estão relacionados às taxas crescentes de algumas das doenças, como hipertensão e diabetes mellitus (COLVIN; MERMELSTEIN, 2010). Outros estudos revelaram que o tabagismo tem uma correlação positiva com o aumento dessas doenças (ROSA et al, 2009; DUMMEL, 2015). As chances de desenvolver complicações periodontais foram altas entre os fumantes em comparação com não fumantes. Isso ocorre porque a nicotina, um produto químico nocivo encontrado no tabaco, produz substâncias citotóxicas que favorecem o desenvolvimento de cáries (VINHAS;

PACHECCO, 2008).

Embora a diminuição do uso do tabaco em muitas partes do mundo seja uma tendência encorajadora, os altos níveis de consumo de tabaco continuam sendo

uma epidemia urgente de saúde pública, especialmente nos países de baixa e média renda e em países com um financiamento mínimo ou nenhum para programas de educação de tabaco. Em vários países, o consumo de tabaco permanece elevado mesmo entre os profissionais de saúde, e a consulta com os pacientes em relação ao uso do tabaco não é prática padrão (SAVARIZ, 2017).

Os cirurgiões-dentistas estão bem posicionados para fornecer educação sobre tabagismo e aconselhamento para cessação do cigarro para seus pacientes. Recomenda-se a prática de identificar o uso do tabaco no passado e presente sistematicamente e em cada consulta de atendimento ao paciente (SAVARIZ, 2017).

Dummel (2015) verificou associação significativa entre fumo, escolaridade e renda, sendo que quanto menor a escolaridade, maior a frequência de fumantes (p=0,026), e a frequência de não fumantes esteve associada a uma maior renda (p=0,021). Dos fumantes entrevistados, 95,7% gostariam de abandonar o hábito, 81,7% já tentaram parar e apenas 23,7% têm conhecimento de grupos de apoio à cessação. Em relação ao papel do cirurgião-dentista na cessação do hábito de fumar, 97,8% dos fumantes acredita que este deve dar orientações sobre os danos provocados pelo cigarro, mas 36,6% não receberam informações ou conselhos do cirurgião-dentista. A identificação do perfil dos pacientes tabagistas permite um melhor planejamento de estratégias em saúde pública e é imprescindível que todos os profissionais de saúde trabalhem juntos para ajudar seus pacientes a pararem de fumar. Neste contexto, o papel do cirurgião-dentista é fundamental, pois seus pacientes esperam receber informações e conselhos para a cessação.

O principal obstáculo para alcançar a cessação do tabaco a longo prazo é a natureza aditiva dos produtos do tabaco em geral, e a nicotina em particular (ROSA et al, 2009). A nicotina pode imitar os efeitos fisiológicos de outros agentes naturais e farmacológicos (JILOHA, 2010). Além disso, com a exposição contínua à nicotina, o cérebro começa a desenvolver mais receptores de nicotina. Através deste processo, o corpo desenvolve uma tolerância aos efeitos da nicotina e requer mais nicotina para alcançar sentimentos agradáveis semelhantes. O aumento do número de receptores de nicotina nos usuários de tabaco geralmente requer um longo

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período de tempo para retornar aos níveis de não usuários, uma vez que a cessação ocorre (UKERT, 2017).

Vários medicamentos farmacológicos estão disponíveis para a cessação do tabaco e podem ser usados em combinação com o aconselhamento personalizado para cessação do tabaco (MATOS; GODOY, 2011; SANTOS; SIQUEIRA, 2016). Dependendo dos regulamentos locais, esses produtos podem estar disponíveis no balcão ou podem ser prescritos. Entre estes, estão as terapias de reposição de nicotina, que contêm nicotina e estão disponíveis sob a forma de manchas transdérmicas, gomas de mascar, pastilhas, spray nasal e inaladores (DUMMEL, 2015).

A abordagem primária é reduzir ou remover as etiologias da doença periodontal como parte da terapia inicial. Isso implica necessariamente a remoção mecânica de biofilmes e cálculos de placas através do desbridamento inicial em um casal de ajuste clínico com controle de placa consistente no domicílio pelo paciente para evitar a acumulação de novos depósitos microbianos. Uma abordagem secundária para controlar o dano periodontal causado pelo uso do tabaco é diminuir a reação inflamatória destrutiva local ao acúmulo de placa que é aumentada nos pacientes com tabagismo (MATOS; GODOY, 2011; SANTOS; SIQUEIRA, 2016).

A partir da discussão anterior das estratégias de cessação, o cirurgião-dentista está em uma posição única para iniciar, apoiar e encorajar pacientes na cessação do tabaco durante um período de tempo sustentado (ROSA et al, 2009). No entanto, é evidente que, para uma parcela significativa de pacientes que usam tabaco, alguns escolherão não tentar parar o uso do tabaco, enquanto outros podem se abster do tabagismo durante várias semanas ou meses, mas depois recaem, apesar de estarem altamente motivados para sair. Para esta parcela significativa da população de pacientes, o cirurgião-dentista deve tentar mitigar os efeitos inflamatórios e destrutivos do tabagismo (RAMOS et al, 2011; REIS, 2012).

Cavichio et al (2014) existem atualmente 3 técnicas que se destacam para o tratamento antitabágico: o aconselhamento, a terapia de reposição de nicotina e a terapia medicamentosa, que deve ser prescrita pelo médico. Todas as técnicas necessitam da colaboração do paciente. São técnicas complementares entre si e

que possuem taxa de sucesso aumentada quando usadas em associação e de maneira individualizada para a necessidade de cada paciente.

O tratamento antitabágico pode ser feito por qualquer profissional da área da saúde, e o cirurgião-dentista, como potencial tratador, deve se informar e atualizar seus conhecimentos para auxiliar o paciente de maneira mais efetiva.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após essa revisão de literatura, foi observado que há divergências em relação à influência do tabagismo nos parâmetros clínicos e microbiológicos. Além disso, nos estudos avaliados foi comprovado que o tabagismo interfere na resposta à terapia periodontal, sendo considerado fator de risco para a reincidência e progressão da doença periodontal.

Os pacientes tabagistas apesar de cientes dos aspectos negativos do tabaco e das consequências que podem surgir, buscam a clínica por vontade própria, logo preocupam-se com o seu estado oral e acabam mesmo por ter hábitos e resultados de higiene oral por vezes superiores aos não fumadores.

Contudo, deve realçar que é muito importante instruir estes pacientes fumantes tanto no consultório como em ações de sensibilização comunitárias para

Contudo, deve realçar que é muito importante instruir estes pacientes fumantes tanto no consultório como em ações de sensibilização comunitárias para