• Nenhum resultado encontrado

4.1 Revisão de Literatura

4.1.7 Leishmaniose Visceral Americana

4.1.7.7 Tratamento

4.1.7.7.1 Tratamento e controle no mundo

Existem diferentes opções para o tratamento da leishmaniose, seja ela em sua forma tegumentar ou visceral, porém a abordagem terapêutica depende de fatores ligados ao hospedeiro e ao parasita (FERNANDES, 2014). Certas drogas são eficazes apenas contra determinadas espécies de Leishmania e em determinadas regiões geográficas (FERNANDES, 2014).

Alguns grupos especiais, como por exemplo: gestantes, idosos, crianças e indivíduos imunocomprometidos podem apresentar diferenças no padrão terapêutico, podendo então se adaptar com medicamentos e/ou doses diferenciadas (FERNANDES, 2014).

Medicamentos utilizados para o tratamento da LT e LV em diferentes países do mundo:

- Antimoniais pentavalentes (Glucantime®): tem sido recomendado a mais de 70 anos para o tratamento da leishmaniose, porém apresentam efeitos adversos graves

pelo seu potencial nefrotóxico, hepatotóxico e cardiotóxico (SUNDAR, 2001;

KEDZIERSKI, 2009; FERNANDES, 2014)

- Isotionato de Pentamidina: O Isotionato de Pentamidina é muito utilizado para o tratamento da LT causados pela L. (V.) panamensis e L. (V.) guyanensis (BLUM et al., 2004) distribuídas na América Central e na costa pacífica, noroeste e norte da América do Sul, respectivamente (FERNANDES, 2014).

- Anfotericina B: A Anfotericina B possui diferentes formulações. A forma lipossomal do medicamento é indicada para os casos da coinfecção LVA-HIV (FERNANDES, 2014; BRASIL, 2015). Já a forma do complexo lipídico mostrou-se muito eficiente em casos de LVA (L. (L.) infantum e L. (L.) donovani) no sul da Ásia (Índia, Nepal e Bangladesh), que atualmente adotaram a Anfotericina B como tratamento de primeira escolha (BALASEGARAM et al., 2012; EJAZI; ALIN, 2013)

- Miltefosina: Medicamento desenvolvido inicialmente como agente antineoplásico, atualmente é também utilizado no tratamento da LV na Índia e da LT no Paquistão (SUNDAR et al., 2006; FERNANDES, 2014).

- Paromomicina: Medicamento utilizado para o tratamento da LT e LV na Índia e atualmente testado na África. Na LT o uso é tópico (DAVIS; KEDZIERSKI, 2005).

- Sitamaquina: Fármaco desenvolvido para o tratamento vira oral da LV (SUNDAR;

CHATTERJEE, 2006). Estudos na Índia comprovaram uma taxa de cura de 50%

com boa tolerância (SUNDAR; CHATTERJEE, 2006).

Contudo, existem também produtos naturais de origem vegetal que atualmente estão sendo testados para o tratamento das leishmanioses (FERNANDES, 2014). Como por exemplo:

- Maesabalida III: Único componente do extrato de Maesa balansae, que demonstrou redução de 94,2% das formas amastigotas em fígado de hamsters, numa única dose de 0,8 mg/kg (MAES et al., 2004).

- Componentes do extrato Piper rusbyi

- Frações de Dysoxylum binectariferum

- Outros flavonoides e análogos que demonstraram significativo potencial leishmanicida e ausência de citotoxidade (FLORES et al., 2007; FERNANDES, 2014).

O controle da leishmaniose em diferentes países do mundo reúne diversas ações que visam promover a queda do índice de transmissão da doença. Essas ações podem estar relacionadas ao controle do vetor (uso de inseticidas, repelentes, mosquiteiros e telas), ao controle do reservatório canino (uso de coleiras impregnadas com inseticidas e vacinas) e a conscientização e mobilização popular (ALVAR et al., 2004; WHO, 2010).

Em países como a Itália, Tunísia e o Brasil, a eficiência do uso das coleiras impregnadas com inseticidas foi comprovada e é muito utilizada para prevenção e controle (WHO, 2010), embora a medida preconizada pelo Ministério da Saúde seja a eutanásia dos cães infectados (BRASIL, 2015). Quanto ao uso das vacinas, apenas alguns países, adotaram tal medida devido seu alto custo e taxa de eficiência ainda não comprovada (WHO, 2010).

Segundo a WHO (2010) a eficácia do controle da leishmaniose no cenário mundial deveria estar ligado à uma soma de medidas, tais como: campanhas com a população canina, vigilância veterinária regular, acesso à medicamentos, inseticidas e vacinas e a mobilização popular.

4.1.7.7.2 Tratamento e controle no Brasil

Para o tratamento da coinfecção Leishmania-HIV, seja na forma visceral ou tegumentar, a droga de primeira escolha é a Anfotericina –B, porém nos casos de coinfecção LVA-HIV a formulação prioritária é a Anfotericina lipossomal, enquanto que para LTA-HIV a indicação é o Desoxicolato de Anfotericina-B (BRASIL, 2015).

Entretanto, existem outras alternativas terapêuticas disponíveis para os pacientes coinfectados, como o Antimoniato de N-Metilglucamina, Isotionato de Pentamidina e outras formulações de Anfotericina-B (BRASIL, 2015).

O Ministério da Saúde disponibiliza apenas a Anfotericina-B lipossomal que deve ser ministrada por 5 dias consecutivos, via endovenosa, acompanhadas de mais uma dose única semanal, por até 5 semanas, sendo de 25 a 40mg/kg a dose total (BRASIL, 2015). Porém, é importante ressaltar que faltam evidências científicas que estabeleçam uma dose ideal do medicamento para pacientes com LVA-HIV, sendo então, baseada nas recomendações da OMS (BRASIL, 2015). O Antimoniato de N-Metilglucamina pode também ser prescrito para o tratamento da LVA, porém não é indicado para pacientes coinfectados com HIV, devido sua alta toxicidade (BRASIL, 2015).

Para o tratamento da coinfecção LTA-HIV, a droga de primeira escolha é o Desoxicolato de Anfotericina-B, medicamento este comercializado em frascos de 50mg, ministrados via endovenosa, com dose máxima diária de 50mg e total acumulada de pelo menos 1,5g. A duração do tratamento é variável dependendo da tolerância do paciente às doses aplicadas (BRASIL, 2015). Como alternativa terapêutica para os casos de coinfecção Leishmania-HIV na forma tegumentar, existe o Isotionato de Pentamidina (BRASIL, 2015).

Existem outras 2 formulações de Anfotericina-B disponíveis comercialmente, que são: Anfotericina-B coloidal e Anfotericina-B de complexo lipídico. Essas formulações apresentam alta eficácia no tratamento de pacientes com LVA, porém não associadas ao HIV (BRASIL, 2015). A vantagem dessas formulações é sua menor toxicidade e o tempo de tratamento reduzido (BRASIL, 2015).

Contudo, todas as drogas utilizadas para o tratamento Leishmania-HIV possuem alta toxicidade, sendo recomendada a avaliação hepática, renal, pancreática e eletrocardiográfica do paciente, antes de iniciar-se o mesmo (BRASIL, 2015).

Após o término do tratamento, os pacientes coinfectados devem ser acompanhados por tempo prolongado e indeterminado, uma vez que a duração ideal ainda não foi padronizada. O acompanhamento deve ser clínico e laboratorial para avaliar a resposta terapêutica e também a detecção de possível recidiva após terapia inicial bem-sucedida (BRASIL, 2015).

Para o controle da leishmaniose, o ministério da Saúde implantou programas de controle em diferentes estados do território brasileiro que contemplam ações de vigilância, como por exemplo, o controle dos reservatórios urbanos (cães) e do vetor (REITHINGER; DAVIES, 1999; COSTA; TAPETY; WERNECK, 2007). Porém, a eutanásia dos animais é uma medida que vem sendo questionada, devido a não diminuição da incidência da doença, mesmo após o sacrifício dos mesmos. Este fato pode estar ligado ao aumento da população canina, por exemplo (COSTA; TAPETY;

WERNECK, 2007). Outra medida que pode ser adotada como forma de controle e tratamento da Leishmaniose Visceral Canina (LVC) é a administração do medicamento Milteforan™, autorizado no Brasil pelo Ministério da Agricultura a partir do mês de janeiro de 2017 (VIRBAC, 2017). A miltefosina é um fármaco que já vem sendo utilizado na Europa para o tratamento da LVC que é produzido pelo laboratório Virbac (VIRBAC, 2017).

Contudo, os médicos veterinários e os proprietários devem assumir a responsabilidade e o compromisso em reavaliar e retratar os cães submetidos ao tratamento durante toda a vida do animal, que deve ser submetido a monitoramento laboratorial a cada 4 meses (VIRBAC, 2017). É importante ressaltar que o Milteforam™ é um tratamento particular que não se encontra incluso no programa de vigilância da Leishmaniose, sendo a responsabilidade única e exclusiva do proprietário (VIRBAC, 2017).

4.2 Levantamento de dados dos casos de LVA e coinfecção LVA-HIV no Brasil

Documentos relacionados