2 Identificatie van de gebruikers

(1)

Overeenkomst Billing Manager

Proximus NV van publiek recht, Koning Albert II-laan 27, B-1030 Brussel, BTW BE 0202.239.951 RPR Brussel, BE50 0001 7100 3118 BPOTBEB1 Pagina 1 van 1

Billing Manager is een on-linedienst die wordt aangeboden aan professionele klanten van Proximus.

Om rechtsgeldig te zijn, moet dit formulier worden ondertekend door een gemachtigd persoon binnen de organisatie van de klant. Alle velden van het formulier moeten worden ingevuld.

1 Uw gegevens

Naam van het bedrijf:...

BTW-nummer / Nationaal nummer:...

Proximus klantennummer voor vastelijndiensten ...

Lijst van gelieerde entiteiten (mag als bijlage worden toegvoegd indien te lang):

Naam + BTW-nummer: ...

Belangrijkste contactpersoon: Titel: Dhr. – Mevr.

Naam: ...Voornaam:...

Telefoon: ...

Fax: ...

E-mail adres: ...

Taal: NL /FR / UK

De in aanmerking genomen gelieerde entiteiten zijn ook de rechtspersonen waarin de klant een controle in rechte of in feite uitoefent (in dit geval alle “filialen” genaamd), zoals gedefinieerd in de algemene

voorwaarden met betrekking tot MyProximus.

De Klant waarborgt Proximus dat hij van iedere entiteit op de bovenstaande lijst het akkoord heeft gekregen voor de behandeling van diens facturen.

2 Identificatie van de gebruikers

Het aantal gebruikers is vrij te kieze. Indien het aantal te groot is kan een lijst van de gebruikers in bijlage tot het contract worden toegevoegd. Gelieve voor elk van de gebruikers wel de gevraagde info mee te geven zoals onderstaand aangegeven.

Gebruiker 1: Titel: Dhr. – Mevr.

Naam:...Voornaam:...

Telefoon:...

E-mail:...

Taal: NL /FR / UK

Deze user wenst ook een gratis toegang tot Mijn factuur online.

Telefoon:...

E-mail:...

Taal: NL /FR / UK

(2)

Overeenkomst Billing Manager

Telefoon:...

E-mail:...

Taal: NL /FR / UK

Telefoon:...

E-mail:...

Taal: NL /FR / UK

3 Keuze van het contract

Ik kies het volgende type contract:

BASIC

Het “Basic”-contract geeft toegang tot vooraf gedefinieerde standaardrapporten.

Entrance fee (éénmalig te betalen bij de inschrijving): 250 EUR excl. BTW

Monthly subscription fee (maandelijks te betalen abonnementsgeld): 20 EUR excl. BTW

PRO

Het “Pro”-contract geeft toegang tot vooraf gedefinieerde standaardrapporten, tot de creatie van persoonlijke rapporten en tot de module “Cost Centers”.

Entrance fee (éénmalig te betalen bij de inschrijving): 250 EUR excl. BTW

Monthly subscription fee (maandelijks te betalen abonnementsgeld): 170 EUR excl. BTW

4 Opties

Ik kies voor de optie “Cover Sheet Only” (CSO): gratis

Met deze optie kunt u de wettelijke papieren factuur beperken tot één A4-blad waarop het totaalbedrag van uw telecommunicatiekosten staat vermeld, onderverdeeld volgens type (abonnementen,

gesprekskosten, kortingen, enz.).

5 Facturatie

Ik wens dat mijn abonnement op Billing Manager wordt gefactureerd op dezelfde factuur als het volgende oproepnummer (NA): ………

De gemachtigde persoon die dit aanvraagformulier ondertekent, verklaart kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden met betrekking tot MyProximus en van de specifieke voorwaarden voor elektronische toegang tot de Billing Manager en deze te aanvaarden. Hij garandeert eveneens dat de bovengenoemde voorwaarden zullen worden gerespecteerd door de gebruikers.

(3)

Overeenkomst Billing Manager

Datum en handtekening:

………

Per fax terug te sturen naar het nummer +32 2 201 96 93

De persoonsgegevens die u ons meedeelt worden opgenomen in de databanken van Proximus. Deze gegevens zullen gebruikt worden in het kader van de klantenadministratie en om u te informeren over de producten, diensten en promoties van Proximus. U beschikt over een recht van inzage en verbetering.

O Ik wens geen commerciële informatie van Proximus te ontvangen.