Retomando o argumento de Sunstein e Vermeule em “Interpretation and institutions”,as limitações que podem ser encontradas entre os juízes revelam-se facilmente com a maior especificidade e variedade dos processos civil, trabalhista e penal contemporâneos. Na área de saúde, cada vez mais, são exigidos conhecimentos de questões médicas e sanitárias, sendo, muitas vezes, supridas por profissionais também especializados, como médicos ou fisioterapeutas. Apenas esse reconhecimento de limitação, contudo, não é suficiente para o diálogo que se tem defendido neste trabalho, ficando restrito a uma zona de especialistas, uma
Pública. Estabelecer diálogo com o órgão e construir um caminho para soluções administrativas é uma das formas mais efetivas de se combater o fenômeno da judicialização. No âmbito das boas experiências nesta temática, cita-se a Câmara de Resolução de Litígios de Saúde (CRLS), através de convênio celebrado com as Procuradorias Geral do Estado e do Município do Rio de Janeiro, Secretarias de Saúde do Estado e do Município do Rio de Janeiro, Defensorias públicas do Estado e da União e o Tribunal de Justiça do estado do Rio de Janeiro, implementada no final de 2013, objetivando uma mediação das partes assistidas pela Defensoria Pública e uma solução célere para as demandas, dotada de estrutura administrativa e de pessoal para realizar o atendimento todos os dias da semana. (TERRA, B. Entrevista concedida a Rodrigo Nóbrega Farias. Rio de Janeiro, 07 mai.
2015)
119 É certo que não se olvida que todos temos direito à saúde, no entanto, mais do que nunca, há de se construir entre nós, com clareza, uma doutrina que estabeleça uma diferença entre ser detentor de um direito e as obrigações que dele advêm, pois, como mostra Canotilho, quando se trata de direitos prestacionais, da afirmação de um direito não decorre necessária e diretamente um dever do Estado. Quando se trata de direitos econômicos, sociais e culturais há de se atentar para a particularidade de sua constituição a fim de se evitar o que Canotilho percebe como uma confusão entre “direitos sociais e políticos” e “políticas públicas de direitos sociais”. Quando o Judiciário tenta tornar “reais” os direitos sociais promovendo políticas públicas, mergulha em “nebulosas normativas”, já que, como dito, esses direitos, diferentemente dos direitos individuais, nem sempre implicam uma prestação correlata pelo Estado (THEODORO JÚNIORet al,2013, p. 123).
comunidade de intelectuais, de profissionais especializados entre os quais se podem incluir o advogado, o defensor ou o membro do Ministério Público.
O diálogo institucional que realmente signifique a abertura do Judiciário, quebrando o ciclo da judicialização, exige a participação direta dos destinatários, seja na fase cognitiva ou na executiva, para a compreensão das reais necessidades do particular das demandas repetitivas ou da coletividade destinatária de políticas públicas, além do entendimento preciso sobre as dificuldades enfrentadas pelos elaboradores e aplicadores das políticas. Tal imperativo, em verdade, parte do entendimento de que, no Estado democrático, não há soluções pressupostas – nem mesmo há problemas determinados120.
É imprescindível, ademais, a participação popular e especialmente a fiscalização do relacionamento entre os Poderes. Observando as tensões existentes na judicialização da política, Marcelo Neves alerta sobre os riscos da judicialização da política
Quando se fala de judicialização da política e politização do direito pretende-se referir a um excesso, uma hipertrofia, em detrimento, respectivamente, do Estado de direito e da democracia. Nesses termos, a autonomia e o funcionamento de ambos os sistemas ficam prejudicados. O jogo político entre governo e oposição, assim como a relação circular de legitimação entre povo, público, administração (em sentido amplo) e política, é afetada por excesso de intervenções judiciais (politização do direito). O Judiciário fica direcionado muito estreitamente a fornecer respostas politicamente legitimadoras, vinculando-se fortemente à diferença entre governo e oposição (NEVES, 2013, p. 195).
Não se quer, com essas considerações, pugnar por uma nova teoria da decisão jurídica – embora o debate brasileiro sobre o tema ainda necessite de contribuições, tal não é o propósito deste trabalho. Afirma-se, de fato, que, em se tratando de direitos fundamentais, especialmente os prestacionais, que dependem de políticas públicas e de consequente atuação do Poder Executivo, haja um diálogo capaz de entender as expectativas dos cidadãos, destinatários tanto da lei quanto da norma produzida pelo juiz121.
Deve-se reconhecer que a relação do magistrado não se limita mais ao legislador.
Se antes a legitimidade da decisão jurídica estava na sua correção formal em relação ao direito positivo, hoje nós podemos observar uma certa tensão entre essa correção
120 “Como na pós-modernidade, com o elevadíssimo grau de complexidade e novidade dos problemas sociais que se apresentam, não há mais por que recorrer a nenhuma receita ideológica previamente elaborada para obter soluções, só mesmo com procedimentos é que se forja da melhor maneira tais soluções, abrindo a possibilidade de cada posição divergente demonstrar a parcela de razão que lhe cabe e a superioridade de uma em face das demais, em dada situação particular” (GUERRA FILHO, 2009, pp. 184-185).
121 Mais uma vez, evidencia-se a necessidade do procedimento no Estado contemporâneo, conforme lembra a lição de Guerra Filho (2009, p. 185): “Nossa compreensão do quanto o Estado Democrático de Direito depende de procedimentos, não só legislativos e eleitorais, mas especialmente judiciais, para que se dê sua realização, aumenta na medida em que precisamos melhor [ou precisamos melhorar] o conteúdo dessa fórmula política”.
formal e a legitimidade material da decisão em relação aos mais diversos tipos de exigências sociais (SIMIONI,2012, p. 85).
Contemporaneamente, mais atores devem integrar o roteiro decisional, baseando-se nas atuais necessidades da democracia nacional, tornando um espetáculo aberto à participação dos espectadores,que poderiam intervir no monólogo jurisdicional.
É evidente que, para além dos típicos atores da lide – advogados, defensores, procuradores, peritos e juízes – e para além dos profissionais especializados, é preciso construir relacionamentos e conversações, mantendo o diálogo com os jurisdicionados e com os cidadãos afetados pelas decisões. O aprendizado não ocorrerá, se for restrito a uma discussão de minúcias técnicas do direito ou da ciência, devendo, além disso, focar as peculiaridades geográficas e demográficas que as associações civis e os movimentos populares podem veicular. As experiências de horizontalidade na construção de políticas públicas serão objeto de capítulo específico desta tese.
Por fim, deve-se destacar que, se, por um lado, o diálogo não pode ser elitizado, é certo também que a população interessada precisa estar consciente do catálogo de direitos a si disponível na Carta de 1988 e de todos os meios disponíveis para sua concretização, isto é, os participantes devem ser capazes de ponderar as dificuldades de concretização concomitante de todos os direitos elencados pelo constituinte e de ditar os rumos e as escolhas que a sociedade tomará, para alcançar a realização do projeto constitucional. O cidadão, para interpretar a Constituição, precisa conhecer seu significado.
2ª PARTE – ESTUDO DE CASO
O Município de João Pessoa: Objeto do estudo de caso
O Município de João Pessoa é a capital do Estado da Paraíba, localizado no Nordeste brasileiro. Possui uma área de 211,475 km², limitando-se, ao Norte, com o Município de Cabedelo, através do Rio Jaguaribe; ao Sul, com o Município do Conde, através do Rio Gramame; a Leste, com o Oceano Atlântico; a Oeste, com os Municípios de Bayeux, através do Rio Sanhauá, e de Santa Rita, através do Rio Mumbaba. A Capital paraibana é dividida em mais de 65 bairros, caracterizados por uma grande diferença econômica e cultural, além de uma concentração de renda naqueles considerados mais nobres.
Os dados com a saúde pública na Capital da Paraíba são preocupantes. Segundo o Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento, quase 50% da população não possui acesso ao saneamento básico, persistindo dados sociais impactantes,como o crescimento na taxa de mortalidade infantil122 e oaparecimento de casos de doenças comofebre hemorrágica, leptospirose e leishmaniose.123
Essa insuficiência torna-se maior, ao se ter em conta que a cidade de João Pessoa atende à demanda dos 13 Municípios da região metropolitana, com mais de 1,3 milhão de habitantes.
A atual rede municipal de saúde, apesar de sua indiscutível expansão nos últimos anos, não é adequadamente dotada para a prestação de serviços de saúde com qualidade.124
122 A mortalidade infantil cresceu nos últimos dois anos, tendo, em 2013, chegado ao número de 370 mortes em João Pessoa. O levantamento foi elaborado a partir dos dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), administrado pelo Departamento de Análise de Situação de Saúde, da Secretaria de Vigilância em Saúde, em conjunto com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.
123DataSUS, 2012.
124 A rede hospitalar do SUS em João Pessoa, própria, conveniada e contratada, possui 27 hospitais, distribuídos da seguinte forma: 4 hospitais públicos municipais, 7 públicos estaduais, 1 público federal, 4 filantrópicos e 11 hospitais privados, apresentando uma capacidade instalada de 2.185 leitos, recentemente atualizados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Há, na rede, ainda, 191 centros e unidades básicas de saúde, 7 clínicas e policlínicas, 3 centros de reabilitação e assistência social (CRAS), 1 central de exames, 7 farmácias do povo e 3 unidades de pronto atendimento (UPA). Esse aparato operacional corresponde a mais de 40% da capacidade de atendimento médico-hospitalar das redes de saúde pública e privada da Capital paraibana. A rede hospitalar própria é configurada a partir dos seguintes perfis assistenciais: ginecologia e obstetrícia, clínica pediátrica, clínica médica, cirurgias, e traumato-ortopedia de caráter eletivo e de urgências, organizadas no Instituto Cândida Vargas, no Hospital Santa Isabel, no Hospital Valentina e no Hospital Mangabeira, respectivamente. As demais especialidades estão distribuídas nos outros serviços da rede pública, filantrópica e privada contratada. O atendimento pré-hospitalar de João Pessoa está estruturado a partir do Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU), com objetivo de realizar o atendimento pré-hospitalar móvel.
Segundo o Plano Municipal de Saúde do Município de João Pessoa (período de 2010-2013), a Estratégia de Saúde da Família (ESF) dispõe de 180 Equipes de Saúde da Família, distribuídas em 125 unidades de saúde,
A segunda parte desta tese se inicia por meio do estudo de caso envolvendo o cenário da busca de caminhos para a efetivação do direito fundamental à saúde no Município de João Pessoa. Para tanto, será objeto da pesquisa a judicialização da saúde envolvendo a Capital paraibana, em uma análise dos processos, nesta área, movidos contra o Município, entre os anos de 2011 e 2013, destacando os seguintes aspectos: número de demandas, objeto, perfil do autor, atuação do Ministério Público, competência e custos125. A partir das conclusões oriundas deste estudo, passaremos a propor alternativas para enfrentar o problema. O perfil do financiamento da saúde em João Pessoa, a atuação dos instrumentos de participação popular na área de saúde, suas limitações e obstáculos serão objeto de rigorosa observação também com o escopo de alcançar mais efetividade na atuação desses órgãos
A ausência de pesquisas especializadas sobre a judicialização impede a correta análise do cenário e, muitas vezes, leva a distorções e entendimentos flagrantemente equivocados 126, razão principal da importância deste estudo de campo. A análise individual dos processos e os resultados dela decorrentes permitirão uma abordagem real do problema, apontando sugestões a serem implantadas pelos envolvidos no tema.
O estudo da saúde pública, de acordo com as diretrizes do Sistema Único de Saúde, obriga um olhar detido sobre a participação popular no âmbito das conduções das políticas
distribuídas em cinco distritos sanitários. ( PREFEITURA MUNICIPAL DE JOÃO PESSOA. Plano Municipal de Saúde 2010-2013. João Pessoa, p. 69).
125 Sílvia Badim Marques destaca a necessidade de termos, no Brasil, dados sobre a consequência financeira dessas decisões judiciais na área de saúde: “o impacto financeiro dessas ações frente a política pública de saúde também merece dados precisos e nacionais, bem como informações sobre outros bens e serviços de saúde que vêm sendo demandados em juízo, como leitos de UTI, órteses, próteses entres outros. Há que se questionar também o verdadeiro impacto sobre o total do financiamento da saúde e das ações planejadas e executadas em matéria de assistência financeira” (MARQUES, 2008, p. 70). No mesmo sentido, a professora Ione Castro, em sua tese de doutorado em Direito na USP,: “a mensurarão do impacto das sentenças judiciais no orçamento público é ainda um dado incipiente e pouco estudado, seja porque existe dificuldades na coleta dos dados, pois as fontes primárias de consulta são diferentes e heterogêneas, quer porque a maioria das despesas contabilizadas refere-se a pagamento de pessoal e dívidas configuradas como tais, pouco restando de registro de qualquer outra obrigação de fazer, a exemplo da obrigação imposta por sentenças judiciais ao poder público de custear tratamentos de saúde não previstos nas políticas públicas”(CASTRO, 2012, p. 115).
126 A opinião do Ex- Conselheiro do CNJ Milton Augusto Nobre Filho, Presidente do grupo de trabalho que originou os estudos do órgão na área de saúde, reflete bem essa realidade. Com efeito, o jurista afirma ser equivocada a visão de que há um grande número de ações envolvendo o direito a saúde no Brasil, ao afirmar que: “quanto ao primeiro ponto, parece-se adequado ponderar que se constitui um descabido exagero, fundado em dados exclusivos da imaginação, pretender criar a imagem de que haveria no nosso país um excesso de processos judiciais por prestações de saúde. E digo assim - um descabido exagero, fundado em dados da imaginação - porque os números estatísticos disponíveis desautorizam e mesmo negam essa idéia ou versão, uma vez que, consoante revela a pesquisa desenvolvida pelo CNJ e divulgada sob a denominação de “justiça em números”, existem em trâmite em todo o Judiciário brasileiro, em 2009, 86,6 milhões de processos, dos quais 25,5 milhões indiciados naquele ano, enquanto que os números iniciais das demandas por prestação de saúde, segundo pesquisa em andamento, indica que ficaremos longe do número de 500 mil ações dessa espécie..”
(BRITO, 2013, p. 383). O presente estudo demonstrará, e usaremos a cidade de João Pessoa para tanto, que tal assertiva é equivocada. Há um número grande e crescente de ações na área de saúde, mas o Judiciário brasileiro, bem como o Conselho Nacional de Justiça não possuem, em números, a extensão desse
públicas. Este trabalho buscou a análise dos instrumentos de participação da comunidade na condução das políticas públicas em João Pessoa, com ênfase no papel dos Conselhos de Saúde e do Orçamento Participativo, de forma a, diante das dificuldades locais, oferecer alternativas para um modelo de saúde não apenas fiscalizatório, mas também deliberativo, no que se refere à definição e implementação democrática da gestão de saúde. A aplicação de experiências com plataformas digitais, como forma de aumentar os índices de participação popular ede proporcionar um novo conceito de democracia na área de saúde é objeto de especial atenção nesta parte da pesquisa.
5 FINANCIAMENTO PÚBLICO DA SAÚDE NO MUNICÍPIO DE JOÃO PESSOA