distributivos. Isso explica o fato de o sistema de proteção social brasileiro apresentar “imenso mosaico de arranjos organizacionais, fontes de financiamento e de clientelas”.
Mesma percepção é a de VIANNA (2011: 29), para quem os alicerces da nova concepção da política social estão na combinação de empreendedorismo e assistencialismo condicionado, que passaram a ser interpretados como fórmula capaz de “substituir com vantagens o supostamente jurássico Estado de bem-estar social e seu padrão universalista de proteção social”. Adverte que o predomínio da proteção social focalizada sobre a de natureza coletiva e universal leva ao desequilíbrio do orçamento fiscal, ao desperdício de recursos, além de não alcançar devidamente a população-alvo.
Na avaliação de FLEURY (1995: 90), os compromissos assumidos, com base em princípios neoliberais, fizeram com que a promessa de universalidade fosse superada pela realidade da política social que a chamou de “inclusão segmentada”. Assim, “diferentes mecanismos, lógicas diferentes, novos mix público/privado, sistemas sociais distintos vão tentar estruturar uma ordem social em que, pelo fato de todos poderem ser incluídos, não encaminha à igualdade, mas sim entronize a diferenciação”. Isso adia “o enfrentamento da questão fundamental da proteção social: a constituição plena de uma comunidade nacional democrática”.
tenderam a assistir segmentos mais pobres da população, em contraste com a previsão constitucional de universalidade da proteção social, como atributo de cidadania. Pode-se arriscar a dizer que, passados mais de meio século, observa-se, no campo do simbólico, o câmbio da carteira de trabalho como expressão cidadã (SANTOS, 1979) para o “CPF que habilita o indivíduo a transitar numa instituição bancária” (VIANNA, 2011: 29).
ESPING-ANDERSEN (1991) traz a compreensão de que os direitos sociais de welfare de acepção universalista dependem da mobilização da classe trabalhadora, coesão social e integração político-institucional da sociedade, expressas pela força de representação no parlamento. Propõe, assim, a reconceituação do welfare a partir da ideia de
“desmercadorização”, na medida em que a dependência do mercado para a provisão de bens e serviços sociais promove a competição entre grupos e, com isso, a estratificação de classes, o que dificulta a mobilização popular em perspectiva de coesão. Agrega à tipologia de TITMUS (1974), os critérios da “desmercadorização”, da estratificação de classes sociais e das estruturas institucionais de poder político-institucional, para analisar a morfologia de três modelos de proteção social: social-democrata, conservador e liberal-assistencialista, o primeiro de feição universal-redistributiva e este último de caráter residual.
Adverte, ainda, que a eficiência do welfare não pode ser aferida segundo o tamanho do gasto social, dada a diferença entre os modelos de proteção social dos Estados nacionais, quando comparados. Gastar muito ou pouco não significa, em conclusão imediata, redução ou reprodução de desigualdades.
Atendo-se ao espectro da proteção social na saúde, elegeram-se aqui os modelos polares que influenciaram a atual configuração do sistema de saúde brasileiro. De um lado, está o sistema nacional de saúde inglês, assentado em base universal-redistributiva e, de outro, o esquema norte-americano, de natureza umbilicalmente residual.
Observa-se que, no Reino Unido, o NHS representa conquista da sociedade como atributo da cidadania, fundado no espírito de coesão social. O financiamento é maciçamente público e a cobertura se estende a toda a população. A responsabilidade estatal na oferta desses serviços expressa o sentimento de orgulho do povo inglês, historicamente mobilizado em torno de sua integridade.
Já nos Estados Unidos não há sequer definição de sistema nacional de saúde. As ações e serviços nessa área estão basicamente a cargo do setor privado, por miríade de corporações de naturezas diversas e em múltiplos arranjos organizacionais. Na esfera pública, tem-se o financiamento, de forma residual, para estratos não absorvidos pelo mercado e, ainda assim, há população descoberta em número considerável. O gasto em saúde também provém, em
grande medida, de recursos privados. Praticamente, metade dos serviços de assistência à saúde decorre de benefício trabalhista, concedido por empregadores, com apoio em subsídio público, o que revela alto grau de “mercadorização” e estratificação entre classes. Em contraste com o sentimento de solidariedade social que mantém vivo o welfare europeu, presente, na sociedade norte-americana, é o darwinismo social.
Como já dito, no Brasil, o desenvolvimento do welfare não é fruto de mobilização popular, em particular de “pressão de baixo” da classe trabalhadora pela redistribuição de renda da produção capitalista. Advém de movimentos “de cima” do aparelho do Estado, com forte protagonismo do Executivo, aliado ao acanhamento do Legislativo, em muito a conta de longos períodos autoritários vividos no último século, cujas marcas sociais e culturais são difíceis de apagar e contaminam a política ainda hoje.
As políticas de saúde não fogem à regra. Ainda que surgida de forças progressistas, a Reforma Sanitária foi gestada no interior da máquina burocrática autônoma e, mesmo após a conquista na Constituição de 1988, houve esvaziamento da dimensão política, que cedeu espaço à técnica, na formulação e implementação do SUS. Na percepção de COHN (2009:
1617), privilegiou-se “a dimensão da gerência em detrimento da dimensão da gestão, a dimensão da relação custo/efetividade em detrimento da dimensão da eficácia social, e das metas de cobertura em detrimento da dimensão do acesso e da acessibilidade aos serviços e produtos de saúde”.
Na gênese do welfare brasileiro, cidadania e mercado de trabalho estão intimamente correlacionados, elementos que se projetam sobre a acepção dos direitos sociais, na medida em que a política social ainda não conseguiu se desapegar da “mercadorização” da classe trabalhadora. Inserem-se nesse contexto os caminhos pelos quais percorreram as políticas de saúde no Brasil e desembocaram na definição das características atuais do sistema de saúde, como se tratará no capítulo seguinte.
4 ESPAÇOS DO PÚBLICO E DO PRIVADO NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Something wicked this way comes.
W Shakespeare (Macbeth, Act 4, Scene 1)
A definição do modelo de proteção social, segundo ESPING-ANDERSEN (1991), guarda relação direta com as variáveis capacidade de pressão da classe trabalhadora, força do movimento popular, estrutura de poder político e legado histórico da institucionalização do welfare. Em vista disso, busca-se verificar, em perspectiva histórica e político-institucional, a que ponto esses elementos influenciaram a atual conformação dos setores público e privado no sistema de proteção social brasileiro no componente saúde.
Essa trajetória ajuda a compreender o surgimento e consolidação do Mercado de Saúde Suplementar e de que modo sua estrutura e porte induziram o desenho das políticas de saúde. Tendo em mente os aspectos que conduziram o desenvolvimento do welfare no Brasil, parte-se da premissa de que o padrão institucional de assistência à saúde que hoje vige no país é dependente de escolhas anteriores, notadamente a partir das década de 1960 e 1970, de modo que as decisões tomadas desde então permanecem arraigadas àquele período.
Abordar as características da operação dos planos privados de assistência à saúde é relevante para se ter em conta a dimensão e a lógica de funcionamento desse Mercado, de tal forma a se perceber os entraves naturais de substituir o Estado, ou com ele fazer parelha, tanto em termos de financiamento, como na provisão dos serviços.
A comparação com os tipos inglês e norte-americano de atenção à saúde, tomando-se por base a classificação de ESPING-ANDERSEN (1991), ajuda a melhor compreender em que modelo se enquadra o sistema nacional de saúde brasileiro: se vingou o projeto social- democrata da Reforma Sanitária, ou se pende para o liberal-assistencialista. Descarta-se, de pronto, o modelo conservador, porque a saúde não está mais vinculada a seguro social compulsório desde a Constituição de 1988.