Mastectomia

Mastectomia é o nome da cirurgia de remoção completa da mama. É um dos tipos de tratamento cirúrgico para o câncer de mama. A pessoa mastectomizada no seu processo pós-operatório apresenta um corpo mutilado, experimentando sensações de impotência, dor e limitação, que podem levar para uma baixa autoestima e dificuldade em se reintegrar à sociedade, uma vez que perde o interesse com a aparência e apresenta dificuldade no relacionamento interpessoal e sexual. No cuidado integral em saúde, várias pessoas mastectomizadas sentem tristeza e dor psíquica diante da perda de sua mama. Netter (2002) cita as seguintes modalidades de mastectomia: Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo aréolo papilar); Mastectomia com preservação de um ou dois músculos peitorais acompanhada de linfadenectomia axilar (radical modificada);

Mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitoral(is) acompanhada delinfadenectomia axilar (radical); Mastectomia com reconstrução imediata, que compreende no mesmo procedimento cirúrgico a retirada da mama e sua posterior reconstrução estática.

Além destes tipos existem outros, que são:

a) Mastectomia radical que consiste na retirada da glândula mamária, associadas à retirada dos músculos peitorais e a linfadenectomia axilar completa. Atualmente é um procedimento incomum, devido à alta morbidade a ela associada e a resultados bastante satisfatórios de técnicas mais conservadoras (CHAVES, 2006).

b) Mastectomia radical modificada consiste na retirada da glândula mamária e na linfadenectomia axilar, com preservação de um ou ambos os músculos peitorais. Este procedimento é indicado: na presença de tumor acima de 03 cm, sem fixação à musculatura; em participantes com recidiva após tratamento conservador; ou que apresentem qualquer condição que as tornem inelegíveis ao tratamento conservador; e em participantes que não concordem com a preservação da mama (MALUF, 2006). Chama-se mastectomia radical modificada Patey, quando é preservado o músculo grande peitoral. E mastectomia radical modificada Madden quando os dois músculos peitorais são preservados (COSTA, 2011).

c) Mastectomia total simples: consiste na retirada da glândula mamária, incluindo o complexo areolar e aponeurose do músculo peitoral. Os linfonodos axilares são preservados. É indicada nos casos de: carcinoma ductal in situ; recidiva após cirurgia conservadora; lesões ulcerativas em participantes com metástases a distância, onde o controle local promove melhor qualidade de vida; participantes idosas com risco cirúrgico elevado ou que não possuem adenopatias axilares palpáveis ou evidência de doença a distância; e em participantes selecionadas para tratamento profilático (MALUF, 2006).

d) Mastectomia subcutânea: Consiste na retirada da glândula mamária, conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexo aréolo-papilar. Por deixar tecido mamário residual com possibilidade de alterações hiperplásicas e degeneração maligna, seu uso é bastante questionado (SEGAL, 1995). Segundo Marchant (1997) uma série de complicações são associadas a este procedimento, incluindo hematoma e subsequente fibrose, não devendo ser empregado no tratamento do câncer de mama. Como tratamento profilático, seus resultados são inferiores ao da mastectomia simples.

A mastectomia radical é ilustrada na Figura 1 que possibilita a visualização da mama, dos linfonodos e como fica a região após a mastectomia.

Figura 1 – Mastectomia radical

Fonte: UNESP (2013)

A figura demonstra a mutilação do corpo da pessoa acolhida, por isso a importância da humanização no atendimento, envolvendo o biopsicoespiritual.

O corpo feminino passa por várias transformações ao longo de seu desenvolvimento e as etapas são aparentemente visíveis. Trata-se da mudança a partir do corpo infantil para chegar ao corpo feminino adulto, sensual e harmônico em suas formas e em seus contornos. Talvez a mudança mais visível no desenvolvimento seja a formação das mamas, formação que antecede a menarca, marco do início da vida adulta e fértil (SEGAL, 1995).

A mama tem uma função ligada tanto à sexualidade (como um órgão de contato e de atração) e também à maternidade; sempre esteve interligada às culturas, à identidade corporal feminina e aos sentimentos de autoestima (BASEGIO,1999).

De acordo com Chaves (2006) a situação do câncer de mama afeta diretamente a mulher, o que ocorre de forma independente de raça, de cor e status social. Esta patologia deixa marcas profundas na vida de uma mulher, pois o tratamento realizado na mastectomia deixa sequelas físicas e psíquicas marcantes.

Diante disso no pós-operatório é muito conveniente que a pessoa mastectomizada seja cuidada através da DLM e envolvendo uma visão mais ampla de saúde. A figura 2 apresenta imagens de um tratamento no pós operatório de um câncer de mama.

Figura 2 - Tratamento no pós operatório de um câncer de mama

Fonte: Nova Forma (2013)

Após a Mastectomia, o tratamento deverá ser continuado com radioterapia, fisioterapia e DLM atuando na imagem corporal e melhorando os movimentos dos braços, além do alivio da dor e redução do edema.

A sensibilidade na mama pode voltar com o passar do tempo e as cicatrizes diminuirão, embora não desaparecerão por completo, desde que a pessoa acolhida faça um tratamento de DLM contínuo e com profissionais habilitados.

3.6 LINFEDEMAS E A DRENAGEM LINFÁTICA

Conforme Leduc e Leduc (2000) essa técnica foi desenvolvida em 1932 pelo terapeuta dinamarquês Vodder e pela sua esposa, tendo sido posteriormente aperfeiçoada, tornando-se popular. É usada para drenar e limpar macromoléculas e

resíduos celulares que, devido ao seu tamanho, não entram no sistema venoso, acabando muitas vezes por ficar no organismo devido à sua má drenagem linfática.

Ora, como indubitavelmente se deduz, são estas macromoléculas e estes resíduos celulares os responsáveis pela acumulação de água e de gordura, criando e ajudando a criar pernas cansadas, cansaço, celulite, problemas musculares e articulares bem como muitos outros problemas, o que se refletirá em todo o corpo e no bem-estar geral da pessoa.

Uma das grandes causas da pouca drenagem linfática natural deve-se à falta de exercício físico, motivado grandemente pelo sedentarismo da vida moderna e às tensões acumuladas ao longo do dia. Com o tempo essas tensões vão-se aglomerando e impedindo a boa circulação sanguínea e linfática.

Lopes (2006) diz que o criador da drenagem linfática manual Dr. Emil Vodder nasceu na Dinamarca em 20 de fevereiro de 1886. Estudou quatro anos de medicina, sociologia e fez doutorado de filosofia na faculdade de Filosofia e Letras de Bruxelas em 1928.

Na década de 30 Astrid e Emil Vodder começaram a aplicar o método da DLM em seus participantes que, apresentavam sintomas de sinusite, faringite, renite, amidalite e outras patologias. Os participantes se encontravam com os gânglios do pescoço inchados e duros. De forma intuitiva Dr. Vodder massageou os gânglios resultando na melhora da patologia (LEDUC; LEDUC, 2000).

O método da Drenagem Linfática Manual Vodder foi difundindo pela Europa conseguindo muitos adeptos da técnica. Posteriormente investigadores científicos atribuíram a função linfática ao transporte de resíduo, promovendo intercâmbio entre o sistema sanguíneo e linfático, através dos capilares no nível da microcirculação pelo fenômeno de osmose (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Em 1970 Dr. Vodder observou de perto as pesquisas e experiências da técnica da DLM, Leduc publicou teses em 1973 e 1974 sobre Lymphology. A técnica progrediu em Bruxelas baseada nos resultados da pesquisa científica. (LEDUC;

LEDUC, 2000)

O Método Leduc utilizou da limphoscintigraphya para observar as variações do fluxo de proteínas marcadas no sistema linfático, por meio de técnicas de DLM, bandagens e vários dispositivos intermitentes da compressão (LEDUC: LEDUC, 2000). A principal função desta técnica de massagem é, portanto, retirar os líquidos acumulados entre as células e os resíduos metabólicos. Por meio de variados

movimentos suaves essas substâncias são retiradas do local armazenado e encaminhadas para o sangue através da circulação, de modo a eliminá-las.

A Drenagem Linfática é realizada em dois processos: a evacuação, que consiste em desobstruir os gânglios e as demais vias linfáticas, e a captação, que consiste em realizar a drenagem. De forma manual a drenagem é feita a partir de círculos com as mãos e com o polegar, movimentos combinados e pressão em bracelete (LEDUC; LEDUC, 2000).

Esta técnica pode ser feita de forma manual, mecânica ou por estimulação elétrica. É aplicada com movimentos de pressão leve, suave, rítmica, lenta e precisa.

Assim, não há a necessidade de manobras que provoquem dor ou desconforto, podendo, no entanto, acontecer nos locais com inflamação ou cicatrizes recentes por estes estarem mais sensíveis. Com esta prática, são ativados os gânglios linfáticos e o seu trabalho combatendo assim infecções e estimulando as defesas imunitárias fazendo, deste modo, tanto a prevenção de infecções como o seu combate (LEDUC; LEDUC, 2000).

Para o correto desenvolvimento da técnica independentemente da metodologia empregada, faz-se necessário o conhecimento da anatomia e da fisiologia do sistema psicossomático do ser humano, além das contra-indicações que podem trazer consequências danosas (BORGES, 2010).

De acordo com Leduc (2000), a DLM, fisiologicamente, tem por função a evacuação de dejetos e transporte de nutrientes através dos vasos linfáticos. O sistema linfático associado ao sistema venoso regula o conteúdo hídrico do corpo, cujo haja a invalidação de uma dessas funções, poderá desencadear o surgimento do edema.

Camargo e Marx (2000) relataram que o ideal seria que o linfedema pudesse ser prevenido em vez de ser tratado. E essa prevenção começa durante o ato cirúrgico ao realizar a hemostasia e no planejamento da cirurgia, pois quanto maior a cirurgia maior o risco de desenvolver linfedemas no membro superior (braço).

Kasser (1998) citou que o linfedema era tratado apenas com medicamentos, dietas e cirurgias, e que nem sempre oferecia bom resultado. Hoje a DLM, é aceita pela comunidade internacional com um tratamento eficaz para tratar linfedemas. É um método de massagem altamente especializado, feito com pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes, que seguem o trajeto do sistema linfático (LOPES, 2006). Tem por objetivo aprimorar algumas de suas funções, trazendo vários

benefícios, como redução de edemas linfáticos. Ao mesmo tempo proporciona a regeneração e a defesa dos tecidos, aumentando a diurese e a eliminação de toxinas, desenvolvendo o equilíbrio do organismo (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

A aplicação da DLM melhora as funções essenciais do sistema circulatório linfático, mediante manobras precisas que acompanham os trajetos linfáticos, não sendo necessária a compressão dos músculos. A principal finalidade é mobilizar a corrente de líquidos que está dentro dos vasos linfáticos. Essa pressão leve e intermitente deve ser realizada por um profissional qualificado, de forma rítmica e seguir sempre o sentido fisiológico da drenagem da linfa (LEDUC; LEDUC, 2000).

Ambas as técnicas associam três categorias de manobras: captação, reabsorção e evacuação da linfa. Tais manobras são realizadas com pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

A DLM está representada principalmente pelas técnicas de Vodder e Leduc.

A diferença entre elas está no tipo de movimento. Vodder utiliza movimentos circulares, rotatórios e de bombeio, já Leduc propõem movimentos mais restritos (PICCININI et al., 2009).

Para Ribeiro (2002) as diversas manobras de DLM são realizadas em todos os segmentos do corpo, sendo que cada manobra é realizada sobre o mesmo local de cinco a sete vezes. Alguns autores recomendam iniciar a DLM pelo segmento proximal, processo de evacuação, obtendo assim um esvaziamento prévio das vias pelas quais a linfa terá que fluir. A DLM é um método que mobiliza a linfa, retirando o acúmulo de líquidos de determinadas regiões corporais, que resultam na melhor oxigenação local e de sua circulação, acelerando o processo de cicatrização, aumentando a capacidade de absorção de hematomas e equimoses e melhorando no retorno da sensibilidade (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Leduc e Leduc (2000) afirmam que a DLM é de grande importância por estimular a circulação linfática, eliminar toxinas e nutrir tecidos, melhora a defesa e ação anti-inflamatória, fazendo com que o período de recuperação do pós-operatório seja muito mais rápido, evitando longas limitações.

Para Sanches (2002) a DLM é o primeiro e praticamente o único procedimento normalmente realizado a partir das 48 horas iniciais da cirurgia, havendo restrições aos movimentos até o vigésimo dia pós-operatório, para que não haja descolamento do tecido.

De acordo com Lopes (2006, p. 82-83), no pós-operatório a DLM,

contribui para uma recuperação mais rápida, alivia a pressão provocada pelo edema, facilita o escoamento da linfa, melhora, estimula fibroblastos na mitose das células colágenas e elásticas, remove os resíduos metabólicos etc.

Em cirurgias com incisões amplas existe uma interrupção dos vasos linfáticos superficiais, prejudicando a realização da drenagem linfática convencional, portanto, deve-se proceder à drenagem linfática reversa, que consiste em executar as manobras de drenagem em sentido linfonodos axilares (AFONSO, 2012).

Diante do que foi mencionado acima, faz-se necessário conhecer como atua o sistema linfático no organismo. De acordo com Guirro e Guirro (2004) o sistema linfático consiste de um sistema vascular que se assemelha ao sistema sanguíneo, o que diferencia ambos, é que no sistema linfático há a ausência de um órgão bombeador central. Guyton; Hall (2002) enfatizam que o sistema linfático é uma via secundária de acesso, através da qual os líquidos, proteínas e células provenientes do interstício são devolvidos à corrente sanguínea, contribuindo para a diminuição da formação de edemas e dores e a DLM atua diretamente nesse sistema.

Ledu e Leduc (2000) dizem que o termo edema refere-se ao acúmulo de quantidades anormais de líquido nos espaços intercelulares ou nas cavidades do organismo. Macroscopicamente, o edema apresenta-se como aumento de volume dos tecidos que cedem facilmente à pressão localizada, dando origem a uma depressão que rapidamente desaparece. Microscopicamente o edema se expressa por alargamento dos espaços entre os constituintes celulares.

A quantidade de líquido nos espaços intersticiais depende da pressão capilar, da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade dos capilares, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total de líquido extracelular. O surgimento do edema está ligado à circulação linfática, seja diretamente, em consequência do aumento do aporte líquido, ou indiretamente, em consequência de uma patologia linfática específica (LOPES, 2006).

O linfedema é considerado um problema sério e como uma das complicações mais temidas resultantes do processo cirúrgico da mastectomia, é uma enfermidade que não permite esperar êxito de cura total, mas o tratamento certo trará resultados compensadores.

O linfedema de membro superior é tido como uma patologia crônica altamente complexa que se manifesta pelo aumento do volume do membro

homolateral à cirurgia. É a principal complicação do tratamento do câncer de mama, definido como acúmulo de linfa nos espaços intersticiais, causado pela destruição dos canais de drenagem axilar provocados pela cirurgia, radioterapia ou ainda pela progressão da doença (BERGMANN, 2004).

De maneira geral podem ser considerados como uma alteração entre o liquido que é recebido e a retirada do meio intersticial.

De acordo com Leduc e Leduc (2000) existem três tipos de edema:

1. Edema comum: quase sempre é generalizado, possuindo em sua composição água e sal;

2. Linfedema: é um edema localizado formado pelo acúmulo de linfa. Ocorre quando há obstrução dos canais linfáticos, ou então, estes foram destruídos, como nos casos de retirada de linfonodos na cirurgia de neoplasias mamárias. O esvaziamento ganglionar torna mais fácil o aparecimento deste tipo de edema no braço. Outro exemplo é a elenfantíase, gerando linfedema nos membros inferiores;

3. Mixedema: é um edema localizado que ocorre em casos de hipotireoidismo, havendo um acúmulo de água, sais e proteínas produzidas nesta afecção. Caracteriza-se por ser duro e com um aspecto de pele opaca.

Borges (2010) revela que o edema é resultado do desequilíbrio verificado entre o aporte de líquido retirado dos capilares sanguíneos pela filtragem e drenagem deste líquido. O estado de equilíbrio, ou seja, o estado fisiológico é atingido quando as vias de drenagem são suficientes para evacuar o líquido trazido pela filtragem. Ocorre uma constante renovação do líquido intersticial, na qual as células do corpo podem retirar os elementos necessários ao seu metabolismo. Se não houver interrupção, não ocorrerá edema.

O estudo da fisiopatologia do edema deve ser feito levando-se em conta as principais causas deste sinal. Em condições normais, os gradientes sangue- interstício de pressão hidrostática e oncótica e a drenagem linfática são os responsáveis pela filtração e absorção de líquidos na microcirculação sem que haja

acúmulo excessivo de água no interstício. O edema se forma quando surgem transtornos nesses componentes (GODOY, 2004).

A origem dos edemas está relacionada com os seguintes fatores: aumento da pressão hidrostática do sangue na microcirculação; redução da pressão oncótica (coloidosmótica) das proteínas plasmáticas; permeabilidade vascular aumentada;

alterações da drenagem linfática; alterações do interstício; retenção renal de sódio e água. Os edemas podem resultar da ação isolada de qualquer dos fatores citados, mas é mais frequente e grave quando há participação de mais de um deles (BORGES, 2010).

O aumento da concentração de proteína no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas geram alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema.

Uma vez que a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos linfáticos. A presença de proteínas gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural. Estudos indicam que o linfedema é o resultado de uma combinação de fatores, e não de uma única causa (LEDUC; LEDUC, 2000).

3.6.1 Linfedema Pós – Mastectomia

Basegio (1999) cita que apesar da grande controvérsia a respeito da dissecção axilar, atualmente este procedimento cirúrgico é associado tanto à mastectomia quanto ao tratamento com conservação mamária e tem sido utilizado com frequência no mundo todo. Ambos os procedimentos causarão um bloqueio no sistema linfático que drena o membro superior do lado tratado. O aumento do diâmetro do braço e o edema é uma situação que por si só, pode aumentar o estresse da participante em relação a doença, uma vez que sua alteração acaba por relembrá-la, de maneira muito frequente, de sua condição de portadora de câncer de mama e, também, chama a atenção das demais pessoas, tornando a participante um motivo de curiosidade.

A prevenção do linfedema requer uma série de cuidados, que se iniciam a partir do diagnóstico de câncer de mama. As participantes devem ser orientadas

quanto aos cuidados com o membro superior homolateral à cirurgia, visando prevenir quadros infecciosos e linfedema. Evitar micoses nas unhas e no braço;

traumatismos cutâneos (cortes, arranhões, picadas de inseto, queimaduras, retirar cutícula e depilação da axila); banheiras e compressas quentes; saunas; exposição solar; apertar o braço do lado operado (blusas com elástico; relógios, anéis e pulseiras apertadas; aferir a pressão arterial); receber medicações por via subcutânea, intramuscular e endovenosa e coleta de sangue; movimentos bruscos, repetidos e de longa duração; carregar objetos pesados no lado da cirurgia e deitar sobre o lado operado (BASEGIO, 1999).

Basegio (1999) diz que o lifedema é definido como sendo o acúmulo de líquidos, eletrólitos e proteínas nos espaços intersticiais, causando aumento de peso, modificando estética e diminuição da capacidade funcional do membro acometido. Apesar de não ser a complicação mais frequente, o linfedema pós- mastectomia (LPM), é a complicação que mais traz prejuízo para a pessoa tratada com câncer de mama, podendo afetar seriamente sua qualidade de vida, aumentando a possibilidade de infecção, dificuldade na mobilização ou movimentação do membro superior, prejuízo estético, por causa do grande volume acumulado de líquidos, que pode ser reduzido com a realização de sessões de DLM.

O diagnóstico do linfedema é obtido através da anamnese e exame físico.

Os exames complementares são utilizados quando se objetiva verificar a eficácia de tratamentos ou para analisar patologias associadas.

A DLM possui várias funções básicas: além de desintoxicar, contribui para a eliminação de líquidos, ativa o sistema imunológico e atua, também, como analgésico. Trata-se, portanto, de uma técnica que estimula a regeneração dos tecidos, sendo também relaxante e tranquilizante. Após cirurgias plásticas, alivia hematomas e inchaços. É similarmente usada como complemento para os tratamentos de emagrecimento e celulite, má circulação, varizes e derrames (LEDUC; LEDUC, 2000).

Diante disso, poder-se-á dizer que a DLM é uma das melhores terapias tanto para manter a juventude como para manter o sistema imunológico ativo assim como para gerar bem-estar e melhorias de saúde a todos os níveis.

Ao contrário de uma simples massagem, a DLM é um tratamento terapêutico que utiliza uma combinação de movimentos rítmicos e suaves, de modo a direcionar e impulsionar o fluxo linfático. A linfa é extremamente rica em glóbulos brancos, as

células de defesa do organismo, que serão carreados através do sistema linfático para todos os órgãos do corpo. Sem o fluxo linfático, a imunidade rapidamente cairia, deixando o organismo suscetível a quaisquer tipos de infecções como gripes e resfriados (BORGES, 2010).

A principal função do sistema linfático é a de promover a remoção de líquidos e proteínas dos espaços intersticiais, o qual contém uma grande rede de vasos linfáticos e linfonodos, além de uma externa rede de vasos sanguíneos.

Apesar dessa importante função, nem sempre se dá a devida importância ao sistema linfático, e diariamente satura-se esse sistema com toxinas de forma inconsciente. A DLM proporciona inúmeros benefícios para as pessoas. Ao melhorar seu fluxo linfático, a pessoa sofre uma redução na retenção de líquido e com isso aumenta sua circulação, o que significa uma melhora no inchaço.

Este efeito regenerativo pode explicar-se pela eliminação do edema intersticial, fator de diminuição da velocidade da micro circulação. Segundo Leduc (2000) este fato também se poderia explicar pelo aumento da produção de linfócitos, cujo núcleo tem um papel alimentício e regenerador para os tecidos. Este fenômeno foi observado em úlceras varicosas, osteoporoses, celulites e enxertos de órgãos (BORGES, 2010).

A DLM exerce uma ação sedante, tranquilizante e relaxante. Favorece o predomínio do sistema nervoso parassimpático, a parte do sistema nervoso autônomo que preside à recuperação de forças e à regeneração de tecidos. De fato, quando se inicia o tratamento, a maioria das pessoas sente que os seus músculos se relaxam, as suas pálpebras pesam e uma sensação de torpor invade-as (BORGES, 2010).

De acordo com Borges (2010), a DLM é utilizada em diversas indicações terapêuticas tais como:

• Linfoedema Primário e Secundário;

• Linfoedema do braço pós-mastectomia;

• Edemas pós-operatórios e pós-traumáticos;

• Problemas circulatórios;

• Pós-cirurgia plástica;

• Pós-lipoaspiração;

• Sinusite, rinite e otite;