O funcionamento do setor da saúde suplementar hoje

destacar que, da massa total de clientes, 83% estão vinculados a contrato Pessoa jurídica, apenas 17% da massa de clientes possuem contrato pessoa física.

Com todas as medidas regulamentares tomadas, o aumento de coberturas e dos custos assistenciais, os encargos impostos às operadoras, somados à controversa inflação médica, assumida por todos, mas em permanente discussão quanto ao seu tamanho, a tendência é de agravamento dos dilemas quanto à saúde suplementar, já que a renda da população talvez não acompanhe a demanda. Esta situação pode refletir na sobrecarga de atendimento e custos ao próprio Governo/Estado, que vê as operadoras como um meio de desafogar o atendimento público e universal do SUS (FONSECA, 2004). O aspecto dilemático desta situação está em que, para que esta política seja consolidada, há a necessidade de manter-se a população segurada em número constante ou crescente, o que induz à necessidade de manter valores de mensalidades dentro do considerado razoável e aumentar a abrangência das coberturas: do ponto de vista econômico tais objetivos são incompatíveis.

casos, o preço do produto é calculado por um atuário⁵³, baseado no risco da ocorrência de sinistros. Um atuário aplica modelos matemáticos a problemas de seguros e finanças. Para ser mais específico, os atuários melhoram os processos de tomada de decisão financeira, por meio do desenvolvimento de modelos que avaliam impactos financeiros de eventos futuros e incertos. O atuário avaliza uma nota técnica a ser repassada a ANS indicando o preço mínimo de cada produto. Desta forma, a agência reguladora pode fiscalizar o mercado de para que uma Operadora não venha a comercializar um produto abaixo de seu custo mínimo, prejudicando a concorrência e servindo de base para aplicação de reajustes elevados no mercado.

Hoje, as operadoras não podem mais comercializar produtos por módulo de coberturas, como faziam antes da regulamentação. Agora, existe um Rol de procedimentos que são coberturas obrigatórias. As operadoras podem oferecer mais do que preconiza o Rol, mas nunca menos. De acordo com o artigo 10 da Lei 9656/98, todas as operadoras são obrigadas a oferecer no mercado o plano referência, que compreende partos e tratamentos, correspondendo à segmentação ambulatorial acrescida da segmentação hospitalar com cobertura obstétrica, realizadas exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria.

Os contratos de pré-pagamento, seja pessoa física ou jurídica, apresentam algumas características que determinam o valor (preço) da mensalidade quando da contratação, como:

abrangência⁵⁴, segmentação⁵⁵, padrão de acomodação⁵⁶, co-participação⁵⁷, faixa etária⁵⁸. Há ainda as doenças e lesões pré-existente⁵⁹, identificadas quando o consumidor realiza a declaração de saúde. O fluxo em que se depara o cliente pode ser melhor demonstrado com a figura a seguir:

53 Definição extraída de documentos internos do ambiente de trabalho do pesquisador;

54 Abrangência:pode alcançar um município (abrangência municipal), um conjunto de municípios, um estado (cobertura estadual), um conjunto de estados ou todo o país, a chamada cobertura nacional;

55 Segmentação: hospitalar (Atendimento exclusivamente hospitalar, com cobertura para internações clínicas, obstétricas, cirúrgicas e psiquiátricas); ambulatorial (Consultas eletivas, consultas de urgência e emergência em hospitais, pronto-socorro e clínicas, exames complementares, procedimentos ambulatoriais e terapias);

ambulatorial e hospitalar: (contempla as duas segmentações).

56 Padrão de acomodação: enfermaria (quarto coletivo) e apartamento (quarto privativo).

57 Co-participação: é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo usuário diretamente à Operadora, tornando-se uma alternativa para auxiliar no equilíbrio contratual. A co-participação pode ser de 20%, 30% ou 50% no custo de consultas médicas, exames e procedimentos de diagnose, fisioterapias e acupuntura, limitados a um valor máximo de pagamento por serviço realizado.

58 Para os contratos contratados a partir de 1° de janeiro de 2004, está vigente o estatuto do idoso no país, quando foram estabelecidas pela ANS 10 faixas etárias, não podendo haver mudança de faixa após 59 anos. Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições: I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas^.

59 São aquelas que o usuário tem conhecimento no momento de sua inclusão no plano.

Figura 12: Declaração de saúde do cliente ao contratar um plano de saúde Fonte: extraído de documentos internos do ambiente de trabalho do pesquisador.

Cobertura Parcial Temporária (CPT) é a suspensão da cobertura pelo prazo de 24 meses de eventos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade (definidos pela lei) e leitos de alta tecnologia relacionados diretamente a doença e/ou lesão preexistentes. Agravo é o acréscimo que o usuário irá pagar por mês para ter direito imediato à cobertura completa de doenças e lesões preexistentes, após o cumprimento das carências normais previstas no contrato.

Com relação a reajustes contratuais, há diferenças substanciais entre pessoa física e jurídica. O reajuste de contratos pessoa física são determinados pela ANS levando em conta a média de reajustes nacionais repassados à pessoa jurídica. O reajuste é aplicado na 13ª mensalidade do cliente. O percentual vigente é de 5,76% até junho de 2008, quando será divulgado um novo índice pela ANS para o período de julho/08 a junho/09. Vale ressaltar que 17% da massa total de vidas na saúde suplementar estão vinculados a este tipo de contratação.

Já para contratos pessoa jurídica, o reajuste é aplicado na data base contratual, com livre negociação entre as partes, conforme o estabelecido em cláusula específica. Normalmente os contratos são balizados por um índice inflacionário, geralmente o IGPM, e mais a sinistralidade, termo utilizado pelas operadoras de planos de assistência à saúde que corresponde à razão entre as receitas oriundas das mensalidades (incluem as co-participações,

Doenças ou lesões preexistentes

Preenchimento Cliente Orientação Médica

Eventos cirúrgicos, uso de UTI e procedimentos de alta complexidade

AGRAVO C P T

Cliente escolhe

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Declaração de Saúde

Entrevista Qualificada

É a entrevista orientada por um médico a que o consumidor se submete ao contratar um plano de saúde para auxílio no preenchimento da declaração de saúde. A entrevista pode ou não ser acompanhada de perícia médica.

É o questionário a ser preenchido pelo usuário no momento de sua inclusão no plano para avaliar seu atual estado de saúde e declarar a existência de doenças pré-existentes.

se for o caso) e os custos assistenciais decorrentes da utilização do plano de assistência à saúde por parte dos consumidores. Ou seja, para contratos pessoa jurídica, o reajuste anual é resultado do comportamento econômico-financeiro do contrato e mais o IGPM. Destaca-se que 82% da massa de clientes da saúde suplementar estão vinculados a este tipo de contratação. Desta forma, é oportuno ressaltar que o valor da mensalidade de um plano de saúde coletivo ao longo dos anos não é determinado exclusivamente pela quantidade de vidas, mas será reflexo do comportamento econômico financeiro do contrato. Se custo referente a utilização (que tem de ser repassado pela operadora para a rede credenciada) for superior ao montante disponível de recursos para supri-lo, haverá um percentual de reajuste maior para recompor financeiramente esta relação.

O mercado de saúde suplementar, bem ou mal, encontra-se regulamentado. A obrigatoriedade de cumprimento de um pacote mínimo de benefícios, aliada as garantias financeiras para cobrir suas obrigações e seguir as orientações e fiscalização determinadas pela ANS, concede segurança para o consumidor, mas, ao mesmo tempo, requer das operadoras a organização, diversificação da sua área de atuação e profissionalização de sua gestão. Segundo análise da ANS em seu website, as empresas médicas e as cooperativas tornaram-se instituições de caráter financeiro, o que representa uma heresia para o cooperativismo. A ANS admite que à medida que os indivíduos têm melhor conhecimento sobre seu próprio estado de saúde, aliado à possível necessidade de tratamento, aumenta o interesse em contratar um plano de saúde privado. Desta maneira, o risco de adoecer dos usuários que procuram comprar um plano saúde tende a ser mais alto do que o risco médio da população. Com a lei 9.656/98 as operadoras não podem mais criar “classes” de usuários, com graus distintos de serviços de saúde cobertos; além do mais, doenças pré-existentes e outras de custo elevado como câncer e AIDS estão, obrigatoriamente, cobertas, aumentando o custo, seja pelo lado operacional, seja pela necessidade de manter-se uma provisão de capital mais elevada como garantia da continuidade do seu serviço (ANS 3, 2007).

A ANS admite ainda que, caso não haja alguma medida compensatória, o mercado de plano de saúde individual ficará comprometido, concentrando a massa de consumidores em planos coletivos, os quais já representam 82% do universo de assistidos. Reconhece, também, que a capacidade das operadoras ajustarem suas carteiras de clientes é bastante limitada, o que, aliada à ausência de uma ação regulatória para os fornecedores de materiais e medicamentos, tem provocado uma grande turbulência no setor, começando a comprometer a própria eficiência com que os serviços estão sendo prestados, haja vista uma boa parcela do ajuste recair sobre os prestadores (ANS 3, 2007).