Estima-se que ocorram 500.000 novos casos de sepse por ano nos Estados Unidos, com uma taxa de mortalidade média de 35% (1). Além disso, a incidência de sepse aumentou nos últimos anos com o desenvolvimento de tecnologias e medicamentos que possibilitam o tratamento de pacientes em estágios mais avançados da doença. Um estudo prospectivo, observacional e multicêntrico em 206 unidades de terapia intensiva na França, incluindo 3.738 pacientes, mostrou uma incidência de sepse grave e choque séptico de 14,6% e uma mortalidade em 30 dias de 35%.8 Outro estudo multicêntrico europeu realizado em 198 unidades de terapia intensiva em 24 países mostraram uma incidência de sepse de 37%, com uma mortalidade hospitalar geral de 24,1%.
Um estudo estimou a incidência de sepse nos Estados Unidos em 751.000 casos por ano, com a idade diretamente relacionada à incidência e à mortalidade. Posteriormente, um estudo epidemiológico multicêntrico em 75 UTIs de todas as regiões do Brasil avaliou a incidência de sepse.
Diagnóstico da Spese
Clínico
Os critérios de consenso de 1991 que caracterizam a SIRS devido a infecção (sepse) não eram apenas inadequados para pacientes pediátricos, mas eram até inespecíficos para pacientes adultos. A observação e o cuidado de pacientes em unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal têm mostrado que os sinais e sintomas de sepse são altamente variáveis dependendo das diferentes faixas etárias do paciente e não podem ser limitados a anormalidades em apenas algumas variáveis fisiológicas. Nenhum sinal clínico é sensível ou específico o suficiente para indicar uma infecção grave, especialmente em pacientes muito doentes.
A recente conferência internacional sobre a definição de sepse, ao mesmo tempo que as definições propostas no consenso anterior, ampliou a lista de possíveis sinais clínicos e laboratoriais de sepse, incluindo numerosos indicadores de infecção grave em crianças. Pesquisadores e especialistas consideraram o diagnóstico de sepse à beira do leito decisivo como critério de entrada na pesquisa clínica. Para o clínico ou intensivista, o diagnóstico de sepse baseia-se, portanto, em um alto índice de suspeição, o que exige uma coleta minuciosa de informações sobre o estado atual e o histórico médico do paciente, uma boa avaliação clínica, alguns exames laboratoriais, além de exames clínicos rigorosos. monitoramento do paciente.
Se houver suspeita de infecção grave, deve ser descartada a possibilidade de outra condição inflamatória sistêmica não infecciosa.
Laboratorial
Quando há suspeita de sepse em paciente com internação prolongada em unidade de terapia intensiva, é obrigatória a investigação de infecção sistêmica causada por fungo. A avaliação laboratorial para determinação de dano sistêmico inclui desde a busca de indicadores da resposta inflamatória no sangue periférico (mediadores endógenos, indicadores da fase aguda) até a busca de indicadores de distúrbios orgânicos e metabólicos, com objetivo de terapias de suporte. Os indicadores da presença de uma resposta inflamatória sistêmica, em sua maioria, carecem de sensibilidade e especificidade para diagnosticar sepse, mas podem ter valor prognóstico e monitorar a resposta à terapia.
A procalcitonina, que é liberada na circulação simultaneamente com as citocinas e tem meia-vida mais longa, pode ser valiosa no diagnóstico precoce da sepse neonatal. Em adultos, a procalcitonina foi relatada como indicador de sepse em pacientes com SIRS e como ferramenta prognóstica em pacientes sépticos. Apesar de ter grande potencial, atualmente a procalcitonina ainda não pode ser caracterizada como marcador definitivo de sepse em pacientes com SIRS, talvez tendo maior utilização para descartar esse diagnóstico.
Tratamento da Sepse
Terapia precoce orientada por metas
A terapia proposta, que deveria ocorrer nas primeiras 6 a 8 horas após a identificação do paciente séptico, incluía reanimação volêmica vigorosa a cada 30 minutos até atingir um VPB entre 8 e 12 mmHg; uso de vasopressores se PAM ≤ 65 mmHg, tentando mantê-la acima deste nível, ou uso de vasodilatadores se PAM ≥ 90 mmHg, tentando mantê-la abaixo deste limite, e se saturação ≤ 70%, o uso de dobutamina continuou em doses crescentes até saturação ≥ 70% ou até que a dose de dobutamina atinja o limite de 20 µg/kg/min. Os parâmetros para confirmar a meta proposta incluirão normalização da saturação, concentração de lactato arterial, déficit de base e pH.
Terapia realacionada ao agente agressor
Terapia direcionada à melhoria da imunidade inata
Numerosos novos medicamentos parecem ser eficazes em modelos animais, oferecendo uma nova esperança no tratamento da sepse. Estratégias que bloqueiam a apoptose de linfócitos ou células epiteliais gastrointestinais melhoraram a sobrevida em modelos experimentais.
A função do enfermeiro da unidade de terapia intensiva
Pode-se dizer que o conhecimento exigido do enfermeiro de UTI varia desde a administração e efeito dos medicamentos até o funcionamento e adequação dos dispositivos, atividades que fazem parte da rotina do enfermeiro desta unidade e por meio delas devem ser dominadas. Segundo Hudak e Gallo (1997) o papel do enfermeiro na unidade de terapia intensiva consiste em obter o histórico do paciente, realizar exame físico, realizar tratamento, aconselhar e ensinar manutenção da saúde e orientar os pacientes para continuidade do tratamento e medidas. . À luz desses apontamentos, é possível afirmar que o enfermeiro desempenha funções cruciais dentro da unidade de terapia intensiva, no que diz respeito à coordenação e organização da equipe de enfermagem.
Esta realidade vivenciada pelos enfermeiros vai ao encontro da literatura, que analisa a função administrativa do enfermeiro no contexto hospitalar e afirma que esta profissão se “limitava a resolver os problemas dos outros profissionais e a satisfazer as expectativas da instituição hospitalar, relegando a implementação objetivos de seu próprio serviço" (GALVÃO; TREVIZAN; SAWADA, 1998). Além do conhecimento de sua equipe e da crença de que a equipe é formada por pessoas com fragilidades, angústias e limitações, o papel do enfermeiro intensivista também é estabelecer programas de educação continuada para sua equipe.
Segundo Amorim e Silvério (2003), o papel do enfermeiro em uma UTI é quando ele opta pelo cuidado e não pela cura, ou seja, quando ele não se torna “escravo” da tecnologia, mas aprende a utilizar a tecnologia em prol da harmonização o paciente, do seu bem-estar, ficam mais claros em alguns aspectos. A busca por meios que possibilitem o desenvolvimento das competências de liderança do enfermeiro é fundamental, por isso enfatizamos o embasamento teórico e a comunicação, como ferramentas essenciais na prática do enfermeiro de UTI. Segundo Nishide;Cintra;Nunes (2003), o enfermeiro de uma unidade de terapia intensiva assume a responsabilidade de cuidar do paciente, tanto nas emergências quanto no suporte à vida.
Concluindo a discussão sobre a atuação do enfermeiro reanimador, pode-se dizer que ele desempenha um papel importante nos momentos de fragilidade, dependência física e emocional do paciente, tornando-se um importante ponto de apoio para a equipe, seja em relação à educação e preparação, seja na coordenação do serviço de enfermagem, atua no limiar entre o humano e o tecnológico, diante disso pode-se concluir que o enfermeiro de UTI deve possuir habilidades e competências que lhe permitam desenvolver funções combinando efetivamente conhecimentos a técnica científica e o domínio da tecnologia com a humanização e individualização do atendimento.
Enfermeiro x Spese
Segundo Cavalheiro, Shiramizo, Moura Junior (2009), a sepse é uma das causas mais comuns de internação em unidades de terapia intensiva, a décima causa de morte nos Estados Unidos e a principal causa em unidades de terapia intensiva em todo o mundo. No Brasil, um estudo publicado em 2004 constatou que 61,4% dos pacientes internados em terapia intensiva desenvolveram sepse e cerca de 35,6% desenvolveram a forma mais grave. Dados do DATASUS mostram que em 2005 ocorreram aproximadamente 54.365 casos de internações para tratamento de sepse no Sistema Único de Saúde (SUS), representando uma média de 0,5% do total de internações nesse sistema.
Estima-se uma incidência ainda maior de mortes por sepse, fato que representou um pesado fardo tanto do ponto de vista social quanto econômico para os sistemas de saúde em todo o mundo (CARVALHO, TROTTA, 2003). Stenbit e Serio (2007) relatam em seus estudos que as manifestações tardias da sepse levam ao choque refratário e à disfunção orgânica, como insuficiência renal e lesão pulmonar aguda. Segundo Leite (2007), o enfermeiro é o membro da equipe de saúde que costuma ficar ao lado do paciente durante todo o processo de hospitalização, ou seja, saúde-doença, tornando-o elemento essencial para o sucesso do tratamento.
Nesse sentido, para um prognóstico positivo, o enfermeiro deve especialmente perceber e reconhecer alterações nas funções vitais no início da sepse, além de reconhecer possíveis alterações orgânicas, como falta de ar (disfunção pulmonar), oligúria, alterações no nível de consciência, em geral insuficiência de múltiplos órgãos que já ocorre no estado grave de sepse. A prática profissional no CI caracteriza-se pela utilização de conhecimentos específicos, dada a complexidade existente neste setor. Com tantos avanços tecnológicos nessa área, a equipe de enfermagem deve acompanhar essa evolução e por isso necessita de enfermeiros preparados para lidar com essa clientela e ambiente especializado.
Bernardina et al (2010) afirmam que a atuação do enfermeiro intensivista requer conhecimento científico para realizar a avaliação e compreensão dos sinais e sintomas de forma ininterrupta com o objetivo de prevenir, detectar e identificar precocemente complicações.
Ações de prevenções dos enfermeiros contra a Spese
Fornecer acesso arterial para monitorização contínua da pressão arterial (Manutenção da PAM) – Manter PAM ≥ 65 mmHg (entre 65 e 80 mmHg). Fornecer medição de PVC, se possível de forma contínua (manutenção de PVC). – Manter PVC > 12 mmHg para pacientes em ventilação espontânea ou > 15 mmHg para pacientes em ventilação mecânica. Auxiliar na otimização da SvO2 (se < 70%) – Administrar terapia inotrópica adequadamente e fornecer transfusão de sangue (se indicado).
Manter o controle glicêmico – Manter os níveis de glicose <150 mg/dL, utilizando protocolos de monitoramento. Se um paciente tiver história sugestiva de infecção e apresentar pelo menos dois sinais de alerta, a sepse deve estar presente. Neste caso, o enfermeiro deverá entrar em contato com o médico plantonista da enfermaria fechada ou através do bipe 206 e também informar a equipe responsável pelo paciente.
Caso a equipe responsável não seja localizada rapidamente (10 minutos), o médico plantonista deverá ditar a conduta conforme protocolo. Após a avaliação médica inicial e confirmação de sepse grave, o enfermeiro deverá preencher o formulário de relato de caso. Este formulário, além das orientações, permite obter o número mensal de casos notificados de sepse e medir o cumprimento das recomendações e dificuldades encontradas para atingir as metas estabelecidas. meta. Para identificar os casos de sepse grave elegíveis ao protocolo e não incluídos, é realizada uma busca ativa de dados pelo Enfermeiro Especialista em Protocolo, via Sistema de Informações Hospitalares (SIH), investigando e identificando o motivo da internação nas áreas críticas. . diagnóstico (principal e secundário).
O objetivo do Protocolo para Diagnóstico Precoce e Tratamento da Sepse em Adultos do Hospital Sírio-Libanês é administrar o antimicrobiano em intervalo inferior a 60 minutos após a suspeita de Sepse Grave.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
