Neste manual você encontrará diversas informações atuais, elaboradas por profissionais qualificados, sob a coordenação da Comissão Nacional Especializada de Assistência à Maternidade e Cirurgia do Parto da FEBRASGO. A elaboração deste Manual é resultado do esforço da Comissão de Obstetrícia e Cirurgia do Trabalho da FEBRASGO, que contou com a prestigiada colaboração de ilustres colegas.
CUIDADOS GERAIS NA
O primeiro cuidado quando uma mulher entra em trabalho de parto é certificar-se de que a gestante está realmente em trabalho de parto. Para verificar esse ritmo pode ser necessário observar na sala de internação, em decúbito lateral para esse período e o trabalho de parto é considerado estabelecido quando, além desse ritmo, ocorrem transformações plásticas no colo uterino (apagamento, dilatação progressiva).
ADMISSÃO DE PARTURIENTES
Ruptura espontânea das membranas: a ligação entre a ruptura do feto e a contratilidade ativa do útero permite definir a existência de trabalho de parto. 1) reconhecimento da existência da obra: . Na dúvida, observe a estrutura da própria sala de recepção.
INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
Quando a indução é realizada com colo uterino desfavorável, a duração do trabalho de parto é prolongada e muitas vezes resulta em cesariana, além de outras complicações. O controle gráfico do trabalho de parto supera a intuição e permite o reconhecimento do desenvolvimento normal ou anormal do trabalho de parto, mesmo por um observador menos experiente.
USO DO PARTOGRAMA
Uma análise conjunta da dilatação cervical e das curvas descendentes no início é útil para caracterizar o curso normal do trabalho de parto. Quando a curva de dilatação cervical ultrapassa a linha de alerta (zona 2) e/ou a linha de ação (zona 3), trata-se de trabalho de parto disfuncional (Figura 6).
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL INTRAPARTO
O sofrimento fetal agudo ocorre durante o parto, em oposição ao crônico, típico de gestações de alto risco. Nos casos de compressão do cordão umbilical (compressão do cordão umbilical), deve-se buscar a posição da paciente, o que melhora o sofrimento do feto.
ANALGESIA NA PARTURIÇÃO VAGINAL
A raquianestesia ou anestesia subaracnóidea é indicada no final do primeiro período e no segundo período do trabalho de parto. Técnicas cuidadosamente realizadas com medicamentos, doses e volumes adequados para cada fase do trabalho de parto.
OPERAÇÕES AMPLIADORAS DAS PARTES MOLES
A laminaria digitata ou japonica para dilatação do colo do útero é muito utilizada em alguns serviços. Após o exame pélvico, assepsia da vagina e do colo do útero, pinçamento do lábio anterior do colo do útero, é realizada uma sonda e com uma laminaria montada em uma pinça Cherron, a inserção é feita aos poucos no canal cervical até o distal fim feito. excedeu ligeiramente a abertura interna do colo do útero.
O FÓRCIPE NA ATUALIDADE
Fórcipe baixo
A pinça de alívio deve ser usada para encurtar o segundo período de trabalho de parto e quando for do melhor interesse da mãe e do feto. Pode ser importante indicar e realizar fórceps médio ou baixo quando o segundo período do trabalho de parto for prolongado, em casos de sofrimento fetal agudo ou doença ou exaustão materna.
Fórcipe médio
A topografia da apresentação relativa à altura do trajeto é registrada para orientar a conveniência da aplicação da pinça. Quando a variação de posição for occipital-posterior (OP), a aplicação da pinça de alívio deverá seguir a mesma regra, porém a jumélia anterior ou côncava estará relacionada à face fetal.
A VÁCUO-EXTRAÇÃO NA ATUALIDADE
Os modernos sistemas obstétricos de extração a vácuo caracterizam-se por possuírem uma campânula e uma haste flexível (com duas abas laterais para tração) em uma só peça; a ventosa fica em contato com o couro cabeludo fetal e serve para sucção e a haste flexível é conectada a um tubo de polietileno que se conecta à bomba de sucção. Um dispositivo opcional em alguns modelos de extrator a vácuo é uma bandeja coletora que ajuda a evitar a entrada de muco, sangue ou líquido amniótico na bomba de sucção; Este já vem pré-montado no tubo de ligação em polietileno. Acione a bomba de vácuo até atingir pressão negativa inicial de 10 a 13 cmHg (área amarela no manômetro de algumas bombas) e repita o passo anterior;
ASSISTÊNCIA À DEQUITAÇÃO
A realidade é que na maioria das mulheres a placenta é expelida em 10 minutos e em 95% de todos os partos espontâneos em 15 minutos. A separação da placenta é consequência das contrações persistentes do útero, que reduzem a área do leito de junção placentária após a expulsão do feto e retirada do volume uterino, resultando na ênfase na sua fixação ao longo de um plano no camada esponjosa do útero. decídua vera. Como a separação e expulsão da placenta se baseiam em contrações uterinas e empurrões maternos, a interferência no processo por outras técnicas, como compressão uterina e/ou tração do cordão umbilical, pode aumentar a incidência de inflamação uterina.
Excluídas e/ou corrigidas as duas primeiras causas, restam aquelas cuja identificação e reparação dependem de uma boa assistência obstétrica, que se consubstancia no exame da cavidade uterina (corpo-segmentar), do colo do útero e do canal vagino-perineal. . .
DE PARTO
Como útil e até obrigatório, sugeri o exame da cavidade uterina após parto transvaginal e abdominal. Mesmo com um exame cuidadoso da cavidade corporal-segmentar uterina, o tocologista garantirá sua integridade e a ausência de soluções para sua continuidade. Gostaria de ressaltar que os tocologistas que não estão acostumados a examinar a cavidade uterina nem sempre reconhecem a presença de pequenas rupturas miometriais.
OBSTETRÍCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
A medicina, por muito tempo, baseou-se em experiências pessoais, na autoridade de indivíduos com maiores títulos acadêmicos e em teorias fisiopatológicas. A medicina baseada em evidências – ou evidências científicas rigorosas – está comprometida com a busca clara e honesta das melhores evidências científicas na literatura médica para orientar a tomada de decisões em cuidados de saúde. Esta concepção de Medicina enfatiza a prática baseada apenas na intuição, na experiência clínica não sistematizada e nas teorias fisiopatológicas.
NA ASSISTÊNCIA AO PARTO VAGINAL
- PROCEDIMENTOS BENÉFICOS
- PROCEDIMENTOS EM QUE SE DEVE BALANCEAR BENEFÍCIOS E PREJUÍZOS
- PROCEDIMENTOS CUJO BENEFÍCIO É DESCONHECIDO
- PROCEDIMENTOS PROVAVELMENTE NÃO- BENÉFICOS OU PREJUDICIAIS
Apoio psicoemocional contínuo durante o trabalho de parto (reduz a necessidade de analgésicos, torna o parto uma experiência positiva em ambientes orientados para a tecnologia, reduz cesarianas e partos vaginais instrumentais, reduz o número de recém-nascidos com baixas taxas de natalidade Apgar (<7, após cinco minutos e a duração do trabalho de parto; antibióticos durante o trabalho de parto em mulheres sabidamente colonizadas por estreptococos beta-hemolíticos (Streptococcus agalactiae); infusão de líquido amniótico durante o trabalho de parto, quando é observada presença moderada ou aspiração intensa de mecônio, reduz a mortalidade perinatal devido à aspiração de mecônio;
A CESARIANA
A cesariana ou cesariana, ou mesmo cesárea, é a operação que visa a extração do feto por meio de dupla incisão, que é abdominal (laparotomia) e uterina (histerotomia). A cesariana representa um recurso inestimável e contribui sobremaneira para a redução da mortalidade materna e perinatal. Porém, a cesariana não é inofensiva e, comparada ao parto vaginal, apresenta maior incidência de sangramento, infecção e mortalidade materna.
A POLÊMICA NAS INDICAÇÕES;
A TÉCNICA NA ATUALIDADE;
A PROFILAXIA DAS INFECÇÕES)
Na ausência de cervicodilatação avançada que permita a conclusão rápida do parto, está indicada a cesariana. a) Apresentação pélvica: o tipo de parto em corpo pélvico é causa frequente de controvérsia. Isoimunização fetomaterna: Em casos de comprometimento fetal grave (hidropisia), o parto prematuro terapêutico pode ser indicado. Nas variedades central-total e parcial, a indicação de cesariana é absoluta, preferencialmente no final da gestação e antes do início do trabalho de parto.
ANESTESIA NA CESARIANA
Desvantagens: maior tempo de latência, o bloqueio motor nem sempre é satisfatório, são necessárias grandes doses de anestésicos locais; a perfuração acidental da dura-máter causa forte dor de cabeça; A injeção intravascular acidental de anestésico local pode causar convulsões. Após a saída do feto, ocorre a retirada da musculatura uterina, que dobra o tecido da placenta devido à inelasticidade. A separação da placenta ocorre entre as camadas esponjosa e compacta da decídua, que emergem junto com a massa placentária.
RETENÇÃO PLACENTÁRIA
O descolamento fisiológico pode ser impossível devido a aderências patológicas da placenta à parede uterina, características da chamada placenta acreta. Pacientes que já foram submetidas a uma cesariana também têm maior probabilidade de desenvolver acretismo, especialmente se isso estiver associado à baixa colocação da placenta. Devemos também ter em mente que a referência a um parto anterior em que a placenta e/ou acreta foram removidas manualmente acarreta um risco maior de recorrência.
ACRETISMO PLACENTÁRIO
Quanto ao alongamento, é denominado focal quando no máximo um cotilédone é atacado; parcial, quando mais de um cotilédone e total, quando toda a placenta apresenta inserção patológica. A ultrassonografia pode ajudar nos casos em que há fatores predisponentes, principalmente baixa inserção da placenta. O diagnóstico de acreta é feito na presença de retenção placentária, com sangramento variável, e ao tentar extrair a placenta manualmente não se consegue distinguir o plano de clivagem parcial ou total.
ATONIA UTERINA
Podemos utilizar a manobra de Hamilton (1861), que consiste em inserir a mão e mantê-la fechada no ápice anterior, enquanto a outra mão no abdômen da mãe comprime a parede posterior do útero em direção à parte anterior. Embolizações seletivas de artérias uterinas ou ilíacas internas têm sido relatadas na literatura, enfatizando a vantagem da preservação do útero e da gravidez após o tratamento. Geralmente ocorre no terceiro período, embora em casos especiais possa ocorrer durante o trabalho de parto com manobras prematuras: Nos casos de tração do cordão de uma placenta normalmente implantada, mas ainda não descolada, na tentativa de completar a entrega do apêndice, (regra número 1: não puxar o cordão umbilical) ou ainda na muito comum aplicação incorreta de uma “variação” da manobra de Kristeller, com a aplicação do antebraço como alavanca, empurrando a extremidade do útero, provocando a descida repentina do feto. e até mesmo a placenta, principalmente em multíparas grandes, em que os ligamentos que sustentam o útero estão fracos, causando “pressa”.
INVERSÃO UTERINA AGUDA
Consiste na colocação de um punho cerrado que empurra suavemente o fundo do útero, sob narcose anestésica obrigatória, ambos para controle do choque neurogênico. 2 – inversão 3/4/5. graus - Impulso periférico com a mão, atuando nas superfícies anterior e posterior do útero, complementado pelo uso do punho cerrado. Realizada a troca, a mão é mantida no útero por um tempo até sentir a contração do miométrio, em seguida a mão é retirada e é realizado tamponamento do útero (gaze iodofórmio ou antisséptico local) e em seguida ocitocina (10 U/500 ml de soro glicosado a 5%) é administrado para manutenção de contraturas uterinas (globo de Pinard).
ROTURA UTERINA
A RU ocorre com maior frequência em países subdesenvolvidos onde a assistência obstétrica ainda é incerta, principalmente pela insistência no parto vaginal em casos de desproporção céfalo-pélvica. A RU em útero sem cicatriz, por trabalho de parto, é decorrente de desproporção cefalo-pélvica e indução ou finalização do trabalho de parto com ocitócicos. O quadro clínico na presença de desproporção cefalopélvica manifesta-se por contrações uterinas frequentes, intensas, prolongadas e progressivas (fenômeno de combate), que resulta em distensão do segmento inferior (anel de Bandl) e enrijecimento dos ligamentos redondos (sinal de Frommel).
VERSÃO INTERNA NA ASSISTÊNCIA AO PARTO
Apesar dessa classificação clássica, a versão interna é chamada de versão pélvica interna e a versão externa é chamada de versão cefálica externa. Os tratados clássicos da Obstetrícia atual possuem capítulos específicos apenas para a versão cefálica externa e consideram a versão cefálica interna como uma manobra para auxiliar o nascimento de gestações múltiplas. Nesta era de contenção de custos, um protocolo seguro com treinamento em versão cefálica externa pode efetivamente reduzir a taxa de cesarianas institucionais, sem aumentar a morbidade e sem interferir na segurança.
VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA
A versão externa é realizada em ambiente hospitalar, com possibilidade de atendimento obstétrico imediato em caso de acidente. O trabalho de Zhang et al. 1993) mostrou que a versão externa tem sucesso em 67% dos casos, possibilidade de reversão. A apresentação é menor e ocorre em 3% a 5% dos casos. não houve relatos de mortes fetais. Do grupo de gestantes que realizaram tentativa de versão externa (com sucesso ou não), a probabilidade de cesárea é de 50% em relação ao grupo não tratado; Das gestantes que alcançaram a versão, 87% tiveram parto vaginal (Hofmeyr, 1983).
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABORTAMENTO
Nos abortos retido precocemente, realizamos o esvaziamento uterino dilatando o colo do útero, retirando o material com pinça de ovo e completando com curetagem ou aspiração uterina. Nos abortos retidos tardiamente, devemos tentar induzir o processo com oxitocina ou prostaglandinas (se disponíveis). A dilatação e o esvaziamento uterino em abortos retidos tardiamente são muito arriscados e devem ser realizados excepcionalmente e por um profissional experiente.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA
Paciente com IIC sem diagnóstico e sem tratamento
ASSISTÊNCIA À PARTURIÇÃO NA INSUFICIÊNCIA
ISTMOCERVICAL
- Paciente com diagnóstico de IIC submetida à circlagem por via vaginal durante a gravidez, com evolução da gestação
- Paciente com diagnóstico de IIC, submetida à circlagem por via vaginal durante a gravidez, com intercorrência que
- Paciente com diagnóstico IIC, submetida à circlagem por via vaginal e com indicação eletiva de cesárea
- Paciente com diagnóstico de IIC, submetida à circlagem por via vaginal com indicação de cesárea de emergência por
- Paciente com diagnóstico de IIC, sem possibilidade de circlagem por via vaginal por colo muito curto ou lacerado e
Caso haja rasgo ou ruptura, faça sutura local, procure proteger a anatomia do colo do útero para garantir a possibilidade de realizar circulação vaginal em outras gestações. Se o colo do útero não apresentar alterações, o fio deve ser removido com 38 semanas. Será indicada uma cesariana eletiva antes de entrar em trabalho de parto, devido à impossibilidade de retirada do fio por via vaginal.
CONDUTA ASSISTENCIAL AO PARTO NA PLACENTA PRÉVIA
Clark et al (1985) mostraram forte correlação entre placenta prévia e número de cesarianas anteriores, chegando a 10% em mulheres com 4 cesarianas. O diagnóstico definitivo de placenta prévia só pode ser feito após 28 semanas de gravidez; antes desse período é chamada de placenta de inserção heterotópica. Uma análise comparativa dos dois métodos no diagnóstico de placenta prévia mostrou que a ultrassonografia transvaginal tem acurácia de 92,8% contra 5,7%.
ASSISTÊNCIA À PARTURIÇÃO NO ÓBITO INTRA-UTERINO
Médico – Durante as festividades, a paciente ansiosa relata que não sente mais movimentos fetais, além do desaparecimento dos sinais e sintomas da gravidez. As prostaglandinas PGF2x e PGE2 são os únicos representantes desse grupo de compostos atualmente utilizados para estimular o miométrio. Para os primeiros, são administradas doses de 0,25 a 1 mg em 2 a 3 ml de gel de metilcelulose, que é inserido no canal cervical.
PLANEJAMENTO DO PARTO EM GESTAÇÕES COMPLICADAS POR
Atualmente, com o auxílio de recursos propedêuticos em obstetrícia, é possível diagnosticar anomalias fetais com grande precisão.
MALFORMAÇÕES FETAIS
