A úlcera da córnea ou ceratite ulcerativa é uma das patologias oftálmicas mais comuns que afetam os cães. As úlceras de córnea em cães podem, portanto, ser caracterizadas quanto à profundidade, tamanho e etiologia, podendo ser classificadas como superficiais, profundas e perfuração da córnea. O presente trabalho teve como objetivo relatar um caso clínico cirúrgico de úlcera de córnea profunda com exposição da camada descemet, classificada como descemetocele, em uma cadela, fêmea, atendida na Clínica.
A úlcera da córnea ou queratite ulcerativa é uma das patologias oftálmicas mais frequentes que afetam os cães. Os sinais clínicos da doença podem ser identificados com desconforto ocular, lacrimejamento frequente, blefaroespasmo e fotofobia. Entre as muitas doenças que afetam os olhos, destacam-se as úlceras de córnea em cães, que é uma das doenças mais frequentes e, dependendo da profundidade, pode ser muito prejudicial ao animal.
Pode ser classificada pela gravidade em: úlcera superficial da córnea, úlcera profunda da córnea, descemetocele e perfuração da córnea. Assim, este trabalho teve como objetivo descrever um caso clínico cirúrgico de úlcera de córnea profunda com exposição da membrana de Descemet, classificada como descemetocele, em uma cadela, fêmea, atendida na Clínica Veterinária Crystal Life Pet, onde foi aplicada a técnica de transposição com sucesso. córnea conjuntival.
Anatomia da Córnea
Os olhos são os órgãos responsáveis pelo sentido da visão e pela captação da luz, são constituídos pela córnea, esclera, coróide, íris, pupila, cristalino, retina e nervo óptico, conforme figura 1. Lesões na córnea podem predispor à opacificação da córnea e até perda temporária ou permanente da visão (GELLAT, 2013). Dessa forma, o olho é um órgão complexo com estruturas que possuem a capacidade de captar os estímulos luminosos, transformando-os em sinais elétricos, transportados por meio de axônios até o cérebro, onde serão transformados em imagens, formando a visão.
Galera (2009) afirma que a córnea está localizada no eixo central do globo ocular e corresponde a cerca de 20% do tamanho da túnica fibrosa. A espessura da córnea canina varia não apenas entre raças e indivíduos (SAMUELSON, 2013), mas também entre regiões (MAGGS, 2008), sendo maior na periferia do que no centro (LEDBETTER; GILGER, 2013). Histologicamente, a córnea canina é constituída por quatro camadas: epitélio, estroma, membrana de Descemet e endotélio (SLATTER, 2005).
O autor Severin (1991) ainda relata que existe a membrana de Bowman, mas outros autores consideram essa camada apenas como uma alteração no estroma que carece de propriedade elástica e capacidade regenerativa. Assim, o epitélio é a camada que reveste a superfície frontal da córnea, é identificado como epitélio escamoso estratificado não queratinizado, constituído por cinco a seis camadas celulares (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004), podendo chegar até 20 camadas celulares (DIESEM , 2006). O estroma é constituído por ceratrócitos, fibrócitos e diversas fibras colágenas e assim constitui cerca de 90% da substância corneana (SAMUELSON, 2013).
Assim, acredita-se que essa estrutura permite que 99% da luz entre na córnea (VESTRE, 1996). Desta forma, em casos de lesão que consegue atingir completamente o estroma, a resposta desta membrana é o seu alongamento, causando uma protuberância transparente na superfície da córnea, tendo como resposta a quase perfuração da córnea, denominada descemetocele ( BISTNER, 1977; HELPER, 1989). O endotélio encontra-se atrás da membrana de Descemet, revestindo a câmara anterior e é formado por apenas uma camada celular que atua como barreira à entrada de fluidos na córnea (SLATTER, 2005).
Vestre (1996), afirma que a capacidade regenerativa do endotélio pode variar de acordo com a idade e a espécie.
Úlcera de Córnea
Sinais clínicos
Segundo Slatter (2005), a principal manifestação clínica das úlceras de córnea é a dor produzida por terminações nervosas localizadas no estroma superficial que produzem espasmos ciliares de vias nervosas reflexas. A hiperemia conjuntival e a presença de secreções serosas, mucosas ou purulentas também devem ser observadas como sinais clínicos, que podem variar de acordo com a causa primária da lesão. Nota-se a presença de edema de córnea, sinal clínico muito comum nas úlceras de córnea, principalmente naquelas classificadas como profundas.
Portanto, o edema é resultado do desenvolvimento da inflamação gerada pelas células, cuja intensidade varia de acordo com a profundidade da lesão (SLATTER, 2005; MARTIN, 2010; LEDBETTER, GILGER, 2013).
Diagnóstico
O exame oftalmológico deve ser realizado, iniciando-se pelos anexos oculares, como pálpebras, cílios, terceira pálpebra, conjuntiva bulbar e palpebral e fórnices conjuntivais, sempre observando a presença ou ausência de corpos estranhos, pois dependendo da profundidade da ferida é possível visualizar espontaneamente. Segundo Slatter (2005), o teste lacrimal de Schimer deve ser realizado antes da instilação de uma substância para descartar a doença denominada ceratoconjuntivite seca. Vale ressaltar que é de extrema importância que o teste de Schimer não seja realizado em casos aparentes de perfuração ou ulceração mais graves.
É uma substância verde fluorescente (corante) que, ao ser injetada no olho, gera cor e contraste em todas as lesões encontradas na córnea. Deve-se notar que em casos de úlceras de córnea mais profundas, como descemetocele, a fluoresceína não é capaz de manchar. Nos casos de suspeita de perfuração corneana, o exame de escolha é o teste de Seidel, no qual uma tira de papel impregnada com corante fluoresceína é colocada sobre a lesão sem promover irrigação ou lavagem.
Tratamento
Slatter (2005) afirma que a realização do procedimento conhecido como Terceiro Retalho Pálpebral é a operação mais indicada e a que tem a resposta mais positiva em relação às úlceras de córnea mais graves. Este procedimento envolve cobrir as córneas com a terceira pálpebra, que é uma membrana localizada no canto do olho, entre a pálpebra principal e a córnea. Por fim, após determinar qual medicamento ou técnica cirúrgica utilizar para eliminar a patologia, é imprescindível recomendar soluções oculares e o uso do colar elisabetano, pois seu uso é de extrema importância para que o animal não agrave a lesão a ser tratada (SLATTER , 2005).
RELATO DO CASO
Foi então utilizado o teste da fluoresceína: uma gota de fluoresceína sódica foi instilada no olho direito e esquerdo, e o excesso de corante foi removido com solução de cloreto de sódio a 0,9%. Como tratamento adjuvante, foi indicada a cirurgia de transposição conjuntival da córnea, realizada no mesmo dia. Durante a consulta foi realizado hemograma, dosagem de creatinina, enzimas alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (PA), perfil renal e hepático, ecocardiograma e eletrocardiograma, que não apresentaram alterações significativas.
No pré-operatório imediato foi iniciada fluidoterapia para manutenção do acesso venoso com solução de cloreto de sódio (NaCl) 0,9% na dose de 5 mg/kg/h. Para a limpeza do olho, foram utilizados 100 ml de solução salina de cloreto de sódio a 0,9% e 5 ml de solução tópica de iodopovidona a 10% (PVPI). A seguir, o paciente foi colocado em decúbito lateral esquerdo, com o olho direito focalizado no microscópio cirúrgico.
Utilizando uma lâmina diamantada de 1 mm para definir a área de tecido necrótico a ser removido, foi realizado o procedimento de cerectomia, ou seja, o sequestro corneano foi desbridado com bisturi em forma de meia-lua. Imediatamente após, o limbo foi dissecado e, a seguir, foram utilizadas tesouras de tenotomia para separá-lo do tecido. Posteriormente, foi realizada a transição córneo-escleral, na qual foi feita uma incisão na conjuntiva bulbar, dissecando o tecido conjuntival para formar o retalho; esta tem formato de trapézio, sendo a base maior que a lesão, mantendo a córnea conectada ao pedúnculo da conjuntiva bulbar.
A sutura subsequente foi realizada em padrão simples interrompido na parte superior da lesão; uma sutura simples foi usada nas laterais. Por fim, foi realizada tarsorrafia temporária, com captons de silicone, para proteger a pálpebra do atrito do fio e aliviar a tensão da sutura. Foi prescrita dipirona sódica na dose de 25 mg/kg via oral a cada 12 horas durante quatro dias; Cloridrato de tramadol 2 mg/kg, via oral, a cada oito horas, por quatro dias; Carprofan 2,2 mg/kg, via oral, a cada doze horas, por cinco dias;
Para terapia ocular tópica foi prescrito Tobramicina colírio, uma gota a cada duas horas no olho direito, e Hylo gel, uma gota a cada quatro horas, até nova orientação médica.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O tutor foi orientado a retornar ao ambulatório após 15 e 45 dias para que o paciente pudesse realizar novas consultas oftalmológicas. Segundo Slatter (2005), a realização do procedimento conhecido como Third Eyelid Flap é a cirurgia mais indicada e com respostas mais positivas associadas às úlceras de córnea mais graves. Entretanto, no presente relato de caso, a técnica cirúrgica escolhida não foi a indicada pelo autor.
Segundo Gelatt (2013), uma das desvantagens da técnica do retalho de terceira pálpebra é a dificuldade de acompanhamento da lesão, pois ela fica encoberta e não há visibilidade para resolver a solução de continuidade corneana, e também pela dificuldade. Segundo Belknap (2015), as técnicas cirúrgicas mais recomendadas para o tratamento da descemetocele são sutura corneana na área da lesão, transposição córnea-conjuntival ou cobertura com retalho conjuntival. O procedimento cirúrgico adotado está de acordo com o descrito por Felberg (2003) e Gelatt (2013), pois segundo eles a descemetocele representa uma emergência oftalmológica, por se tratar de uma úlcera profunda com exposição da camada descemet.
Portanto, para o presente relato de caso, a técnica de escolha foi a transposição córneo-conjuntival e, na Figura 10, pode-se observar o pós-operatório imediato, demonstrando as vantagens da técnica, utilizando tecido do próprio paciente, garantindo resistência e uma vascularização ativa, conforme descrito na literatura. Assim, após 15 dias, a proxeneta retornou ao ambulatório para nova avaliação, sem queixa de secreção ou mesmo dor, e relatou que estava tomando os medicamentos prescritos pelo médico. Ao exame oftalmológico, observou-se que o olho do animal não apresentava nenhum tipo de secreção, o enxerto era vascularizado, fluopositivo nas bordas do enxerto e as suturas eram fortes, conforme Figura 11.
Falhas no período pós-operatório incluem: desistência do tratamento e/ou sua execução inadequada, o que é responsável pelo insucesso do tratamento cirúrgico. Assim, após 45 dias, a tutora retornou ao ambulatório, juntamente com a paciente, para avaliação, sendo observada boa adaptação da transparência do enxerto, mesmo com alguns vasos superficiais, conforme Figura 12. O animal estava acordado .e sem sinais de dor, o que motivou a alta do tratamento.
Embora a transposição córneo-conjuntival não seja o método preferencial para o tratamento da descemetocele em cães, segundo a literatura consultada, a técnica se mostrou altamente satisfatória e aplicável ao caso. Conclui-se que as úlceras de córnea são consideradas uma das afecções mais frequentes na rotina clínica. No caso relatado, o tratamento de escolha para úlcera de córnea por descemetocele foi a transposição córneo-conjuntival, que foi eficaz e o paciente respondeu bem.
CONCLUSÕES
