DOENÇA DE GAUCHER APRESENTAÇÃO CLINICA
As manifestações clínicas estão associadas à hipertrofia e hiperplasia dos macrófagos em vários órgãos: baço, fígado, medula óssea, tecidos ósseos, e raramente pulmões, rins, coração. Assim, encontramos freqüentemente, hepatoesplenomegalia, citopenias, infiltração óssea e a presença das células de Gaucher na medula óssea.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Doença de Nieman-Pick - Histiócito Azul-Mar - Histiocitose
- LMC
- Mucopolissacaridose
- Outros: PTI, ictiose congênita...
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
Ë feita através da coleta de sangue periférico ou em papel de filtro para a dosagem da enzima beta-glicosidase.
O estudo do DNA, colhido através de Swab da mucosa oral ou sangue periférico identifica a mutação envolvida e por vezes determina o tipo de doença (ver CLASSIFICAÇÃO).
CLASSIFICAÇÃO
- DG tipo I: ausência de sinais de envolvimento do sistema nervoso central (associada à presença do alelo N370S) - DG tipo II: tipo agudo neuropático infantil
- DG tipo III: tipo subagudo neuropático (alelo L444P em homozigose, por ex) CRITÉRIOS PARA O INÍCIO DO TRATAMENTO DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA É necessário a presença dos 2 critérios maiores e pelo menos 1 menor.
- Critérios Maiores: Presença da deficiência enzimática e ter DG tipo I ou III (o tipo II não responde a TRE).
- Critérios Menores: esplenomegalia (maior que 5 vezes o tamanho normal), esplenectomia prévia, comprometimento ósseo,hepático,renal ou cardio-pulmonar, sinais de crescimento inapropriado, sintomas gerais incapacitantes, HB <10 g/dL excluídas demais causas de anemia, plaquetopenia < 50 K/uL ou < 100 K/uL com sinais de sangramento.
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DE DOENÇA
- Presença de doença óssea avançada (necrose avascular, lesões líticas, fratura patológica...) ou em atividade.
- Hepatomegalia maior que 2.5x e esplenomegalia maior que 15 x os valores normais.
- Plaquetopenia menor que 60 K/uL ou episódios de sangramentos - Hemoglobina < 8g/dL.
- Acometimento renal, hepático (hipertensão porta, varizes de esôfago) e ou cardiopulmonar.
- Incapacitação funcional
.ROTINA DO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL
- Ao diagnóstico: dosagem de beta-glicosidase, dosagem de quitotriosidase (biomarcadores), estudo de DNA, radiografias do esqueleto (coluna lombar, torácica, sacro-ilíaca,panorâmica de quadril, coxo-femoral e fêmures), ultra-sonografia de abdômen total, hemograma completo e bioquímica* (*uréia, creatinina,TGO,TGP, fosfatase alcalina, GGT,BTF, PTF,glicose, ferritina, cálcio), estudo da coagulação e sorologias. Desejável realização de densitometria óssea e RNM da coluna lombar, quadril e fêmures para adultos.
- Nos primeiros 2 anos de tratamento: avaliação médica mensal, hemograma completo e bioquímica* a cada 3 meses, ultra-sonografia de abdômen total a cada 6 meses, avaliação óssea anual, sorologias anual. Repetição da dosagem de quitotriosidase anual.
- Após 2 anos de tratamento: avaliação médica trimestral, hemograma completo e bioquímica* a cada 3/6 meses, ultra- sonografia de abdômen total a cada 6m/1ano, avaliação óssea anual e sorologias anual. Repetição de dosagem de quitotriosidase a cada dois anos. Avaliar repetição de densitometria e RNM da coluna lombar , quadril e fêmures a cada dois anos para os adultos.
- Pacientes sem indicação de tratamento: avaliação médica e hemograma completo com bioquímica*, a cada 3/6 meses, ultra-sonografia de abdômen total a cada 6 meses, inventário ósseo anual. Desejável densitometria óssea e se possível RNM da coluna lombar, quadril e fêmures.
- Outros exames em situações específicas:, eletroforese de proteínas e dosagem de imunoglobulinas , dosagem de vitamina B12, ecocardiograma bidimensional com Doppler, dosagem de anticorpo anti-imiglucerase antes de iniciar a reposição enzimática, dosagem de IGE específica para imiglucerase nos casos de reação ao medicamento, radiografias de outros locais acometidos em crises de dor.
- Pacientes com DG tipo III: MRI cerebral, potencial evocado, eletroencefalograma, acompanhamento com neurologista.
TRATAMENTO DE REPOSI ÇÃO ENZIMÁTICA (TRE)
ADMINISTRAÇÃO: A enzima é reconstituída em água estéril para injeção , diluída em 100-200 ml de soro fisiológico a 0.9%
e infundida endovenosa em 1-2 horas, a cada 14/14 dias (ou 15/15 dias). As doses são calculadas de forma individual, por U/Kg de peso do paciente. A administração durante a gestação deve ser avaliada de acordo com o risco X benefício . DOSE INICIAL E MANUTENÇÃO:
Pacientes Dose Inicial Quando alterar a dose? Dose de manutenção DG tipo I
adultos e crianças sem doença grave
30 U/kg Após normalização dos critérios que levaram ao inicio do
tratamento
Crianças: 30U/Kg Adultos estáveis: 20 até 15U/Kg DG tipo I
adultos e crianças com doença grave
60 U/Kg Após 24 meses se houver normalização dos critérios de
início de tratamento.
30 U/Kg DG tipo III 60 – 120U/kg
(quinzenal) Nas falhas de tratamento sugerimos a infusão semanal.
TRATAMENTOS CONCOMITANTES
- Alendronato sódico 10mg/dia, para portadores de osteoporose
- O uso de anticonvulsivantes se faz necessário para os pacientes com tipo III - Polivitamínicos, principalmente para crianças e idosos
- Reposição com Vitamina B12, para os que têm níveis séricos baixos e anemia.
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
- Aumento mantido e sustentado dos níveis de Hb nos primeiros 12/24 meses para.≥ 11g/dL em mulheres e crianças, e para .≥12 g/dL, em homens
- Aumento da contagem de plaquetas no primeiro ano de tratamento, sem episódios de sangramentos espontâneos e sem risco em procedimentos cirúrgicos.
- Redução mantida do volume do fígado em 20/30% no primeiro ano e 30/40% no 3O e 5O ano de tratamento.
- Redução do volume do baço em 30/50% no primeiro ano e 50/60% no 2O e 5O ano de tratamento, resolvendo o hiperesplenismo e desconfortos associados à esplenomegalia.
- Diminuir ou eliminar e prevenir as crises de dor óssea dentro de 12/24 meses e melhorar a qualidade óssea.
- Normalizar a curva de crescimento das crianças e não atrasar os sinais normais de puberdade dos adolescentes.
- Controle dos sinais de hipertensão pulmonar, reversão da síndrome hepatopulmonar e da dependência de oxigênio.
ACOMPANHAM ENTO MULTIDISCIPLINAR & ACONSELHAMENTO GENÉTICO
A doença de Gaucher tem como característica ser mutlssitêmica e por isso recomenda-se a avaliação com outros especialistas sempre que necessário, entre eles: ortopedista, oftalmologista, endocrinologista e cardiologista são os mais freqüentemente solicitados. No Hemorio há uma equipe multidisciplinar que acompanha todos os pacientes com atendimento farmacêutico especializado, avaliação com serviço social e psicologia, As crianças são acompanhadas em conjunto com a pediatria . E a consulta com a geneticista também está na rotina para realização do aconselhamento genético.
