Nos últimos anos, especialmente após o início da epidemia de AIDS, as doenças sexualmente transmissíveis recuperaram importância como problemas de saúde pública. Estas situações violam o sigilo, discriminam as pessoas com DST e contribuem para afastá-las dos serviços de saúde.
P RINCÍPIOS P ARA O C ONTROLEPRINCÍPIOS PARAO CONTROLE
P REVENÇÃO
D ETECÇÃO DE CASOS
E STRATÉGIAS P ARA O C ONTROLEESTRATÉGIAS PARAO CONTROLE
T RATAMENTO IMEDIATO
ESPERE: O período de espera deve ser utilizado para educação em saúde através de vídeos educativos, atividades de aconselhamento em grupo, incluindo outras questões de saúde e cívicas. CONSULTA DE ENFERMAGEM: A colaboração dos enfermeiros e outros profissionais de saúde deve ser incentivada em todas as fases do cuidado.
O M ANEJO A DEQUADO DE C ASOS DE DSTO MANEJO ADEQUADODE CASOSDE DST
TRIAGEM: Neste modelo considera-se altamente desejável a existência de um serviço de rastreio confidencial realizado por profissionais de saúde devidamente preparados para o efeito. Isto não significa que o laboratório seja indispensável, pelo contrário, o seu papel tem aumentado principalmente nas unidades de saúde mais complexas, que servirão de fontes para definir o perfil epidemiológico das diversas doenças venéreas e a sua sensibilidade aos medicamentos recomendados.
A BORDAGEM DO P ORTADOR DE DSTABORDAGEMDO PORTADORDE DST
É importante ressaltar que obter informações confiáveis para realizar uma história médica consistente e precisa significa estabelecer uma relação de confiança entre o profissional de saúde e o indivíduo atendido. Para tanto, o profissional deve estar ciente de que no contexto do cuidado às doenças sexualmente transmissíveis, as questões sobre sexualidade, lealdade, prazer, insatisfação, violência, conceito de risco, doença, saúde e outras se apresentam das mais diversas formas. , dependendo da história de cada interlocutor (paciente e profissional), do seu ambiente socioeconômico e da sua personalidade.
E XAME FÍSICO
Nesse sentido, entendemos que o paciente deve ser tratado como um todo, composto por sentimentos, crenças, valores, aspectos que determinam as práticas de risco e a atitude frente ao tratamento prescrito. Os profissionais de saúde devem incluir nos cuidados motivados pelas IST um exame clínico-genital completo que inclua rastreio de outras IST, educação para redução de riscos, orientação sobre cuidados de higiene, oferta de testes de VIH, aconselhamento, promoção da adesão, promoção do uso de preservativos, chamada aos parceiros sexuais e notificação O caso; se possível, deverá ser realizada investigação e observação de achados que possam identificar outras doenças, nomeadamente através de: exame geral, controlo da pressão arterial, palpação das mamas, toque retal; A citologia oncótica cervical deve ser realizada quando indicada e quando o paciente retornar. em baixo ou alto relevo, hiperêmico, hipercrômico, circular, irregular, circinado, etc.), no abdômen, dorso, couro cabeludo e principalmente na região perineal, devem ser anotados e relacionados à história relevante.
E XAME GENITAL MASCULINO
E XAME GENITAL FEMININO
O toque vaginal também deve ser explicado previamente à paciente e realizado com luva estéril (não há necessidade de peça cirúrgica). As áreas adjacentes são palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente do colo do útero até a parte inferior do fórnice e usando a mão abdominal para puxar as estruturas da pelve.
P ESQUISA DE OUTRAS DST
Actualmente, tanto as infecções gonocócicas como as clamídias nas mulheres só podem ser diagnosticadas através de testes laboratoriais sofisticados; as técnicas de cultura são difíceis e nem sempre disponíveis nas unidades básicas de saúde; Um grande número de pacientes procura tratamento para DST em unidades básicas de saúde, onde nem sempre estão disponíveis equipamentos, insumos e técnicos qualificados para realizar o diagnóstico etiológico.
O D IAGNÓSTICO DE DSTO DIAGNÓSTICODE DST
O diagnóstico etiológico é o método ideal, pois permite ao profissional de saúde saber quem é o agente causador da doença e indicar o tratamento mais adequado. Uma síndrome consiste em um grupo de sintomas e sinais relatados pelo paciente que podem ser observados durante o exame.
A BORDAGEM SINDRÔMICA DE DSTABORDAGEMSINDRÔMICADE DST
O principal objetivo da abordagem sindrômica é facilitar o reconhecimento de uma ou mais dessas síndromes para gerenciá-las adequadamente. A consequência da abordagem sindrómica é o desperdício de medicamentos, porque os pacientes podem estar a tomar medicamentos para doenças inexistentes.'
O QUE É UM FLUXOGRAMA ?
Com efeito, estudos têm demonstrado que a abordagem sindrómica apresenta uma melhor relação custo-benefício a longo prazo, o que significa que as complicações decorrentes do tratamento inadequado ou da falta de tratamento podem resultar em custos muito elevados para o sistema de saúde; portanto, uma abordagem sindrômica funcionaria como uma medida preventiva relativamente barata. Os fluxogramas são ferramentas essenciais na abordagem sindrômica, pois permitem aos profissionais médicos, mesmo não especialistas, diagnosticar e tratar pacientes com doenças sexualmente transmissíveis já na primeira consulta. À primeira vista, os fluxogramas podem parecer complicados, principalmente se você nunca usou esse tipo de instrumento antes.
A seguir são apresentados fluxogramas já elaborados e validados para o manejo de casos de DST no país.
C ORRIMENTO U RETRALCORRIMENTO URETRAL
N OTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO URETRAL
Esta imagem de ação indica a necessidade de obter um histórico e examinar o paciente para determinar se ele tem secreção uretral ou outro sinal de DST. Este cartão de decisão indica a possibilidade de realização de bacterioscopia durante a consulta, o que pode ajudar na decisão sobre os procedimentos a seguir. Esse quadro de decisão indica que caso haja exame bacterioscópico disponível durante a consulta, o paciente deve ser questionado sobre o uso prévio de antibióticos ou sobre qualquer micção imediatamente antes da coleta do material, o que poderia prejudicar sua qualidade; se nenhuma dessas possibilidades tiver ocorrido e houver presença de diplococos Gram-negativos intracelulares, é feito o diagnóstico de gonorreia.
Esta figura mostra que se os diplococos intracelulares estiverem ausentes, o paciente deve ser tratado apenas para clamídia, conforme mostrado na tabela acima.
Ú LCERAS G ENITAISÚLCERAS GENITAIS
N OTAS DO FLUXOGRAMA DE ÚLCERA GENITAL
Este quadro de decisão demonstra a necessidade de investigar a possibilidade de ulceração ou ulcerações devido a um episódio de herpes genital; a evidência ou história de vesículas agrupadas em "aglomerados" sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido por aumento de sensibilidade, ou ardor, ou prurido, ou sintomas uretrais (dor ou ardor), especialmente com história de recorrência das lesões , são suficientes para o diagnóstico. Se a lesão ou lesões tiverem mais de 4 semanas, é possível que exista um quadro crônico compatível com donovanose ou outras patologias, como neoplasias. Alertar o paciente sobre a longa duração do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais para avaliação da evolução clínica.
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRENTE VAGULAR OU PRESENÇA DE CORRIDA EM QUALQUER HISTÓRICO DE SITUAÇÃO (DETERMINAR AVALIAÇÃO DE RISCO).
C ORRIMENTOS V AGINAISCORRIMENTOS VAGINAIS
Se não houver evidência de corrimento vaginal ou sinais de cervicite, e o escore de risco for inferior a 2, devem ser consideradas causas fisiológicas e/ou não infecciosas. Os testes vaginais de pH e amina (ou KOH ou cheiro) são testes fáceis, baratos e rápidos (veja os procedimentos acima em Exame Clínico-Ginecológico). Durante o tratamento com qualquer um dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar o consumo de álcool (efeito antabuse, que é o quadro resultante da interação dos derivados do imidazol com o álcool e se caracteriza por náusea, enjoo, tontura, “gosto metálico na boca”). .
A ingestão de álcool deve ser evitada durante o tratamento com qualquer um dos medicamentos propostos acima (efeito antabuse, quadro resultante da interação dos derivados do imidazol com o álcool e caracterizado por mal-estar, náusea, tontura, “gosto metálico na boca”).
N OTAS DO FLUXOGRAMA DE DOR PÉLVICA
Caso ocorra derramamento, coletar material para bacterioscopia, realizar teste de pH e teste de aminas; em seguida, limpe o colo do útero e procure muco endocervical ou fragilidade cervical; verifique também se há abertura cervical e/ou fragmentos fetais residuais. No exame vaginal, procure hipersensibilidade do fundo de saco, dor ao movimentar o colo do útero ou anexos e presença de massas ou coleções. Caso haja leve tensão muscular ou dor à descompressão e/ou dor à mobilização do colo uterino no exame clínico-ginecológico, o tratamento para DPI deve ser iniciado.
Após a limpeza do colo do útero, se for observado mucopus ou friabilidade endocervical, configura-se cervicite mucopurulenta.
C ONCEITO
A GENTE E TIOLÓGICO
I NFECÇÃO P ELO P APILOMAVÍRUS H UMANO (HPV) 6
I NFECÇÃO P ELO P APILOMAVÍRUS H UMANO (HPV)
Q UADRO CLÍNICO
Na forma clínica as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, sendo mais frequentemente localizadas nos homens, na glande, sulco balano-prepucial e região perianal, e nas mulheres na vulva, períneo, região perianal. região, vagina e colo do útero. Os tipos e 58 são ocasionalmente encontrados na forma clínica da infecção (verrugas genitais) e têm sido associados a lesões externas (vulva, pênis e ânus), a neoplasias intraepiteliais ou invasivas do colo do útero e vagina. Quando na genitália externa, estão associados ao carcinoma espinocelular in situ, papulose bowenóide, eritroplasia de Queyrat e doença de Bowen da genitália.
D IAGNÓSTICO
O diagnóstico final da infecção pelo HPV é feito através da identificação da presença do DNA viral através de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR, Captura Híbrida). As alterações celulares causadas pelo HPV no colo do útero têm o mesmo significado clínico daquelas observadas na displasia leve ou na neoplasia intraepitelial grau I. Existem testes que identificam vários tipos de HPV, mas seu valor na prática clínica e as decisões sobre o comportamento clínico não devem ser baseadas nesses testes.
A triagem de rotina para infecção subclínica por HPV usando esses testes também não é recomendada.
T RATAMENTO
Planejar o tratamento com o paciente é importante porque muitos pacientes necessitam de mais de uma sessão de terapia. Podem também, embora raramente, resultar em áreas deprimidas ou hipertrofiadas, especialmente se o paciente não tiver tido tempo suficiente para a cura completa antes de outra sessão terapêutica. A exérese cirúrgica tem a vantagem de eliminar as lesões em apenas uma sessão de tratamento, semelhante ao eletrocautério.
Na presença de lesão vegetativa no colo do útero, a possibilidade de neoplasia intraepitelial deve ser excluída antes de iniciar o tratamento.
S EGUIMENTO
As mulheres devem ser aconselhadas sobre a necessidade de serem rastreadas para doenças cervicais pré-invasivas com a mesma frequência que as mulheres que não estão infectadas com HPV. As mulheres tratadas para lesões cervicais devem ser acompanhadas rotineiramente, após o tratamento, por exame ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses durante 6 meses; depois, a cada 6 meses durante 12 meses e depois anualmente se não houver evidência de recorrência.
C ONDUTA PARA OS PARCEIROS SEXUAIS
G ESTANTES
P ORTADORES DO HIV
I NFECÇÃO SUBCLÍNICA PELO HPV NA GENITÁLIA ( SEM LESÃO
Mulheres com histórico ou portadoras de uma DST apresentam risco aumentado de câncer cérvico-uterino e de outros fatores que aumentam esse risco, como infecção por HPV. Estudos de prevalência mostram que lesões precursoras do câncer cérvico-uterino ocorrem cinco vezes mais em mulheres com DST do que naquelas que procuram outros serviços médicos, como para planejamento familiar. O exame Papanicolau (“preventivo” ou Papanicolaou) é um exame eficaz e de baixo custo para rastreamento do câncer de colo uterino e seus precursores8.
Apesar do consenso brasileiro, que recomenda que o exame de Papanicolau seja realizado a cada três anos, após dois exames de Papanicolau negativos consecutivos, com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas, é razoável que mulheres com DST sejam submetidas a exames de Papanicolau mais frequentes devido à seu maior risco de serem portadores de câncer cérvico-uterino ou de seus precursores.
R ASTREIO DE C ÂNCER C ÉRVICO -U TERINORASTREIODE CÂNCER CÉRVICO-UTERINO
Caso o resultado da colpocitologia seja alterado, a paciente deverá ser encaminhada para serviço especializado de patologia cervical. Se a atipia persistir ou houver suspeita da presença de lesão mais grave, só então é indicada a colposcopia e a biópsia direcionada. Os casos que persistem com atipia têm maior probabilidade de apresentar lesões prévias de câncer cervical e uterino.
Dados os benefícios que estas mulheres irão obter com um diagnóstico serológico da presença de VIH, este teste deve ser oferecido em consulta a todas as mulheres com HSIL (displasia moderada, displasia grave e carcinoma in situ, NIC II ou III).