MICOSE FUNGÓIDE E SÍNDROME DE SÉZARY CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Linfoma cutâneo de células T de baixo grau com idade mediana ao diagnóstico de 55 anos e com predomínio no sexo masculino(2:1). Acometimento de linfoadenopatias encontrado em 50%. Prurido, eritroderma exfoliativo e células T com núcleo convoluto CD4+ no sangue caracterizam a Síndrome de Sézary.
Células neoplásicas expressam CD3, CD4 e CD5 além de coloração positiva para fosfatase ácida e alfa naftil esterase.
Anormalidades estruturais nos cromossomos 1 e 6 e anormalidades numéricas nos cromossomos 7,11,21 e 22 são freqüentes.
Biópsia de pele, linfonodo e BMO
ESTADIAMENTO Estadiamento “T” para lesões cutâneas:
IA - T1+N0+M0
IB - T2+N0+M0 IIA - T1 ouT2+N1+M0
IIB - T3+N0 ou N1+M0 IIIA - T4+N0+M0 IIIB - T4+N1+M0
IVA - T1 a T4+N2 ou N3+ M0 IVB - T3 a T4+N0 a N3+M1
T1:placas eritematosas localizadas em menos de 10% da superfície corporal;
T1:placas cobrindo mais de 10% da superfície corporal;
T3:tumores cutâneos e T4:eritroderma generalizado
Sintomas B: febre, sudorese noturna e emagrecimento
TRATAMENTO Estádio IA:
Tratamento tópico com corticóides, retinóides, agentes quimioterápicos (mostarda nitrogenada-HN2), fototerapia (UVA/UVB) e radioterapia localizada (localized electron beam therapy).
HN2 é o tratamento de escolha na dose de 10 a 20 mg% 1 vez ao dia até regressão das lesões e manutenção por 1 a 2 meses. Se resposta lenta aumentar a freqüência das aplicações para 2 vezes ao dia ou eleva a dose para 30 a 40 mg% em solução aquosa ou ungüento.
Carmustine (BCNU) é outro agente quimioterápico com eficácia similar ao HN2, porém é usado de forma limitada devido aos efeito hematológicos e ao surgimento de telangiectasias onde aplicado.
EBT(electron beam therapy) é usado em lesões únicas ou em MF localizado seguido de manutenção com HN2 tópico.Total EBT é reservado para doença de pele agressiva..
Fototerapia:UVB ou PUVA (psoraleno associado a fototerapia com UVA).Podem causar xerose, prurido,eritema e náuseas cujos tratamentos são sintomáticos e a longo prazo podem causar elevado risco de catarata, carcinoma cutâneo secundário e melanoma.
Estádio IB/IIA:
Total EBT é usado se paciente com história recente de rápida progressão da doença ou falha no uso de HN2 tópico e/ou fototerapia. Pode causar eritema e descamação além de alopécia incompleta, queda de unhas, sudorese, pele seca crônica, telangiectasia e aumentar a incidência de malignidades cutâneas como carcinoma de células escamosas e basais. Dose total de 36 Gy em 10 semanas
HN2 ou PUVA (similar a doença localizada). Se falha ao uso de agente único tópico associar com EBT Total ou PUVA+HN2 ou PUVA+EBT total com Interferon alfa ou retinóide sistêmico.
Interferon alfa de 3 a 5 milhões UI 3x por semana.
Retinóides orais:Usado em doença refratária ou avançada em terapia combinada ou como adjuvante. Podem causar fotossensibilidade, xerose, mialgia, artralgia, cefaléia e visão turva noturna além dos efeitos teratogênicos, hepatotoxicidade e hiperlipidemia.Os retinóides mais usados são:Isotretinoina 1mg/kg dia, Acitretinoina 25 a 50 mg/dia e Bexarotene 100 a 300 mg/m2 dia.
Estádio IIB:
Envolvimento generalizado com tumores e doença cutânea.
EBT Total +HN2 tópico. Se pequeno número de lesões usar HN2 tópico ou PUVA + EBT localizado. Se falha ou recaída após EBT Total usar regime combinado com agente tópico + terapia sistêmica: IFN alfa + PUVA ou retinóide sistêmico + PUVA.
Se tumor recalcitrante usar terapia sistêmica como terapia biológica ou uma combinação de terapia biológica e QT com ou sem terapia tópica.
Doxorrubicina lipossomal como monoterapia ou associada a EBT Total.
Estádio III:
MF eritrodérmica com prurido severo e inflamação da pele.
EBT Total.Se sangue periférico não envolvido usar PUVA em doses baixas e crescentes associado ou não ao IFN alfa.
Fotoferese ou fotoquimioterapia extracorpórea é a terapia primaria para MF ou SS eritrodérmica a cada 4 semanas ou ate de 2 a 3 semanas se doença muito severa.Efeitos colaterais incluem náuseas, febre baixa e leve mal-estar.Se resposta lenta ou parcial associar IFN ou resinóide sistêmico.
Se eritrodermia sem ou com doença extracutânea limitada usar Qt em monoterapia: Methotrexate oral de 5 a 50 mg/semana ou 25 a 50 mg/m2 venoso 1 vez por semana.
Retinoides: usados sozinhos ou associados a PUVA ou IFN alfa.Dose similar ao usado em tumor recalcitrante.
Estádio IV:
Doença extracutânea com controle paliativo apenas.Usar QT sozinha ou associar a terapia cutânea(radioterapia ou IFN alfa.
QTs utilizadas:ciclofosfamida, vincristina, prednisona e adriamicina (CHOP) ou ciclofosfamida, prednisona e vincristina (COP); ciclofosfamida, adriamicina, vincristina e Etoposideo(CAVE) e COP com MTX (COMP).IFN< Retinoides sistêmicos e fotoferese podem ser usados como adjuvantes após QT.
Se QT em monoterapia usar: MTX , Doxorrubicina lipossomal(20 30mg/m2 a cada 3 a 4 semanas), gemcitabina (D1, D8 e D15 num ciclo de 28 dias na dose de 1200mg/m2 venoso em infusão de 30 minutos 6 ciclos), Etoposideo, ciclofosfamida ou análogos da purina como fludarabina.
Fusão de proteínas recombinantes.
Denilleucina diftitox que é usado em doenças avançadas ou recalcitrantes que expressam CD25.
TMO alogênico
Terapias emergentes Inibidores da histona deacitilase (vorinostat) 400mg/dia VO cuja toxicidade inclui diarréia, fadiga, náuseas, anorexia e efeitos hematológicos tais como anemia, trombocitopenia e neutropenia grau 1 a 2.alem de embolia pulmonar..
Alemtuzimab-anticorpo monoclonal anti-CD52 com uso profilático de antivirais e antibióticos.
CpG oligonucleotídeos.
Terapia fotodinâmica com laser não ionizante.
Anticorpo monoclonal anti células T.
Zanolimumab-antiCD4.
