Pneumolog ved State University of Rio de Janeiro Koordinator for Bronchiectasis ambulatoriet på HUPE/UERJ. Postadresse: Rua Rodolpho Paulo Rocco, 255, SME Pneumologia - Cidade Universitária - Ilha do Fundão - Rio de Janeiro - RJ CEP 21941-913.
Avaliação inicial dos pacientes com bronquiectasias e aspectos do acompanhamento clínico – investigação etiológica e avaliação de qualidade
Artigo
Resumo
Summary
Introdução
Avaliação Inicial
Exames de imagem
Exames complementares
O ecocardiograma não faz parte da avaliação rotineira de pacientes com bronquiectasias, mas sua realização em pacientes selecionados pode fornecer informações úteis. A maioria dos pacientes com bronquiectasia não necessita de broncoscopia na avaliação inicial.
Microbiologia
Em pacientes com hipoxemia crônica, representada, por exemplo, por baqueteamento digital, o ecocardiograma pode mostrar aumentos significativos na pressão da artéria pulmonar. A exceção aplica-se nos casos de doença localizada em que há suspeita de envolvimento endobrônquico, seja por corpo estranho ou por lesões tumorais.
Investigação etiológica
Embora Gravessandre et al em sua série tenham publicado uma incidência de 3% de pacientes com diagnóstico clínico de DCP sem alterações ciliares estruturais7, a biópsia ciliar com análise de microscopia eletrônica ainda é considerada o padrão ouro para o diagnóstico. Muitos autores não incluem esses estudos na avaliação inicial, alegando que esses pacientes já possuem diagnóstico da doença de base quando o diagnóstico de bronquiectasia.
Acompanhamento clínico
Portanto, sugerimos dosar alfa 1 antitripsina com fenotipagem em todos os pacientes com bronquiectasias sem etiologia comprovada ou suspeita. Finalmente, a avaliação do tratamento por meio de questionários de qualidade de vida parece ser uma das melhores formas de avaliar os pacientes.
Existem dois questionários validados para uso em bronquiectasias: o questionário de Saint George e o questionário de Leicester.13,14 O questionário sobre qualidade de vida em bronquiectasias foi recentemente validado. Capone D, Alves UD, Capone RB Supurações pulmonares: revisão das principais características clínicas e achados de imagem.
Supurações Pulmonares: Revisão dos principais aspectos clínicos e achados de imagem
Empiema
Coleções localizadas, de configuração lenticular, localizadas na cavidade pleural, com efeito de massa comprimindo o parênquima adjacente (A e B) e estendendo-se até a parede torácica (B) (seta). Permite distinguir derrame pleural simples e não localizado de derrame complicado, cujo quadro clássico é o de líquido ecogênico, com detritos ou septações (Figura 3).6,7-9 É mais sensível que a radiografia em a posição da úlcera por pressão5 e a TC para detectar septações dentro de um derrame pleural6,10,11, mas também apresenta algumas limitações na distinção entre as diferentes etiologias de derrame complicado, incluindo empiema, fluidos hemorrágicos ou proteicos.6,11,12 As limitações também são notaram-se deste método as paredes torácicas espessas e pouca janela de visualização do espaço pleural.5,13.
Bronquiectasias
Os principais achados são aumento do índice broncoarterial15 maior que 1,5 (diâmetro brônquico maior que uma vez e meia o diâmetro do ramo arterial pulmonar adjacente), espessamento da parede brônquica, impactação mucóide e perfusão em mosaico. Os sinais descritos na tomografia são chamados de “trilhos de trem” (Figura 5), “anel sinete”.
Abscesso Pulmonar
Geralmente é redondo e de tamanho variável, podendo apresentar apenas líquido ou nível líquido em seu interior, beirando a consolidação ou não, e sua parede interna é espessa e pode ser irregular (Figura 7). Lobectomia para abscesso pulmonar por cavitação com hemoptise: uma estratégia para proteger o pulmão contralateral, bem como o lobo não envolvido do pulmão ipsilateral.
O papel da broncoscopia no manejo dos pacientes com doenças pulmonares supurativas
Abstract
Em termos de diagnóstico, pode ser utilizado para coleta de material para inventário microbiológico. Vale lembrar que a aspiração de corpo estranho também pode ser causa de abscesso pulmonar, e neste caso a broncoscopia (principalmente a rígida) é de grande valia.
Conclusão
O abscesso pulmonar é definido como um processo infeccioso caracterizado por supuração, necrose e formação de cavidades no parênquima pulmonar. A endoscopia respiratória é de grande importância no diagnóstico de lesões obstrutivas das vias aéreas que, em última análise, são a origem do abscesso pulmonar.
Abscesso Pulmonar - Perfil microbiológico e tratamento clínico Lung abscess: microbiological profile and clinical treatment
Os secundários são encontrados em pacientes com anomalias pulmonares pré-existentes, como: neoplasia (Figura 1), corpos estranhos, bronquiectasias, complicações cirúrgicas ou doenças sistêmicas que comprometam a defesa imunológica, como: transplante de órgãos, HIV ou outras condições.2 . Bartlett em 1992 mostrou uma taxa de cura variando de 90% a 95% nos pacientes tratados, mas foi encontrada uma taxa de mortalidade de 75% em pacientes imunossuprimidos e pacientes com doença obstrutiva.5.
Microbiologia dos abscessos pulmo- nares
Foram descritos casos de Rhodococcus equi aeróbico, que infecta humanos por inalação ou transcutaneamente e se manifesta clinicamente como abscesso pulmonar. 5. A flora mista com presença de anaeróbios deve sempre ser considerada como causa do abscesso pulmonar.
Diagnóstico Microbiológico: Técnicas não invasivas e invasivas
Tratamento clínico dos abscessos pul- monares
Tempo de antibioticoterapia e suces- so terapêutico
Community-acquired lung abscess caused by Legionella micdadei in a patient with myeloma receiving thalidomide therapy. IDSA clinical practice guidelines for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children.
Manejo terapêutico dos pacientes com Bronquietasias não associadas à Fibrose Cística
As bronquiectasias são alargamentos brônquicos permanentes que resultam de um processo de agressão crónica nas vias aéreas, processo que pode estar relacionado ou resultar de diversas doenças sistémicas ou locais. Isto é compreensível a partir do mecanismo fisiopatológico proposto na década de 80 do século passado [4], que pressupõe que, a partir de uma agressão inicial e da presença de micróbios patogênicos no trato respiratório, ocorrem eventos inter-relacionados, como a inflamação do trato respiratório. vias aéreas, retenção de secreções e impacto dessas secreções nas pequenas vias aéreas, presença constante de bactérias nas secreções afetadas.
Tratamento da colonização crônica
Os pacientes que mais se beneficiam do uso continuado de antibióticos orais são os principais exacerbadores (mais de 3 exacerbações por ano) [9]. No Brasil, as preparações antibióticas para uso inalatório incluem tobramicina (nebulizador ou pó), colistina (nebulizada).
Tratamento antiinflamatório
Outros
A tolerância reduzida ao exercício é observada em pacientes com BNFC, como em todos os pacientes com doenças pulmonares crônicas. Recentemente, foi publicado um estudo randomizado com 85 pacientes com BNFC submetidos a um programa de reabilitação pulmonar por 8 semanas e acompanhados por 12 meses (42 RP vs 43 controles).
Tratamento cirúrgico da bronquiectasia Surgical treatment of bronchiectasis
O lobo inferior esquerdo possui local de difícil drenagem de secreções na presença de infecção, assim como o lobo médio e a língula, que é intercisural, onde podem ser comprimidos os linfonodos aumentados pelo processo inflamatório e também a infecção. crônica, evolui com destruição dos cílios, cartilagens e músculos - tornam irreversíveis as dilatações brônquicas infecciosas2. As infecções pneumônicas promovem dilatações brônquicas temporárias que se regeneram em um período inferior a seis meses.Apesar das controvérsias, devido à falta de estudos randomizados comparando os benefícios do tratamento cirúrgico em casos selecionados, esta indicação é necessária3.
Sintomatologia
Nos países desenvolvidos, a incidência desta doença diminuiu significativamente nas últimas décadas, mas nos países em desenvolvimento, a incidência é significativa após infecções virais ou bacterianas na infância e tuberculose1.
Propedêutica
As infecções pneumônicas promovem dilatações brônquicas temporárias que se regeneram em um período inferior a seis meses.Apesar das controvérsias, devido à falta de estudos randomizados comparando os benefícios do tratamento cirúrgico em casos selecionados, esta indicação é necessária3. d) Teste respiratório funcional. A cintilografia de perfusão associada a testes funcionais é capaz de predizer a função pulmonar pós-operatória. e) Broncoscopia.
Critérios de indicação cirúrgica
A avaliação funcional respiratória é essencial para indicação cirúrgica em pacientes com infecção crônica não controlada clinicamente e também em pacientes com hemólise recorrente.
Tipos de operações
As operações podem ser realizadas com toracotomia posterior com preservação muscular através do triângulo auscultatório, toracotomia póstero-lateral, toracotomia axilar e com videotoracoscopia8,9. Na fibrose cística, as crianças podem ser transplantadas por meio de doação em vida, principalmente dos pais.
Cuidados intra e pós-operatórios
Lobectomia mais segmentectomia: A lobectomia média ou segmentectomia da língula em conjunto com a piramidamectomia basal pode ser utilizada com preservação do segmento apical do lobo inferior, que, embora não haja fissura que o separe do restante do lobo inferior, possui brônquio, artéria e veia, e sua preservação é importante para a função e ocupação da cavidade pleural, o que reduz o espaço pleural remanescente e, consequentemente, diminui a morbidade operatória7.
Importância das micobacterioses nas supurações broncopulmonares crônicas Importance of mycobacteria in chronic pulmonary suppurations
As micobactérias não tuberculosas ou atípicas são conhecidas desde o final do século XIX, uma década após a descoberta do M. tuberculosis por Robert Koch. Ele demonstrou que o maior grupo do gênero Mycobacterium é o grupo de crescimento rápido, mas os mais patogênicos para os humanos estão entre os patógenos de crescimento lento ou estritos, como M.
Epidemiologia
A ele se deve o termo “micobactérias atípicas”, que, apesar de prevalente até hoje, foi seguido por vários outros como: a sigla inglesa “MOTT”. micobactérias diferentes da tuberculose) -, hoje adotadas na literatura internacional - ou não tuberculosas.1,2 Tiveram seu tamanho reconhecido e assumiram grande importância clínica após a pandemia do vírus da imunodeficiência humana devido à sua relação oportunista com - o estágio de imunossupressão causada pela SIDA. Runyon, que criou a classificação aceita até hoje, baseou-se nas características morfotípicas e no tempo de crescimento da cultura para separar as micobactérias em grupos.
Diagnóstico de patogenicidade
Isolamento de MBNT em amostras ditas nobres, como autópsia ou biópsia pulmonar ou transbroncoscópica;. Nas três formas de apresentação, o diagnóstico é definido por baciloscopia positiva com crescimento de MBNT em pelo menos duas culturas, o que exclui outras causas, principalmente tuberculose, e/ou histopatologia mostrando granuloma, com isolamento de MBNT em cultura.11 .
Patogenia
A American Thoracic Society (ATS) recomenda critérios diagnósticos para MBNT com localização pulmonar que também levem em consideração o quadro radiológico. As três formas mais comumente associadas ao MBNT são formas pulmonares, linfadenite e doença disseminada.
Micobactérias de crescimento rápido
Um relatório recente publicado por investigadores em Seattle demonstra pela primeira vez, com base num surto numa coorte de pacientes com fibrose cística num centro de referência, a possibilidade de transmissão da doença a partir de um caso índice com uma carga elevada. micobactérias na saliva que teriam contaminado o meio ambiente, possibilitando a transmissão do patógeno de pessoa para pessoa, conforme evidenciado pela análise genética desse grupo por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR) desses pacientes.
Tratamento
Molecular characterization of Mycobacterium massiliense and Mycobacterium bolletii in isolates collected from outbreaks of infections after laparoscopic surgery and cosmetic procedures. Proportions of Mycobacterium massiliense and Mycobacterium bolletii strains among Korean isolates of the Mycobacterium chelonae-abscessus group.
Reabilitação Respiratória nas Bronquiectasias não FC Respiratory Reabilitation in Bronchiectasis no CF
A reabilitação respiratória tem sido utilizada com o objetivo de mobilizar secreções das vias aéreas e restaurar a capacidade física, melhorando a qualidade de vida dos pacientes, mas estudos científicos que comprovem sua real eficácia ainda são raros na literatura médica3. A maioria dos estudos publicados sobre reabilitação respiratória em bronquiectasias foi realizada em pacientes com fibrose cística (FC), utilizando como desfecho a produção de muco, parâmetros de função pulmonar e testes ergométricos.
Quando indicar
A bronquiectasia é definida como dilatação anormal e irreversível dos brônquios causada pela destruição dos componentes elásticos e musculares de suas paredes1-2 e caracteriza-se clinicamente por aumento da produção de secreções brônquicas, infecções pulmonares recorrentes e limitação ao exercício nos estágios mais avançados. O principal objetivo desta intervenção é mobilizar as secreções broncopulmonares para aumentar o escarro e assim melhorar a ventilação pulmonar.Além disso, a reabilitação em pacientes com sistema musculoesquelético comprometido deve promover o recondicionamento físico, melhorando a tolerância ao exercício.
Técnicas
A drenagem autógena é uma técnica de desobstrução brônquica que utiliza inspirações e expirações lentas com o objetivo de coletar secreções das vias aéreas distais para as mais centrais utilizando fluxos baixos, sem expiração forçada, com o paciente sentado e sem aplicação. Além da drenagem postural9 , esta a técnica foi desenvolvida com o objetivo de dar autonomia ao paciente, mas requer certo tempo de aprendizado e depende da adesão do paciente ao tratamento para ser eficaz.5. A técnica de oscilação da parede torácica de alta frequência é usada usando roupas infláveis conectadas a um gerador de fluxo de ar que libera pressão de ar pulsante sobre o tórax.
Técnicas acessórias
Considerações finais
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