As reações renais associadas ao uso de agentes de contraste serão discutidas no próximo capítulo. Um resumo das classificações dos eventos adversos não relacionados ao contraste é mostrado na Figura 1. Os eventos adversos agudos relacionados ao contraste variam de acordo com o tipo de agente de contraste usado.
As frequências de reações adversas agudas (não sensibilidade + hipersensibilidade) relatadas na literatura variam de 5% a 15% para contraste iodado de alta osmolalidade (15), de 0,2% a 0,7% para contraste iodado de baixa osmolalidade. Ação farmacológica direta do meio de contraste na túnica média da parede vascular (músculo liso).
Efeitos pulmonares
Efeitos neurológicos
Sobrecarga de volume e aumento da pressão intraluminal vascular relacionada à pressão de injeção do contraste, com consequente aumento da pressão exercida na parede do vaso, perda do mecanismo de regulação da pressão e perda das junções de oclusão. O diagnóstico de encefalopatia induzida por contraste é feito pela ocorrência de um distúrbio neurológico agudo, manifestado dentro de minutos a horas após a administração do agente de contraste, que geralmente se resolve em 48-72 horas, o que não é atribuído a outros distúrbios - incluindo hemorragia e isquemia cerebral(38). Alguns fatores de risco relatados na literatura são hipertensão arterial, doença renal, administração de grande quantidade de contraste, idade avançada, sexo masculino e reação prévia ao meio de contraste(39).
Com o aumento dos procedimentos endovasculares, é importante reconhecer a encefalopatia induzida por contraste iodado, principalmente pelo radiologista, pois os achados de imagem, quando presentes, podem auxiliar no diagnóstico. Edema cerebral difuso e realce cortical são típicos desses pacientes, caracterizados por hipoatenuação cortical no estudo tomográfico e hipersinal em T2/FLAIR no estudo da ressonância magnética. Um dado importante que auxilia seu diagnóstico é a presença de sinal alto na sequência DWI sem representação na sequência ADC, o que a distingue das alterações isquêmicas(36,39).
Vale ressaltar que não há relatos de alterações neurológicas confirmadas após o uso de agentes de contraste à base de gadolínio(1).
Efeitos tireoidianos
Reações de hipersensibilidade
- Efeito direto do contraste na membrana de mastócitos e basófilos;
- Ativação do sistema complemento;
- Produção direta de bradicinina;
- Mecanismo IgE-mediado (quadro 4)
Ao contrário das reações de não hipersensibilidade, as reações de hipersensibilidade são comumente observadas em certos indivíduos suscetíveis, não estão relacionadas à dose do meio de contraste, são imprevisíveis e têm fisiopatologia incerta (Gráfico 3). Geralmente, a reação de hipersensibilidade se manifesta com anafilaxia ou reações anafilactóides, caracterizadas por sintomas mucocutâneos, respiratórios, gastrointestinais ou cardiovasculares. As reações de hipersensibilidade moderada são aquelas em que o envolvimento é mais pronunciado, com manifestações mucocutâneas mais difusas e/ou manifestações do trato respiratório inferior - mas sem dispneia ou hipóxia.
Os sinais e sintomas das reações de hipersensibilidade ocorrem rapidamente, com aproximadamente 70% dos casos manifestando-se nos primeiros cinco minutos após a injeção do meio de contraste(42). Nos casos de reações de hipersensibilidade graves, aproximadamente 96% manifestam-se em até 20 minutos após o uso do meio de contraste(42). O mecanismo das reações agudas de hipersensibilidade aos meios de contraste ainda é incerto, pois tem sido objeto de muita especulação nos últimos anos (19,43,44).
Acredita-se que os agentes de contraste estejam relacionados a mecanismos de ativação, desativação ou inibição de substâncias ou mediadores vasoativos (por exemplo, histamina, prostaglandinas, leucotrienos, bradicinina e serotonina)(1). Em um estudo prospectivo de cinco anos de reações de hipersensibilidade a meios de contraste iodados e à base de gadolínio, a presença de testes cutâneos positivos foi observada em 19,6% das injeções de meios de contraste iodados e 27,8% das injeções de meios de contraste à base de gadolínio (46). O efeito direto do contraste na membrana dos mastócitos e basófilos, com liberação de histamina e outros mediadores (mecanismo mais provável);
Fatores de risco
Se houver indicação de uso de contraste em pacientes com reação prévia ao contraste, recomenda-se a escolha de outra classe de contraste(9). Alergias – Pessoas com eczema ou alergia a medicamentos, alimentos ou outras substâncias têm maior probabilidade de desenvolver reações adversas ao meio de contraste; entretanto, não são considerados de alto risco(9). Uma explicação para esse fato é que os relatos da literatura sobre esse grupo de pacientes não diferenciam se as reações relatadas foram do tipo hipersensibilidade ou não hipersensibilidade e, como não há reação cruzada entre contraste e outros alérgenos, é mais provável que esses fatores de risco estejam associados a reações de hipersensibilidade não alérgica(9).
Portanto, para esse grupo de pacientes, o uso de contraste não é contraindicado e a pré-medicação não é recomendada (1,2,49,50). O conceito generalizado de que o iodo contido nos frutos do mar pode reagir de forma cruzada com contraste iodado é errôneo, sem associação comprovada entre frutos do mar e meio de contraste iodado (49,51). Além disso, a alergia a frutos do mar é mediada por IgE, enquanto o mecanismo de reação adversa ao contraste é explicado principalmente pela hipersensibilidade associada à ativação de basófilos e mastócitos.
Para se ter uma ideia da propagação desse equívoco, Huang S.(51) relatou em 2005 que 92% dos pacientes acreditam que o iodo em frutos do mar é responsável pela alergia a frutos do mar, e Beaty et al.(49) mostraram que 37,2% dos radiologistas intervencionistas e cardiologistas recomendam o uso de meios em contraindicações de alimentos ou contraindicações para o uso de alimentos ou antídotos. Assim, para pacientes alérgicos a frutos do mar, não é necessária pré-medicação ou contra-indicação ao uso de meio de contraste (1,2,49). Considerando a possível interação da ansiedade com as reações ao meio de contraste, é sempre interessante esclarecer as dúvidas que o paciente possa ter antes do exame para diminuir a probabilidade de eventuais reações leves ao meio de contraste(52).
Entretanto, como o aumento do risco é discreto, não se recomenda a contraindicação do uso de meios de contraste ou o uso de pré-medicação isolada com base nesse antecedente (1,28,55).
Tratamento
Vale ressaltar que nos casos mais graves deve ser acionada uma equipe de apoio e um serviço de emergência (1,2,56). Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; máscara de oxigênio 6-10 L/min. Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; máscara de oxigênio 6 - 10 L/min.
IV*, diluição de 1,0 ml mg), lentamente com solução salina, repita se necessário em minutos até 1 mg da dose total. Chame a equipe de suporte e o serviço de emergência. IV*, diluição de 1,0 ml mg), lentamente junto com solução salina, repita se necessário dentro de minutos até 1 mg da dose total Considere equipe de suporte e departamento de emergência. Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; máscara de oxigênio 6 - 10 L/min;.
Considerar equipe de apoio e serviços de emergência Hipotensão com taquicardia (FC > 100 bpm) - reação anafilactóide Hipotensão. Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; acionar a equipe de suporte e reanimação; se hipotenso, elevar os membros do paciente; aspirar a via aérea se necessário; máscara de oxigênio 6 - 10 L/min Adrenalina IM mL de mg diluição), repetir se necessário a cada 5-15 min OU IV*, diluição de 1,0 mL mg), lentamente com soro fisiológico, se necessário repetir em alguns minutos até 1 mg de dose total Expansão do volume. Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso;. máscara de oxigênio 6-10 L/min; se possível, altura da cabeceira da cama. lentamente ao longo de 2 min) Acione a equipe de suporte e emergência.
Sempre observe e proteja o paciente; decúbito lateral; manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oximetria de pulso; máscara de oxigênio 6 – 10 L/min.
REAÇÕES ADVERSAS TARDIAS
Incidência e fatores de risco
Em contraste com os efeitos colaterais agudos que podem ocorrer com qualquer tipo de agente de contraste, os efeitos colaterais tardios são tipicamente descritos após o uso de agentes de contraste iodados, com algumas evidências sugerindo uma maior incidência de reações com agentes de contraste iodados não iônicos diméricos (57). Até 2018, não havia relato de reação tardia ao contraste à base de gadolínio na literatura acadêmica(1,60). Podem existir inúmeros fatores de risco relacionados a reações tardias, sendo o mais importante deles a presença de efeito colateral tardio prévio do meio de contraste(2).
Outros fatores de risco relatados são: histórico alérgico (aumento do risco em até duas vezes), sexo feminino, comorbidades pré-existentes (diabetes mellitus, doença renal, cardíaca ou hepática), exposição repetida a meios de contraste (pode promover sensibilização) e tratamento com interleucina-2 (aumento do risco em duas a quatro vezes, 1,57).
Manifestações clínicas
Outras reações tardias raras associadas ao meio de contraste iodado também foram descritas, incluindo sialoadenopatia e poliartropatia relacionadas ao iodo (63,64).
Fisiopatogenia
Profilaxia
A diretriz da ESUR(2) recomenda instruir o paciente sobre possíveis reações adversas tardias ao meio de contraste, principalmente ao iodo - caso isso ocorra, deve-se procurar ajuda médica. Essa informação é ainda mais necessária, principalmente para pacientes com história de reação adversa tardia ao contraste e em tratamento com interleucina-2(2). Nesta publicação, os autores acreditam que pacientes com história de reação tardia ao meio de contraste como DRESS, síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica têm contraindicações para o uso do meio de contraste, que pode ser fatal quando exposto ao mesmo meio de contraste(66).
A pré-medicação nesses pacientes é contraindicada e a escolha de outros agentes de contraste deve ser cuidadosamente avaliada (66).
REAÇÕES ADVERSAS MUITO TARDIAS
Acute adverse events after administration of gadolinium-based contrast agent: A single-center retrospective study of 281,945 injections. The risks of death and of serious non-fatal reactions with high- vs low-osmolality contrast media: A meta-analysis. Baseline hemodynamics and response to contrast media during diagnostic cardiac catheterization predict adverse events in heart failure patients.
Strategies for the prevention of asthmatic, anaphylactic and anaphylactic reactions during administration of anesthetics and/or contrast media. T cell-mediated responses to iodinated contrast agents: Evaluation by skin and lymphocyte activation tests.
