É com grande satisfação que apresentamos o Manual de Pré-Natal da FEBRASGO aos demais ginecologistas. É o resultado do trabalho árduo da Comissão Nacional Especializada de Assistência Pré-Natal, que durou mais de um ano.
MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ
Do início ao final da gravidez, a frequência cardíaca aumenta cerca de 15 batimentos por minuto. O fibrinogênio (300 mg/dl em mulheres não grávidas) começa a aumentar desde o início da gravidez e atinge o dobro da concentração (400-600 mg/dl) no final da gravidez.
LIMITAÇÃO MEDICAMENTOSA EM OBSTETRÍCIA
ANALGÉSICOS – não opioides: Altas doses de derivados de pirazolona podem promover retardo de crescimento intrauterino devido a efeitos mitostáticos e mitoclássicos. O fenobarbital, um metabólito ativo da primidona, tem potencial teratogênico semelhante ao da fenitoína; além disso, pode determinar a síndrome de abstinência do recém-nascido.
ASSISTÊNCIA BÁSICA PRÉ-NATAL
O registro da maternidade de referência deve ser baseado no registro de pré-natal e no prontuário da gestante, o que evita que ela faça idas desnecessárias a maternidades não de referência no momento de uma emergência, o que aumenta a tensão e o risco no acompanhamento do aniversário. Nas consultas seguintes, cabe ao obstetra revisar o registro pré-natal e a história atual, interpretar os exames complementares, confirmar a idade cronológica do concepto pela ultrassonografia.
NUTRIÇÃO NA GRAVIDEZ NORMAL E EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
NIACINA, ÁCIDO NICOTÍNICO OU VITAMINA PP - A necessidade de ácido nicotínico aumenta durante a gravidez de 20 para 25 mg. A prescrição dietética deve basear-se nas necessidades calóricas e nutricionais da mãe e do feto, visando o estado euglicêmico e a prevenção do ganho excessivo de peso materno, bem como da macrossomia fetal.
TRATAMENTO DAS INTERCORRÊNCIAS GRAVÍDICAS
A gravidez é um agravante das varizes já existentes ou participa da sua formação aumentando a pressão venosa. O tratamento durante a gravidez consiste em medidas profiláticas: elevação dos membros inferiores e uso de meias de compressão.
ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA
Triagem de aneuploidias no primeiro trimestre medindo a translucência nucal O marcador ultrassonográfico mais antigo e mais bem estudado para detectar a síndrome de Down é a translucência nucal (TN). Seu aumento está associado a um risco maior de síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas do que o risco basal estimado para a idade materna.
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL NA GESTAÇÃO NORMAL
Simplesmente informar uma mulher grávida normal sobre a boa cinética fetal em todas as consultas pré-natais é suficiente como método para avaliar o bem-estar do produto. Na própria palpação obstétrica do útero materno, o tocologista, virtuoso da profissão, pode determinar alterações quantitativas no peso fetal (crescimento intrauterino restrito, macrossomia) e no volume de líquido amniótico (oligo ou polidrâmnio), importantes elementos de avaliação da vitalidade. . de um produto conceitual, pois representam variáveis de risco para morbimortalidade neonatal. Apesar da crença generalizada de que o ultrassom é o padrão ouro para estimar o peso conceitual de um produto, a regra de Johnson continua sendo um método clínico valioso hoje.
AVALIAÇÃO DA MATURIDADE FETAL
- AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS
- ALTURA UTERINA - O crescimento uterino é proporcional à idade gestacional
- MATURIDADE PULMONAR FETAL
- DOSAGEM DA CREATININA NO LÍQUIDO AMNIÓTICO
- ESPECTROFOTOMETRIA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
- MÉTODOS ULTRA-SONOGRÁFICOS
Princípios do método: Baseia-se no princípio de que o fosfatidilglicerol, lipídio que faz parte do surfactante, está presente no líquido amniótico somente após a maturidade fetal. Técnica: Misturar 1 gota de líquido amniótico com 1 gota de solução de sulfato de azul do Nilo 0,1% em lâmina de vidro, homogeneizar, cobrir com lamínula, levar ao microscópio, deixar aquecer um pouco (calor da lâmpada do microscópio) e Leia-o. Técnica: Misturar 1 gota de líquido amniótico com 1 gota de Lugol forte em lâmina de vidro, homogeneizar, cobrir com lamínula, colocar ao microscópio e ler.
GESTAÇÃO MÚLTIPLA
Se não houver complicações, as consultas podem ser mensais até a 24ª semana, quinzenais até a 34ª semana e depois semanais até o parto. Recomenda-se que todas as gestantes a partir da 28ª semana limitem a atividade física e descansem em casa, mesmo que não haja complicações. A gestante deve ser orientada a seguir uma alimentação balanceada, com alto teor de proteínas, baixo teor de gordura e baixo índice glicêmico, rica em vitaminas e sais minerais.
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Para isso, basta conhecer seu grupo sanguíneo, fatores Rh (D) e Du e, caso estes sejam negativos, pesquisar a presença do anticorpo anti-D por meio do teste indireto de Coombs (TIC). 2) Pré-natal: A preocupação é a instalação do PHD. Gestantes com fatores Rh (D) e Du negativos, com TCI negativo, devem repetir mensalmente, após 16 semanas de gestação, para detectar a formação de anticorpos maternos anti-D direcionados contra as hemácias fetais. Por outro lado, o sangue do recém-nascido deve ser testado para grupo sanguíneo, fatores Rh (D) e Du e o teste direto de Coombs (DCT) para verificar a presença de anticorpos maternos anti-Rh no sangue.
CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO
Comportamento antes da viabilidade fetal – Perante um diagnóstico precoce de RCIU (antes das 24 semanas) devemos suspeitar que estamos perante RCIU tipo I e devemos recorrer a exames complementares que incluem: estudo morfológico e citogenético do feto, estudo serológico do mãe e Doppler do útero. . Comportamento diante da viabilidade fetal - O principal elemento para estabelecer orientação e prognóstico é o volume de líquido amniótico. RCIU com oligoidrâmnio – Esta associação deve-se a duas causas: existência de defeito congénito ou insuficiência placentária.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
- DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG)
- HIPERTENSÃO CRÔNICA
- HIPERTENSÃO CRÔNICA COM PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA
- HIPERTENSÃO TRANSITÓRIA (GRAVÍDICA)
Condições de pré-eclâmpsia atípicas podem apresentar qualquer um desses três elementos, além de hemólise, trombocitopenia e elevação de enzimas hepáticas associadas à síndrome HELLP descrita por Weinstein em 1985, que representa um agravante pela deterioração das funções dos órgãos maternos que requer tratamento imediato . interrupção da gravidez. 12 - Interrupção da gravidez - O quadro clínico da pré-eclâmpsia é evolutivo, todo o esquema terapêutico utilizado promove controle fraco e instável, devemos ter em mente que o único tratamento definitivo é a interrupção da gravidez, que pode ocorrer devido a: Presença da síndrome HELLP b) Indicação fetal. Não é acompanhada de sinais ou sintomas de pré-eclâmpsia ou alterações características de vasculopatia hipertensiva.
OLIGOIDRÂMNIO
Após a confirmação da patologia, é obrigatória a investigação das causas determinantes, principalmente a presença de anomalias fetais. Após a exclusão da presença de anomalias congênitas, ênfase especial deve ser dada à presença de restrição de crescimento intrauterino e sofrimento fetal devido à hipoperfusão placentária. Durante o trabalho de parto, o sofrimento fetal será mais frequente, devido à patologia de base ou compressão do funículo e trauma do nascimento.
POLIDRÂMNIO
O diagnóstico ultrassonográfico é feito quando subjetivamente há excesso de líquido amniótico, principalmente na região das pequenas partes fetais, quando a maior bolsa líquida, medida verticalmente, é igual ou superior a 8,0 cm ou maior. quando o líquido amniótico é maior que 24,0 cm. Devido ao grande número de casos rotulados como idiopáticos, a terapia específica só é possível em poucos pacientes, principalmente diabéticos, cujo controle glicêmico rigoroso tende a normalizar o volume de líquido amniótico, e a isoimunização com fator Rh, onde a correção da anemia fetal, através de transfusão intravascular, torna viáveis mais de 80% dos fetos afetados. A redução do volume de líquido amniótico deve ser realizada clinicamente até que a altura uterina seja suficiente para a idade gestacional, ou ultrassonograficamente até que seja alcançado um índice de líquido amniótico compatível com a normalidade.
ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES
Se não houver trabalho de parto ou se não for planejada a indução imediata do trabalho de parto, o exame vaginal não deve ser realizado. Durante a adoção do manejo conservador da suspeita do início do trabalho de parto, o exame vaginal não deve ser realizado tardiamente. Somente após o trabalho de parto estar claramente estabelecido é que o obstetra receberá alta para realizar uma avaliação digital do colo do útero.
HEMORRAGIA DA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ
Caracteriza-se por infecção materna, com presença de óvulo íntegro ou não, e quadro hemorrágico variável. Dependendo da gravidade do quadro clínico, podem ser utilizados: a) curetagem uterina após estabilização hemodinâmica e pelo menos 2 horas de antibioticoterapia; b) drenagem de beco sem saída (culdotomia) em infecções com coleções purulentas limitadas à pelve; É caracterizada por degeneração trofoblástica que ocorre após gravidez tópica ou ectópica e pode se apresentar como: mola hidatiforme, corioadenoma destruens e coriocarcinoma.
HEMORRAGIA DA SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ
Placenta prévia lateral: a placenta se implanta no segmento uterino sem atingir o nódulo interno do colo do útero. Em caso de sangramento moderado ou grave, com difícil controle hemodinâmico, está indicada a interrupção da gravidez por cesariana. Em outros, o trabalho de parto pode ser esperado, permitindo o parto transpélvico se o estado hemodinâmico da mãe permitir e a placenta prévia for lateral ou marginal.
DIABETES MELLITUS
O monitoramento adequado e rigoroso do estado metabólico durante a pré-concepção deve ser absolutamente necessário para que o início da gravidez (fase embrionária) ocorra em fase normoglicêmica. A avaliação do bem-estar fetal deve ser realizada por meio da contagem dos movimentos fetais, cardiotocografia e perfil biofísico fetal. A primeira ultrassonografia obstétrica deve ser realizada antes das 20 semanas e repetida a cada 4 semanas até o final da gravidez.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Na pielonefrite aguda, na maioria dos casos ocorre enfraquecimento do estado geral, mal-estar, calafrios, febre, dores nos rins, náuseas, vômitos e sinal de Giordano. Na pielonefrite, em qualquer fase da gravidez, as condutas são: internação, hidratação, antipiréticos, avaliação do estado geral, antibióticos, preferência por cefalosporinas–. A cefalosporina pode ser administrada por via oral 24 horas após melhora do estado geral e ausência de febre.
CARDIOPATIA MATERNA
O pré-natal de gestantes cardiopatas deve ser acompanhado por equipe multidisciplinar, que incluirá médico obstetra, cardiologista ou médico clínico e psicólogo. A classificação do estágio funcional da cardiopatia será muito importante na primeira consulta pré-natal. Durante o pré-natal, gestantes cardiopatas devem receber algumas orientações, como dieta pobre em sódio, evitar ganho excessivo de peso e reduzir a prática de exercícios.
PATOLOGIAS DA TIREÓIDE
A assistência durante o parto deve ser com analgotocia, com pinça de alívio para encurtar o segundo período, evitando sobrecargas dolorosas e psicológicas, diminuindo assim a possibilidade de crise tireotóxica. O tratamento deve ser imediato, baseado em PTU (800 a 1.000 mg), propranolol injetável, hidratação intravenosa intensiva e hipotermia para combater a hiperpirexia. No puerpério devemos manter a terapia substitutiva e a lactação deve ser incentivada, pois as quantidades de hormônios transferidas ao recém-nascido correspondem às que passariam naturalmente em uma puérpera eutireoidiana.
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
- Patologias uterinas: malformações (septações, úteros bicornos, miomas intracavitários),
- Educação sexual: orientar as adolescentes dos riscos das doenças sexualmente transmissíveis, ensinando e incentivando o uso obrigatório do condom
- Tratar doenças pré-existentes: correção das cardiopatias congênitas, tratamento das anemias e estados carenciais, identificar e tratar a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, as
- Diagnóstico das anomalias uterinas: úteros duplos ou septados; miomas preenchendo a cavidade endometrial e alargamento ístmico devem ser avaliados e, se possível, corrigidos antes
As infecções virais ou bacterianas sistémicas são frequentemente responsáveis pelo início do trabalho de parto antes das 37 semanas. O monitoramento das alterações morfológicas do colo do útero tem se mostrado um importante marcador físico no diagnóstico presuntivo de parto prematuro. Existe uma ligação clara entre o comprimento cervical mais curto e uma maior incidência de parto prematuro.
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E GRAVIDEZ
O diagnóstico laboratorial pode ser feito pela pesquisa dos antígenos da clamídia por imunofluorescência direta (DFA) ou pelo método ELISA. O diagnóstico laboratorial pode ser feito através do exame do conteúdo vaginal, a fresco ou em esfregaço corado por Gram ou Papanicolaou, que revela a presença das chamadas “células-guia” ou células-guia. O diagnóstico laboratorial pode ser feito por: .. 1. exame fresco do conteúdo vaginal: revela a presença do fungo em forma de brotamento ou como micélio.
ACOMPANHAMENTO DA GRÁVIDA HIV +
Dois objetivos são extremamente importantes nos cuidados pré-natais: manter a saúde materna nas melhores condições possíveis e reduzir a taxa de transmissão vertical. Vários estudos na literatura mostram menor taxa de transmissão vertical em recém-nascidos submetidos à cesariana em comparação aos que realizam parto vaginal, mas sem avaliar adequadamente outras variáveis, como o estágio clínico da mãe. Para reduzir o risco de transmissão vertical no puerpério, além da contraindicação da amamentação, também é recomendada a retirada imediata de sangue e secreções em contato com a pele e mucosas do RN.
MEDIDAS PRÉ-NATAIS DE INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO
Além de dar à gestante a devida instrução técnica sobre os cuidados com as mamas para uma boa amamentação, ela também deve ser motivada com explicações detalhadas da equipe de saúde sobre os benefícios da amamentação para ela e seu bebê recém-nascido. As ações da equipe de saúde, citadas anteriormente, são complementadas por algumas condutas fundamentais no momento do parto e logo após, para que o programa de amamentação tenha sucesso. A equipe de saúde, seja da maternidade ou da unidade de saúde onde foi realizado o pré-natal, deve sempre direcionar sua linguagem para enfatizar a importância da amamentação.
