A Sociedade Brasileira de Diabetes foi solicitada por instituições públicas e privadas a se posicionar oficialmente sobre diversos conceitos e recomendações relacionados a aspectos importantes do cuidado às pessoas com diabetes na prática clínica diária. Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP e Médico do Centro de Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. DM1 ou diabetes imunomediada e também chamada de diabetes dependente de insulina, é uma situação em que ocorre a destruição das células β, geralmente levando à deficiência absoluta de insulina.
A descompensação na cetoacidose infelizmente ainda é uma realidade na maioria dos diagnósticos de diabetes. No Brasil, também temos diabetes monogênico subdiagnosticado, também conhecido como MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).
Estrutura molecular dos análogos de insulina
Essas insulinas têm início de ação mais rápido, pico mais precoce e duração mais curta que a insulina R. A comparação com a insulina R mostra menos flutuações hiperglicêmicas pós-prandiais, menor risco de hipoglicemia e uma pequena redução na hemoglobina glicosilada e proporciona maior flexibilidade e conveniência para crianças e adolescentes. As insulinas detemir e glargina não devem ser misturadas com outras insulinas devido ao risco de alteração da farmacocinética de uma delas.
Vantagens - menor risco de erro na mistura de insulinas, menos injeções, maior adesão ao tratamento. Desvantagens - Dificuldade de titulação da dose em bolus, menor flexibilidade de horário, risco de hipoglicemia devido ao pico intermediário de insulina. A proposta atual de insulinoterapia objetiva é mimetizar a secreção pancreática endógena em regime basal-bolus, que visa controlar a glicemia em diferentes horários do dia com menor risco de hipoglicemia.
Além disso, o acesso a diferentes tipos de insulina varia muito em todo o país, por isso descrevemos abaixo os regimes mais utilizados. Nesse esquema, o paciente utiliza diariamente de duas a quatro doses de insulina NPH, em horários e doses pré-determinados, geralmente antes de grandes refeições, associada à insulina R ou UR. Vantagens – possibilidade de misturar insulinas na mesma seringa, quando a administração de NPH ocorre antes das refeições.
Desvantagens - tendência ao aparecimento de hiperglicemia, principalmente no período pós-prandial, e posteriormente hipoglicemia, devido à ação da R e à soma dos efeitos dos dois tipos de insulina.
Propriedades farmacocinéticas das insulinas e análogos
Representação gráfica dos tempos de ação das insulinas
Esquema simplificado, com NPH + regular (R) ou ultrarrápida (UR)
Intensificação com NPH + R/UR
Esquema intensivo com 3 ou 4 doses de NPH+R/UR antes das refeições
Este horário visa ajustar a dose de insulina durante o dia de acordo com a necessidade do paciente. A dieta é mais flexível, pois a glicemia pode ser controlada com a administração de insulina de acordo com a quantidade de alimento consumido. O cálculo da dose é baseado nos valores de glicemia capilar pré-refeição mais a dose de insulina necessária para cobrir a refeição.
Esquema intensivo com o uso de glargina
Esquema intensivo com o uso de detemir
A proposta é manter dois tipos de insulina: uma para os intervalos entre as refeições, como insulina basal, e outra para evitar o aumento da glicemia após as refeições. Esse tipo de tratamento, também chamado de bolus basal, utiliza insulinas de ação prolongada (glargina ou detemir) como insulina basal, e análogos ultrarrápidos (lispro ou aspártico) para ação prandial. Benefícios – Melhor controle glicêmico, menos hipoglicemia, maior flexibilidade na dieta e atividade física, menor ganho de peso (principalmente com detemir).
Sistema constituído por uma bomba de infusão de insulina, conectada a um cateter, que está conectado a uma cânula fixada no tecido subcutâneo. Permite a liberação de insulina basal durante as 24 horas do dia, que pode ser programada em diferentes quantidades de acordo com o horário do dia (por exemplo – dose menor pela manhã, dose maior pela manhã). O cateter é trocado a cada 3 ou 4 dias, o que é um grande benefício para o paciente, pois não há redução no número de picadas.
Benefícios - O uso de SICI está associado a um melhor controle glicêmico, melhor qualidade de vida (menos contas de bombas inteligentes, menos mordidas) e menor risco de hipoglicemia. O risco de um rápido aumento da glicemia devido a um problema com a infusão de insulina, que requer automonitoramento frequente devido à falta de insulina residual na circulação.
Esquema intensivo com SICI
Paciente recém-diagnosticado - dose inicial (NPH ou ação prolongada) ~ 0,3 a 0,5 U/Kg/dia. tendendo a ser menor em crianças mais novas e maior em adolescentes ou adultos jovens). A dose “correta” ou ótima de insulina é aquela que atinge o melhor controle glicêmico possível sem causar problemas óbvios de hipoglicemia e que permite o crescimento normal. NPH em 3 doses/dia: Antes do café da manhã ~40%, antes do almoço ~30% e antes de dormir ~30%, com ajustes individuais contínuos, com base na glicemia da próxima refeição.
A glargina pode ser administrada antes do café da manhã, antes do jantar ou ao deitar, mas o risco de hipoglicemia durante a noite é menor com a administração matinal. Transferência de NPH para detemir – manter a mesma dose base (a menos que mude de 2 doses de NPH para um detemir, reduza a dose base em 20%). Para a aplicação da insulina podem ser utilizadas seringas, disponíveis nas apresentações de 30, 50 e 100 U, ou canetas aplicadoras.
As seringas permitem misturar a insulina para uma única aplicação, enquanto as canetas são mais precisas, convenientes e associadas à melhor aceitação do paciente. Porém, muito tempo passa até que seja percebido pela família ou mesmo pelo médico, de modo que eventualmente 15 a 80% dos pacientes com descompensação primária no diabetes apresentam CAD. Precisamente porque o quadro melhora gradativamente, no momento em que o paciente chega ao atendimento médico, diversas alterações metabólicas já foram feitas pelo organismo para sustentar a vida do paciente, e a primeira coisa a lembrar é que não podemos nos esforçar para 'normalizar'. todos os parâmetros metabólicos sem dar tempo suficiente para atingir um novo equilíbrio e permitir que o paciente, gradual e gradativamente, retome seu estado eumetabólico.
O paciente com DAC apresenta invariavelmente um grau de desidratação, mesmo que clinicamente não pareça desidratado, na verdade uma característica da desidratação hiperosmolar, onde a migração de
CONDUTA TERAPÊUTICA NA CETOACIDOSE E NO COMA DIABÉTICO
Outras complicações neurológicas além do edema cerebral também podem estar presentes e incluem hemorragia subaracnóidea, trombose da artéria basilar, trombose da veia cerebral e coagulação intravascular disseminada. Classicamente, o tratamento da CAD tem sido realizado com infusão intravenosa de insulina regular, acompanhada de medidas de reposição volêmica, detecção do fator precipitante (infecção, falta de administração de insulina, excesso alimentar). A administração de insulina deve ser iniciada 1 a 2 horas após o início da hidratação, na dose de 0,15 U/kg a cada 2 horas se a opção for insulina ultrarrápida (lispro, aspártico ou glulisina) ou 0,1 U/kg/hora se a opção for insulina intravenosa contínua (regular ou ultrarrápida).
Uma diminuição abaixo de 60 mg/dL/h requer o dobro da dose de insulina, e uma diminuição superior a 100 mg/dL/h recomenda reduzir pela metade as doses de insulina. Vale lembrar que, em caso de deterioração neurológica, uma possibilidade é o edema cerebral, que deve ser tratado imediatamente com infusão de manitol (manitol 20% – 1 g/kg intravenoso). Quando comparamos os resultados do tratamento entre o grupo que recebeu insulina subcutânea e o que recebeu insulina intravenosa, os resultados mostraram evolução semelhante em todos os parâmetros avaliados, o que nos autoriza a recomendar o uso de insulina subcutânea de ação ultrarrápida, para o tratamento da DAC, com significativa simplificação técnica e redução de custos de tratamento, evitando a necessidade de segunda veia (uma para infusão de insulina e outra para administração de fluidos) ou bomba de infusão de insulina.
O tempo necessário para os pacientes atingirem glicemia de 250 mg/dL foi de 6 horas nos grupos de insulina subcutânea e intravenosa. Entretanto, o edema cerebral é a complicação com maior potencial de morte e sequelas e deve ser identificado quando ocorre, aumentando a probabilidade de resolução efetiva. Os regimes terapêuticos da CAD variam em cada serviço, mas os princípios básicos devem ser seguidos, com reposição cuidadosa de fluidos e eletrólitos, administração monitorada de insulina e observação atenta das alterações que podem ocorrer durante o tratamento.
O tratamento intensivo em esquema basal-bolus, seja com múltiplas administrações de insulina por dia ou com sistema de infusão contínua de insulina (SICI), é a principal forma de tratamento e a associação à terapia nutricional com contagem de carboidratos, atividade física, atividade física e auto-atendimento. -monitoramento preenche o tratamento. A American Diabetes Association, a European Society for Pediatric Endocrinology, a Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, a International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, bem como a Sociedade Brasileira de Diabetes reconhecem que o sistema de infusão contínua de insulina é uma opção terapêutica eficaz no tratamento de DM1 e em casos específicos de DM2. O sistema de infusão contínua de insulina (SICI ou CSII em inglês) surgiu na década de setenta, mas sua propagação só ocorreu na década de noventa.
INDICAÇÕES DO SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA) NO DIABETES TIPO 1
Todas as crianças, adolescentes e adultos com DM1, independente da idade, são potenciais candidatos ao uso do SICI. INDICAÇÕES PARA O SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA) NO DIABETES TIPO 1. pilar por dia). Além disso, é extremamente importante estar atento ao risco de vazamento ou obstrução dos cateteres, que podem interromper o fluxo de insulina e levar à cetoacidose diabética.
A indicação mais importante para o uso do SICI é a presença de hipoglicemia grave (perda de consciência, crise convulsiva ou assistência de terceiros). Outro indicador é o controle glicêmico instável, presença de variabilidade glicêmica (flutuações extremas da glicemia), possivelmente confirmada por sistema de monitorização contínua da glicemia, em indivíduos em tratamento intensivo em esquema basal-bolus com aplicações de insulina por dia. A não obtenção de bom controle metabólico (A1C ≤7,0%) com tratamento intensivo com múltiplas doses de insulina, ou mau controle secundário à presença de cetoacidose recorrente, também são outras indicações.
A ocorrência do fenômeno noturno também pode ser minimizada com o uso do SICI, pois essa forma de tratamento permite ajustes mais precisos na quantidade de insulina infundida e possibilita pré-programar períodos do dia com necessidades variadas de insulina. Naqueles pacientes que apresentam pânico ou fobia à administração subcutânea de insulina, esta é uma opção terapêutica que deve ser considerada. As indicações de uso do sistema de infusão contínua de insulina estão resumidas na Tabela 4.
Qualquer criança, adolescente ou adulto com DM1, independente da idade, é potencial candidato ao uso do SICI.
