A síndrome pré-menstrual (TPM) pode ser definida como um conjunto de manifestações somáticas, afetivas, cognitivas e comportamentais que ocorrem na fase pós-ovulatória do ciclo menstrual e que desaparecem quando a menstruação começa ou logo após o seu início. Normalmente, o tratamento medicamentoso limita-se a tratar os sintomas predominantes ou bloquear o ciclo menstrual. Vitaminas - A vitamina B6 na dose de 300 a 600 mg/dia é eficaz em diversas formas de TPM, incluindo dor de cabeça rebelde.
A vitamina E na dose de 200 mg/dia tem bons resultados no controle da dor no peito e da acne. Diuréticos - a bendroflumetiazida na dose de 2,5 mg/dia, isoladamente ou associada à vitamina B6, durante a fase lútea pode controlar as manifestações decorrentes da retenção hidrossalina.
ENDOMETRIOSE
Dada a presença de diferentes formas de localização da endometriose, especula-se que diferentes teorias possam coexistir. Tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear: Tem melhores aplicações na identificação de doença retroperitoneal ou invasão do trato intestinal, bem como na suspeita de doença em outros locais menos frequentes. No primeiro grupo, é aconselhado não suspender os ciclos menstruais, pois tal procedimento não melhora os índices de gravidez a longo prazo.
Deve-se lembrar que em mulheres com mais de 35 anos a fertilização in vitro não deve ser excluída. Essa situação, previamente indicada pelos sintomas e pelos exames complementares, exige a presença de cirurgiões treinados, com conhecimento da anatomia retroperitoneal e preparo intestinal prévio, para tratar adequadamente o processo e reduzir as chances de recorrência.
PUBERDADE PRECOCE
Outra situação clínica é a puberdade precoce constitucional, que também envolve a ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, geralmente por volta dos 8 anos de idade. O desenvolvimento das características sexuais secundárias na verdadeira puberdade precoce pode não seguir a cronologia usual de estirão de crescimento, telarca, pubarca e menarca. O padrão de desenvolvimento é variável: mais lento quando a causa é idiopática e mais rápido nas doenças do sistema nervoso central.
Meninas com puberdade precoce apresentam como principal complicação a diminuição da altura final esperada na idade adulta devido à fusão precoce das epífises ósseas. Menos comum que a verdadeira puberdade precoce, é caracterizada por um aumento nos esteróides sexuais que não está associado a um aumento nos níveis de gonadotrofinas. A ingestão ou uso acidental de esteróides sexuais deve ser considerada, especialmente se houver hiperpigmentação da aréola mamária.
A síndrome de McCune Albrigh pode estar presente em até 5% dos casos de pseudopuberdade precoce e é caracterizada por displasia óssea, hiperpigmentação da pele com manchas. Ressalta-se que qualquer causa de pseudopuberdade precoce pode levar à ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, levando à sobreposição de um quadro de verdadeira puberdade precoce. SINAIS E SINTOMAS DA PUBERDADE PRECOCE - Telarca e puberdade precoce são as manifestações mais comuns - Corrimento vaginal branco e inodoro.
Ao lidar com uma paciente com puberdade precoce, é necessário determinar o mais rápido possível se se trata de uma doença sistêmica que ameaça sua vida. Casos de puberdade precoce verdadeira mostram um aumento predominante de LH em comparação com FSH (um aumento de 200% ou mais em relação ao valor basal ou um aumento absoluto de mais de 15 mUI/ml (radioimunoensaio) ou mais de 6,9 mUI/ml (imunofluorimétrico) Análogos GnRH : indicados em casos de puberdade precoce verdadeira, oferecem melhores respostas e menos efeitos colaterais.
ATRASO PUBERAL
Com base na idade média em que aparecem as primeiras manifestações das características sexuais, a puberdade tardia deve ser definida como a ausência dessas características em adolescentes com 13 anos ou mais. É importante enfatizar que muitos desses indivíduos também apresentam amenorreia primária, portanto, mais detalhes de seu estudo estão disponíveis em capítulos específicos, como amenorreia primária e condições intersexuais. Em casos excepcionais, as gonadotrofinas podem estar presentes em níveis normais, mas a resposta gonadal é baixa.
A puberdade tardia apresenta quadro clínico sugestivo, pois a menina portadora do transtorno atinge a idade habitual da puberdade, ou seja, em média de 10 a 13 anos, sem o aparecimento de características sexuais como telarca, pubarca e modificação de contorno. Assim, essas meninas chegam aos 13 anos sem essas modificações que as transformam em mulheres púberes e depois em adultas. Com certa frequência, associada ao quadro, a menarca deixa de ocorrer, caracterizando amenorreia primária após os 16 anos de idade.
Fique atento ao histórico familiar, devido à possibilidade de condições semelhantes, bem como de doenças hereditárias. A ascendência pessoal é de grande importância e a história de gravidez, parto, doenças e operações infantis deve ser investigada. Cromatina sexual e cariótipo leucocitário, mostrados em casos especiais quando há dúvidas sobre o sexo do indivíduo.
Puberdade retardada constitucional em pacientes com problemas emocionais, o tratamento deve começar a partir dos 13. Com esse esquema, em poucas semanas, inicia-se o desenvolvimento das características sexuais secundárias, até que os padrões adultos sejam atingidos. Nos casos de hipogonadismo hipergonadotrófico, associado à disgenesia gonadal, em que o cromossomo Y é encontrado no cariótipo, o paciente deve ser submetido à gonadectomia, em qualquer faixa etária, inclusive antes da puberdade.
SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO
OVARIANA
A perda de líquidos no terceiro espaço leva a uma reação com contração do volume intravascular, estimulando a secreção do hormônio antidiurético (ADH), que também ativa o sistema renina-angiotensina, piorando a secreção renal. Pode haver pequena quantidade de líquido na cavidade pélvica, mas na forma leve o quadro clínico geral é satisfatório. A ultrassonografia geralmente revela uma quantidade moderada de líquido na cavidade pélvica e os ovários têm até 10 cm cada.
Devido ao maior acúmulo de líquido no terceiro espaço, além da ascite, pode ocorrer hidrotórax nos casos mais graves. Deve-se conhecer o perfil clínico e hormonal da paciente e adequá-lo aos esquemas de hiperestimulação ovariana. Alternativamente, em casos de maior gravidade e/ou início precoce, pode-se realizar punção dos folículos, seguida de criopreservação dos embriões, para que possam ser transferidos posteriormente, evitando que a gestação mantenha o ciclo OHSS.
Teoricamente, essa eficiência é explicada pelo fato da albumina ser um expansor plasmático, capaz de impedir o fluxo de fluidos do espaço intravascular para a cavidade abdominal. Em mulheres com risco de SHO, o suporte lúteo com reposição de progesterona deve ser sempre utilizado e o hCG nunca deve ser utilizado. A paciente deve ser examinada, medindo-se peso, estado geral, sinais de hipovolemia e presença de alguma complicação.
O acompanhamento ambulatorial desses pacientes deve ser realizado com aferição de peso corporal, circunferência abdominal, ultrassonografia e perfil laboratorial, sendo indicada internação apenas se houver. Nos casos de ascite tensa, há comprometimento do retorno venoso, resultando em diminuição do débito cardíaco. A culdocentese ou paracentese precoce nos casos de SHO grave pode prevenir a hospitalização desses pacientes e melhorar significativamente os sintomas, além de promover aumento da diurese.
OBESIDADE FEMININA
Obesidade por inatividade física (sedentarismo, incapacitante, idosos)
Genéticos
O risco de doença coronária é três vezes maior em mulheres com IMC superior a 29 kg/m2. O aumento da insulina promove a lipólise como alternativa para obtenção de energia, aumentando a trigliceridemia e diminuindo os níveis de HDL-2. Juntas, essas alterações aumentam o risco de aterotrombose e, consequentemente, de doenças cardiovasculares em geral.
Além disso, os níveis de estrona também estão elevados, devido à aromatização de andrógenos no tecido adiposo periférico. Os indivíduos devem ser avaliados de acordo com a quantidade e distribuição de tecido adiposo, principalmente com o objetivo de determinar o risco de comorbidades. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OBESIDADE A eficácia a longo prazo do tratamento da obesidade tem sido decepcionante.
O controle do peso deve fazer parte de todas as consultas de rotina e sempre devem ser fornecidas orientações sobre o controle do peso e o risco de excesso de gordura, principalmente em pacientes com sobrepeso e risco de obesidade. A atividade física regular, associada ao ajuste dos hábitos alimentares e ao apoio psicológico, tem demonstrado ser eficaz no tratamento do excesso de peso e da obesidade. Outras alternativas, como farmacoterapia e cirurgia, são indicadas em casos selecionados, quando o paciente não obtém sucesso com mudança na dieta e prática regular de atividade física.
Os princípios para a mudança de hábitos alimentares baseiam-se numa dieta hipocalórica durante o dia. A ingestão calórica deve ser proporcional ao consumo diário de energia, variando dependendo do metabolismo basal e da intensidade da atividade física. A atividade física contribui positivamente para a inibição do apetite, aumentando a taxa metabólica basal e a integração social.
TIRÓIDE E SUPRA-RENAL
Cerca de 17% das mulheres com 60 anos e 20% das mulheres com mais de 75 anos apresentam níveis elevados de TSH, mas apenas 4% das mulheres mais velhas apresentam hipotiroidismo clínico. As alterações no aparelho reprodutor causadas pelo hipotireoidismo primário são explicadas principalmente pelas flutuações nos níveis de prolactina devido ao feedback positivo na síntese de TRH de origem hipotalâmica, que parece ser o principal hormônio liberador da secreção de prolactina. O diagnóstico de hipotireoidismo primário é baseado na avaliação dos níveis de TSH, que geralmente estão elevados, e de T4 livre, que estão baixos.
Pacientes com hipotireoidismo central apresentam níveis baixos de TSH e neste caso o teste de TRH está indicado. Por outro lado, se os níveis de TSH estiverem ligeiramente elevados, é aconselhável não ser tratado e reavaliar o assunto anualmente. Na avaliação de pacientes com hipertireoidismo, os níveis ultrassensíveis de TSH são indetectáveis e os níveis de T4 livre estão elevados.
Quando são observados níveis normais ou elevados de TSH e níveis elevados de T4 livre, pode haver síndrome de hipersecreção de TSH, que é raramente encontrada. Em geral, as doses devem ser reduzidas após 6 a 8 semanas e a dose de manutenção é realizada monitorando os níveis de T4 livre e TSH por 6 a 12 meses. 5 a 20 mg de metimazol e 50 a 200 mg. Na doença de Cushing e na hipersecreção ectópica de ACTH, níveis elevados de ACTH levam à estimulação adrenal sustentada, resultando em hipercortisolemia.
Quando mulheres com níveis elevados de SDHEA são tratadas com agonistas de GnRH, os níveis de SDHEA são reduzidos, sugerindo que a alteração adrenal é secundária. O diagnóstico é feito pela observação dos níveis basais e pós-estímulo de 17OH-progesterona com ACTH acima de 800 a 1000 mg/ml, dependendo do autor. É caracterizada por altos níveis de 17OH-pregnenolona e DHEA em relação aos níveis de 17OH-progesterona e androstenediona, respectivamente.
O diagnóstico é feito pela alteração dos seguintes parâmetros hormonais basais ou pós-ACTH aumentados: níveis de 17OH-pregnenolona, DHEA, proporção 17OH-pregnenolona/. Na variante clássica, está associada a níveis elevados do composto S (11-desoxicortisol) e desoxicorticosterona e também a níveis aumentados de andrógenos periféricos.
