90% dos casos de cancro do pulmão nos homens e 79% nas mulheres podem ser atribuídos ao tabagismo. No câncer de pulmão, a exposição ao amianto atua como co-cancerígeno quando associada ao tabagismo.
KEY WORDS
No câncer de pulmão, os avanços na biologia molecular, na terapia direcionada e na imunoterapia têm promovido a realização de biópsias menos invasivas e com amostras pequenas, tornando seu manejo diagnóstico histopatológico um grande desafio. O objetivo deste artigo é apresentar pontos relevantes e atualizados sobre a abordagem de espécimes para o diagnóstico anatomopatológico e molecular do carcinoma pulmonar de células não pequenas (CPCNP), incluindo espécimes pequenos e tumores ressecados após terapia neoadjuvante.
Patologia do Câncer de Pulmão
Isso porque é cada vez mais necessária a realização de testes moleculares para busca de alvos terapêuticos em uma amostra que contém poucas células tumorais viáveis. No câncer de pulmão, os avanços na biologia molecular, na terapia direcionada e na imunoterapia têm incentivado a realização de biópsias menos invasivas e com coleta de pequenas amostras, tornando seu manejo diagnóstico histopatológico um grande desafio.
Lung Cancer Pathology
Em 2020, no Brasil, o câncer de pulmão foi a principal causa de morte e o terceiro em número de novos casos diagnosticados no mesmo período entre todas as doenças malignas. O objetivo deste artigo é destacar os aspectos relevantes e atualizados de uma abordagem de amostragem para o diagnóstico anatomopatológico e molecular do carcinoma pulmonar de células não pequenas (CPCNP), incluindo pequenas amostras e tumores ressecados após terapia neoadjuvante.
GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA DOS ADENOCARCINOMAS
INTRODUÇÃO
STAS (SPREAD THROUGH AIR SPACES – DISSEMINAÇÃO ATRAVÉS DOS
Portanto, é importante ressaltar que quanto mais as peças cirúrgicas forem manipuladas antes da análise do patologista, como palpações e cortes inadequados, maior será a chance de um diagnóstico falso positivo de STAS.
PATOLOGIA MOLECULAR
FISH, PCR-RT e NGS baseados em DNA podem subdetectar fusões ROS1, especialmente ao detectar fusões com novos parceiros. FISH, PCR-RT e NGS baseados em DNA podem subdetectar fusões RET, especialmente ao detectar novos parceiros.
MANEJO DAS PEQUENAS AMOSTRAS (BIÓPSIAS E CITOLOGIA)
Os resultados negativos do ensaio de ctDNA devem ser confirmados por testes de tecido (incluindo nova biópsia de tecido, se necessário) devido à variabilidade na perda de DNA do tumor e ao alto risco de falsos negativos. Se a amostra de tecido for insuficiente ou de má qualidade, considerar o uso de citologia e/ou biópsias líquidas.
PAPEL DA IMUNO-HISTOQUÍMICA NO MANEJO DAS PEQUENAS
AMOSTRAS (BIÓPSIAS E CITOLOGIA)
MANEJO DAS AMOSTRAS PÓS- TERAPIA NEOADJUVANTE
A análise microscópica deve avaliar a presença de componentes LT: (1) tumor viável, (2) necrose e (3) estroma (incluindo inflamação e fibrose). A RPP é definida como uma diminuição na sobrevivência do tumor viável de uma quantidade igual ou inferior a 10% da sobrevivência do tumor viável em LT, independentemente do subtipo histológico ou tipo de NT, uma vez que este ponto de corte se correlaciona com uma sobrevivência significativamente mais longa.
CONCLUSÃO
Estes devem ser quantificados em percentagem, em incrementos de 10%, com um total final de 100%2. Alguns estudos sugerem que o ponto de corte ideal para predição de sobrevida pode variar dependendo do tipo histológico (com pontos de corte de 10% para carcinoma espinocelular e 65% para adenocarcinoma).
Accurate lung cancer staging determines appropriate treatment and is the most important predictor of survival. Several lung cancer study groups recommend the use of FDG PET/CT combining functional and anatomical images in the initial stage of lung cancer.
PET-CT FDG no Estadiamento do Câncer de Pulmão
O estadiamento preciso do câncer de pulmão determina o tratamento adequado e é o mais importante preditor de sobrevivência. A oitava edição do sistema de estadiamento TNM do American Joint Committee on Cancer, com base no tamanho local do tumor (T), envolvimento de linfonodos (N) e metástases (M), é usada para estadiamento do câncer de pulmão.
The role of FDG PET/CT for Lung Cancer Primary Staging
O estudo FDG PET/CT, que combina imagens funcionais e anatômicas, é amplamente utilizado na fase inicial do câncer de pulmão e é recomendado para esse fim por diversos grupos de estudo do câncer de pulmão. O estadiamento inicial do câncer de pulmão com FDG PET-CT é mais preciso do que com outros métodos de imagem, seleciona melhor os pacientes para tratamento curativo ou paliativo, evita procedimentos desnecessários e reduz a toxicidade e os custos de saúde.
PET-CT FDG NO ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO
CÂNCER DE PULMÃO EPIDEMIOLOGIA
Vários estudos relatam alterações no estágio TNM e na estratégia de tratamento de pacientes com câncer de pulmão utilizando PET-CT FDG. O estadiamento do câncer de pulmão com FDG PET-CT reduz os custos de saúde ao evitar RT ou cirurgia desnecessária11,12, permitindo melhor seleção de pacientes passíveis de tratamento curativo e reduzindo a toxicidade13.
LIMITAÇÕES DO PET-CT FDG NO ESTADIAMENTO DAS NEOPLASIAS
Pieterman et al.9 mostraram alterações no estágio TNM em 62 dos 102 pacientes avaliados, cujo estágio determinado pelo PET foi menor em 20 pacientes e maior em 42 pacientes, e em estudo multicêntrico prospectivo10 PET-CT FDG alterou as estratégias de tratamento em cerca de 72% dos casos.
ESTADIAMENTO T
O componente sólido de um nódulo subsólido corresponde ao componente invasivo do adenocarcinoma com ou sem áreas de fibrose ou atelectasia. O estágio clínico dos nódulos subsólidos depende do tamanho geral da lesão e do tamanho do componente sólido.
ESTADIAMENTO N
A imagem de fusão PET-CT FDG mostra lesão pulmonar direita com adenopatias ipsilaterais peribrônquicas (seta amarela) e subcarinal (seta branca). Imagens de fusão PET-CT FDG A e B demonstram bilateralmente os linfonodos paratraqueais inferiores direito (seta amarela) e esquerdo (seta branca) e supraclaviculares (seta vermelha).
ESTADIAMENTO M
A FDG PET-CT é a modalidade de escolha para avaliação de metástases extraencefálicas em pacientes com CPCNP, com capacidade de detectar metástases linfonodais e medulares de tamanho normal antes de alterações anatômicas na TC. Nos resultados de uma meta-análise de 56 estudos29 para avaliar o valor diagnóstico do FDG PET/CT em pacientes com CPNPC, a sensibilidade e a especificidade foram de 72% e 91%, respectivamente, na determinação do estadiamento mediastinal e linfonodal. % para detecção de metástases extratorácicas.
GRUPOS DE ESTADIAMENTO – TABELA 2
Pacientes com lesão metastática extratorácica única são classificados como M1b e apresentam melhor sobrevida do que pacientes com lesões múltiplas extratorácicas classificadas como M1c. De acordo com as diretrizes da NCCN, qualquer lesão com captação aumentada de FDG suspeita de metástase necessita de confirmação histopatológica ou exames de imagem adicionais.
METÁSTASES PLEURAIS
Categoria M1c mostrando múltiplas lesões metastáticas extratorácicas que podem estar em um único órgão ou em vários órgãos (Figuras 12 e 13). Devido à resolução da PET, múltiplos pequenos nódulos pleurais sem derrame pleural podem não capturar FDG e devem ser considerados suspeitos de disseminação pleural seca em pacientes com CPNPC32.
METÁSTASES EXTRATORÁCICAS METÁSTASES ÓSSEAS
METÁSTASES ADRENAIS
METÁSTASES HEPÁTICAS
METÁSTASES EM LINFONODOS EXTRATORÁCICOS
METÁSTASES CEREBRAIS
DETECÇÃO DE UMA SEGUNDA MALIGNIDADE PRIMÁRIA
RESUMO
FDG-PET and CT characteristics of non-small cell lung cancer based on tumor type. Prognostic value of preoperative positron emission tomography in resected stage I non-small cell lung cancer.
O Papel das Tirosina Cinases no Tratamento do Câncer de Pulmão
Lung cancer is the leading cause of cancer and the leading cause of death worldwide. This progress has mainly occurred in the identification of molecular targets and the development of specific drugs for these targets, small molecules, tyrosine kinases, which are more effective and less toxic.
The role of Tyrosine kinases in the tratament of Lung Cancer
Nas últimas décadas, vários esforços têm sido feitos não só para reduzir a sua incidência, mas também para reduzir a mortalidade. A maioria das terapias direcionadas, especialmente os inibidores da tirosina quinase (TKi), são moléculas pequenas e administradas por via oral, o que tem sido um grande avanço em relação aos agentes quimioterápicos intravenosos, facilitando a via de entrada.
IMPLICAÇÕES PRÁTICAS
AS MUTAÇÕES GENÉTICAS E SEUS ALVOS
MUDANÇA DE PARADIGMA
Pacientes com histologia de células escamosas só devem ser testados em caso de histologia mista, como adenoescamosa, ou sem história de tabagismo.
HISTOLOGIA NÃO ESCAMOSA
PRIMEIRA LINHA TERAPIA ALVO
As fusões NTRAK são uma das primeiras indicações agnósticas de tratamento e estão presentes em menos de 1% dos casos. O sotorasib foi avaliado num ensaio de fase I com uma taxa de resposta de 32% e uma sobrevida mediana livre de progressão de 6,3 meses.
TESTE MOLECULAR
Maintenance therapy with pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care after induction therapy with pemetrexed plus cisplatin for advanced non-squamous non-small cell lung cancer (PARAMOUNT): a double-blind, phase 3, randomized, controlled trial. Dabrafenib in patients with BRAF V600 mutant advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): a multicenter, open-label, phase II study (BRF113928).
Imunoterapia no Câncer de Pulmão Não Pequenas Células
A imunoterapia com inibidores de checkpoint tem demonstrado benefícios no tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC). Os inibidores de checkpoint podem bloquear vias inibitórias que dificultam a resposta imunológica contra o câncer e restaurar a imunidade antitumoral.
Immunotherapy for non small cell lung cancer
Durante muitos anos, as opções de tratamento para pacientes diagnosticados com câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC) avançado limitaram-se à quimioterapia citotóxica à base de platina, com uma sobrevida média de aproximadamente 6 meses1. Portanto, na avaliação diagnóstica inicial do câncer de pulmão, é fundamental reconhecer o fato de que se trata de uma doença altamente heterogênea.
INIBIDORES DE CHECKPOINT IMUNOLÓGICO
A molécula CTLA-4, expressa em linfócitos T após ativação, apresenta grande homologia com a molécula CD28. Os medicamentos que atuam nesta interface do sistema imunológico são chamados de inibidores do ponto de verificação imunológico.
USO DA IMUNOTERAPIA NO CANCER DE PULMÃO NÃO PEQUENAS
CÉLULAS
NA PRÁTICA CLÍNICA DE ACORDO COM ESTADIAMENTO DO PACIENTE
Esses estudos mostram maior benefício de OS e FLP em pacientes com TMB elevada (> 10muts/MB)25. Os pacientes deveriam ter tumores com expressão de PD-L1>, a SG foi maior no braço do Pembrolizumabe.
TOXICIDADE A IMUNOTERAPIA
A eficácia de três medicamentos: nivolumabe, pembrolizumabe e atezolizumabe foi investigada em estudos de fase III em pacientes com CPNPC previamente tratados. A incidência de toxicidade de grau 3 ou superior é de 7 a 13% em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas tratados com inibidores PD-131.
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1-positive, advanced non-small cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomized controlled trial. Association of immune-related adverse events with nivolumab efficacy in non-small cell lung cancer.
Ablação Percutânea de Tumores Pulmonares Não-Pequenas Células
Conclusão – A ablação percutânea é uma boa opção terapêutica para pacientes com CPNPC em estágio inicial que não são candidatos à cirurgia, com excelentes resultados em termos de sobrevida global, controle local da doença e baixas taxas de complicações. À medida que a frequência da tomografia computadorizada (TC) aumenta, a taxa de detecção de câncer de pulmão primário em estágio inicial aumentou.
Percutaneous Ablation of Non-small Cell Lung Cancer
Com o aumento da frequência das imagens de tomografia computadorizada (TC), a taxa de detecção de câncer de pulmão primário em estágios iniciais aumentou. Com o aumento da frequência de imagens de tomografia computadorizada (TC), a taxa de detecção de câncer primário de pulmão em estágios iniciais aumentou1.
MÉTODOS ABLATIVOS
Uma PET CT de controle geralmente é realizada em 1 mês para verificar a ablação completa da lesão. As TC de tórax são realizadas a cada 3 meses durante o primeiro ano e a cada 6 meses a partir do segundo ano. É possível observar a cicatrização da lesão e da área ablativa pela redução do volume da lesão, que geralmente é substituída por uma faixa fibroatelectásica (Figura 2).
SELEÇÃO DOS PACIENTES
Estruturas nobres como o nervo frênico e o esôfago podem ser removidas com segurança da lesão tumoral através da criação de um pneumotórax artificial com agulha espinhal 22G. Em um estudo de patologia pós-FR em CPNPC12, embora a lesão térmica cobrisse completamente o tumor, as margens de ablação além da lesão neoplásica foram menores (<5 mm) em pacientes com ablação incompleta do que em pacientes com ablação completa (8 mm) em média.
RESULTADOS
Sondas de ablação únicas geralmente são capazes de ablar áreas de 35 mm de diâmetro no caso de radiofrequência e crioablação e 45 mm no caso de micro-ondas (MW), portanto a ablação percutânea é mais indicada para CPNPC estágio IA, ou seja, tumores até 3 cm sem envolvimento de linfonodos. Como resultado, para obter necrose tumoral completa, recomenda-se uma zona de ablação abrangendo o tumor primário mais pelo menos 8 a 10 mm adicionais de ablação além da margem visível do tumor em todas as direções14.
COMPLICAÇÕES
ABLAÇÃO VERSUS SEGMENTECTOMIA E
Primary non-small cell lung cancer: assessment of frequency, location, and time of recurrence after radiofrequency ablation. Repeated percutaneous microwave ablation for local recurrence of inoperable stage I non-small cell lung cancer.
Questões Práticas e Atuais no Perioperatório das Ressecções
O manejo anestésico durante as ressecções pulmonares inclui o conhecimento da fisiologia e fisiopatologia das alterações pulmonares durante o período de ventilação pulmonar única (VMP) e o uso de medidas que visam minimizar a ocorrência de lesão pulmonar aguda (LPA). Embora a cirurgia minimamente invasiva (IM) tenha reduzido a morbidade associada à toracotomia, a morbidade associada à VMP permanece alta e parece ser o principal fator de risco para o desenvolvimento de (LPA), a principal causa de morte após cirurgia de ressecção pulmonar.
Practical and current issues in Perioperative Pulmonary Resections
Liang et al, “Robot versus video-assisted lobectomy/segmentectomy for lung cancer: a meta-analysis,” Ann. Batchelor et al, “Guidelines for improved recovery after lung surgery: recommendations from the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS),”.
Intervenções Paliativas no Câncer de Pulmão e Considerações Bioéticas
No câncer de pulmão avançado foram oferecidas intervenções paliativas cujo principal objetivo é facilitar e melhorar a qualidade de vida. Este capítulo analisa as principais intervenções paliativas no tratamento do cancro do pulmão e algumas das suas implicações bioéticas.
Palliative Interventions in Advanced Lung Cancer and Bioethical Considerations
Palliative interventions have been offered in advanced lung cancer to alleviate suffering and increase quality of life. Indwelling catheter, sclerosant injections, and internal or external shunts have been suggested to avoid repeated punctures.
INTERVENÇÕES PALIATIVAS NO CÂNCER DE PULMÃO
DERRAME PLEURAL METASTÁTICO
O shunt pleuroperitoneal de Denver, siliconizado, com dispositivo de bombeamento central unidirecional, instalado por meio de tunelização subcutânea, tem sido raramente utilizado em nosso meio para transferência de líquido pleural para a cavidade peritoneal, em casos de encarceramento pulmonar neoplásico14. Por outro lado, a implantação de células neoplásicas na cavidade peritoneal, talvez devido à sua curta sobrevivência, não foi verificada.
DERRAME PERICÁRDICO
O procedimento foi eficaz na obtenção de remissão mais duradoura, o que é importante para pacientes tratados com terapias moleculares ou imunoterapia com possibilidade de maior sobrevida (Figuras 3A e 3B). Assim como na instilação pleural, também foi observada dor torácica intensa com a instilação pericárdica de tetraciclina46.
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA CENTRAL PELO CÂNCER DE PULMÃO
Foram relatadas baixa mortalidade e melhora nas trocas gasosas, CVF, VEF1 e índice de Karnofsky67. Radioterapia externa A radioterapia externa, com intenção paliativa, tem sido utilizada para desobstrução brônquica.
PNEUMONIA PÓS-OBSTRUTIVA
Um estudo recente confirmou que o uso de stents metálicos autoexpansíveis revestidos, colocados por broncoscopia flexível, pode melhorar significativamente os sintomas obstrutivos ou aspirativos através de fístulas esôfago-respiratórias originadas de câncer de pulmão73 - evento muito mais raro do que aquele decorrente de câncer. no esôfago74. Uma revisão recente comparando complicações de stents descobertos e cobertos mostra menor incidência de migração (0% vs. 50%) e retenção de secreções (20% vs. 66,7%) em stents descobertos, mas maior incidência de hemólise (10% vs. 0%) e crescimento tumoral endoluminal (26,7% vs. 0%)76.
SÍNDROME DE COMPRESSÃO DA VEIA CAVA SUPERIOR
A colocação do stent deve ser realizada por profissionais treinados, pois existe a possibilidade de complicações imediatas importantes como ruptura de veia cava superior, tamponamento cardíaco e embolia pulmonar, que causam alta mortalidade98. A - esquerda) - Radiografia simples mostrando stent (seta branca) inserido para tratamento de Síndrome de Compressão da Veia Cava Superior por neoplasia mediastinal.
CONSIDERAÇÕES BIOÉTICAS
- Principialismo
- Utilitarismo
- Ética das Virtudes
- Personalismo Ontologicamente fundado
O princípio da autonomia significa o respeito pela autodeterminação da pessoa, ou seja, a capacidade de agir com consciência e sem coerção. O princípio da subsidiariedade – que deveria estar associado ao primeiro – implica uma inversão do conceito anterior.
PRINCÍPIOS ÉTICOS GERAIS APLICADOS ÀS SITUAÇÕES DE
Endovascular stenting in the management of malignant superior vena cava obstruction: comparison of safety, efficacy, and outcomes between primary stenting and salvage stenting. Endovascular stenting for end-stage lung cancer patients with superior vena cava syndrome after first-line treatments - A single-center experience and literature review.
