Terapêutica em

(1)

Temas de Atualização do Curso Pré-Congresso XI Semana Brasileira do Aparelho Digestivo

Terapêutica em

Gastroenterologia Terapêutica em

Gastroenterologia

Ter apêutica em Gas tr oen ter ologia Ter apêutica em Gas tr oen ter ologia

(2)

Uma Dose Diária^1-3

Eficácia da mesalazina com a comodidade da tecnologia MMX

^*1-3

Contraindicação: Mesacol^® MMX* não é recomendado em casos de hipersensibilidade a salicilatos. Interação Medicamentosa:

A administração da mesalazina pode potencializar a toxicidade do metotrexato.

Mesacol^®MMX* - mesalazina - Uso adulto - Acima de 18 anos - Apresentações e composição: Comprimidos revestidos de liberação prolongada, com 1,2 g de mesalazina cada. Embalagens com 10 e 30 unidades. Indicações: antiinflamatório de ação local no tratamento da colite ulcerativa ativa leve a moderada, na fase aguda (indução da remissão) e na manutenção da remissão. Contra-indicações:

Este medicamento não deve ser usado por pacientes com história de hipersensibilidade aos salicilatos (que inclui o ácido acetilsalicílico), à mesalazina, à sulfassalazina ou a qualquer dos componentes da fórmula; pacientes com insuficiência hepática e/ou renal graves; pacientes com úlcera gástrica e duodenal ativa; pacientes com tendência elevada a sangramento. Este medicamento é contra-indicado para menores de 18 anos. Precauções e advertências: As mesmas precauções e advertências relacionadas com o uso de preparações contendo mesalazina ou pró-drogas de mesalazina devem ser consideradas para Mesacol^® MMX*. Assim como todos os salicilatos, a mesalazina deve ser utilizada com cautela em pacientes com história de úlcera gástrica ou duodenal, por pacientes asmáticos (em função das reações de hipersensibilidade), com disfunção renal ou hepática (leve a moderada), ou com história de miocardite ou pericardite. Mesalazina não é recomendada para pacientes com disfunção renal grave e deve-se ter cautela com pacientes com níveis sangüíneos aumentados de uréia ou com proteinúria. A mesalazina é rapidamente excretada pelos rins, principalmente o seu metabólito ácido N-acetil-5- aminossalicílico. Em ratos, altas doses da mesalazina, administradas por via intravenosa, causaram toxicidade tubular e glomerular. Em caso de aparecimento de disfunção renal durante o tratamento deve-se suspeitar de nefrotoxicidade induzida pela mesalazina. Nestes casos é recomendado monitorar a função renal, especialmente no início do tratamento. Durante tratamento prolongado, é também necessário monitorar regularmente a função renal (creatinina sérica). Ainda não está estabelecida a segurança do produto em crianças. Gravidez e lactação: Mesacol^® MMX* está classificado na Categoria B de risco de fármacos destinados ao uso em grávidas. O produto, a princípio, não deve ser empregado em gestantes e lactantes, exceto quando absolutamente necessário. A segurança de Mesacol^® MMX* para uso durante a gravidez ou a amamentação ainda não foi estabelecida, mas sabe-se que a mesalazina atravessa a placenta e é excretada pelo leite materno em pequenas quantidades. Estudos pré-clínicos não revelaram evidência de efeitos teratogênicos ou de toxicidade fetal oriundos da mesalazina, nem na evolução da gestação ou no desenvolvimento perinatal e pós-natal. A pequena experiência de uso da mesalazina em outras formulações durante a gravidez não mostrou efeito prejudicial ao feto; entretanto, a mesalazina deve ser usada com cautela durante a gravidez e somente quando os benefícios para a mãe forem superiores aos riscos potenciais ao feto. Baixas concentrações de mesalazina e de seu metabólito N-acetilado foram detectadas no leite materno, mas o significado clínico desta evidência ainda não foi determinado. Portanto, deve-se ter cautela na administração da mesalazina a lactantes. Categoria B de risco na gravidez – Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Pacientes pediátricos: Devido à falta de dados sobre a administração da mesalazina em altas doses na população pediátrica, Mesacol^® MMX* não é recomendado para pacientes menores de 18 anos. Pacientes idosos: Não existe experiência suficiente sobre o uso de Mesacol^® MMX* em pacientes com idade acima de 65 anos. No entanto, não foram identificadas diferenças entre o uso em pacientes mais jovens e em idosos com outras formulações de mesalazina. Pacientes com insuficiência renal: não são disponíveis informações sobre o uso em pacientes com insuficiência renal leve ou moderada. O medico deverá avaliar a relação risco/benefício para o seu uso. Pacientes com insuficiência hepática: não são disponíveis informações sobre o uso em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada. O medico deverá avaliar a relação risco/benefício para o seu uso. Dirigir e operar máquinas: É improvável que o uso deste medicamento tenha qualquer efeito na capacidade de dirigir veículos ou de usar máquinas. Interações medicamentosas: Nenhum estudo formal de interação foi conduzido. Não são disponíveis informações sobre interações entre Mesacol^® MMX* e outros fármacos. Entretanto, existem relatos de interação entre a mesalazina (outras formulações) e outros medicamentos. O uso concomitante da mesalazina com agentes sabidamente nefrotóxicos, inclusive com os anti-inflamatórios não-hormonais (AINHs – como aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, etc.) e azatioprina, pode aumentar o risco de reações renais; o potencial para discrasias sangüíneas da azatioprina e da 6-mercaptopurina pode ser aumentado; a ação hipoglicemiante das sulfoniluréias pode ser intensificada; a atividade anticoagulante dos derivados cumarínicos (varfarina) pode ser reduzida; a toxicidade do metotrexato pode ser potencializada; o efeito uricosúrico da probenecida e da sulfimpirazona pode ser diminuído, assim como a ação diurética da furosemida e da espironolactona e a ação tuberculostática da rifampicina. Em tese, a administração concomitante de anticoagulantes orais deve ser feita com cautela. Substâncias como a lactulose, que diminuem o pH do cólon, podem reduzir a liberação da mesalazina dos comprimidos revestidos de Mesacol^® MMX*. Reações adversas: A maioria das reações adversas relatadas com Mesacol^® MMX* foi transitória, e de intensidade leve a moderada. Foram descritas as seguintes reações adversas, distribuídas em grupos de freqüências: Reação comum (> 1/100 e < 1/10): Gastrintestinal: Flatulência e Náusea. Sistema Nervoso: Cefaléia.

Estas reações ocorreram em menos de 3% dos pacientes, independente da dose administrada. Reação incomum (> 1/1.000 e < 1/100): Gastrintestinal: vômito, dor abdominal, distensão abdominal, diarréia, dispepsia, pancreatite, colite e pólipo retal. Hepatobiliar: aumento das transaminases, anormalidades no teste da função hepática. Sistema nervoso: tontura, sonolência, tremores. Cardiovascular: taquicardia, hipertensão e hipotensão arterial. Respiratório: dor faringolaríngea. Ouvido e labirinto: otalgia. Pele e tecido subcutâneo: acne, alopécia, prurigo, urticária, exantema, prurido. Sangue e linfa: Redução do número de plaquetas. Musculosqueléticas: artralgia, lombalgia. Gerais: Astenia, fadiga, pirexia, edema da face. Posologia e modo de usar: Mesacol^®MMX* é para uso exclusivo por via oral. Para o tratamentoda colite ulcerativa leve a moderada, a dose usual para adultos acima de 18 anos é de 2.400 mg a 4.800 mg (2 a 4 comprimidos) ao dia, administrada em dose única, de preferência sempre à mesma hora de cada dia, acompanhada de uma refeição. Caso o paciente esteja tomando a dose mais elevada (4.800 mg/dia), deve ser reavaliado após 8 (oito) semanas de tratamento. Não apresentando mais sintomas, pode-se prescrever uma dose diária de 2.400 mg (2 comprimidos) para prevenir a recorrência de novas crises da doença (manutenção da remissão). A duração recomendada é de 8 semanas consecutivas, salvo critério médico diferente. Este medicamento não deve ser partido, mastigado ou dissolvido. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MEDICAMENTO SOB PRESCRIÇÃO.

Registro MS - 1.0639. 0248 MEMX_0109_1210_VP.

Referências bibliográficas: 1) Mesacol^® MMX* [Bula]. São Paulo: Nycomed Pharma. 2) Lakatos PL. Use of new once-daily 5-aminosalicylic acid preparations in the treatment of ulcerative colitis: Is there anything new under the sun? World J Gastroenterol 2009; 15(15):1799-1804. 3) D’Haens GD, et al. Once daily MMX mesalazine for the treatment of mild-to-moderate ulcerative colitis: a phase II, dose- ranging study. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1087-97. 4) Hu MY, Peppercorn MA. MMX mesalamine: a novel high-dose, oncedaily 5-aminosalicylate formulation for the treatment of ulcerative colitis.

Expert Opin Pharmacother. 2008;9(6):1049-58. 5) Lista de genéricos. Guia da Farmácia. 2011;18(220 Supl):2-32. 6) Prantera C, et al. A new oral delivery system for 5-ASA: preliminary clinical findings for MMx. Inflamm Bowel Dis 2005;11:421–7. 7) Kane S, et al. Medication nonadherence and the outcomes of patients with quiescent ulcerative colitis. Am J Med. 2003;114(1):39-43. 8) Osterman MT, Lichtenstein GR. Reformulation of an aminosalicylate: an exampleof the importance of pill burden on medical compliance rates. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2009;31(1):41-6. 9) Kamm MA, et al.

Randomised trial of once- or twice-daily MMX mesalazine for maintenance of remission in ulcerative colitis. Gut. 2008;57(7):893-902.

Material destinado exclusivamente a profissionais habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. Setembro/2012

O que é a TECNOLOGIA MMX*⁴?

Manutenção^6,7 MESACOL^® MMX^* 2400mg/dia

1x ao dia

Indução à remissão^2,8,9 MESACOL^® MMX^* 4800mg/dia

1x ao dia

Não existe genérico com a tecnologia

MMX*5

Comprimidos gastrorresistentes (Eudragit-S^®)

Componentes lipofílicos 1

3 Componentes

hidrofílicos

2

MESACOL^® é Marca Registrada da Nycomed Pharma Ltda., MMX* é Marca Depositada de Giuliani S.p.A.

Nycomed Pharma Ltda. Rua do Estilo Barroco, 721 - 04709-011 - São Paulo - SP. Mais informações poderão ser obtidas diretamente com o nosso Departamento Médico ou por meio de nossos representantes. *Marca depositada.

Linha Gastro

(3)

Dr. José Galvão-Alves

Dra. Maria do Carmo Friche Passos Dra. Eponina M. O. Lemme

Dr. Laércio Tenório Ribeiro

São Paulo • 2012

Terapêutica em

Gastroenterologia

(4)

Material destinado exclusivamente à classe médica.

(5)

EditorEs

dr. José Galvão-Alves

Presidente da FBG

dra. Maria do Carmo Friche Passos Coordenadora do FAPEGE dra. Eponina M. o. Lemme

Comissão do FAPEGE dr. Laércio tenório ribeiro

Comissão do FAPEGE

Temas de Atualização do Curso Pré-Congresso XI Semana Brasileira do Aparelho Digestivo

Fortaleza - CE • 2012

Federação Brasileira de Gastroenterologia

Terapêutica em

Gastroenterologia

(6)

CEP 01452-000 - São Paulo - SP Tel.: (11) 3813-1610 - Fax: (11) 3032-1460 Site: www.fbg.org.br • e-mail: [email protected]

Edição e Produção Office Editora e Publicidade Ltda.

Rua General Eloy Alfaro, 239 CEP 04139-060 - São Paulo - SP

Tels: (11) 5594-5455/5594-5300 São Paulo - SP - Brasil www.officeeditora.com.br

Proibida a reprodução total ou parcial deste livro, por qualquer meio ou sistema, sem prévia autorização da FBG.

Impresso no Brasil

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Terapêutica em gastroenterologia / editores José Galvão-Alves...[et. al] . -- São Paulo : Office Editora, 2012.

Outros editores: Maria do Carmo Friche Passos, Eponina M. O. Lemme, Laércio T. Ribeiro

Bibliografia

1. Clínica médica 2. Gastroenterologia I. Galvão-Alves, José. II. Passos, Maria do Carmo Friche. III. Lemme, Eponina M. O. IV. Ribeiro, Laércio T..

Índices para catálogo sistemático:

1. Gastroenterologia : Medicina 616.33 12-12015

CDD-616.33 NLM-WI 300

(7)

Dr. José Galvão-Alves (RJ) Presidente

Dr. José Roberto de Almeida (PE) Vice-Presidente

Dr. Sender Jankiel Mizsputen (SP) Secretário Geral

Dr. Adávio de Oliveira e Silva (SP) 1º Secretário

Dr. Rubens Basile (RJ) Diretor Financeiro

Dra. Maria do Carmo Friche Passos (MG) Coordenadora do FAPEGE

Dr. José Roberto de Almeida (PE) Presidente Eleito (2012-2014)

GEstão 2010-2012

(8)

CoMissÕEs PErMANENtEs Título de Especialista

• Dra. Luciana Dias Moretzsohn (MG) – Presidente

• Dr. Mauro Bafutto (GO)

• Dr. Celso Mirra de Paula e Silva (MG)

• Dr. James Ramalho Marinho (AL)

• Dr. José Miguel Luz Parente (AL)

• Dr. Odery Ramos Junior (PR) FAPEGE

• Dra. Maria do Carmo Friche Passos (MG) – Coordenadora

• Dra. Eponina M. O. Lemme (RJ)

• Dr. Laércio Tenório Ribeiro (AL) Departamento de Eventos FBG

• Dr. Renato Dani (MG) – Diretor Ética Médica

• Dr. Carlos Fernando de Magalhães Franciscone (RS) – Presidente

• Dr. Joffre Rezende Filho (GO)

• Dr. Carlos Sandoval Gonçalves (ES) Defesa Profissional

• Dr. Gaspar de Jesus Lopes Filho (SP)

• Dr. Jece Freitas Brandão (BA)

• Dr. Julio M. Fonseca Chebli (MG) Conselho Fiscal

• Dr. José Augusto da Silva Messias (RJ)

• Dr. Pedro Ferreira de Souza Filho (PB)

• Dr. Octavio Augusto B. Gomes de Souza Junior (PA) Suplentes

• Dr. Sergio Pessoa (CE)

• Dr. José Nonato Fernandes Spinelli (PB)

• Dr. Fábio Gomes Teixeira (MA) Conferencista Nacional

• Dr. Jaime Natan Eisig (SP)

Presidente Eleito Gestão 2012-2014

• Dr. José Roberto de Almeida (PE)

DIRETORIA DA FBG

(9)

CoMissÕEs tEMPorÁriAs E rEPrEsENtANtEs Relações Governamentais

• Dr. Isac Jorge Filho (SP)

• Dr. Pedro Braz Macedo Filho (PE) Relações Internacionais

• Dr. Glaciomar Machado Olive (RJ)

• Dr. Flavio Steinwurz (SP)

• Dr. Ângelo Alves de Mattos (RS)

• Dr. Igelmar Barreto Paes (BA) Comissão de Ensino

• Dr. Eduardo Lopes Pontes (RJ)

• Dr. Farid Butros Iunan Nader (RS)

• Dr. Flair J. Carrilho (SP)

• Dr. Julio M. Fonseca Chebli (MG)

• Dr. Paulo Pimentel de Assumpção (PA)

• Dr. Luiz João Abrahão (RJ)

Comissão de Credenciamento dos Cursos de Especialização

• Dr. Adávio de Oliveira e Silva (SP)

• Dr. Raul Wahle (SP)

• Dr. José Galvão Alves (RJ) Comissão Científica do Site

• Dra. Maria do Carmo Friche Passos (MG)

• Dr. Marco Antonio Zerôncio (RN)

• Dr. Mário Reis Álvares-da-Silva (RS)

• Dr. Laércio Tenório Ribeiro (AL) Comissão Acervo Histórico

• Dr. Ulysses G. Meneghelli (SP) Representante na AMB

• Dr. Rogério Toledo Junior (SP)

Representante na CNA – Comissão Nacional de Acreditação

• Dra. Dulce Reis Guarita (SP)

(10)

Representante na Área Técnica Saúde do Homem no Ministério da Saúde

• Dr. Ulysses G. Meneghelli (SP)

• Dr. Rogério Toledo Junior (SP)

Representante na ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária

• Dr. Sender Jankiel Miszputen (SP)

Representante da AMB para Convênios e Seguros Médicos

• Dr. Rogério Toledo Junior (SP) Revista GED

• Dr. José Murilo Robilotta Zeitune (SP) – Editor de Gastroenterologia Revista Arquivos de Gastroenterologia

• Dr. Flavio Antonio Quilici (SP) – Editor de Gastroenterologia Jornal da FBG

• Dr. Heitor Rosa

Comissão Jovem Gastroenterologista

• Dr. Odery Ramos Junior (PR)

• Dr. Silvando Barbalho Rodrigues (RJ)

• Dr. Sergio Pessoa (CE)

• Dr. Raul Carlos Wahle (SP)

• Daniela A. Cavalcanti (RJ) - Residente Comissão do Selo de Certificação da FBG

• Dr. Edson Braga Lameu (RJ)

• Dr. Rubens Basile (RJ)

• Dr. Sender Jankiel Mizsputen (SP) Comissão de Pesquisa

Básica

• Dra. Raquel Canzi Almada de Souza (PR)

• Dr. André C. Lyra (BA) Clínica

• Dr. Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG)

• Dr. José Alves de Freitas (SP)

Comissão Reforma Estatuto e Regimento

• Dr. Laércio Tenório Ribeiro (AL)

• Dr. Celso Mirra de Paula e Silva (MG)

DIRETORIA DA FBG

(11)

(2010-2012)

PrEsidENtEs Sociedade Alagoana de Gastroenterologia

• Dr. Edgar Valente de Lima Neto

Sociedade de Gastroenterologia do Amazonas

• Dr. Agostinho Massulo

Sociedade de Gastroenterologia da Bahia

• Dra. Nelma Pereira de Santana

Sociedade Cearense de Gastroenterologia

• Dr. Cícero Robério Motta

Sociedade de Gastroenterologia do Espírito Santo

• Dra. Maria da Penha Zago Gomes Sociedade Goiana de Gastroenterologia

• Dr. Américo de Oliveira Silvério

Sociedade de Gastroenterologia de Brasília

• Dra. Adélia Carmen Silva de Jesus

Sociedade Maranhense de Gastroenterologia

• Dra. Licia Maria Rodrigues Fonseca

Sociedade Mato-Grossense de Gastroenterologia e Nutrição

• Dr. Elton Hugo Maia Teixeira

(12)

Sociedade Sul-Mato-Grossense de Gastroenterologia

• Dr. Jesus da Cunha Garcia

Sociedade de Gastroenterologia e Nutrição de Minas Gerais

• Dr. Áureo de Almeida Delgado

Sociedade Paraense de Gastroenterologia

• Dra. Betânia Cavalcante Pinheiro

Sociedade de Gastroenterologia e Nutrição da Paraíba

• Dr. José Eymard M. de Medeiros Filho

Sociedade Paranaense de Gastroenterologia e Nutrição

• Dr. Julio Cesar Pisani

Sociedade Pernambucana de Gastroenterologia

• Dra. Ana Botler Wilheim

Sociedade de Gastroenterologia do Piauí

• Dra. Simone Barbosa da Silva Leal

Sociedade de Gastroenterologia do Rio de Janeiro

• Dr. Edson Jurado da Silva

Sociedade de Gastroenterologia do Rio Grande do Norte

• Dra. Auzelívia Pastora Rego Medeiros Sociedade Gaúcha de Gastroenterologia

• Dr. Carlos Kupski

Sociedade Catarinense de Gastroenterologia

• Dr. Eduardo Nobuyuki Usuy Jr.

Sociedade de Gastroenterologia de São Paulo

• Dr. Joaquim Prado P. de Moraes Filho Sociedade de Gastroenterologia de Sergipe

• Dr. Gilvan Pinto Monteiro

Sociedade de Gastroenterologia do Tocantins

• Dr. Jonio Arruda Luz

SOCIEDADES FEDERADAS

(13)

Dr. Adérson Omar Mourão Cintra Damião

Assistente Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro do Grupo de

Doenças Intestinais e do Laboratório de Pesquisa em Gastroenterologia (LIM-07) do Serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da

FMUSP. CRM-SP 39.270.

Dra. Ana Flávia Passos Ramos

Médica Assistente da Clínica Gastroenterológica da Santa Casa de Belo Horizonte e da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da UFMG. CRM-MG 39.458.

Dra. Andrea Benevide Leite Lima Verde

Mestre em Hepatologia pela UFCSPA (Universidade Federal de Ciências da

Saúde de Porto Alegre). Preceptora da Residência de Gastroenterologia do Hospital Geral de Fortaleza. CRM-CE 7.919.

Dr. Angelo Alves de Mattos

Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia e do Curso de Pós-Graduação em Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). CRM-RS 7.089.

Dr. Antônio Carlos Moraes

Gastroenterologista, Chefe do Serviço de Clínica Médica - Hospital Copa D’Or.

Gastroenterologista. Membro Efetivo da FBG. CRM-RJ 52.43606-9.

Dr. Carlos de Barros Mott

Professor Livre-Docente em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. CRM-SP 13.398.

(14)

Dr. Carlos Alexandre Antunes de Brito

Professor Adjunto do Departamento de Medicina Clínica da UFPE. Mestre em Medicina Interna pela UFPE, Doutor em Ciências pelo CPqAm/Fiocruz, Pós- Doutorado em Imunologia pelo CPqAm/Fiocruz. CRM-PE 10.107.

Dr. Carlos Fernando Francesconi

Professor Associado do Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Professor Titular da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul; Chefe do Serviço de Gastroenterologia do

Hospital de Clínicas de Porto Alegre. CRM-SC 4.579.

Dra. Dulce Reis Guarita

Professora Livre-Docente em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro da American Gastroenterological Association.

CRM-SP 21.137.

Dr. Enio Chaves de Oliveira

Mestrado em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Goiás (1998) e Doutorado em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela Universidade de São Paulo (2004).

Professor Adjunto da Universidade Federal de Goiás. Pequisador da Universidade Federal de Minas Gerais e Médico do Hospital de Urgências de Goiânia. CRM-GO 5.808.

Dra. Eponina Maria de Oliveira Lemme

Professora Associada do Depto. de Clínica Médica da Faculdade de Medicina – UFRJ. Chefe da Unidade de Esôfago do Serviço de Gastroenterologia - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (biênio 2010-11). Membro do FAPEGE,

da FBG, biênio 2011-2012. CRM-RJ 52.12884-6.

Dr. Francisco Sérgio Rangel de Paula Pessoa

Título de Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia.

Chefe do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Geral de Fortaleza.

CRM-CE 4.848.

Dr. Guilherme Eduardo Gonçalves Felga

Gastroenterologista. Médico Pesquisador do Grupo de Pâncreas do Serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Hepatologista Clínico da Equipe de Transplante Hepático do Hospital Israelita Albert Einstein. CRM-SP 122.055.

AuTORES

(15)

Dr. José Galvão-Alves

Chefe da 18ª Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Professor Titular de Clínica Médica da Universidade Gama Filho e da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques. Professor de Pós-Graduação em Gastroenterologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFMG. CRM-RJ 52.26254-8.

Dr. Joaquim Prado P. de Moraes-Filho

Departamento de Gastroenterologia – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Grupos de Esôfago e Estômago. CRM-SP 13.432.

Dr. Joffre Rezende Filho

Professor Adjunto Doutor do Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. CRM-GO 3478-5.

Dr. Laércio Tenório Ribeiro

Gastroenterologista. Sócio Titular da FBG. Sócio Titular da SOBED. CRM-AL 1.418.

Dra. Lorete Maria da Silva Kotze

Doutora em Medicina, Área de Gastroenterologia Clínica, pela UNIFESP – Escola Paulista de Medicina. Professora Adjunta (aposentada) da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica do Setor de Ciências da Saúde da UFPR. Professora Titular do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Professora do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da PUCPR. Fellow of the American College of Gastroenterology. Títulos de Especialista em Gastroenterologia, Gastroenterologia Pediátrica e Clínica Médica. Membro Titular da Academia Paranaense de Medicina. Fundadora e Coordenadora Científica da ACELPAR (Associação dos Celíacos do Paraná) filiada à FENACELBRA. CRM-PR 2.219.

Dra. Luciana Dias Moretzsohn

Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. CRM-MG 18.575.

Dr. Luiz Gonzaga Vaz Coelho

Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Subchefe do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte. CRM-MG 6.666.

(16)

Dr. Marco Antônio Zerôncio

Título de Especialista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia. Título

de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Coordenador do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais da Universidade

Potiguar. CRM-RN 3.754.

Dra. Maria do Carmo Friche Passos

Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFMG e da Faculdade de Ciências Médicas/MG. Pós-Doutora em Gastroenterologia pela Universidade de Harvard/EUA.

Coordenadora Científica do FAPEGE. CRM-MG 18.599.

Dra. Maria Helena Itaqui Lopes

Professora Titular da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. CRM-RS 8.668.

Dr. Mauro Bafutto

Diretor Clínico e Pesquisador do Instituto Goiano de Gastroenterologia.

Diretor Regional Goiás da Associação Brasileira de Colite Ulcerativa e Doença de Crohn. Membro Titular e da Comissão de Título de Especialista da Federação Brasileira de Gastroenterologia. CRM-GO 4.705.

Dr. Milton M. Barbosa da Costa

Professor Titular de Anatomia, Doutor em Medicina pela UFRJ (Cirurgia) e Responsável pelo Laboratório de Motilidade Digestiva/Imagem do ICB/UFRJ.

CRM-RJ 170.920.

Dra. Norma Lucena Silva

Pesquisadora-Docente do CPqAm/Fiocruz, Doutora em Biologia Molecular pela University of St Andrews (1994), Pós-Doutorado na University of

Alberta/Canadá. CRM-PE 8.951.

Dra. Raquel Canzi Almada de Souza

Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da UFPR.

Mestre e Doutora em Medicina Interna pela UFPR. Médica do Serviço de Endoscopia do HC da UFPR. CRM-PR 11.228.

Dr. Ricardo Correa Barbuti

Departamento de Gastroenterologia – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Grupos de Esôfago e Estômago.

CRM-SP 66.103.

AuTORES

(17)

Dr. Rubens Basile

Professor Assistente de Clínica Médica da Escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques e do Centro Universitário de Volta

Redonda UNIFOA. Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia.

Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia. CRM-RJ 401.645.

Dr. Sender Jankiel Miszputen

Professor Associado da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Presidente do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil – GEDIIB. Secretário Geral da Federação Brasileira de Gastroenterologia. Honorário Nacional da

Academia Nacional de Medicina.

Dra. Valéria Ferreira Martinelli

Médica do Serviço de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas (HC)-UFPE, Responsável pelo Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais do HC-UFPE, Mestranda do PPG em Medicina Interna da UFPE. CRM-PE 8.555.

(18)

(19)

O

FAPEGE (Fundo de Aperfeiçoamento e Pesquisa em Gastroenterologia) é o Departamento da FBG que se dedica à promoção do ensino e aperfeiçoa- mento constante dos seus associados, não apenas possibilitando a reciclagem dos conhecimentos para a prática médica diária, mas também divulgando novos enfoques e pesquisas emergentes da gastroenterologia. O Curso Pré-Congresso da FBG, que tradicionalmente abre a Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD), é uma das principais atividades do FAPEGE, que procura a cada ano abordar de forma objetiva, prática e atualizada os temas mais palpitantes da nossa especialidade.

Neste ano, o Curso de Terapêutica em Gastroenterologia (“Como eu Trato”) foi mais uma vez cuidadosamente planejado e os temas escolhidos de forma muito criteriosa. Optamos por abordar as doenças de maior prevalência no dia a dia do gastroenterologista, mas que apresentam constantes modificações na sua condução terapêutica e para isso convidamos professores de reconhecida experiência. Dessa maneira, esperamos proporcionar a todos os participantes um real aprofundamento científico e prático.

A FBG, em nome de seu Presidente, Dr. José Galvão-Alves e a equipe do FAPE- GE, composta pelos doutores Maria do Carmo Friche Passos, Eponina M. O. Lem- me e Laércio Tenório Ribeiro agradecem e parabenizam aos queridos professores convidados por mais essa excelente contribuição à gastroenterologia brasileira.

Agradecemos a parceria do Laboratório Takeda (Nycomed), que mais uma vez patrocina o livro com os temas do Pré-Congresso, apoiando sempre a FBG/FAPEGE na sua missão de promover a educação médica continuada no nosso país.

Desejamos a todos um ótimo Congresso. Sejam bem-vindos e desfrutem muito da XI Semana Brasileira do Aparelho Digestivo.

José Galvão-Alves Maria do Carmo Friche Passos

Presidente da FBG Coordenadora do FAPEGE

Fortaleza, novembro de 2012

(20)

(21)

Como eu Trato as Manifestações Extraesofágicas da DRGE _______

21

Dr. Laércio Tenório Ribeiro

Doença do Refluxo não Erosiva __________________________________

29

Dra. Luciana Dias Moretzsohn

Como Eu Trato: Disfagia no Idoso ________________________________

37

Dra. Eponina Maria de Oliveira Lemme • Dr. Milton M. Barbosa da Costa

Dispepsia Funcional _____________________________________________

49

Dr. Ricardo Correa Barbuti • Dr. Joaquim Prado P. de Moraes-Filho

Tratamento da Gastroparesia ____________________________________

61

Dr. Joffre Rezende Filho

Como Tratar: Helicobacter pylori Resistente ao

Primeiro Tratamento? ___________________________________________

75

Dr. Luiz Gonzaga Vaz Coelho

Fase Aguda da Doença de Crohn _________________________________

83

Dr. Marco Antônio Zerôncio

Como Tratar: Fase Aguda da Retocolite Ulcerativa ________________

87

Dr. Carlos Brito • Dra. Valéria Ferreira Martinelli • Dra. Norma Lucena Silva Tratamento de Manutenção da Doença Inflamatória Intestinal __

109

Dr. Adérson Omar Mourão Cintra Damião

(22)

Doença de Crohn Estenosante e Fistulizante ____________________

119

Dr. Sender Jankiel Miszputen

Como Eu Trato: Constipação Intestinal __________________________

139

Dr. Antônio Carlos Moraes

Como eu Trato: Síndrome do Intestino Irritável com Diarreia ___

151

Dr. Carlos Fernando Francesconi • Dra. Maria Helena Itaqui Lopes

Tratamento Clínico da Doença Diverticular dos Cólons __________

159

Dr. Mauro Bafutto • Dr. Enio Chaves de Oliveira • Dr. Joffre Rezende Filho

Como Eu Trato: Síndrome do Supercrescimento Bacteriano

do Intestino Delgado ___________________________________________

181

Dra. Maria do Carmo Friche Passos • Dra. Ana Flávia Passos Ramos

Medicamento para Celíacos: Qual, Quando, Por Que e

Por Quanto Tempo? _____________________________________________

193

Dra. Lorete Maria da Silva Kotze

Como Tratar a Esteato-Hepatite Não Alcoólica ___________________

207

Dra. Andrea Benevides Leite Lima Verde • Dr. Francisco Sérgio Rangel de Paula Pessoa

Como eu Trato a Ascite no Cirrótico _____________________________

215

Dr. Angelo Alves de Mattos

Colelitíase Assintomática – Conduta Conservadora ou Cirúrgica? __

221

Dr. Rubens Basile

Pancreatite Aguda – Terapêutica Clínica _________________________

227

Dr. José Galvão-Alves

Como Tratar Pancreatopatias – Reposição Enzimática ___________

245

Dra. Raquel Canzi Almada de Souza

Tratamento da Dor na Pancreatite Crônica ______________________

251

Dra. Dulce Reis Guarita • Dr. Guilherme Eduardo Gonçalves Felga • Dr. Carlos de Barros Mott

SuMáRIO

(23)

Capítulo 1

COMO Eu TRATO AS MAnIFESTAçõES

EXTRAESOFáGICAS DA DRGE

Dr. Laércio Tenório Ribeiro

A POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO de uma doença específica de- pende, sempre, do conhecimento de sua fisiopatologia, que servirá de norte à identificação dos medicamentos e medidas que poderão corrigir ou controlar os eventos envolvidos nas suas manifestações. Desta forma, iniciaremos por uma rápida discussão sobre o que se conhece dos mecanismos patogênicos das manifestações extraesofágicas da DRGE para, logo em seguida, discutir as modalidades terapêuticas recomendadas.

Sabemos que há uma lógica anatômica para uma possível relação causal entre sintomas e sinais de irritação da faringolaringe e o refluxo do conteúdo do estômago, devido à continuidade e proximidade do esôfago com estas estruturas. Este material pode, quando em contato direto com a mucosa da faringolaringe, produzir lesão química da mucosa e consequente inflamação. Nem sempre, no entanto, este contato é necessário, uma vez que os sintomas podem ser causados por refluxo apenas para o esôfago distal, através da ativação de reflexos nas vias aéreas, como tosse e broncoespasmo.

Parece haver algumas diferenças entre os mecanismos fisiopatoló- gicos envolvidos na doença do refluxo gastroesofagiano (DRGE) e no refluxo laringofaríngeo (RLF). Neste último, as alterações da motilidade esofagiana e a disfunção do esfíncter inferior do esôfago parecem ter menor importância do que na DRGE.⁽¹⁾ Há suspeita do envolvimento

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COMO Eu TRATO AS MAnIFESTAçõES EXTRAESOFáGICAS DA DRGE

do esfíncter superior do esôfago no RLF, porém não há dados que o confirmem inequivocamente.

Os agentes agressores mais conhecidos e estudados, devido à dis- ponibilidade de recursos semiológicos para identificá-los, são o ácido e a pepsina. Esta última é a principal enzima envolvida na digestão das proteínas no trato gastrointestinal, rompendo os complexos juncionais e aumentando os espaços intercelulares, além de favorecer o influxo de íons hidrogênio (H⁺), levando à lesão celular.⁽²⁾ Franchi et al.⁽³⁾ demonstraram a presença de dilatação dos espaços intercelulares na mucosa da laringe nos pacientes portadores de refluxo laringofaríngeo, de forma semelhante ao que acontece no epitélio escamoso do esôfago distal, onde é considerado um marcador morfológico de lesão por ácido.

Questionam, assim, se esta alteração no epitélio da laringe não pode ser considerada, da mesma maneira, um marcador de lesão por ácido.

Já Johnston et al,⁽⁴⁾ em estudo experimental, demonstraram mudanças na resposta normal das proteínas de estresse ácido-mediadas provocadas pelo contato das células da laringe com a pepsina, levando à lesão celular. Habesoglu et al.⁽⁵⁾ demonstraram, experimentalmente, que o contato da mucosa da laringe com o conteúdo gástrico refluído provoca inflamação, congestão vascular, edema subepitelial e queratinização.

Como fator adicional, a mucosa da faringolaringe é muito mais sensível ao ácido/pepsina que a mucosa esofagiana⁽²⁾ devido a carac- terísticas moleculares específicas. Johnston et al.⁽⁶⁾ demonstraram que a E-caderina, que tem função-chave na adesão celular, estava ausente em 37% dos portadores de RLF. Da mesma maneira, há uma deficiência de Anidrase Carbônica III no epitélio da laringe, o que pode torná-lo menos resistente ao ácido.

Outro fator que apresenta potencial de lesar a mucosa da faringolaringe é a bile. Observações em pacientes submetidos a gastrectomia revelaram correlação significativa entre processo inflamatório crônico e lesões neoplásicas da laringe e o tipo de cirurgia (gastrectomia BII e gastrectomia total), quando comparados com outros tipos de ressecção gástrica.⁽⁷⁾ Sasaki et al. realizaram estudo experimental para avaliar o papel de ácidos biliares como fator irritativo para a mucosa da laringe, demonstrando, através de exame histológico, a presença de processo inflamatório semelhante ou maior que o produzido pelo ácido clorí- drico após exposição da mucosa da laringe aos ácidos taurocólico e desoxicólico.⁽⁸⁾

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Tabela 1. Componentes do refluxo misto responsável por dano da mucosa em relação ao pH

Para dificultar um pouco mais a caracterização das manifestações extraesofágicas da DRGE (ME-DRGE), publicação de Altmann et al.⁽⁹⁾ descreve a presença da bomba de prótons H⁺/K⁺-ATPase em células mucosas e dos ductos submucosos da laringe e sugere que os inibidores da bomba de prótons (IBP) podem ter um local de ação nas glândulas seromucinosas da laringe, com possível relevância para os pacientes tratados para laringite crônica, com ou sem doença do refluxo laringo- faríngeo. Um resumo das substâncias presentes no material refluído e sua relação com lesão da mucosa da laringe é apresentado na tabela 1.

Fonte: versão de tabela publicada em Galli J et al. Biliary laryngopharyngeak reflux a new entity. Curr Opin Otoloryngol Head Neck Surgery 2006;14:128-132.

Ambiente ácido Ambiente alcalino

pH 1-2 pH 2-3 pH 7

Lesão da mucosa Apenas H+

Pepsina Lisolecitina Sais biliares Tripsina não conjugados

Sais biliares conjugados

Baseados, então, no que foi descrito acima, teríamos basicamen- te três condutas possíveis para tratar os processos inflamatórios da faringolaringe relacionados a refluxo: inibição ou bloqueio do

(26)

ácido clorídrico e pepsina, inibição ou bloqueio dos ácidos biliares e, finalmente, a correção dos distúrbios que facilitam o refluxo ou seu bloqueio.

QuEM DEvE SER TRATADO

Antes da discussão sobre a utilização de qualquer das modalidades terapêuticas é necessário definir quais pacientes têm indicação para tratamento. O consenso da American Gastroenterological Associa- tion⁽¹¹⁾ sugere tratamento ou manutenção para pacientes com suspeita de síndrome extraesofagiana da DRGE (laringite, asma) associada à síndrome esofagiana concomitante da DRGE (recomendação grau B), não recomendando tratamento quando a síndrome esofagiana concomitante da DRGE está ausente (recomendação grau D) ou para os pacientes com suspeita de síndrome de tosse por refluxo (evidências insuficientes, contra ou a favor). O III Consenso Brasileiro⁽¹²⁾ sugere tratamento nos pacientes com asma, hiperatividade brônquica e laringite suspeitos de estar relacionados a refluxo. O Consenso Ásia- Pacífico⁽¹³⁾ inclui laringite e tosse crônica “relacionadas a refluxo”

para tratamento. Poderíamos, portanto, definir como indicações do tratamento os pacientes com laringite, asma, hiperatividade brônquica e tosse crônica, quando houver suspeita de algum papel do refluxo na sua patogênese.

COMO TRATAR

O tratamento das ME-DRGE tem como base o tratamento da DRGE como um todo. Portanto, as orientações higienodietéticas recomendadas para a síndrome esofagiana da DRGE devem, também, fazer parte do tratamento das ME-DRGE, apesar do baixo grau de evidência do seu papel no alívio dos sintomas extraesofágicos.⁽¹²⁾ Elevação da cabeceira da cama, cuidados dietéticos que incluem evitar uso de bebidas alcoólicas, de refrigerantes, de líquidos nas refeições e de alimentos gordurosos.

Manter o peso dentro dos limites adequados e evitar o tabagismo são outras medidas que devem ser implementadas.

Baseados no conhecimento dos fatores desencadeantes dos distúr- bios extraesofágicos da DRGE, os medicamentos disponíveis para seu tratamento seriam, teoricamente, os procinéticos, como forma de

(27)

reduzir os episódios de refluxo através do estímulo ao esvaziamento gástrico e do aumento da pressão do esfíncter inferior do esôfago, e os inibidores da secreção ácida gástrica, isto é, os bloqueadores H2 e os IBP.

Os procinéticos não apresentam evidências científicas que recomen- dem seu uso no tratamento da DRGE, com ou sem sintomas atípicos.

Portanto, não dispomos, até o momento, de tratamento medicamentoso eficaz no controle ou diminuição do refluxo. A única opção terapêutica clínica é, então, o bloqueio da secreção ácida gástrica, possível com os bloqueadores H2 e com os IBP. Estes últimos são a escolha para o tratamento em todos os consensos e diretrizes.

A ausência de método de investigação com alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico das ME-DRGE tem dificultado seu diagnóstico de certeza, interferindo, desta forma, nos resultados dos estudos relacionados ao seu tratamento. Não seria produtivo discutir- mos aqui a imensa quantidade de trabalhos científicos realizados com a proposta de avaliar o papel dos IBP nas ME-DRGE. Utilizaremos pesquisas que já se dedicaram à análise crítica da literatura disponível, como meta-análises e revisões sistemáticas, e trabalhos mais recentes que apresentem metodologia adequada. Gatta et al.⁽¹⁴⁾ publicaram meta-análise com a finalidade de avaliar a eficácia dos IBP nos sintomas laríngeos relacionados a refluxo, utilizando apenas publicações com o padrão definido pelas diretrizes da Quality of Reporting of Meta-Analysis (QUOROM).⁽¹⁵⁾ Apesar de terem sido encontradas 165 publicações relativas aos termos pesquisados, apenas 5 preencheram os critérios de qualidade exigidos. Após análise desse material, os autores concluíram que o tratamento com altas doses de IBP não é mais efetivo que o placebo no alívio ou resolução dos sintomas larin- gofaríngeos. Estas conclusões foram semelhantes às de revisão siste- mática de Sen et al.⁽¹⁶⁾ Em publicação mais recente, Hanania et al.,⁽¹⁷⁾ em estudo duplo-cego, paralelo, controlado com placebo, avaliaram a eficácia do esomeprazol em pacientes com asma de difícil controle, incluindo 412 pacientes. Concluíram que o tratamento com IBP não melhora o controle da asma.

Estas publicações nos dão uma ideia da dificuldade que é tratar as ME-DRGE. Poderemos utilizar, então, como norte para nossa conduta, as recomendações contidas das diversas diretrizes, resumidas no quadro 1.

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Quadro 1. Tratamento das manifestações extraesofágicas da DRGE de acordo com as Diretrizes Brasileira e internacionais

A outra opção terapêutica para as ME-DRGE é o tratamento ci- rúrgico. Devemos ter em mente, entretanto, que se já há restrições à abordagem cirúrgica para a síndrome esofagiana da DRGE em de- corrência dos novos sintomas que podem surgir como consequência desta abordagem, como disfagia, flatulência, incapacidade para eruc- tar e sintomas intestinais pós-cirurgia,⁽¹¹⁾ os cuidados devem ser muito maiores quando da indicação desta modalidade de tratamento para as ME-DRGE, uma vez que, mesmo quando seguramente associadas ao refluxo, raramente este evento é a única causa de tosse crônica, laringite ou asma.⁽¹³⁾ O III Consenso Brasileiro⁽¹²⁾ e o Consenso Ásia- Pacífico⁽¹³⁾ não citam a indicação cirúrgica para as ME-DRGE, enquan- to o consenso da AGA⁽¹¹⁾ considera que pacientes com ME-DRGE que apresentam persistência de sintomas apesar do tratamento com IBP devem ser considerados para tratamento cirúrgico, devendo-se avaliar os potenciais benefícios vs. o surgimento de novos sintomas consequentes à cirurgia antirrefluxo.

Poderíamos tentar resumir o que abordamos acima nos itens a seguir:

a. Pode ser difícil reconhecer o refluxo como causa de sintomas/

sinais extraesofagianos, uma vez que a maioria dos pacientes não tem sintomas esofagianos típicos (p. ex.: pirose) e os achados clínicos e laringoscópicos são muito inespecíficos;⁽¹⁸⁾

Diretrizes Indicações para tratamento Forma de tratamento Consenso da AGA Síndrome extraesofagiana

da DRGE (laringe ou asma) com síndrome esofagiana concomitante da DRGE

Tratamento ou manutenção com IBP, 1 ou 2 vezes ao dia

III Consenso Brasileiro da DRGE

Asma, hiperatividade brônquica e laringite

Tratamento com IBP, 2 vezes ao dia por 2 a 6 meses Consenso

Ásia-Pacífico

Tosse crônica e laringite associados a sintomas típicos de DRGE

Tratamento com IBP, 2 vezes ao dia por pelo menos 4 meses

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b. Ácido, pepsina e bile são considerados os principais fatores res- ponsáveis pelas síndromes extraesofágicas da DRGE;

c. São consideradas indicações para tratamento laringite, tosse crô- nica, hiperatividade brônquica e asma;

d. O tratamento deve ser realizado com dose plena de IBP duas vezes ao dia durante 2 a 6 meses;

e. O tratamento cirúrgico é uma medida de exceção e dispõe de escassas evidências que o apoiem.

REFERênCIAS

1. Postma GN, Tomek MS, Belafsky PC, Koufman JA. Esophageal motor function in laryngopharyngeal reflux is superior to that of classic gastroesophageal reflux disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:1114–1116.

2. Vardouniotis AS, Karatzanis AD, Tzortzaki E, Athanasakis E, Samara KD, Chalkiadakis G et al. Molecular pathways and genetic factors in the pathogenesis of laryngopharyngeal reflux. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:795–801.

3. Franchi A, Brogelli B, Massi D, Santuci M, De Campora E, Gallo O. Dilation of intercellular spaces is associated with laryngopharyngeal reflux: an ultras- tructural morphometric analysis of laryngeal epithelium. Eur Arch Otolaringol 2007;264:907-911.

4. Johnston N, Dettmar PW, Lively MO, Postma GN, Belafsky PC, Birchall M et al. Effect of pepsin on laryngeal stress protein (Sep70, Sep53, and Hsp70) response: role in laryngopharyngeal reflux disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115:47-58.

5. Habesoglu M, Habesoglu TE, Gunes P, Kinis V, Toros SZ, Eriman M et al. How does reflux affect laryngeal tissue quality? An experimental and histopathologic animal study. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2010;143:760-764.

6. Johnston N, Bulmer D, Gill GA, Panetti M, Ross PE, Pearson JP et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:481-491.

7. Galli J, Caló L, Agostino S, Cadoni G, Sergi B, Cianci R et al. Bile reflux as possible risk factor in laryngopharyngeal inflammatory and neoplastic lesions. Acta Otorhi- nolaryngol Ital 2003;23:377-382.

8. Sasaki CT, Marotta J, Hundal J, Chow J, Wisen RN. Bile-induced laryngitis: is there a basis in evidence? Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:192-197.

9. Altman KW, Haines III GK, Hammer ND, Radosevich JA. The H⁺/K⁺-ATPase (proton) pump is expressed in human laryngeal submucosal glands. Laryngoscope 2003;113:1927-1930.

10. Galli J, Cammarota G, De Corso E, Agostino S, Cianci R, Almadori G et al. Biliary laryngopharyngeal reflux: a new pathological entity. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14:128-132.

11. The American Gastroenterological Association Institute Medical Position Panel.

American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Ma- nagement of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterol 2008;136:1383-1391.

(30)

12. Moraes-Filho JPP, Navarro-Rodriguez T, Barbuti R, Eisig J, Chinzon D, Bernardo W and the Brazilian GERD Consensus Group. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based consensus. Arq Gastroenterol 2010;47:99-115.

13. Fock KM, Talley NJ, Fass R, Goh KL, Katelaris P, Hunt R et al. Asia-Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease: Update. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:08-22.

14. Gatta L, Vaira D, Sorrenti G, Zucchini S, Sama C, Vakil N. Meta-analysis: the efficacy of proton pump inhibitors for laryngeal symptoms attributed to gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:385-392.

15. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF, for the QUOROM group. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomized controlled trials: the QUOROM statement. Lancet 1999;354:1896-1900.

16. Sen P, Georgalas C, Bhattacharyya AK. A systematic review of the role of proton pump inhibitors for symptoms of laryngopharyngeal reflux. Clin Otolaryngol 2006;31:20-24.

17. Hanania NA et al. Efficacy of esomeprazole for treatment of poorly controlled asthma. New England J Med 2009;360:1487-1499.

18. Postma GN, Halum SL. Laryngeal and pharyngeal complications of gastroesophageal reflux disease. Gastrointest Motility Online 2006;doi:10.1038/gimo46;Published 16 May 2006.

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Capítulo 2

DOEnçA DO REFLuXO nãO EROSIvA

Dra. Luciana Dias Moretzsohn

A DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) é definida quando o refluxo do conteúdo gástrico atinge o esôfago, causando sintomas e/ou lesões na mucosa do órgão, associadas ou não a com- plicações. Essa afecção tem alta prevalência (10% a 20% da população ocidental e 5% entre asiáticos), sendo definida pela presença de sintomas típicos (pirose ou regurgitação) pelo menos uma vez por semana.^(1,2)

DEFinição DE DoEnça Do rEFluxo não Erosiva (DrnE)

A maioria dos indivíduos (≈ 60%) com sintomas típicos de DRGE não apresenta, ao exame endoscópico convencional, alterações da mucosa esofágica, como presença de erosões ou epitélio metaplásico. Esses pacientes de um modo geral são considerados portadores de doença do refluxo gastroesofágico não erosiva (DRNE).^(3,4) Entretanto, para o diagnóstico de DRNE são necessárias evidências de que os sintomas referidos pelo paciente sejam desencadeados pelo refluxo gastroesofá- gico ácido. Essas evidências podem ser obtidas através de boa resposta ao tratamento empírico com inibidores de bomba protônica (IBP) ou, preferencialmente, com emprego da pHmetria esofágica prolongada.

A pHmetria esofágica prolongada pode apresentar três resultados:

- refluxo ácido gastroesofágico anormal que define o diagnóstico de DRGE;

- refluxo ácido gastroesofágico normal, porém com associação posi-

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DOEnçA DO REFLuXO nãO EROSIvA

tiva entre episódios de refluxo ácido e sintomas referidos pelo paciente, o que define o diagnóstico de esôfago hipersensível;

- refluxo ácido gastroesofágico normal e ausência de associação entre sintomas e episódios de refluxo ácido, caracterizando a pirose funcional. A pirose funcional não é parte do espectro da DRNE de acordo com os critérios de Roma III.⁽⁵⁾

A tabela 1 ilustra os possíveis achados da pHmetria prolongada e a classificação dos pacientes.

Tabela 1. Diagnóstico de pacientes com sintomas típicos de DRGE e mucosa esofágica endoscopicamente normal através de pHmetria prolongada

pHmetria Diagnóstico Classificação

RGE anormal DRGE

DRNE RGE normal e IS positivo Esôfago hipersensível

RGE normal e IS negativo Pirose funcional Distúrbio funcional TGI

RGE: refluxo ácido gastroesofágico, IS: índice de sintomas, DRNE: doença do refluxo gastroesofágico não erosiva, DRGE:

doença do refluxo gastroesofágico, TGI: trato gastrointestinal.

ASPECTOS DEMOGRáFICOS, CLínICOS E PSICOLóGICOS

Existem divergências sobre aspectos epidemiológicos e clínicos na DRNE. Grande parte dos estudos publicados não utilizou critérios de Roma III⁽⁵⁾ para seleção de participantes, sendo, dessa forma, contami- nados com pacientes com pirose funcional.

Estudo de Lee et al.,⁽⁶⁾ que selecionou participantes de acordo com critérios de Roma III, observou que pacientes com DRNE apresentam características muito semelhantes às dos portadores de esofagite erosiva.

Esses indivíduos são pouco ansiosos, apresentam menos sintomas relacionados aos distúrbios funcionais gastrointestinais e têm distribuição de sexo semelhante. Pacientes com pirose funcional são em sua maioria do sexo feminino, apresentam maiores níveis de ansiedade, além de sintomas funcionais principalmente relacionados à síndrome do intestino irritável.

Portadores de DRNE e esofagite erosiva apresentam características do refluxo ácido e resposta ao tratamento com IBP semelhantes. A intensidade ou especificidade de sintomas não nos permite distinguir pacientes desses dois grupos, bem como predizer o achado endoscópico.⁽⁴⁾ Não sabemos se os sintomas noturnos da DRGE são mais prevalentes

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entre pacientes com esofagite erosiva em relação à DRNE. No entanto, o comprometimento da qualidade de vida dessas duas populações parece ser similar.⁽⁷⁾

EnDOSCOPIA DIGESTIvA ALTA nA DRnE

O tratamento empírico com IBP em pacientes com queixas típicas de DRGE é frequente na prática clínica, sendo a endoscopia digestiva reservada para indivíduos que não responderam de forma adequada a essa terapia. O uso de IBP precedendo o exame endoscópico nesses casos pode sugerir o diagnóstico de DRNE em pacientes com esofagite erosiva cicatrizada. Essa conduta pode comprometer a condução clínica desses indivíduos.⁽⁸⁾

Por definição, a DRNE pressupõe a presença de mucosa esofágica normal à endoscopia convencional. Na tentativa de identificar alterações mínimas da mucosa esofágica secundárias ao refluxo gastroesofágico, técnicas endoscópicas avançadas têm sido utilizadas. Nakamura et al.,⁽⁹⁾ utilizando endoscópios de alta resolução, identificaram alterações míni- mas da mucosa esofágica como áreas hiperemiadas ou pálidas na junção esofagogástrica, além de perda do padrão vascular, que poderiam ser secundárias a DRGE. Sharma et al.,⁽¹⁰⁾ utilizando técnica de magnificação e cromoscopia digital (“narrow band imaging”) observaram, em portadores de DRNE, alças capilares intrapapilares mais numerosas, tortuosas e dilatadas, além de microerosões. Chu et al.,⁽¹¹⁾ utilizando técnica de endomicroscopia confocal, identificaram essas mesmas alterações em alças capilares intrapapilares em pacientes com DRGE.

Entretanto, essas recentes técnicas, além de indisponíveis na maioria dos centros, precisam ser validadas principalmente com relação à concordância interobservador.

ESTuDOS hISTOPATOLóGICOS DA MuCOSA ESOFáGICA

Achados histopatológicos relacionados à DRGE descritos na literatura incluem espessamento da camada basal, alongamento de papilas, infiltrado de células intraepiteliais, dilatação dos espaços intercelulares e ectasia de capilares intrapapilares. A maioria desses achados é uma expressão do aumento da regeneração epitelial e eles apresentam, em comum, normalização do epitélio após uso de antissecretores. De acor-

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do com meta-análise apresentada por Dent et al.,⁽¹²⁾ essas alterações que traduzem processo inflamatório intraepitelial são um marcador inadequado na DRNE, visto não ser frequente a presença de células inflamatórias nessa afecção.

A dilatação de espaços intercelulares, apesar de ser achado universal na DRGE e regredir após tratamento com IBP, também é observada em diversas outras condições, como monilíase esofágica, esofagite eosino- fílica, neoplasia do esôfago e mesmo em controles assintomáticos.⁽¹³⁾

Em síntese, alterações histopatológicas da mucosa esofágica não são específicas para diagnóstico da DRGE.

MéTODOS DE MOnITORIzAçãO DO REFLuXO GASTROESOFáGICO

Estudo de Smith et al.,⁽¹⁴⁾ utilizando teste de Bernstein, reforça o papel do refluxo ácido na geração dos sintomas na DRNE. Nesse estudo, todos os participantes experimentaram dor com infusão de soluções com pH entre 1,0 e 1,5 no esôfago distal e 80% deles relataram o sintoma com infusão de solução com pH 2,0. O tempo de início dos sintomas foi estatisticamente maior em soluções com pH mais alto.

Diretrizes do American College of Gastroenterology sobre testes de função esofágica definem o papel da pHmetria, pH-impedanciometria e monitorização de refluxo biliar.⁽¹⁵⁾ A pHmetria esofágica é um exame útil no diagnóstico diferencial entre DRNE e pirose funcional. Portalle et al.⁽¹⁶⁾ estudaram a exposição ácida esofágica e geração de sintomas e observaram que 50% dos episódios de refluxo sintomático ocorrem no período pós-prandial. Apenas 6% dos episódios de refluxo ácido associaram-se com sintomas típicos de DRGE e essa associação parece ter sido influenciada pela acidez do refluxato.

A monitorização com pH-impedanciometria pode ser útil, distinguin- do melhor portadores de DRNE e pirose funcional.⁽¹⁷⁾ Sifrim et al.⁽¹⁸⁾ observaram que refluxos fracamente ácidos (pH entre 4,0 e 7,0) medidos por meio de pH-impedanciometria associam-se com regurgitação e sintomas extraesofágicos da DRGE. Mecanismos de sintomas desencadeados pelo refluxo fracamente ácido ainda são mal esclarecidos. Alguns estudos sugerem que o alcance proximal do refluxo fracamente ácido seria responsável pela geração de sintomas. Esse fenômeno poderia ser explicado por hipersensibilidade em esôfago proximal em relação ao segmento distal, ou a um aumento de receptores sensíveis à dor

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na mucosa do órgão. Características dos refluxos que desencadeiam o sintoma de pirose incluem refluxo fracamente ácido com pH mais pró- ximo de quatro, refluxos puramente líquidos ou precedidos por refluxo ácido.^(19-21) Em pacientes refratários ao tratamento com antissecretores, a pH-impedanciometria realizada em vigência de uso de IBP comparada à pHmetria isolada aumenta o rendimento diagnóstico em 15% a 20%, por oferecer melhor análise de correlação de sintomas.⁽²²⁾

Exposição esofágica a secreções biliares associadas a ambiente ácido ou fracamente ácido é capaz de lesar a integridade da mucosa em mo- delos experimentais, e pode gerar sintomas dolorosos em humanos.^(23,24) Entretanto, estudo que comparou pacientes com sintomas de DRGE responsivos ao uso de IBP com aqueles refratários a essa terapia mostrou que exposição esofágica biliar é semelhante nos dois grupos. Esse achado sugere papel secundário de sais biliares na gênese de sintomas na DRGE.⁽²⁵⁾ A monitorização do refluxo biliar não é indicada na pesquisa de sintomas em portadores de DRNE na prática clínica.

ABORDAGEM CLínICA DE PACIEnTES COM DRnE

Pacientes com sintomas típicos de DRGE e mucosa esofágica normal devem ser submetidos a tratamento com IBP em dose padrão por, no mínimo, quatro semanas. Em caso de falência desse tratamento, o aumen- to da dose do IBP (duas vezes ao dia) é uma prática comum, apesar da falta de evidências objetivas de que essa abordagem promova melhora sintomática. Em caso de resposta, essa medicação (uma ou duas vezes ao dia) deve ser mantida por 12 semanas. Após esse período devemos diminuir a dose do IBP para aquela menor que mantenha o paciente assintomático, considerando inclusive o tratamento intermitente ou em demanda.⁽²⁶⁾Caso não haja resposta satisfatória ao uso de IBP duas vezes ao dia, é provável que esse indivíduo seja portador de pirose funcional.

Entretanto, existe a possibilidade de que a resistência ao tratamento deva-se ao controle inadequado da secreção ácida gástrica (escape ácido noturno) ou a sensibilidade do paciente ao refluxo fracamente ácido.

Dessa forma, a realização da pH-impedanciometria em vigência do uso de IBP duas vezes ao dia permite-nos avaliar a associação entre sintomas e refluxo fracamente ácido ou ácido residual. Caso não haja associação entre sintomas e refluxo gastroesofágico (ácido ou fracamente ácido), esse paciente é portador de pirose funcional.⁽²⁷⁾

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ABORDAGEM CIRúRGICA nA DRnE

Apesar de a cirurgia ser uma opção de tratamento na DRNE, essa decisão deve ser bem avaliada. A DRNE é uma entidade benigna, com mínimo risco de evolução para formas complicadas da DRGE como esôfago de Barrett.⁽²⁸⁾ Pacientes que não responderam de forma completa ao uso de IBP não são bons candidatos a essa terapia, visto a possibilidade de serem portadores de pirose funcional. Sendo assim, potenciais candidatos ao tratamento cirúrgico (fundoplicatura) são aqueles que responderam de forma satisfatória ao uso de IBP e apresentam evidências objetivas da associação de seus sintomas com refluxo ácido. Até o momento não está definido o papel da cirurgia antirrefluxo em pacientes com sintomas associados ao refluxo fracamente ácido.

COnCLuSõES

- DRNE é definida pela presença de sintomas típicos da DRGE (pirose e regurgitação) em pacientes com mucosa esofágica normal à endoscopia convencional, e evidências de associação dos sintomas com refluxo gastroesofágico ácido.

- A pHmetria esofágica pode identificar portadores de DRNE ao diagnosticar refluxo ácido gastroesofágico anormal (DRGE) ou esôfago hipersensível.

- Há expectativa de que técnicas avançadas de endoscopia como magnificação, cromoscopia digital e endomicroscopia confocal possam contribuir no diagnóstico da DRNE ao identificar alterações discretas da mucosa esofágica provocadas pela DRGE.

- Estudo histopatológico da mucosa esofágica não identifica altera- ções específicas associadas a DRGE.

- pH-impedanciometria pode aumentar o rendimento diagnóstico da DRNE.

- O tratamento clínico da DRNE baseia-se no uso de IBP.

- Indicação de tratamento cirúrgico na DRNE deve ser avaliado de forma cuidadosa e restringe-se aos pacientes que responderam bem ao uso de IBP e apresentam evidências objetivas da associação de seus sintomas com refluxo ácido.