UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM PREMATUROS COM SINDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO: UMA
REVISÃO INTEGRATIVA
Gleidson Chaves De Jesus*
RESUMO
Introdução: A Organização Mundial da Saúde (OMS) define os recém-nascidos pré-termos (RNPT) como os bebês que nasceram vivos antes de das 37 semanas completas de gestação. A taxa de nascimento prematuro tem-se elevado cerca de um terço nos últimos 25 anos. Diante disso, existe um risco aumentado de Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) em bebês prematuros. A SDR se define como uma doença que apresenta uma piora progressiva do quadro de desconforto respiratório durante as primeiras horas de vida, decorrente de uma deficiência primária de surfactante pulmonar. A Ventilação não invasiva (VNI) é utilizada para prevenir ou corrigir insuficiência respiratória em bebês que apresentem SDR. Objetivo: Revisar o conhecimento sobre a utilização da VNI como suporte ventilatório primário em prematuros com SDR, descritas na literatura. Metodologia:
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Com buscas de dados na LILACS, PubMed, PEDro e SciELO, publicados entre 2014 à 2020, sendo ensaios clínicos randomizados. Resultados: Foram identificados 52 artigos na seleção. Passando pelo processo de seleção do nosso estudo, 11 referências foram incluídas na revisão. Conclusão: A VNI é uma estratégia muito usada em prematuros com SDR como forma primária de tratamento, sendo necessária a utilização dessa terapêutica evitando que prematuros sejam submetidos à VM. Porém, não se existe consenso de qual método se apresenta como mais superior do que outro. Dessa forma, mais estudos necessitam ser realizados, para que, possa-se recomendar qual método de suporte ventilatório não invasivo é superior e mais eficaz para ser utilizada de forma rotineira e padronizada.
Palavras-chave: Recém-Nascido Prematuro. Ventilação não Invasiva. Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém-Nascido.
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*Fisioterapeuta. E-mail: gleidson.chaves1@hotmail.com
Artigo apresentado a Faculdade Atualiza, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal, sob a orientação da professora Lorena Maia.
Salvador, 2020.
1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define os recém-nascidos pré-termos (RNPT) como os bebês que nasceram vivos antes de das 37 semanas completas de gestação. Subdividindo-se em prematuro moderado a tardio (32 a 37 semanas), muito prematuro (28 a 32 semanas) e extremamente prematuro (menos de 28 semanas). A estimativa de nascimentos prematuros é de 15 milhões a cada ano.
Cerca de 1 milhão de RNPT morrem a cada ano com relação a complicações do parto prematuro (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2018). Segundo os dados do DATASUS, no período de 2018 ocorreram cerca de 323.676 nascimentos de bebês prematuros no período gestacional de 36 a menos de 22 semanas no Brasil.
(DATASUS, 2018).
A taxa de nascimento prematuro tem-se elevado cerca de um terço nos últimos 25 anos. São responsáveis por isso alguns fatores, como idade materna, nascimentos múltiplos e intervenções obstétricas. Diante disso, existe um risco aumentado de Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) em bebês prematuros. Os bebes que se encontram nos estrados de peso entre 1000 e 1499g apresentam um risco maior de desenvolvimento de SDR, comparado com aqueles que apresentam peso entre 1500 e 2499g. A frequência de SDR diminui com o aumento da Idade Gestacional (IG). Os prematuros moderados apresentam uma incidência de SDR em cerca de 45% dos nascidos, e esse numero reduz para 4% e menos de 1% em prematuros tardios e aqueles que nasceram a termo, respectivamente. Os recém nascidos entre 40 e 42 de IG apresentam uma menor frequência de SDR. (CONDÒ et al., 2017).
A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR), que também é denominada de Doença da Membrana Hialina (DMH), se define como uma doença que apresenta uma piora progressiva do quadro de desconforto respiratório durante as primeiras horas de vida de um Recém-Nascido (RN), decorrente de uma deficiência primária de surfactante pulmonar, levando a um aumento da tensão superficial resultando em colabamente alveolar. A população de RNPT é particularmente acometida, principalmente aqueles com baixo peso (<1.500 gramas), que possuem um desenvolvimento estrutural pulmonar incompleto, são esses apresentados no
estagio canalicular ou sacular do desenvolvimento pulmonar (CAVALCANTE et al., 2011).
O uso da Ventilação não invasiva (VNI) é uma forma de suporte ventilatório utilizada em neonatos com problemas respiratórios, para tratar obstruções tanto intratorácicas como extratorácicas das vias aéreas centrais, usada para prevenir ou corrigir insuficiência respiratória em bebês que apresentem SDR. Além disso, no grupo de pacientes que apresentam SDR, a VNI tem sido utilizada como forma de impedir a intubação e manter o recrutamento alveolar pós extubação. Dessa forma, utilizar a VNI com fins de evitar a intubação inicial das vias aéreas de pacientes reduz o risco de lesão nas mucosas da laringe e traquéia, além de tudo, a ausência de um tubo endotraqueal nessa população também pode reduzir o risco de pneumonia e sepse nasocomial (ALEXIOU; PANITCH, 2016).
Diante disto, os RNPT são uma população particularmente acometida por SDR, por conta da apresentação de um sistema pulmonar imaturo pouco desenvolvido e suscetível ao desenvolvimento de problemas no sistema respiratório, tais problemas dependem de certos tipos de intervenção, como a utilização da VNI, que pode evitar o uso do suporte ventilatório invasivo, que por sua vez, pode levar a outros tipos de complicações.
Dessa forma, justifica, uma vez que a VNI utilizada como forma primária de suporte ventilatório não invasivo, pode levar a resolução do problema da SDR em RNPT, a depender do grau de acometimento, evitando a inserção de um tubo orotraqueal ligado a Ventilação Mecânica (VM) nessa população. Sendo assim, o objetivo dessa pesquisa é revisar o conhecimento sobre a utilização da VNI como suporte ventilatório primário em prematuros com SDR, descritas na literatura.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. A revisão integrativa é considerada umas das abordagens metodológicas mais amplas relacionada as revisões, podendo incluir estudos experimentais e não-experimentais. Apresentando diversos propósitos como: definição de conceitos, revisão de teorias e evidencias, e análise
de problemas relacionados a metodologia. Conduzida pela identificação, analise e sintetize dos resultados, apresentando uma repercussão benéfica na qualidade dos cuidados prestados ao paciente (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).
Os critérios de inclusão foram artigos que informaram sobre o uso da VNI na SDR em prematuros, publicados nos anos de 2014 a 2020, com desenhos de estudo de ensaios clínicos randomizados, nos idiomas inglês, espanhol e português. Foram excluídos artigos os quais não tinham foco sobre o tema, estudos com dados preliminares e onde a amostra foi composta por população adulta.
A busca de dados foi realizada através das bases de dados da Literatura Científica e Técnica da América Latina e Caribe (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed/Medline), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Com data de última busca realizada em 30 de abril de 2020.
Os descritores utilizados na pesquisa em inglês, português e espanhol foi definido por meio do DeCS (Descritores em Ciência e Saúde) para as pesquisas nas bases de dados da SciELO e LILACS, e do MeSH (Medical SubjectHeadings) para a base de dados do PubMed, sendo escolhido os seguintes descritores: “Infant, Premature”,
“Noninvasive Ventilation” e “Respiratory Distress Syndrome, Newborn” em conjunto com os seus correlatos nas línguas portuguesa e espanhola. A combinação dos descritores foi realizada com o operador booleano “AND”. Sendo organizados da seguindo forma: “Infant, Premature” AND “Noninvasive Ventilation” AND “Respiratory Distress Syndrome, Newborn”
O processo de seleção e apresentação dos resultados se dará através das seguintes etapas: 1ª etapa: Realização das buscas nas bases de dados escolhidas;
2ª etapa: Exclusão das duplicatas; 3º etapa: Leitura dos títulos e exclusão dos artigos que não estarão dentro da temática proposta pela pesquisa; 4º etapa: Leitura dos resumos e exclusão dos artigos sem foco no tema central; 5ª etapa: Leitura dos artigos completos e escolha dos que estiverem de acordo com os critérios de inclusão; 6º etapa: Busca ativa; 7º etapa: Confecção de tabela para comparação dos resultados dos estudos incluídos.
O processo de extração de dados dos artigos se deu de forma independente, através de um quadro dos artigos incluídos na revisão contendo informações como:
identificação do estudo, amostra, metodologia proposta, resultados obtidos e conclusão. Para que esses dados coletados de forma descritiva sejam representados no nosso estudo qualitativo.
3 RESULTADOS
A partir das buscas de referências, foram identificadas 46 artigos científicos nas bases de dados escolhidas (LILCAS, PEDro, PubMed e SciELO), e seis artigos foram encontrado através de buscas manuais, sendo 52 artigos incluídos na seleção. A partir disso, cinco artigos foram excluídos por duplicidade, resultando em 47 referências. Foram removidas 27 referências após análise de título e resumo, sendo selecionados 20 estudos para leitura na integra. Após leitura dos artigos completos, nove estudos foram excluídos e 11 referências foram incluídas na nossa revisão, conforme demonstrado na Figura 1.
Após seleção dos estudos, foram incluídos 11 (IRANPOUR et al. 2019; MALAKIAN et al. 2019; GHAREHBAGHI et al. 2019; DURSUN et al. 2019; LAVIZZARI et al.
2016; ONCEL et al. 2015; CHEN et al. 2015 SALVO et al. 2015; ZHOU et al. 2015;
LI et al. 2014; ARMANIAN et al. 2014) artigos voltados ao tema pesquisado, com desenhos de estudos de ensaios clínicos randomizados, referentes aos anos de 2014 à 2020, na presente revisão. As amostras dos estudos incluídos variaram de 36 a 316 pacientes, com um total de 1482 indivíduos submetidos à VNI como forma de suporte primário de ventilação na SDR em pacientes prematuros. Os resultados encontrados após revisão estão descritos na Tabela 1.
Dentre os estudos incluídos na revisão, nove dos estudos utilizou a Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas Nasais (NCPAP) como forma de intervenção comparada a outro tipo de suporte não invasivo (IRANPOUR et al. 2019; MALAKIAN et al. 2019;
ARMANIAN et al. 2014; GHAREHBAGHI et al. 2019; DURSUN et al. 2019;
LAVIZZARI et al. 2016; ONCEL et al. 2015; CHEN et al. 2015; ZHOU et al. 2015), dois estudos usaram a Ventilação Oscilatória de Alta Frequência Nasal (VOAFN) (IRANPOUR et al. 2019; MALAKIAN et al. 2019), cinco artigos aplicaram a
Ventilação por Pressão Positiva Intermitente (NIPPV) (GHAREHBAGHI et al. 2019;
DURSUN et al. 2019; ONCEL et al. 2015; CHEN et al. 2015 SALVO et al. 2015), um estudo utilizou a Cânulas Nasais de Alto Fluxo (CNAF) (LAVIZZARI et al. 2016), duas pesquisas usaram a Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas Bifásicas (BiPAP) (LAVIZZARI et al. 2016; SALVO et al. 2015), um aplicou a Pressão Positiva Dupla nas Vias Aéreas (DuoPAP) (ZHOU et al. 2015), um utilizou a Ventilação Mandatória Intermitente Nasal (NIMV) (ARMANIAN et al. 2014) e, por fim, um artigo comparou o uso da mistura hélio-oxigênio (HELIOX) com ar-oxigênio (AIROX) (LI et al. 2014).
Figura 1. Fluxograma do processo de seleção e inclusão dos estudos.
N. de relatos identificados no banco de dados de buscas
(n=46)
N. de relatos identificados em outras fontes
(n=6)
N. de relatos eliminados por duplicações (n=5)
N. de relatos selecionados (n=47)
N. de relatos excluídos por título e resumo
(n=27)
N. de artigos em texto completo avaliados para
elegibilidade (n=20)
N. de estudos incluídos em síntese qualitativa
(n=11)
N. de artigos em texto completos excluídos
(n=9)
InclusãoElegibilidadeSeleçãoIdentificação
Tabela 1. Resultados encontrados após revisão.
AUTOR/ANO OBJETIVO AMOSTRA /
INTERVENÇÃO RESULTADOS
Iranpour et al. 2019
Investigar a eficácia e segurança do VOAFN em comparação com a NCPAP em prematuros e a curto prazo com SDR.
N= 68
NCPAP (n= 34) iniciado a uma pressão de 6 a 7 cmH2O.
VOAFN ( n= 34) com pressão média foi de 8 cmH2O a frequência inicial foi ajustada em 10 Hz. Amplitude foi definida com base na vibração da parede torácica superior e pescoço de pacientes, e foi aumentada a um máximo de 20 cmH2O.
O VOAFN diminuiu significativamente a duração média do suporte respiratório não invasivo em neonatos com SDR. A necessidade de ventilação mecânica também foi
significativamente menor no grupo VOAFN em comparação com o NCPAP.
Malakian et al. 2019
Neste estudo, hipotetizaram que o
VOAFN precoce reduziria a necessidade de suporte respiratório invasivo em comparação ao NCPAP em recém-nascidos
prematuros com SDR.
N=124
VOAFN (n=63) inciado com PEEP de 4 cmH2O, FiO2 de 0,4, freqüência de 5 Hz e amplitude 3 cmH2O.
NCPAP (n=61) foram iniciados a uma pressão de 4 cm de H 2 O e FiO2 0,4.
As taxas da necessidade de intubação nas
primeiras 72 horas de vida não diferiram significativamente entre os grupos VOAFN (6,5%) e NCPAP (14,1%). A duração do suporte respiratório foi
significativamente maior no grupo NCPAP.
Gharehbaghi et al. 2019
Comparar a eficácia do NCPAP e NIPPV como suporte respiratório precoce em bebês prematuros com SDR na redução da necessidade de intubação, administração de surfactante e ventilação mecânica.
N= 61
NCPAP (n = 31) foi iniciado com PEEP de 5–
6 cmH2O e fluxo de 6–7 L/min.
NIPPV (n = 30) utilizaram PIP de 18-20 cmH2O, a PEEP de 5-6 cmH2O, e a frequência de 30-40/min, tempo de inspiração 0,35- 0,40 seg, velocidade de fluxo de 6-8 L/min e sensibilidade de disparo de 4.
Não houve diferença significativa na necessidade de intubação e ventilação mecânica entre os prematuros que utilizaram VNIPP e NCPAP nas primeiras 72 horas de admissão.
Dursun et al.
2019
Comparar o efeito da ventilação por VNIPP e nCPAP em termos da necessidade de ventilação endotraqueal no tratamento SDR em prematuros nascidos entre 24 e 32 semanas gestacionais.
N= 84
VNIPP (n = 42) iniciada com PEEP: 6 cmH2O, PIP: 16–20 cmH2O, FiO2:
30%, FR: 30-40/min, tempo de inspiração:
0,40s e gatilho: 0,2 l/min.
nCPAP (n = 42) iniciado com PEEP: 6 cmH2O e FiO2: 30%.
Observou-se que 5 (11,9%) dos pacientes que receberam nIPPV e 17 (40,5%) dos pacientes que receberam nCPAP necessitaram de
intubação endotraqueal e surfactante. Essa
diferença foi significativa.
A duração da transição para intubação
endotraqueal e ventilação mecânica invasiva foi significativamente mais tardia no grupo nIPPV do que no grupo nCPAP
Lavizzari et al. 2016
Determinar se o CNAF fornece suporte respiratório não inferior à nCPAP ou BiPAP como abordagem primária da SDR em lactentes com idade superior a 28 semanas de IG.
N= 316
CNAF (n= 158) o fluxo de foi iniciado em 4 a 6 L/min e aumentado para um máximo de 6 L/min se a FIO2 aumentasse acima de 0,1 do valor inicial ou para intensificação do desconforto respiratório nCPAP/BiPAP (n= 158) a pressão inicial do CPAP foi ajustada em 4 a 6 cm H2O. Os bebês foram transferidos para o BiPAP de acordo com episódios de apneia predefinidos. O BiPAP foi inicial]do com FR: 30/min, tempo inspiratório de 0,7 a 1 segundo e uma pressão média nas vias aéreas de 6 a 8 cm H2O.
O uso da CNAF não foi inferior ao nCPAP em relação ao desfecho primário que foi a falha do suporte respiratório, determinada pela necessidade de ventilação mecânica dentro de 72 horas desde o início do modo de estudo: falha ocorreu em 10,8% vs 9,5% dos bebês, respectivamente
Oncel et al.
2015
Comparar o NCPAP e o NIPPV como suporte respiratório inicial em prematuros com SDR que receberam surfactante na abordagem MIST por meio de um tubo gástrico colocado na traquéia.
N= 200
NIPPV (n= 100) foi ajustada em modo não sincronizado em 20–30 irpm, com PEEP de 5–6 cmH2O e pressão inspiratória máxima de 15–20 cmH2O.
NCPAP (n= 100)foi ajustada em 5–6 cm H2O.
O grupo VNIPP teve significativamente menos crianças que precisavam de ventilação invasiva nas primeiras 72 horas de vida e houve menos necessidade de
surfactante, menor taxa de intubação geral, menos dias de oxigênio suplementar e menor incidência de DBP.
Chen et al.
2015
Comparar a VNIPP com a NCPAP na necessidade de ventilação endotraqueal e complicações
subseqüentes em gêmeos prematuros, especialmente em gêmeos prematuros moderados e tardios.
N= 286
NIPPV (n= 143) usado em um modo não sincronizado. Iniciaiado com FR: 10 a 30 respirações/min, PIP de 15 a 25 cm H2O, PEEP de 4 a 6 cm H 2 O e FiO2 de 0,21 a 0,40, para manter a SpO2 de 90% a 95%.
NCPAP (n= 143) foram iniciadas em uma pressão de 4-6 cmH2O por
sistema de CPAP de bolha, com FiO2 de 0,21- 0,40 para manter SpO2 de 90% a 95%.
Não houve diferença significativa na taxa de intubação entre os dois grupos. Essa diferença também não foi
observada no subgrupo de bebês que receberam terapia com surfactante.
Salvo et al.
2015
Investigar a eficácia de duas estratégias diferentes da VNI para o tratamento da SDR em recém- nascidos de muito baixo peso: VNIPPV sincronizada e BiPAP.
N= 124
VNIPPV (n= 62) iniciada comPEEP: 4 a 6 cmH2O;
PIP: 15 a 20 cmH2O;
tempo inspiratório de 0,3 a 0,4 segundo; caudal de 6 a 10 l/min; FR: 40 irpm com FIO2 ajustada mais baixa, para manter uma SaO2 de 88% a 93%.
BiPAP (n= 62) foi iniciado com níveis de CPAP inferiores e superiores, de 4 a 6 cmH2O e 8 a 9 cmH2O, respectivamente;
um tempo inspiratório de 1 segundo; e uma taxa de troca de pressão de 20/minuto, com o menor FIO2 ajustado para manter um SaO2 de 88%
a 93%.
Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos em termos de duração da ventilação no suporte da VNI e incidência de falha.
Zhou et al.
2015
Examinar a utilidade do DuoPAP no tratamento de recém-nascidos
prematuros com muito baixo peso ao nascer com SDR.
N= 85
DuoPAP (n= 45): foram iniciados com PEEP: 5 cmH2O; PIP: 8 cmH2O;
FiO2 0,4; tempo para alta pressão 0,5 seg;
frequência de comutação de pressão 30-40 / min.
NCPAP (n= 40):
parâmetros iniciais com PEEP: 5 cmH2O e fluxo 4-8 L/min.
O número de falhas da ventilação não invasiva foi maior no grupo CPAP nasal comparado ao grupo DuoPAP nasal, indicando que os
prematuros ainda correm risco de insuficiência respiratória após a terapia nasal com CPAP e ainda podem necessitar de intubação traqueal para ventilação mecânica. O DuoPAP nasal apresentou mais eficiência do que o CPAP nasal, diminuindo a ocorrência de intubação traqueal em lactentes com SDR.
Li et al. 2014
Avaliar a eficácia da ventilação com pressão positiva intermitente nasal com heliox em bebês prematuros com SDR.
N= 36
HELIOX (n= 19): foram tratados com NIPPV por 3 horas com heliox (70% de hélio e 30% de oxigênio) fornecido pelos cilindros, seguido de airox até que o NIPPV não fosse mais necessário.
AIROX (n= 17):
receberam NIPPV com (30% de oxigênio e 70%
de ar).
O grupo Heliox reduziu significativamente o tempo médio de ventilação em
comparação ao airox.
Três crianças necessitaram de
intubação no grupo airox, enquanto nenhuma necessitou no grupo heliox.
Armanian et al. 2014
Determinar, em recém- nascidos prematuros de muito baixo peso, com SDR, se o tratamento inicial com ventilação mandatória intermitente nasal (VMNI precoce) em comparação com a pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais iniciais (NCPAP inicial) obtém resultados mais favoráveis em termos de duração de tratamento e necessidade de ventilação do tubo endotraqueal.
N= 98
NIMV (n= 44):
Foi realizado através do modo não sincronizado, com PIP: 16-20 cmH2O;
PEEP: 5 a 5 6 cmH2O, FR: 40-50 respirações/
min (de acordo com a PaCO 2 ); Ti: 0,4seg. e vazão de 8-10 L / min.
NCPAP (n= 54):
Utilizaram PEEP: 5-6 cmH2O com um fluxo de 8 a 10L/min.
O poder preventivo da VM do uso de NIMV não foi menor que a força do NCPAP. A necessidade de intubação e VM, nas primeiras 48 horas de vida, ocorreu em 2 de 44 bebês (4,5%) no grupo VMNI e em 1 de 54 bebês (1,9%) no grupo NCPAP.
4 DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo revisar o conhecimento sobre a utilização da VNI como suporte ventilatório primário em prematuros com SDR, descritas na literatura. Após as etapas de seleção para apresentação dos resultados, incluindo 11 ensaios clínicos randomizados, observou-se que variadas formas de suporte não invasivo foram aplicadas como terapêutica primária nessa população de prematuros com SDR. Os RNPT devem ser tratados sem VM sempre que possível e utilizar a VNI, se for necessário, para que o tempo usando tubo endotraqueal seja minimizado. A VNI é um modo de suporte não invasivo que sofreu uma expansão de métodos, porém, muitas das vezes existe uma escassez de evidências para poder determinar qual o método é necessário a ser aplicado de maneira eficaz (SWEET et al. 2019).
Iranpour et al. (2019) investigaram a eficácia e segurança da VOAFN comparada com a NCPAP, cuja amostra era composta por uma população de prematuros com SDR. Observaram que o VOAFN apresentou de maneira significativa diminuição média do suporte respiratório não invasivo nos pacientes que foram randomizados
Fonte: Elaborado pelo autor. VOAFN: Ventilação Oscilatória de Alta Frequência Nasal; NCPAP:
Pressão Positiva Contínua Nas Vias Aéreas Nasais; SDR: Síndrome do Desconforto Respiratório;
CmH2O: Centímetro de Água; HZ: Hertz; PEEP: Pressão Positiva Expiratória Final; FiO2: Fração Inspirada de Oxigênio; NIPPV: Ventilação por Pressão Positiva Intermitente; PIP: Pressão Inspiratória; FR: Frequência Respiratória; CNAF: Cânula Nasal de Alto Fluxo; BiPAP: Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas Bifásicas; MIST: Terapia de Surfactante Minimamente Invasiva;
IRPM: Incursões Respiratórias Por Minuto; DuoPAP: Pressão Positiva Dupla nas Vias Aéreas;
HELIOX: Hélio-oxigênio; AIROX: Ar-oxigênio; TI:Tempo Inspiratório; PaCO2: Pressão Parcial de CO2; NIMV: Ventilação Mandatória Intermitente Nasal;
para este grupo. Além de demonstrar que a necessidade de VM foi significativamente menor comparado com o grupo NCPAP. Porém, os autores concluem que precisam ser realizados mais estudos, para sugerir o uso rotineiro da VOAFN. Contrastando com o estudo anterior, Malakian et al. (2019), também compararam os mesmos suportes acima citados, em uma amostra de prematuros com SDR e IG entre 28 e 34 semanas, demonstrando que a VOAFN comparada ao NCPAP, não apresentou redução da necessidade de VM nas primeiras 72 horas após o nascimento. Porém, também foi identificada de maneira significativa uma menor duração do suporte não invasivo nos pacientes do grupo VOAFN. Em ambos os grupos, os ajustes foram realizados com base em radiografias seriadas de tórax, gasometria arterial e parâmetros clínicos. Sugerindo que mais estudos devem ser realizados para avaliar os benefícios desse método, em especial na população de prematuros mais vulneráveis ou com baixo índice de Apgar.
Alguns autores utilizaram a NIPPV como forma de suporte não invasivo (GHAREHBAGHI et al. 2019; DURSUN et al. 2019; ONCEL et al. 2015; CHEN et al.
2015 SALVO et al. 2015). Gharehbaghi et al. (2019), comparou a NIPPV com o NCPAP em uma população de RNPT com SDR, IG de 28 a 32 semanas e Peso ao Nascer (PN) de 1000 a 1500 g. Demonstrando que entre os dois grupos avaliados, a necessidade de intubação e VM é semelhante, sendo assim, são igualmente eficazes como suporte respiratório inicial em prematuros com SDR. Porém, a NIPPV apresenta ser mais eficaz na redução do tempo de hospitalização e ocorrência de Displasia Broncopulmonar (DBP), comparado ao uso do NCPAP. Prematuros que apresentam um alto escore de SDR pode-se prever falha na VNI.
Dursun et al. (2019) observaram em uma amostra de prematuros nascidos entre 24 e 32 semanas gestacionais, com SDR, comparando a NIPPV com a NCPAP.
Demonstrando que ambos os métodos não apresentaram aumento de taxas de complicações, podendo ser aplicados com segurança. Porém, os resultados do estudo sugerem que a NIPPV diminui a necessidade de intubação e VM comparado ao NCPAP. Esses achados contrastam com o estudo de Oncel et al. (2015) onde relataram que a NIPPV com abordagem de Terapia de Surfactante Minimamente Invasiva (MIST) em uma população de prematuros com IG de 26 a 32 semanas.
Apresentou como resultado também, a redução da necessidade de ventilação
invasiva, insinuando que a combinação da NIPPV com o MIST é eficaz para alcançar resultados favoráveis. Porém, esses achados não foram demonstrados nos subgrupos de prematuros com IG inferior a 30 semanas. Sugerindo assim, realização de ensaios clínicos randomizados maiores nesses prematuros.
A NIPPV é uma forma de suporte ventilatório não invasivo, onde sugerem que esse tipo de VNI melhora a movimentação respiratória apresentando um aumento da pressão média das vias aéreas, com um consequente recrutamento de alvéolos levando a uma diminuição do trabalho respiratório. Além de relatarem uma melhora nas trocas de dióxido de carbono na SDR (GHAREHBAGHI et al. 2019).
Em uma amostra de prematuros gêmeos com IG de 28 a 36 semanas, diagnosticados com SDR, foram randomizados em dois grupos para utilizar a NIPPV e NCPAP como forma de intervenção. A partir disso, os autores observaram que a NIPPV não reduziu de forma significativa a necessidade de ventilação invasiva quando foi comparado com a NCPAP. Sugerindo assim, que a NIPPV pode não ser inferior ao uso do NCPAP com relação a redução de intubação e complicações em gêmeos prematuros com SDR que receberam ou não surfactante (CHEN et al.
2015). Confrontando com o estudo de Gizzi et al. (2012), onda avaliaram prematuros com SDR, comparando a NCPAP com a NIPPV de forma sincronizada, usada após técnica de INtubação-SURfactante-Extubação (INSURE). Os resultados do estudo sugerem que a utilização da NIPPV sincronizada após uso de surfactante é seguro e benéfico, apresentando uma diminuição da necessidade de suporte invasivo, comparado com a abordagem de INSURE/NCPAP.
Salvo et al. (2015) investigaram a eficácia da NIPPV de forma sincronizada com o BiPAP não sincronizado de dois níveis, na SDR em Recém nascidos de muito baixo peso (RNMBP). Onde observaram que não houve diferenças quanto à duração do suporte à VNI e as taxas de falhas, comparando as duas estratégias ventilatórias, utilizada como forma primária no tratamento de SDR. Demonstrando que ambas as técnicas, utilizadas nessa população, são viáveis e igualmente eficazes. Salvo et al.
(2018) em um estudo retrospectivo avaliou a eficácia de três estratégias de VNI:
NCPAP, NIPPV sincronizada e a BiPAP como tratamento primário da SDR em RNMBP. Mostrando que a NIPPV sincronizada e o BiPAP como tratamento de
primeira intenção aumenta os efeitos benéficos em comparação ao NCPAP, apresentando assim, um menor risco de falhas nessa população.
Lavizzari et al. (2016) em um estudo realizado avaliaram se a CNAF forneceria suporte respiratório não inferior ao NCPAP ou ao BiPAP, aplicados como abordagem primária em uma população de prematuros com SDR leve ou moderada.
Foi verificado que a CNAF apresentou eficácia de maneira semelhante ao NCPAP ou BiPAP, em prematuros entre 29 + 0 e 36 + 6 semanas de IG, relacionado a necessidade de VM em um período de 72 horas desde o inicio do suporte.
Sugerindo que ensaios clínicos sejam realizados para verificar e otimizar tais achados da CNAF no manejo da SDR em prematuros, especialmente os mais jovens e com baixo peso.
Zhou et al. (2015) examinaram a utilidade do DuoPAP na SDR em prematuros com muito baixo peso. Observaram que o número de falhas do grupo NCPAP foi maior do que a do DuoPAP nasal, relatando que os prematuros correm risco de insuficiência respiratória após utilização de NCPAP, e além disso, podem necessitar de intubação traqueal pata VM. Os resultados das analises de gases após uso do suporte ventilatório não invasivo, mostararam que em todos os momentos estudados, os níveis de PaCO2, PaO2 e índice de oxigenação foram significativamente melhores no grupo randomizado para o DuoPAP nasal. Sugerindo que a utilização do DuoPAP melhora a oxigenação, reduz a retenção de CO2 e, além disso, diminui a necessidade de VM e consequentes complicações no tratamento de SDR.
Armanian et al. (2014) avaliaram em um estudo em uma população de prematuros com SDR, se a NIMV comparada ao NCPAP apresenta melhores resultados relacionados a duração de tratamento e necessidade de intubação. Observaram que a duração da VNI se apresentou mais curta no braço de estudo que recebeu a NIMV relacionado com os que utilizaram o NCPAP. Não foi observado entre os dois grupos diferenças nas falhas de tratamento, ou seja, necessidade de suporte ventilatório invasivo. Sugerindo que estudos maiores sejam realizados para possível investigação desses achados com mais detalhe.
Li et al. (2014) em um estudo investigaram a eficácia da NIPVV combinado com o Heliox em prematuros com SDR. A amostra no grupo Heliox foi tratada com NIPPV por 3 horas com heliox com 70% de hélio e 30% de O2, fornecidos por cilindros, e na sequência utilizaram airox até que o NIPPV não fosse mais necessário. O grupo AIROX foi receberam NIPPV com 30% de O2 e 70% de ar. Observaram que o grupo que utilizou heliox apresentou uma diminuição do tempo de ventilação quando comparado com o grupo airox. Além disso, o grupo heliox apresentou uma melhor eliminação de CO2. Sugerindo assim, que o uso do heliox com a NIPPV pode ser eficaz na redução do tempo de ventilação e em uma maior eliminação de CO2 em RNPT com SDR leve.
As limitações das referências incluídas nessa revisão foram o pequeno tamanho amostral dos estudos, demonstrando que ensaios clínicos randomizados multicêntricos são necessários para validar achados e diminuir o risco de viés.
Alguns estudos não apresentaram estratificação dos indivíduos em subgrupos de idade gestacional, peso ao nascer durante a randomização. Além disso, o não cegamento dos participantes ou terapeutas que aplicavam os suportes ventilatórios, pela impossibilidade de ser ocultado, decorrente das intervenções empregadas.
Podendo assim, levar a um grau de viés nas pesquisas.
5 CONCLUSÃO
Os estudos revisados demonstraram práticas de VNI em prematuros com SDR, exibindo a necessidade da utilização do suporte não invasivo como modo primário de ventilação nessa população, a fim de evitar ou minimizar o tempo de um indivíduo em um tubo orotraqueal submetido a suporte ventilatório invasivo.
Em resumo, a partir dos resultados analisados nessa revisão, o suporte não invasivo é uma estratégia muito usada em prematuros com SDR como forma primária de tratamento, sendo necessária a utilização dessa terapêutica evitando que prematuros sejam submetidos à VM. Porém, não se existe consenso de qual método se apresenta como mais superior do que outro. Dessa forma, levando em considerações as limitações das referências analisadas, ensaios clínicos randomizados maiores e mais robustos necessitam ser realizados, para que, dessa
forma, possa-se recomendar qual método de suporte ventilatório não invasivo é superior e mais eficaz para ser utilizado de forma rotineira e padronizado nesses prematuros com SDR.
USE OF NON-INVASIVE VENTILATION IN PREMATURES WITH RESPIRATORY DISCOMFORT SYNDROME: AN INTEGRATIVE
REVIEW
ABSTRACT
Introduction: The World Health Organization (WHO) defines preterm newborns (PTNB) as babies that were born alive before the 37th week of gestation. The rate of premature birth has risen by about a third in the past 25 years. Therefore, there is an increased risk of Respiratory Distress Syndrome (RDS) in premature babies. RDS is defined as a disease that presents a progressive worsening of respiratory distress during the first hours of life, due to a primary pulmonary surfactant deficiency.
Noninvasive ventilation (NIV) is used to prevent or correct respiratory failure in babies with RDS.
Objective: To review the knowledge about the use of NIV as primary ventilatory support in premature infants with RDS, described in the literature. Methodology: This is an integrative literature review. With data searches in LILACS, PubMed, PEDro and SciELO, published between 2014 to 2020, being randomized clinical trials. Results: 52 articles were identified in the selection. Going through the selection process of our study, 11 references were included in the review. Conclusion: NIV is a strategy widely used in premature infants with RDS as the primary form of treatment, requiring the use of this therapy to prevent premature infants from being submitted to MV. However, there is no consensus on which method is more superior than another. Thus, more studies need to be carried out, so that it is possible to recommend which method of non-invasive ventilatory support is superior and most effective to be used in a routine and standardized way.
Keywords:
Infant, Premature. Noninvasive Ventilation. Respiratory Distress Syndrome, Newborn.
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