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Volume 33 - Número 1 - Janeiro/Março, 2014
Órgão oficial da
ASTM CODENT GAEDOW 33(1): 01-36 ISSN 0101-7772
3
Tolerabilidade
4,5,6
lansoprazol possui menor incidência de interação medicamentosa
4,5
Eficácia
6,7
Alta taxa de erradicação do H. pylori
6
Alívio para o paciente
7
Alivio dos sintomas dispepticos
7
Eliminação da bacteria e cicatrização da ulcera
7
O PRIMEIRO
CONTINUA
LÍDER
2,3dias
28
dias
7
dias
14
O tratamento tríplice com lansoprazol, o IBP comprovadamente eficaz.
9,1014 anos de pioneirismo no tratamento do H. pylori
1Referências Bibliográficas: 1. Dados IMS PMB. Maio/2013- Classe A02B2. 2. Dados Close Up MAT – Maio/2013. 3. Dados IMS Close Up – MAT e Mês – unidades e reais - Maio/2013 - Classe A02B2. 4. Blume H, Donath F, Warnke A, Schug BS. Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors. Drug Saf. 2006;29(9):769-84. 5. Andersson T. Pharmacokinetics, metabolism and interactions of acid pump inhibitors. Focus on omeprazole, lansoprazole and pantoprazole. Clin Pharmacokinet. 1996 Jul;31(1):9-28. 6. Bellelis P, Samano EST, Nunes RC, Ribeiro LM, Chehter EZ, Catapani WR. Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed urban area in Brazil. São Paulo Med J. 2004; 122(2): 73-75. 7. Bula PyloriPac®/ PyloriPac® IBP. 8. Coelho LGV, Zaterka S, Federação Brasileira de Gastroenterologia e Núcleo Brasileiro para o Estudo do Helicobacter. II Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol. 2005; 42 (2): 128-32. 9. Uthaisaengsook W. Low dose, one-week triple therapy (lanzoprazole, amoxycillin, clarithromycin) for eradication of Helicobacter pylori infection. J Med Assoc Thai. 2003 Jul;86(7):599-602. 10. Fennerty MB, Kovacs TO, Krause R, Haber M, Weissfeld A, Siepman N, Rose P. A comparison of 10 and 14 days of lansoprazole triple therapy for eradication of Helicobacter pylori. Arch Intern Med. 1998 Aug 10-24;158(15):1651-6.
PyloriPac® - PyloriPac® IBP - lansoprazol + claritromicina + amoxicilina. Indicações: alívio dos sintomas dispépticos relacionados à infecção por Helicobacter pylori e sua erradicação; pacientes com úlceras ativas ou história de úlcera há um ano. Contraindicações:
pacientes com história de reação alérgica às penicilinas,
hipersensibilidade aos componentes da fórmula, à eritromicina, a outros macrolídeos;distúrbios eletrolíticos, problemas cardíacos; pacientes em tratamento com terfenadina. Precauções e Advertências: não abrir ou mastigar as cápsulas; cautela em pacientes idosos, com disfunção hepática e/ou insuficiência renal moderada ou grave; possibilidade de resistência cruzada com outros macrolídeos; pode ocorrer anafilaxia, principalmente em histórias de hipersensibilidade às penicilinas, às cefalosporinas, não existem estudos adequados durante a gestação humana; a amoxicilina é excretada no leite materno. Interações medicamentosas: lansoprazol: teofilina, sucralfato,
fármacos que dependam do pH gástrico;
claritromicina: teofilina, carbamazepina, digoxina, cisaprida, primozida,terfenadina, astemizol, zidovudina; amoxicilina: probenecida, antibacterianos bacteriostáticos, alopurinol, digoxina, contraceptivos orais. Reações adversas: diarreia, cefaleia, tontura, náusea, constipação, epigastralgia, vômito, paladar alterado, elevação transitória de enzimas hepáticas incluindo aumento de enzimas hepáticas, hepatite colestática e/ou hepatocelular, com ou sem icterícia, glossite, estomatite e monilíase oral, reações alérgicas, desde urticária e erupções cutâneas leves, até anafilaxia e síndrome de Stevens-Johnson, colite pseudomembranosa, anemia, trombocitopenia, púrpura trombocitopênica, eosinofilia, leucopenia e agranulocitose, lupus cutâneo eritematoso, hipomagnesemia. Posologia: Pyloripac®: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, 1 comprimido de claritromicina 500 mg e 2 cápsulas de amoxicilina 500 mg, ingeridos à cada 12 horas, em jejum, durante 7, 10 ou 14 dias. Pyloripac® IBP: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, uma vez ao dia, de 1 a 2 semanas. Após o uso de lansoprazol, iniciar o esquema tríplice ingeridos a cada 12 horas, em jejum, durante 7 dias. Pode-se também utilizar 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, por 1 a 2 semanas após o esquema de eliminação do H. pylori, para complementação do tratamento e cicatrização da úlcera péptica. USO ADULTO. Registro no M.S: 1.0181.0319. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.MARCA DE REFERÊNCIA:1
RECOMENDADA PELO CONSENSO BRASILEIRO SOBRE H. pylori8
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Gastroenterologia Endoscopia Digestiva
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva
A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão oficial de circulação trimestral da SOBED (Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD (Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982, durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o
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Editores Internacionais
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Expediente Editorial
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Sumário
Sumário ISSN 0101-7772
Avaliação das características clínicas, epidemiológicas e endoscópicas dos pacientes com hemorragia digestiva alta em um hospital do sul de Santa Catarina
Evaluation of clinical and epidemiological and endoscopic features of patients with upper gastrointestinal bleeding in a hospital in southern Santa Catarina.
Vanessa Pereira LeaL, FLáVio Bianchini, sueLen regina ToTTi
Estudo prospectivo para tratamento de acalasia pela técnica de miotomia endoscópica POEM (Peroral
Endoscopic Myotomy)
Prospective study of POEM – Peroral Endoscopic Myotomy in the treatment of esophageal achalasia
caroLine Josino Leonardi, MarceLo cury
Abordagem endoscópica do Divertículo de Zenker
Endoscopic approach for Zenker’s Diverticulum hunaLdo LiMade Menezes, ricardo Ferreirade Lira, PauLa naThany Ferreira Lira, Karen PeixoTo caBús
Nesidioblastose do adulto: relato de caso
Adult nesidioblastosis: case report
Francisco anTônio araúJode oLiVeira, José eriaLdo da siLVa Júnior
Linfangioma perianal: relato de caso
HPerianal lymphangioma: case report rodrigo cioToLa Bruno, Marcos edneLson garciaBeLLo, Márcia Lanzonide aLVarenga, Maria
auxiLiadora ProLungaTTi cesar, Luiz arnaLdo szuTan
Abscesso hepático por Klebsiella pneumoniae e suas complicações sistêmicas
Liver abscess by Klebsiella pneumoniae and its systemic complications
rodrigo cioToLa Bruno; Marcos edneLson garcia
BeLLo; Márcia Lanzonide aLVarenga; Maria
auxiLiadora ProLungaTTi cesar4; Luiz arnaLdo
szuTan
Megacólon psicogênico em gêmeos:
relato de caso
Psychogenic megacolon in twins: case report
Thays arauJo souza PinTo, ViVianne correiados
sanTos Moraes, Bruno correia uLisses soBreira, ÂngeLade FáTiMa correia, adriana arauJo souza
sanTos, PrisciLa rodrigues nésPoLi
Doença de Caroli tratada com derivação interna
Caroli’s Disease treated with internal bypass
andré rosseTTi PorTeLa, Joséde aLencar gonçaLVesde
Macedo, FLáVio augusTo LiMade Moraes, Fernanda
MescoLinde PauLa dias, PauLo henriquede aLMeida, guiLherMe VeLLoso diniz
EdItor: Paulo robErto arruda alvES
1
7
14
23
27
29
33
r elato de C aSo
18
a rtigo o riginal 21
r eSumoS ComentadoS
6
Diretoria das Sociedades
S
oCiedadeB
raSileira dee
ndoSCopiad
igeStiva(SoBed)
Diretoria Biênio 2013-2014: Presidente: João Carlos Andreoli • Vice-Presidente: Ramiro Robson Fernandes Mascarenhas • 1º Secretário: Jairo Silva Alves • 2ª Secretária: Silvana Dagostin • 1º Tesoureiro: Dalton Marques Chaves
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(11) 3148-8200/ 3148-8201 – e-mail: [email protected] – site: www.sobed.org.br
F
ederaçãoB
raSileira deg
aStroenterologia(FBg)
Diretoria Biênio 2013-2014: Presidente: José Roberto de Almeida • Vice-Presidente: Mauro Bafutto • Secretário Geral:
Adávio de Oliveira e Silva • 1ª Secretária: Roberta Cavalcante de Almeida • Diretor Financeiro: Roberto Magalhães M.
Filho • Coordenador do FAPEGE: José Galvão-Alves • Presidente-Eleita (2015-2016):. Maria do Carmo Friche Passos
• Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel: (11) 3813-1610/ 3813-1690.
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S
oCiedadeB
raSileira deH
epatologia(SBH)
Diretoria 2014-2015: Presidente: Edison Roberto Parise • 1º Vice-Presidente: Cláudio G. Figueiredo Mendes • Secretária Geral: Edna Strauss • Secretário Adjunto: Hugo Cheinquer • 1º Tesoureiro: Isaac Altikes • Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391 cj. 102 | São Paulo - SP - CEP 01452-000 | Telefone: (11) 3812-3253 • (11) 3032-3125 (fax) | secretaria@
sbhepatologia.org.br
Diretoria - Gestão 2012-2014: Presidente: Sânzio Santos Amaral • Vice-Presidente: Sérgio Gabriel S. Barros
• Secretária Geral: Angela C. G. M. Falcão • 1o Secretária: Stella M. M. Regadas • 1o Tesoureiro: Luiz Henrique S. Fontes
• 2º Tesoureiro: Wellington M. Machado. Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11) 3518-9117 – e-mail: [email protected] – site: www.sbmd.org.br
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otilidaded
igeStiva(SBmd) C
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raSileiro deC
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igeStiva(CBCd)
Diretoria Biênio 2013-2014: Presidente: Ivan Cecconello • Vice-Presidente: Nicolau Gregori Czezko • 1º Secretário:
Nelson Adami Andreollo • 2º Secretário: José Eduardo Pereira Monteiro da Cunha • 1º Tesoureiro: Marco Aurélio Santo
• 2º Tesoureiro: Paulo Herman • Presidente-Eleito (2015-2016): Bruno Zilberstein • Sede: Av. Brig. Luís Antonio, 278 – 6º andar – salas 10/ 11 – 01318-901 – São Paulo, SP – Tel: (11) 3289-0741/ 3266-6201/ 3288-8174. Fax: (11) 3288-8174 – e-mail: [email protected] – site: www.cbcd.org.br
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Editoriais
Destinam-se à apresentação de temas de natureza polêmica, atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam a necessidade de manifestar de forma sintética a visão destes editores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serão escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial ou, mediante convite, por outros especialistas.
Artigos Originais
De pesquisa clínica e/ou experimental, devem apresentar a aprovação da pesquisa pelo Conselho de Ética do hospital, serviço ou instituição onde o trabalho foi realizado. Os artigos devem ser estruturados com os seguintes itens: Resumo e Unitermos, Su mmary e Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências (acompanhado de unitermos). O título do Artigo Original deverá ser bilíngue (português e inglês).
Introdução – Em que se apresenta a justificativa para o estudo, com referências relacionadas ao assunto e o objetivo do artigo.
Métodos – Em que se apresentam: a) descrição da amostra utilizada; b) mencionar se há consentimento informado; c) identificação dos métodos, aparelhos e procedimentos utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados pelos leitores;
d) breve descrição e referências de métodos publicados mas não conhecidos amplamente; e) descrição de métodos novos ou modificados; f) se for o caso, referir a análise estatística utilizada, bem como os programas empregados.
Resultados – Em que serão apresentados os resultados em sequência lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações;
recomenda-se evitar repetição excessiva de dados em tabelas
ou ilustrações e no texto. No texto, números menores que 10 serão grafados por extenso; de 10 em diante, serão expressos em algarismos arábicos.
Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos originais e importantes do artigo, evitando repetir dados já apresentados anteriormente; b) a importância e as limitações dos achados, confrontando com dados da literatura;
c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo;
d) as conclusões decorrentes do estudo.
Referências – As Referências devem ser numeradas na ordem em que são citadas primeiramente no texto. Elas devem seguir as regras do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www.i cmje.org. Alguns exemplos mais comuns são apresentados a seguir.
Exemplos:
1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos os autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros, seguidos por et al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708- 12.
2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o conteúdo:
With TK. Bile pigments. New York: Academic Press, 1968.
4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae.`In:
Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York:
Lange Publishers, 1990:1471-2
Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico não constar dessa lista, grafar o nome por extenso.
Tabelas – As tabelas devem possuir um título sucinto, com itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados sequencialmente com algarismos arábicos.
Figuras – Serão aceitas figuras em preto e branco. Figuras coloridas poderão ser publicadas quando forem essenciais para o conteúdo científico do trabalho; nesses casos, o ônus de sua publicação caberá aos autores.
Artigos de Revisão
Somente serão aceitos quando, a convite dos editores da publicação, fizerem parte da linha de pesquisa do autor, comprovada pela presença de artigos originais na bibliografia e citados no texto.
Informações aos Autores
Modificado em setembro de 2012
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Relato de Caso
Devem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens:
1) Resumo e Unitermos, Su mmary e Keywords; 2) Introdução; 3) Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6) Referências. O título do Relato de Caso deverá ser bilíngue (português e inglês).
Cartas ao Editor
Cartas endereçadas ao(s) editor(es) serão consideradas para publicação se promoverem discussão intelectual sobre determinado artigo de publicação recente. Devem conter título informativo e não mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópia será enviada ao autor do trabalho que suscitou a discussão, com convite para submeter uma réplica que será publicada junto com a carta.
Conflito de interesses
Conforme determinação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Saúde (196/96) o(s) autor(es) deve(rão) tornar explícito, por meio de formulário próprio (Divulgação de potencial conflito de interesses), qualquer potencial conflito de interesse relacionado ao artigo submetido. A presente exigência visa informar sobre relações profissionais e/
ou financeiras (como patrocínios e participação societária) com agentes financeiros relacionados aos produtos farmacêuticos ou equipamentos envolvidos no artigo, os quais podem teoricamente influenciar as interpretações deste. A existência ou não de conflito de interesses declarado estará ao final de todos os artigos publicados.
Bioética de experimentos com seres humanos Experimentos envolvendo seres humanos devem seguir reso- lução específica do Conselho Nacional de Saúde (196/96), dispo- nível na Internet (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resolu- ções/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo de consentimento informado e a proteção da privacidade dos voluntários.
Bioética de experimentos com animais
Experimentos envolvendo animais devem seguir resoluções específicas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de 10/7/1934).
Ensaios clínicos
Artigos que contêm resultados de ensaios clínicos deverão possibilitar todas as informações necessárias à sua adequada avaliação, conforme previamente estabelecido. Os autores deverão refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org).
Revisão pelos pares
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• Termo de Divulgação de Potencial Conflito de Interesses.
• Termo de Transferência de Direitos Autorais.
• Três cópias do artigo, digitado em espaço duplo, impressas em papel tamanho carta em somente um dos lados, com margens de 2,5 cm e espaço 1,5, numerando as páginas no canto superior direito; as legendas das figuras, as figuras propriamente ditas e as tabelas devem vir ao final, anexadas a cada cópia; assinalar no texto os locais adequados para inserção de figuras e tabelas.
• Três conjuntos de figuras em cópia fotográfica brilhante.
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• Etiquetar o CD informando o programa e a versão utilizados, bem como o nome do arquivo.
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inFormaçõeSaoS autoreS
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GED is the official journal of the Brazilian Society of Digestive Endoscopy – SOBED, the Brazilian Federation of Gastroenterology – FBG, the Brazilian Society of Hepatology – SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery – CBCD, and of the Brazilian Society of Digestive Motility – SBMD, and the purpose of the journal is to publish papers that may contribute towards the progress of Gastroenterology, Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and Digestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av.
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Original Articles
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Discussion – Emphasis will be given to: a) original and major aspects of the paper, without repetition of the aspects previously presented; b) relevance and limitations of the findings, comparing them to information in the literature; c) connection of the conclusions to the objectives of the study; d) conclusions arising out of the study.
References – Bibliographic references should appear in the order in which they are first quoted in the text. They should follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www. i cmje.org. Some of the more usual example are presented.
Examples:
1. Standard paper in journals (all authors must be listed;
if they are more than six, list the first six followed by et al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of response to hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.
2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.
Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.
4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.
The titles of journal should be abbreviated according to the Index Medicus (List of Journals Indexed). If the journal is not included in such list, write the name in full.
Tables – Tables should have a su mmarized title, with explanatory co mments at the foot of the table. They should be sequentially numbered with Arabic numbers.
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16
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• Three sets of figures in shiny photographic copies.
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inFormationSto autHorS
Avaliação das características clínicas, epidemiológicas e endoscópicas dos pacientes com hemorragia digestiva alta em um hospital do sul de Santa Catarina
Vanessa Pereira LeaL1, FLáVio Bianchini2, sueLen regina ToTTi3
Artigo Original
r
eSumoObjetivo: Avaliar as características clínicas, epidemio- lógicas e endoscópicas dos pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) submetidos à endoscopia digesti- va alta (EDA) no Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão–SC, e assim determinar as principais etiologias, mortalidade intra-hospitalar e possíveis fatores que pos- sam contribuir para a mortalidade. Métodos: Estudo transversal realizado por meio de formulário construí- do para esta pesquisa, contendo as variáveis clínicas, epidemiológicas e endoscópicas dos pacientes que foram submetidos à EDA devido ao episódio de HDA, no período de janeiro a agosto de 2012. Resultados:
Foram registrados 60 casos, a idade média foi de 63,80 anos, 74,5% eram do sexo masculino. A principal cau- sa de HDA foi úlcera péptica (56,4%), seguida por varizes esofágicas (20%). A média do tempo de internação de todos os pacientes foi de 12,2 dias. Dos 43 pacientes com HDA não varicosa, 37,1% foram submetidos à tera- pêutica endoscópica, a maioria escleroterapia, enquanto que naqueles com HDA varicosa, 83,3% foram tratados endoscopicamente (todos com ligadura elástica). Ressan- gramento relatado em 18,2%. A mortalidade global foi de 10,9%. Os pacientes que apresentaram ressangramento intra-hospitalar tiveram maiores tempo de internação e mortalidade.
Conclusão: A HDA pode trazer um risco à vida e a terapêutica endoscópica é um recurso importante para redução de mortalidade, de ressagramento e a de neces- sidade de cirurgia. Com a assistência adequada, os des- fechos desfavoráveis ficam em torno de pacientes mais idosos e com múltiplas doenças.
Unitermos: Hemorragia Gastrointestinal, Endoscopia Gastrointestinal, Trato Gastrointestinal Superior.
S
ummaryObjective: Evaluate the clinical, epidemiological and endoscopic features of patients with upper gastroin- testinal bleeding (UGB) who underwent esophagogas- troduodenoscopy (EGD) at Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão-SC, and thus determine the main causes, and possible hospital mortality factors that may contribute to mortality. Methods: Cross-sectional study using a questionnaire constructed for this research, containing the clinical, epidemiological and endoscopic characters of patients who underwent EGD due to UGB episode, from January 2012 to August 2012. Results:
60 cases were reported, the mean age was 63.80 years, 74.5% were male. The main cause of UGB was peptic ulcer (56.4%), followed by esophageal varices (20%).
1. Acadêmica do Curso de Medicina – Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). 2. Médico e Professor da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). 3. Acadêmica do Curso de Medicina – Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Endereço para correspondência:
Vanessa Pereira Leal - Rua Lauro Muller, 432 – apto. 1102 - Centro – Tubarão – SC - CEP: 88701-100 / e-mail: [email protected] Recebido em: 05/09/2013. Aprovado em: 30/10/2013.
Evaluation of clinical and epidemiological and endoscopic features of patients with upper gastrointestinal bleeding in a hospital in southern Santa Catarina
33(1):1-6
1
2
The average length of stay for all patients was 12.2 days.
Of the 43 patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding, 37,1% underwent therapeutic endoscopic, most sclerotherapy. While those with varicose UGB, 83.3% were treated treated endoscopically (all with ligation). New blee- ding was reported in 18.2%. The overall mortality was 10.9%.
Patients who had rebleeding had higher length of stay and mortality. Conclusion: UGB has a life-threatening, endos- copic therapy is an important feature in reducing mortality, rebleeding and the surgery. With appropriate assistance, the unfavorable outcomes, are around older patients with multi- ple diseases.
Keywords: Gastrointestinal Hemorrhage, Endoscopy Gas- trointestinal, Upper Gastrointestinal Tract.
i
ntroduçãoA hemorragia digestiva alta (HDA), definida pela perda de sangue gastrintestinal proximal ao ângulo de Treitz, é uma emergência médica, sendo responsável por uma quantidade considerável de hospitalizações anualmente1-3.
As principais causas de HDA são: úlcera péptica gastroduodenal (35-50%), erosões gastroduodenais (8-15%), esofagite (5-15%), varizes esofágicas e/ou gástricas (5-10%), laceração de Mallory-Weiss (15%), malformações vasculares (5%) e outras condições. Os principais agentes etiológicos das úlceras pépticas são a infecção pelo Helicobacter pylori e o uso de anti-inflamatórios não esteroidais 4,5.
A HDA varicosa representa uma das principais complicações da hipertensão portal. Naqueles casos em que a etiologia da hipertensão portal é a cirrose hepática, o risco de mortalidade é 20 a 40% em cada episódio. Nos casos de HDA não varicosa, a mortalidade pode chegar a 10%6-10.
Devido à ausência de estudos sobre esse tema na região e à magnitude da HDA (suas diversas etiologias, abordagens terapêuticas e morbimortalidade), é importante estudar o perfil clínico, epidemiológico e endoscópico dos pacientes com HDA.
Neste estudo, buscou-se avaliar as características clínicas, epidemiológicas e endoscópicas dos pacientes com HDA submetidos à endoscopia digestiva alta (EDA) no Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão – SC e, com isso, de- terminar as principais etiologias, mortalidade intra-hospitalar e investigar possíveis fatores que possam contribuir para a mortalidade nos casos de HDA.
m
étodoSEstudo do tipo transversal realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição de Tubarão, SC, durante o período de janeiro a agosto de 2012. O projeto de pesquisa que orientou a realização desse estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Unisul e aprovado sob protocolo nº 12.007.4.01.III.
Participaram do estudo todos os pacientes submetidos à EDA devido ao episódio de HDA. A amostra foi obtida por demanda e foram coletados os dados de cada paciente pelos prontuários médicos e registrados em um formulário construído especificamente para esta pesquisa, contendo as variáveis de interesse. Foram incluídos no estudo os pacientes com idade superior a 25 anos de idade, que representam novas internações por HDA ou aqueles que apresentaram HDA durante uma internação por outro motivo e que se submeteram à EDA. As definições usadas no estudo são apresentadas a seguir:
● HDA varicosa inclui os diagnósticos etiológicos: varizes gástricas e varizes esofágicas e gastropatia da hipertensão portal. HDA não varicosa inclui: úlcera péptica, esofagite ou úlcera esofágica, gastrite ou duodenite hemorrágica, síndro- me, lesão maligna e lesão Dieulafoy. Instabilidade hemodi- nâmica é definida como frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto. Choque é definido como uma pressão sanguínea sistólica menor que 90 mmHg11.
● Consumo excessivo de álcool é definido, conforme a Organização Mundial da Saúde, em mais de 21 unidades por semana para homens e mais de 14 unidades por semana para mulheres; cada unidade de álcool corresponde a 10 gramas de álcool, assim 50 ml de cachaça correspondem a 2,5 unidades; 350 ml de cerveja correspondem a 1,7 unidades12.
● Nos pacientes com HDA não varicosa aplica-se o escore Rockall, calculado com base em dados clínicos e endoscó- picos, e a classificação Forrest, a saber: sangramento ativo definido pela presença de um vaso jorrando (Forrest Ia) ou porejamento de sangue (Ib), sangramento recente definido pela presença vaso visível não sangrante (IIa), um coágulo na base da lesão (IIb) ou hematina na base da úlcera (IIc) e sem hemorragia pela presença de lesão com base limpa, sem evidência de sangramento (III)13.
Mortalidade intra-hospitalar é considerada como aquele paciente que venha a falecer durante a internação hospitalar.
O formulário continha questões referentes a dados demo- gráficos (idade, gênero, procedência), clínicos (manifestação clínica, choque, episódio prévio, profilaxia secundária, uso
33(1):1-6
avaliaçãodaSCaraCteríStiCaSClíniCaS, epidemiológiCaSeendoSCópiCaSdoSpaCienteS ComHemorragiadigeStivaaltaemumHoSpitaldoSulde Santa Catarina
3 de drogas e/ou medicações, comorbidades, tempo de in-
ternação, morte intra-hospitalar, ressangramento) e ainda dados referentes à hemorragia (etiologia, Escore de Rockall, classificação de Forrest) e ao tratamento (hemotransfusão, drogas, tratamento endoscópico, cirurgia).
Os dados foram coletados em planilha própria e tabulados no programa Epidata 3.1. Após tabulação foram transporta- dos, armazenados e analisados no programa estatístico SPSS 18.0., sendo apresentados em números absolutos e propor- ções, e os dados quantitativos em medidas de tendência central (média) e dispersão. A análise foi realizada pelo teste de Qui-quadrado e teste t-student, conforme conveniência, ambos com níveis de significância de 95%.
r
eSultadoSNo período do estudo foram registrados 60 casos de HDA, quatro dos quais foram excluídos por falta de dados nos prontuários e um por ter idade inferior a 25 anos, obtendo-se assim uma amostra total de 55 pacientes. A idade média foi de 63,8 ± 12,47 anos. Quarenta e um pacientes (74,5%) eram do sexo masculino.
A principal apresentação clínica foi melena, presente em 67,3%
dos pacientes, seguida por hematêmese (52,7%) e instabilidade hemodinâmica (30,9%). A presença de choque durante o episódio de HDA ocorreu em 16,4% dos pacientes. Doze pacientes (21,8%) já haviam apresentado um episódio de HDA, a maioria destes não varicosa (58,3%).Entre os pacientes da casuística, 21,8% usaram algum anti-inflamatório não esteroidal, 34,5% anticoagulantes, 3,6% corticoesteroides e 16,4% faziam uso abusivo de álcool.
A frequência das comorbidades é apresentada na tabela 1.
A principal causa de HDA foi úlcera péptica (56,4%), seguida por varizes esofágicas (20%), lesão de Dieulafoy (9,1%), síndrome de Mallory-Weiss (7,3%), varizes gástricas (1,8%), gastrite hemorrágica (1,8%) e outras causas (n=2), que foram:
duodenite hemorrágica e outro, cuja fonte do sangramento não foi identificada na EDA.
Os pacientes que apresentaram HDA durante uma interna- ção hospitalar por outro motivo totalizaram 20% (n=11). O tempo médio de internação foi de 12,2 ±17,3 dias. O Es- core de Rockall, aplicado a portadores de HDA não vari- cosa (43 pacientes, 78,18%), foi subdividido em classes de pontuação: entre 3-5 pontos (41,9%, n=18), 6-8 pon- tos (39,5%, n=17) e menor que três pontos (18,6%, n=8).
A maioria dos pacientes não necessitou de tratamento endoscópico (52,7%). A frequência dos tratamentos endoscópi- cos empregados é demonstrada na tabela 2.
33(1):1-6
v. P. lEal, F. bIaNchINI, S. r. tottI
Comorbidades Frequência n (%)
Risco de ressangramento*
n (%)
Mortalidade**
n (%) Diabetes mellitus 17 (30,9) 3 (17,6)
p=0,9 1 (5,9)
p=0,042
HAS 38 (69,1) 6 (15,8)
p=0,49 4 (10,5)
p=0,89 Cardíaca 23 (41,8) 3 (14,3)
p=0,55 2 (9,5)
p=0,79
Renais 5 (9,1) 1 (20)
p=0,91 2 (40)
p=0,029
Pneumológica 7 (12,7) –
p=0,18 2 (28,6)
p=0,1
Cirrose 17 (30,9) 4 (23,5)
p=0,49 3 (17,6)
p=0,28 Neurológica 7 (12,7) 3 (37,5)
p=0,12 2 (25)
p=0,16
Coagulopatia 2 (3,6) -
p=0,49 -
P=0,61 Neoplasia
maligna 4 (7,3) 1 (25)
p=0,71 1 (25)
P=0,34
Pós-IAM 8 (14,5) -
p =0,14 1 (12,5)
p=0,87
Pós-AVC 3 (5,5) -
p=0,4 1 (33,3)
p=0,2 Total 55 (100)
Tabela 1: Frequência das comorbidades. Relação entre comor- bidades com ressangramento intra-hospitalar e mortalidade.
*Número de pacientes com comorbidade específica que ressangraram.
**Número de pacientes com comorbidade específica que foi a óbito.
p = Qui-quadrado
Varicosa Frequência n Ligadura
n (%) Escleroterapia
n (%) Não realizou n (%)
Varicosa 12 10 (83,3) - 2 (16,6)
Varizes
esofágicas 11 10 (90,9) - 1 (9,1)
Varizes
gástricas 1 - - 1 (100)
Não
varicosa 43 2 (4,6) 14 (32,5) 27 (62,7)
Úlcera
péptica 31 - 9 (29) 22 (71)
Mallory-
Weiss 4 2 (50) 1 (25) 1 (25)
Dieulafoy 5 - 4 (80) 1 (20)
Gastrite 1 - - 1 (100)
Outros 2 - - 2 (100)
Total 55 (100) 12 (21,8) 14 (25,5) 29 (52,7) Tabela 2. Tratamento endoscópico utilizado de acordo com a causa da HDA.
4
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Nos pacientes com HDA não varicosa, encontrou-se durante a realização da EDA: (a) lesão com base limpa – classificação de Forrest III (35%), seguido por (b) fundo de hematina – Forrest IIc (20%), (c) vaso visível – Forrest IIa (20%), (d) coágulo aderido à base – Forrest IIb (15%) (e) ativo em jato Forrest Ia (5%) e (e) ativo em babação – Forrest Ib (5%).
Em nossa casuística, o total de pacientes com necessidade de transfusão de hemoderivados devido à HDA foi: (a) concen- trados de hemácias (76,4%, n=42), (b) plasma fresco con- gelado (7,3%, n=4) e (c) concentrado de plaquetas (1,8%, n=1). Evidência clínica de ressangramento intra-hospitalar foi relatada em 10 indivíduos (18,2%), após a primeira EDA e tra- tamento adequado. A mortalidade global intra-hospitalar foi de 10,9%, na HDA não varicosa, 7,27% e a varicosa, 3,63%. Não houve associação entre a causa de HDA e óbitos (p=0,31).
Não houve associação significativa entre o índice de ressagramento intra-hospitalar e o diagnóstico endoscópico (36,4% nas HDA por varizes esofágicas, 25% nas por síndrome de Mallory-Weiss e 16,1% naquelas por úlcera péptica, p=0,588). Também não houve associação entre pacientes já internados e a causa da HDA (p=0,325), bem como pacientes já internados e ressangramento intra- hospitalar (p=0,38). As associações entre as comorbidades com ressangramento intra-hospitalar e mortalidade são mostradas na tabela 1.
A associação entre a mortalidade com o diagnóstico endoscópico é apresentada na tabela 3.
A relação entre mortalidade e o fato da HDA ocorrer em um paciente já internado por outro motivo quase foi significativo (p=0,052), com óbito de 50% nos já internados, enquanto que aqueles cujo motivo da internação foi a própria HDA, 83,7% sobreviveram.
Houve associação significativa entre a causa da HDA e a necessidade de transfusão de hemácias (p=0,042). Todos pacientes com HDA por síndrome de Mallory-Weiss, lesão de Dieulafoy e gastrite hemorrágica receberam concentrado de hemácias, provavelmente pela baixa incidência destas afecções, enquanto que 81,8% daqueles cuja causa da hemorragia foi varizes esofágicas e 74,4% dos quais a causa foi úlcera péptica necessitaram de transfusão. Não houve relação significativa entre a necessidade de hemotransfusão e mortalidade.
Não houve correlação entre o Escore de Rockall e a mortali- dade (p=0,28). Observou-se maior taxa de óbitos (17,6%) nos pacientes com pontuação entre 6-8, seguida pelos pacientes com 3-5 pontos (mortalidade de 5,6%). A relação entre o Escore de Rockall e a presença de ressangramento intra- hospitalar quase foi significativa (p=0,057). Dos pacientes com pontuação entre 6-8, 29,4% tiveram ressagramento.
Por sua vez, pacientes com 3-5 pontos apresentaram ressangramento em 5,6% dos casos e nenhum paciente com pontuação menor que três pontos ressangrou.
Não houve associação entre a classificação de Forrest e mortalidade (p=0,332) ou ressagramento após adequado tratamento endoscópico (p=0,183).
Observou-se uma associação entre a taxa de ressangra- mento intra-hospitalar e mortalidade (p=0,032). Os pacien- tes que ressangraram tiveram uma mortalidade de 30%. En- tre os que não apresentaram ressangramento, por sua vez, 93,3% sobreviveram. O tempo de internação dos pacientes que foram a óbito foi de 33,5 ± 26,2 dias e os que sobre- viveram tiveram tempo de internação menor, com média de 9,6 ± 14,3 dias.
d
iSCuSSãoO presente estudo foi realizado em um centro acadêmico do sul de Santa Catarina, que centraliza o atendimento de 19 mu- nicípios da região e que possui equipe médica especializada e equipamentos adequados para o atendimento do paciente vítima de HDA, o que pode ser limitado em outras regiões do Brasil. As características gerais da amostra estudada, como idade e sexo, foram semelhantes aos relatos da literatura14-18, geralmente pacientes idosos, sendo a maioria homens.
Cerca de um quinto dessa amostra já tivera um episódio prévio de HDA, o que se aproximou a um estudo feito no Brasil15 e de outro na Colômbia14.
avaliaçãodaSCaraCteríStiCaSClíniCaS, epidemiológiCaSeendoSCópiCaSdoSpaCienteS ComHemorragiadigeStivaaltaemumHoSpitaldoSulde Santa Catarina
Tabela 3. Mortalidade de acordo com a causa da HDA Causa da HDA Mortalidade n (%)
Úlcera péptica (n=31) 1 (3,2)
Varizes gástricas (n=1) -
Varizes esofágicas (n=11) 2 (18,2)
Síndrome de Mallory Weiss (n=4) 1 (25)
Lesão de Dieulafoy (n=5) 1 (25)
Gastrite hemorrágica (n=1) -
Outros (n=2) 1 (50)
Total (n=55) 6 (10,9)
5
33(1):1-6
Da mesma forma que, em outras pesquisas14,15,18,19, o diag- nóstico etiológico mais prevalente foi a úlcera péptica, porém em nossa série esta proporção foi um pouco maior14,15,18, provavelmente refletindo um uso prolongado, sem contro- le e inadequado de anti-inflamatórios não esteroidais. Em nossa amostra, o uso desta classe de medicação foi um pou- co maior que estudos atuais14,15,18, fato este que representa um fator de risco bem estabelecido para HDA20,21.
Dos pacientes que sofreram HDA, a maioria apresentava comorbidades significativas. Aproximadamente um terço possuía doença cardíaca ou cirrose, o que trazia um risco elevado de morte. E cerca de 2/3 dos pacientes apresentavam doenças crônicas como diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, provavelmente devido ao fato da maioria dos pacientes ser idosa.
Nesta casuística, houve significância estatística entre mortali- dade e a presença de doenças renais – este dado se mantém em concordância com a literatura23, confirmando desfechos favoráveis em pacientes jovens e sem comorbidades. Ne- nhuma das comorbidades teve relação com maior risco de ressangramento intra-hospitalar18.
Provavelmente nossa casuística divergiu desse resultado por- que teve uma amostra pequena e avaliou as comorbidades isoladamente. Poder-se-ia supor que a soma de múltiplas comorbidades em um único paciente aumente sobremanei- ra o risco de morte e ressagramento. Estes dados orientam na identificação dos pacientes com maior risco de desfecho desfavorável.
A frequência na Escala de Rockall se assemelhou a um estudo recente18, no qual a maioria dos pacientes tinha pontuação de 3 a 5 pontos. Era esperado haver forte correlação entre uma maior pontuação no Escore de Rockall com ressangramento e mortalidade intra-hospitalar, como demonstrada em diversos estudos14,16,18.
Entretanto, em nossa pesquisa, a relação com ressangramento intra-hospitalar teve uma tendência a ser significativa e a relação com mortalidade não foi significativa, apesar de os pacientes com pontuações maiores irem mais a óbito e mais ressangrarem. O número limitado de pacientes pode ter sido responsável por essa falta de significância.
Em nossa amostra, todos os pacientes com manifestação clínica de HDA foram submetidos à EDA, porém o tratamento foi empregado em metade dos casos (52%), pois uma grande parcela da amostra já apresentava lesões mais inocentes,
como a lesão de base clara (III) e fundo hematínico (IIC) na classificação de Forrest, descartando assim a necessidade de tratamento endoscópico.
Em nossa pesquisa, nenhum caso necessitou de cirurgia, o que sugere o uso efetivo de inibidores da bomba de prótons precocemente e a eficácia da EDA diagnóstica e terapêutica, deixando o tratamento cirúrgico como última opção14-
16,19,24,25.
Ressangramento intra-hospitalar ou novo sangramento após a primeira EDA e tratamento adequado foram superiores aos estudos atuais18,26,27. Apesar do índice de ressangramento intra-hospitalar ser maior em nossa pesquisa, a mortalidade global situou-se em índice semelhante a estudos com baixo ressangramento. Foi significativa a análise entre ressangramento intra-hospitalar e mortalidade; os pacientes que apresentaram sinais clínicos de ressangramento tiveram maior índice de mortalidade (Razão de Prevalência=4,29).
A mortalidade global encontrada em nossa pesquisa, em torno de 10%, mantém-se em concordância com a literatura14,18,22, 26,28, porém em relação à HDA varicosa, a mortalidade foi inferior à reportada em estudos atuais29,30.
Quase foi significativa a associação da mortalidade com o fato do paciente já estar internado, associação significativa em um estudo recente18. Dos pacientes que apresentaram HDA durante a hospitalização, 50% foram a óbito, enquanto os que internaram devido à HDA, menos de um quinto morreram.
Possivelmente o paciente já internado possui maior risco de morte devido à coexistência de doenças graves e idade mais avançada. O tempo médio de internação dos pacientes que foram a óbito foi muito maior (três vezes) do que os que sobreviveram.
Comparações deste estudo com outros de cidades ou países diferentes podem ser confundidas por alterações no tama- nho da amostra, metodologia, critérios e definições utilizadas.
É difícil interpretar a relevância de alguns achados, pois o his- tórico sobre doenças prévias e o uso de medicações também depende do esclarecimento dos pacientes e da disposição dos profissionais em registrá-lo.
A gestão de HDA mudou claramente nas últimas décadas.
As mudanças mais significativas foram em relação à terapia endoscópica e aos fármacos. Isso foi demonstrado durante a pesquisa pela baixa necessidade de terapêutica cirúrgica.
v. P. lEal, F. bIaNchINI, S. r. tottI
