Dr J.-Cl. Renggli, Prof. M. Merlini, Département de chirurgie, Hôpital de La Chaux-de-Fonds.
Une éventration ou hernie cicatri- cielle est une protrusion d’une partie du contenu abdominal au travers d’un orifice non naturel de la paroi abdominale. Elle va se manifester par une masse visible et palpable sur la cicatrice. Cette éventration réduc- tible ou non peut être douloureuse et même provoquer une occlusion intestinale, selon son contenu. Non corrigée elle a tendance à augmen- ter de taille amenant une perte de compétence de la paroi abdominale.
Selon la littérature chirurgicale cette complication post-opératoire est relativement fréquente et est esti- mée entre 3 et 20 % des patients ayant bénéficié d’une laparotomie [1]. Près de 3/4 des éventrations vont se développer dans les deux ans suivant la laparotomie [2]. De nombreux facteurs de risque ont été mis en évidence et sont résumé dans le tableau 1[3-9].
Tableau 1 : Causes favorisant le développement d’éventrations Pré-opératoire
– Obésité morbide – Traitement stéroïdien – Toux chronique – Malnutrition, cachexie – Chimiothérapie – Radiothérapie – Prostatisme
– Ancienne cicatrice, croisement des cicatrices
Post-opératoire
– Durée de l’intervention – Drainage insuffisant – Distension abdominale
post-opératoire – Infection de paroi – Toux chronique – Péritonite
Considérations générales
Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites, allant de la suture simple pour les petites éventrations, à la plastie fasciale ou à la cure par mise en place d’une prothèse parié- tale. Différents types de filets ont été développés durant ces dernières années en fonction du lieux de leur implantation :
– rétromusculaire préfasciale – prémusculo-aponévrotique – intra-péritonéale
Les cures d’éventration par mise en place de filet en position pré-périto- néale, sus-fasciale ou rétro-muscu- laire nécessitent une dissection importante des plans musculaires et sous-cutanés engendrant une mor- bidité importante.
Pour les implantations intra-périto- néales, de nouveaux types de filets ont été développés qui permettent une implantation directement au contact des anses intestinales [6, 10- 16].
Depuis la première description d’une cure d’éventration par laparoscopie en 1993, on a constaté une évolution importante du matériel prothétique et de fixation des filets, permettant la réalisation de cette intervention en toute sécurité [17, 18].
Description de la technique
Au Service de chirurgie de l’Hôpital de la Chaux-de-Fonds, nous avons introduit un programme de traite- ment de l’éventration par laparosco- pie en octobre 2003. Parallèlement, une étude prospective a été mise en route. L’intervention est réalisée en anesthésie générale. Avant l’inci- sion le patient bénéficie d’une pro- phylaxie antibiotique. L’« open lapa- roscopie » est réalisée dans l’hypo- chondre gauche avec insufflation
consécutive d’un pneumo-péritoine jusqu’à 14 mmHg. L’exploration abdominale nous renseigne rapide- ment sur la faisabilité de l’interven- tion par laparoscopie. Après la mise en place de deux autres trocarts de 5 mm on procède à une adhésiolyse.
Elle peut être parfois difficile et per- met de dégager toute la paroi abdo- minale et l’orifice d’éventration.
Après cette préparation, minutieuse et extensive, on procède à la mise en place du filet dans la cavité abdomi- nale par le trocart principal. Le filet est ensuite fixé à la paroi par l’inter- médiaire d’agrafes. L’exsufflation du pneumo-péritoine se fait sous vue, avec lorsque c’est possible, une interposition d’épiploon entre le filet et les anses intestinales.
Résultats
Depuis l’introduction de cette tech- nique dans notre Service, nous avons traité vingt-quatre patients (quinze hommes – neuf femmes) porteurs d’une éventration ou d’une importante hernie ombilicale d’un âge moyen de 60 ans (25-82 ans). Le délai d’apparition moyen de l’éven- tration était de 4.16 ans (1-13) après la première intervention. La taille de la hernie était de 3 cm à 20 cm de diamètre. La durée opératoire moyenne a été de 108 minutes (35 – 315 minutes). La durée moyenne de séjour a été de 6.7 jours (3-16). Le séjour inclut chez certains patients une hospitalisation de deux jours avant l’intervention pour prépara- tion colique. On a relevé trois com- plications mineures (une infection urinaire, un sérome qui s’est résorbé spontanément et un subiléus qui a nécessité la mise en place d’une sonde nasogastrique). Trois réci- dives (12.5 %) ont été remarquées : elles sont dues à un lâchage partiel des agrafes chez des patients obèses avec de grandes éventrations. Un patient a été réopéré quinze jours
Cure d’éventration par laparoscopie : résultats
préliminaires d’une étude prospective non randomisée
après la première intervention et a eu une évolution favorable avec refixa- tion du même filet par des fils lors de la laparotomie. Le deuxième patient a eu une correction de cette récidive par refixation du filet lors d’une laparotomie nécessitée par la découverte d’un polype caecal à base d’implantation large. Le troi- sième patient n’est, pour l’instant, pas gêné par cette petite récidive qui sera corrigée ultérieurement. Les contrôles réguliers à un, trois et six mois ont montré une évolution favo- rable chez tous les patients opérés selon cette technique.
Conclusion
Cette série préliminaire permet d’af- firmer en se basant sur la littérature actuelle, que la cure d’éventration par laparoscopie est une méthode sûre apportant de bons résultats [1, 6, 10, 17, 19-30] et est une technique qui présente une morbidité nette- ment inférieure à celle rencontrée lors de cure d’éventration réalisée par voie ouverte [20, 22, 29-31]. A notre avis, la modification de la technologie des agrafes de fixation fera diminuer, à l’avenir, le taux de récidive post-opératoire.
Adresse de correspondance : Dr J.-C. Renggli
Service de chirurgie Hôpital
2300 La Chaux-de-Fonds Tél : 032 967 28 32 Fax : 032 967 25 34
E-mail : Jean-Claude.Renggli@ne.ch
Bibliographie :
1. Parker HH, 3rd, Nottingham JM, Bynoe RP, Yost MJ: Laparoscopic repair of large incisional hernias.Am Surg 2002; 68(6): 530-3; discussion 533-4.
2. Franklin ME, Dorman JP, Glass JL, Balli JE, Gonzalez JJ: Laparoscopic ventral and incisional hernia repair.Surg Laparosc Endosc 1998; 8(4):
294-9.
3. Bucknall TE, Cox PJ, Ellis H: Burst abdomen and incisional hernia: a prospective study of 1129 major laparotomies.Br Med J (Clin Res Ed) 1982;
284(6320): 931-3.
4. Ellis H, Heddle R: Does the peritoneum need to be closed at laparotomy ? Br J Surg 1977;
64(10): 733-6.
5. Regnard JF, Hay JM, Rea S, Fingerhut A, Fla- mant Y, Maillard JN: Ventral incisional hernias:
incidence, date of recurrence, localization and risk factors.Ital J Surg Sci 1988; 18(3): 259-65.
6. Millikan KW: Incisional hernia repair.Surg Clin North Am 2003; 83(5): 1223-34.
7. Carlson MA, Ludwig KA, Condon RE: Ventral hernia and other complications of 1,000 midline incisions.South Med J 1995; 88(4): 450-3.
8. Sahlin S, Ahlberg J, Granstrom L, Ljungstrom KG:Monofilament versus multifilament absor- bable sutures for abdominal closure.Br J Surg 1993; 80(3): 322-4.
9. Rucinski J, Margolis M, Panagopoulos G, Wise L: Closure of the abdominal midline fascia:
meta-analysis delineates the optimal technique.
Am Surg 2001; 67(5): 421-6.
10. Raftopoulos I, Vanuno D, Khorsand J, Kou- raklis G, Lasky P: Comparison of open and lapa- roscopic prosthetic repair of large ventral her- nias.Jsls 2003; 7(3): 227-32.
11. Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, et al.:A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia.N Engl J Med 2000;
343(6): 392-8.
12. Anthony T, Bergen PC, Kim LT, et al.: Fac- tors affecting recurrence following incisional her- niorrhaphy. World J Surg 2000; 24(1): 95- 100;discussion 101.
13. Leber GE, Garb JL, Alexander AI, Reed WP:
Long-term complications associated with pros- thetic repair of incisional hernias. Arch Surg 1998; 133(4): 378-82.
14. Boulliot JL, Servajean S, Pozzo A, Akkash Y:Eventration of the abdominal wall.Rev Prat 2003; 53(15): 1677-82.
15. McLanahan D, King LT, Weems C, Novot- ney M, Gibson K: Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal hernia.Am J Surg 1997; 173(5): 445-9.
16. Schumpelick V, Junge K, Rosch R, Klinge U, Stumpf M: Retromuscular mesh repair for ven- tral incision hernia in Germany.Chirurg 2002;
73(9): 888-94.
17. Berger D, Bientzle M, Muller A: Laparosco- pic repair of incisional hernias.Chirurg 2002;
73(9): 905-8.
18. Ben-Haim M, Kuriansky J, Tal R, et al.: Pit- falls and complications with laparoscopic intra- peritoneal expanded polytetrafluoroethylene patch repair of postoperative ventral hernia.Surg Endosc 2002; 16(5): 785-8.
19. Carbajo Caballero MA, Martin del Olmo JC, Blanco Alvarez JI: Laparoscopic incisional her- nia repair.Surg Endosc 2001; 15(2): 223-4.
20. Chowbey PK, Sharma A, Khullar R, Mann V, Baijal M, Vashistha A: Laparoscopic ventral hernia repair.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000; 10(2): 79-84.
21. Franklin ME, Jr., Gonzalez JJ, Jr., Glass JL, Manjarrez A: Laparoscopic ventral and incisio- nal hernia repair: An 11-year experience.Hernia 2004; 8(1): 23-7.
22. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G:Laparoscopic repair of ventral hernias: nine years' experience with 850 consecutive hernias.
Ann Surg 2003; 238(3): 391-9; discussion 399- 400.
23. Wright BE, Niskanen BD, Peterson DJ, et al.:
Laparoscopic ventral hernia repair: are there comparative advantages over traditional methods of repair ?Am Surg 2002; 68(3): 291-5;
discussion 295-6.
24. LeBlanc KA, Booth WV: Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings.
Surg Laparosc Endosc 1993; 3(1): 39-41.
25. Aura T, Habib E, Mekkaoui M, Brassier D, Elhadad A: Laparoscopic tension-free repair of anterior abdominal wall incisional and ventral hernias with an intraperitoneal Gore-Tex mesh:
prospective study and review of the literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002; 12(4):
263-7.
26. Costanza MJ, Heniford BT, Arca MJ, Mayes JT, Gagner M: Laparoscopic repair of recurrent ventral hernias.Am Surg 1998; 64(12): 1121-5;
discussion 1126-7.
27. Kua KB, Coleman M, Martin I, O'Rourke N:
Laparoscopic repair of ventral incisional hernia.
ANZ J Surg 2002; 72(4): 296-9.
28. Kyzer S, Alis M, Aloni Y, Charuzi I: Laparo- scopic repair of postoperation ventral hernia.
Early postoperation results.Surg Endosc 1999;
13(9): 928-31.
29. Schumpelick V, Klinge U, Junge K, Stumpf M:Incisional abdominal hernia: the open mesh repair.Langenbecks Arch Surg 2004; 389(1): 1- 5.
30. Miedema BW: Laparoscopic ventral hernia repair.Surg Endosc 2003; 17(10): 1684; author reply 1685.
31. LeBlanc KA, Whitaker JM, Bellanger DE, Rhynes VK: Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: lessons learned from 200 patients.
Hernia 2003; 7(3): 118-24.
