Normal pressure hydrocephalus (NPH) is an important part of the differential diagnosis of the causes of cognitive deficits, gait disturbance and incontinence in elderly patients. This is especially true for idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH), to which this thesis is predominantly devoted. Key words: normal pressure hydrocephalus, hydrocephalus, intracranial pressure, lumbar infusion test, disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus,.
Přehled problematiky normotenzního hydrocefalu
Giordan et al., 2018) Míra komplikací VP shuntu se pohybuje mezi 13–38 %, přičemž četnost revizí klesla za posledních 12 let z 31 % na 12 % podle systematického přehledu z roku 2019 v důsledku zvýšeného používání programovatelných chlopní. Gutowski et al., 2020) Ve skutečnosti jiná studie prokázala 70% riziko zhoršení a 5,9% výskyt opožděného nástupu subdurálního hematomu během 5letého sledování. Macki et al., 2020) Výzkum je mnohem více zaměřen na pacienty s iNPH, zejména na patofyziologii rozvoje tohoto onemocnění, dále na identifikaci pacientů, kterým by derivace mozkomíšního moku prospěla, ale také na diagnostiku a léčbu komorbidit, zlepšení funkce shuntových systémů a použití méně invazivních vyšetření než funkční testování.
Historie normotenzního hydrocefalu
Nejčastěji používanou léčbou v ČR je implantace ventrikuloperitoneálního (VP) zkratu – systému pro odvedení mozkomíšního moku z postranních komor mozku do dutiny břišní. Pro definici NPH je nezbytná přítomnost ventrikulomegalie a normální tlak likvoru s klinickými projevy a odpovědí na léčbu, respektive změněná hydrodynamika likvoru. od Raymonda Adamse, kterou publikoval v roce 1965 v The New England Journal of Medicine (Adams et al., 1965) a The Journal of the Neurological Sciences (Hakim a Adams, 1965).
Definice a základní rozdělení
Takahashi a kol., 2011; McGirr a Cusimano, 2012) INPH se dělí na hydrocefalus s neúměrně zvětšenými subarachnoidálními prostory (DESH) a non-DESH, jelikož existuje poměrně velké procento pacientů, kteří na shunt terapii reagují, ale nemají na MRI známky DESH, což potvrzuje i naše vlastní práce. Asymptomatická ventrikulomegalie s rysy normálního tlaku idiopatického hydrocefalu na MRI (AVIM) u starších osob spojená s DESH, ale bez klinických projevů. Kimihira et al., 2020) U 27 z 52 sledovaných pacientů se symptomy rozvinuly do 3 let, a proto by měli být sledováni. Jak bude diskutováno později, patofyziologie iNPH je sama o sobě poměrně složitá a nálezy nenaznačují, že by příčinou byla obstrukce v jakékoli části systému průtoku mozkomíšního moku.
Patofyziologie idiopatického normotenzního hydrocefalu
Oernbo et al., 2022) Ependyma ztrácí plasticitu a periventrikulární bílá hmota se stává méně poddajnou (označovanou jako tuhé komory) (Ammar et al., 2017). -Olive et al., 2019b) Oscilační smykové napětí na povrchu stěn komor je významně zvýšeno vyššími obousměrnými pohyby CSF u iNPH. Je častý u iNPH u pacientů s OSA (Román et al., 2019) a dysfunkce glymfatického systému byla také pozorována pomocí DTI-ALPS u pacientů s OSA.
Klinický obraz
- Porucha chůze
- Kognitivní deficit
- Inkontinence
- Další klinické projevy
- Přirozený vývoj onemocnění
Savolainen et al., 2002) Studie, kde byla implantace lumboperitoneálního (LP) zkratu náhodně odložena o 3 měsíce, jasně ukázala rozdíl mezi skupinami ve zlepšení na modifikované Rankinově škále (mRS).
Zobrazovací vyšetření
Výpočetní tomografie
Základní znaky a indexy INPH lze vyhodnotit z nativního CT vyšetření téměř stejným způsobem jako z MRI vyšetření. Někteří autoři tvrdí, že pokud nejsou klinické příznaky z poruchy zkratového zařízení nebo není patrný rozvoj jiných příznaků, není nutné rok po operaci provádět CT vyšetření. Při podezření na komplikaci, poruchu funkce zkratového zařízení, objevení se nových nebo progresi známých příznaků je třeba provést CT vyšetření.
Magnetická rezonance
Parkkola et al., 2000) Naše studie využívající techniky strojového učení ukázala rozdíly mezi pacienty s VP shuntem a zdravými kontrolami. Kim et al., 2021) Další studie prokázala pokles ADC v bílé hmotě frontálního laloku po tap testu a implantaci VP shuntu. Osawa et al., 2021) Nedávný přehledový článek zaznamenal změny v parametrech získaných DTI u pacientů s iNPH z neurodegenerativních onemocnění.
Ostatní zobrazovací metody
Eide et al., 2021) Závěrem lze říci, že použití magnetické rezonance v rozhodovacím procesu pro implantaci VP shuntu nemůže v současné době překonat klinické a funkční studie u pacientů s iNPH. Hiraoka et al., 2015) PET hodnocení CBF ukázala globální snížení CBF a regionální snížení CBF v bazálních gangliích u pacientů s iNPH. Zhang et al., 2021) Závěrem lze tedy říci, že zatím není jasné, jak interpretovat nálezy CBF pomocí PET či SPECT, ale také arteriální spin-labeling MRI u konkrétního pacienta.
Invazivní metody
- Tap Test
- Vnější (prodloužená) lumbální drenáž
- Lumbální infuzní test
- Další invazivní metody
- Biochemická analýza mozkomíšního moku
- Diferenciální diagnóza a komorbidity
- Výběr chirurgických kandidátů
Lee et al., 2012) Neurosteroidy (pregnenolon (PREG), dehydroepiandrosteron (DHEA), jejich sulfáty a metabolity) se vyznačují antioxidačními, protizánětlivými a neuroprotektivními funkcemi. Pomeraniec et al., 2016) Další studie prokázala rozvoj AD během 5,3 letého sledování u 19 % pacientů po implantaci VP shuntu. Leinonen et al., 2012) Jiné studie však ukazují významně nižší zlepšení po operaci zkratu u komorbidity AD.
Terapie
- Ventrikuloperitoneální zkrat
- Ventrikuloatriální zkrat
- Lumboperitoneální zkrat
- Endoskopická ventrikulostomie III. komory
- Zkratové systémy
- Výsledky
- Komplikace
- Motivace studie
- Primární cíl studie
- Dílčí cíle studie
- Hypotéza
Suchorska et al., 2015) Metaanalýza ukázala, že míra komplikací před drenáží byla nižší u programovatelných chlopní než u fixních chlopní. Poca et al., 2012) uvádějí klinické zlepšení u téměř 90 % pacientů (se zlepšením alespoň o jeden bod na škále iNPH). Blomsterwall et al., 2000) studovali souvislost mezi poruchami rovnováhy a chůze u pacientů před a po shuntu. pacientů zlepšila rychlost chůze a 69 % zlepšilo rovnováhu.
Peterson et al., 2016b) Důvodem, proč se u některých pacientů nelepší exekutivní funkce, může být. nevratné poškození fronto-subkortikální konektivity. Shinoda et al., 2017) vytvořili skóre pro hodnocení hydrocefalu s neúměrně zvětšenými subarachnoidálními prostory (DESH skóre) na základě individuálních charakteristik. Ishii et al., 2008) uvedli, že pravděpodobní pacienti s iNPH (podle japonských doporučení) mají na koronálních MR snímcích ostrý korpusový úhel.
První zkušenosti s ventilem M.blue® u pacientů s idiopatickým
- Motivace studie
- Primární cíl studie
- Dílčí cíle studie
- Hypotéza
- Design studie a výběr pacientů
- Protokol MRI vyšetření
- Statistická analýza
Adachi et al., 2006) zaznamenali, že na paramediálních sagitálních snímcích se zadní část cingulárního sulcus jeví jako úzká a těsná ve srovnání s přední částí u pacientů s iNPH. Tyto testy jsou invazivní a časově náročné (Marmarou et al., 2005a), a proto by potenciálně spolehlivé neinvazivní diagnostické a prognostické hodnocení mohlo zlepšit léčbu pacientů s iNPH. získání dat z MRI vyšetření a vyšetření chůze během ročního prospektivního sledování pacientů po operaci. stanovení a výpočet sledovaných symptomů spolu s kvantitativním hodnocením chůze pomocí klinické škály. najít závislosti mezi symptomy MR a výsledky operace zkratu probíhající tři měsíce a jeden rok po operaci. výpočet statistických parametrů pro jednotlivé příznaky pro predikci zlepšení chůze po operaci. Skalický et al., 2020) Výrobci zavádějí nové typy systémů s různými charakteristikami ve snaze zvýšit efektivitu shuntové terapie nebo se blíže zaměřit na hydrodynamiku u hydrocefalu různé etiologie.
Zkratovací systém M.blue® (Christoph Miethke GMBH & CO. KG) obsahuje ventil M.blue® sestávající z nastavitelné gravitační jednotky a ventilu s pevným diferenčním tlakem. Randomizovaná multicentrická studie – SVASONA (Lemcke et al., 2013) – zkoumající riziko nadměrné drenáže u 151 pacientů přiřazených k implantaci shuntového systému s nastavitelným diferenčním tlakovým ventilem (CMPV, Codman a Shurtleff, Johnson a Johnson) nebo nastavitelným ventilem s pevnou diferenční tlakovou jednotkou GMB, Christophkee. .. KG) jednoznačně prokázaly signifikantně snížené riziko nadměrné drenáže při hodnocení při 6měsíčním a 1letém sledování a dokonce signifikantně nižší riziko přetékání při 1letém sledování ve skupině gravitační jednotky. Dřívější randomizovaná holandská studie o NPH (Boon et al., 1997) ukázala během ročního sledování, že použití ventilů s nízkým otevíracím tlakem (cm H2O) přineslo lepší výsledky než použití ventilů se středním otevíracím tlakem (cm H2O).
PROSAIKA (Kehler et al., 2015) - multicentrická prospektivní studie o použití proSA® (Christoph Miethke GMBH & CO. KG) - nastavitelný gravitační ventil - u pacientů s hydrocefalem různé etiologie (30 pacientů s iNPH ze 120) prokázala klinické zlepšení u 86 % pacientů. Výsledky některých studií (Månsson et al., 2018; Kehler et al., 2015; Miyake, 2016) tedy naznačují potenciální přínos nastavitelných gravitačních chlopní pro léčbu iNPH, ale není jasné, kteří pacienti by mohli mít prospěch z tohoto typu léčby ve srovnání s jinými typy chlopní a specifickými zařízeními. V kontextu nejasných patofyziologických mechanismů a nejasných kritérií pro výběr kandidátů na operaci (Skalický et al., 2020;.
Skóre DESH sestávalo z následujících 5 položek, každá skórovala od 0 do 2 bodů (maximálně 10 bodů): ventrikulomegalie, dilatovaný Sylvian sulci, těsná vysoká konvexita, úhel corpus callosum a fokální dilatace sulci (tabulka 3.1). Shinoda et al., 2017) Podrobný popis lze nalézt ve studii Shinoda et al.
První zkušenosti s ventilem M.blue® u pacientů s idiopatickým
- Design studie a výběr pacientů
- Procedura
- Statistická analýza
- Chůze v průběhu sledování
- Předoperační skóre pro hodnocení hydrocefalu s dispro-
- ROC analýza
Úhel corpus callosum byl měřen na koronálním řezu v rovině zadní komisury kolmé na spojení mezi přední a zadní komisurou. Byla rozdělena na přední a zadní linii, která zahrnovala pontomedulární spojení rovnoběžné se dnem čtvrté komory. Normální nález byl definován jako: přední část široká jako zadní část nebo zadní část širší než přední část.
Abnormální nález byl definován tak, že přední část je širší než zadní část a zadní část je ztuhlá. Mezi kontrolami a NPH byly signifikantní rozdíly a podobné rozdíly se objevily také mezi kontrolami a skupinou bez NPH. Symptom cingulate sulcus byl přítomen u 20 pacientů ve skupině NPH, 18 pacientů ve skupině bez NPH au všech kontrol.
Symptom cingulárního sulcus nebyl přítomen u 12 pacientů ve skupině NPH a u 28 pacientů ve skupině bez NPH (p < 0,001). Srovnání skóre DESH, hodnot úhlu corpus callosum a Evansových indexů mezi NPH, non-NPH a kontrolní skupinou. Optimální hodnota úhlu corpus callosum pro rozlišení skupin NPH a non-NPH byla stanovena pomocí maximálního Youdenova J 68°.
ROC analýza úhlu corpus callosum a skóre DESH k označení pravděpodobného NPH pro kalosální úhel 68 stupňů a skóre DESH 4, které má maximální Youdenův index.
První zkušenosti s ventilem M.blue® u pacientů s idiopatickým
Limitace
První zkušenosti s ventilem M.blue® u pacientů s idiopatickým
- Limitace
- Závěr studie
- Výhled do budoucna
- Zhodnocení hypotéz
Dalším faktorem in vivo chování těchto systémů u daného pacienta může být intraperitoneální tlak a jeho posouzení pomocí BMI může být důležitým faktorem při volbě počátečního nastavení chlopně. Böse et al., 2018) Rozdíly v konečném nastavení chlopně u pacientů s rozdílným BMI spolu s výskytem subdurálních kolekcí v naší studii naznačují, že může být vhodné zvýšit počáteční nastavení alespoň o 2-4 cm H2O oproti doporučení výrobce a případně snížit nastavení během monitorování, zejména u předchozích pacientů, aby se minimalizovalo. Navzdory mnoha neznámým jsou počáteční výsledky se systémem M.blue® příznivé a poskytují základ pro přípravu prospektivní randomizované studie porovnávající použití regulovatelného gravitačního ventilu s nastavitelným diferenčním tlakovým ventilem u pacientů s iNPH.
Vzhledem k tomu, že definitivní diagnóza iNPH je založena na reakci na operaci zkratu (Nakajima et al., 2021), takové zkreslení výběru omezuje všechny studie o terapii iNPH. Funkční testování před operací zkratu má však silnou podporu v literatuře (Nakajima et al., 2021; Marmarou et al., 2005a), takže přechod na jiná indikační kritéria pro operaci shuntu by u některých pacientů mohl vést ke zbytečným operacím. Zadruhé, odchylka úhlu chlopně pochází z obvyklé polohy vleže, což nemusí být dostatečné pro vyjádření všech poloh hlavy a těla a jejich vlivu na výkon chlopní během dne.
Skupiny pacientů se skutečnou iNPH s poruchou chůze diagnostikovanou vysokými skóre DESH nebo pozitivními funkčními testy se nepřekrývaly a skóre DESH nekorelovalo se zlepšením chůze po ELD. Znak cingulárního sulcus se zdá nevhodný pro predikci zlepšení chůze po shuntu a nemohli jsme potvrdit přínos prostého měření úhlu corpus callosum pozorovaného jinými autory. Ačkoli je funkční testování mozkomíšního moku invazivní, jeho použití při výběru kandidátů na chirurgický zákrok vede k trvalému zlepšení chůze u většiny pacientů s iNPH po operaci zkratu.
Morfologické parametry MRI u pacientů s iNPH mají výrazně nižší schopnost predikce zlepšení chůze po derivaci CSF než funkční vyšetření a výsledky těchto metod spolu nekorelují.
První zkušenosti s ventilem M.blue® u pacientů s idiopatickým
Závěr studie
Domníváme se, že další studium morfologických parametrů na MRI vyšetřeních u pacientů s iNPH může přinést nové informace o patofyziologii tohoto onemocnění, zejména v longitudinálních studiích týkajících se výskytu těchto symptomů u asymptomatických jedinců.
Výhled do budoucna
Zhodnocení hypotéz
Dělení NPH
Patofyziologické jevy v rozvoji iNPH
Evansův index
Z-Evansův index
Úhel corpus callosum
Lumbální infuzní test
Výběr chirurgických kandidátů
Pooperační CT mozku po zavedení VP zkratu
SD efuze
Model polohy ventilu
ELD a chůze
NPH a vývoj chůze
CA u NPH
DESH, úhel corpus callosum a Evansův index
ROC křivky pro DESH a CA
Poloha ventilu
Seznam tabulek
Diferenciální diagnóza NPH
Zkratová zařízení
DESH skóre
Shrnutí výsledků MRI parametrů
Příznak cingulárního sulku
Výsledky M.blue® celkem
Výsledky M.blue® u pacientů s ≤ 1 nastavením
Výsledky M.blue® u pacientů s > 1 nastavením
Proměnné dle nastavení u M.blue®
