Oponentský posudek dizertační práce
MUDr. Lukáš Horčička
Zjištění podílu levátorového a fasciálního traumatu pánevního dna na rozvoji symptomů sestupu pánevních orgánů - vliv vaginálního porodu
Oborová komise: Preventivní medicína a epidemiologie
Vypracoval:
Prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc.
1. Všeobecný rozbor
Předložená práce má celkem 74 stran. Schémata, obrázky a tabulky jsou včleněny do textu tak aby se čtenáři dizertační práce přiblížila diskutovaná problematika a výsledky. Osnova je dobře strukturovaná a umožňuje dobrou orientaci v posuzovaném díle. V rámci osnovy jsem postrádal seznam obrázků a tabulek. Práce obsahuje celkem 38 obrázků. Z těchto jsou v úvodu práce čtyři vlastní grafy a čtyři převzatá schémata (obrázek: 5, 6, 8, a 23). Zbylá obrazová dokumentace je vlastní autorova práce a lze ji rozdělit na pitevní nálezy, nálezy magnetické rezonance pánevního dna a schémata struktur dna pánve. Obrazová dokumentace je velice zdařilá a je velkým přínosem pro kvalitu práce, pěkně ilustruje diskutovanou problematiku.
Výsledky jsou přehledně uspořádané do pěti tabulek. Celkový počet citací v závěru dizertační práce je 90. Ty jsou správně uspořádané a formátované. S výjimkou jediné práce jsou všechny citace zahraniční. Oponent nalezl jednu identickou citaci, která je uvedena dvakrát pod různým číslem. V seznamu prací je uvedena i jedna publikace z roku 2022, kde kandidát je uveden jako první spoluautor. Je škoda, že některé výsledky uvedené v tabulkách nejsou doplněny pomocí grafů.
2. Aktuálnost zvoleného tématu
V dizertační práci zpracovaná problematika dysfunkce pánevního dna je vzhledem k vysokému výskytu v populaci tématem aktuálním. Jsou zde tři argumenty, které nás opravňují k domněnce, že se jedná o téma s dlouhodobým významem. Mezi významný rizikový faktor náleží věk, pokud se podíváme na populační prognózy, lze predikovat nárůst populace žen vyšších věkových kategorií. V rámci úvodu dizertační práce uchazeč uvádí, že v roce 2035 bude v ekonomicky vyspělých zemích podíl žen starších 65 let dosahovat 77.5%. Druhou diskutovanou oblastí je laickou veřejností akcentovaná otázka přirozeného porodu a tendence k upozadění jeho lékařského vedení. Tento trend, bude-li i nadále získávat na popularitě, povede k nárůstu případu závažného traumatismu muskulo-fasciální komponenty pánevního dna. Třetím argumentem jsou operační intervence, které jako urogynekologové nabízíme ženám s dysfunkcí pánevního dna. Problematika rekonstrukčních výkonů je spojena s relativně vysokým výskytem recidiv. Z tohoto důvodu se v 90. letech objevily nové operační techniky využívající syntetické materiály. V roce 1996-1997 jsem se spolupodílel na implementaci těchto chirurgických intervencí v českých zemích. Očekávaným přínosem syntetických sítí,
který se potvrdil dlouhodobě, byl trvanlivější anatomický a funkční efekt. V důsledku nadměrného tlaku výrobců těchto moderních technik na jejich zařazení do armamentaria bohužel i méně zkušených urogynekologů, došlo k nárůstu závažných komplikací. Výsledkem byl ústup od jejich užívání a částečný návrat ke klasickým rekonstrukčním výkonům -byť s poněkud nižší efektivitou.
Předložená dizertační práce se vrací k základům urogynekologické problematiky počínaje definicí a popisem základních anatomických struktur, které jsou zodpovědné za normální funkci a v případě poškození i za dysfunkci pánevního dna.
3. Splnění sledovaných cílů
Předložená dizertační práce se věnuje problematice morfologie pánevního dna se zaměřením na jeho závěsnou (fasciální) i podpůrnou (svalovou) komponentu. Ta byla sledována ve třech skupinách žen: a) nekompromitovaná skupina asymptomatických mladých žen bez anamnézy těhotenství a porodu, b) primipary po prvním vaginálním porodu bez a s příznaky a dysfunkce pánevního dna a c) pacientky před plánovaným chirurgickým výkonem pro symptomatický prolaps pánevních orgánů. Autor si stanovil tři nulové hypotézy:
neexistuje významný rozdíl v místech úponů musculus puborectalis a musculus pubovisceralis u žen bez anamnézy těhotenství a porodu
neexistuje významný rozdíl ve stavu muskulo-fasciální komponenty dna pánve mezi ženami po prvním vaginálním porodu u kterých se vyvinou symptomy a které jsou asymptomatické
neexistuje významný rozdíl ve změně morfologie úponů puborectalis a musculus pubovisceralis u žen se symptomatickým prolapsem.
Statistickými analýzami autor na všechny stanovené otázky odpověděl a nulové hypotézy zamítl nebo potvrdil. Svá zjištění autor porovnává s publikovanými studiemi.
4. Přínos pro vědu a praxi
Autor ve své práci posunul teoretické poznatky o svalových komponentách pánevního dna u asymptomatických nullipar a u žen se symptomatickým prolapsem které náleží do skupiny anatomických struktur Level III. Co se týče vlivu prvního porodu na svalovou a fasciální komponentu pánevního dna rozšířil naše poznání o incidenci morfologických změn u
symptomatických a asymptomatických prvorodiček v jednotlivých úrovních malé pánve.
Dysfunkce pánevního dna představuje symptom s vysokou incidencí a pochopení její etiopatogeneze je základním krokem k prevenci.
5. Otázky pro autora dizertační práce
- Jaký vliv na terapeutický management má nález muskulárního poranění Typu I nebo Typu II?
- U koho indikovat vyšetření pánevního dna pomocí magnetické rezonance?
- Jak Vaše poznatky ovlivnily terapeutický přístup u pacientek se symptomatickým prolapsem?
6. Závěr
Konstatuji, že MUDr. Lukáš Horčička prokázal v předložené disertační práci zvládnutí klinického výzkumu založeného na vědeckých principech. Dokázal formulovat výzkumné cíle a zvládnout metodiku jejich dosažení a výsledky dokázal adekvátně konfrontovat s publikovanou literaturou.
Navrhuji, aby byl MUDr. Lukáši Horčičkovi po úspěšné obhajobě udělen titul Ph.D.
V Praze
Prof. MUDr. Michael Halaška, DrSC.
