DEPARTAMENTO DE ENSINO
CURSO DE MESTRADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
199706 517 T/EBAP M672c 11111111111111111111111111111
1000077676
COMISSÃO NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA:
CAMINHOS E DESCAMINHOS NA GESTÃO DESTA
MODALIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO MÉDICA NO BRASIL
DISSERTAÇÃO APRESENTADA
A
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICAUBIRAJARA JOSÉ PICANÇO DE MIRANDA JUNIOR
CURSO DE MESTRADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
E
COMISSÃO NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA:
CAMINHOS E DESCAMINHOS NA GESTÃO DESTA
MODALIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO MÉDICA NO BRASIL
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO APRESENTADA POR UBIRAJARA JOSÉ PICANÇO DE MIRANDA JUNIOR
APROVADA EM 24/04/1997 PELA COMISSÃO EXAMINADORA
LUIS CÉSAR GONÇALVES DE ARAÚJO (DOUTOR EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA)
FÁTIMA BAYMA DE OLIVEIRA (DOUTORA EM EDUCAÇÃO)
~o
I~
IÍ
U
a
f
w/)'
Q, -J6
"'éfL.
Mariana e Luisa: filhas de beleza e alma pura, sonhos de todo uma vida,
o meu eterno amor.
lYarilucia: esposa e razão do meu amor, razão da realização deste trabalho,
se puder, perdoe meus erros.
Do fundo do meu coráção,
Obrigado por tudo que fIZeram por mim,
Perdoem pelo tempo que não pude me dedicar a vocês.
Minha mãe, Concita, mulher sábia e generosa,
meu grande estímulo no gosto pelos estudos.
Meu pai, Seu Bira, homem forte e sensível,
meu grande estímulo no gosto pela música.
Meus irmãos, Dely, Dil, Pepé e,
Meus tios, Ely, Didi, Tetéu, Titia e Lourdinha,
meu mais profundo respeito.
Agradecer não é tarefa fácil. Nem sempre correspondemos aquilo que
nos é oferecido. Entretanto, faz-se necessário reconhecer aqueles que direta ou
indiretamente contribuíram para a elaboração desta dissertação e o cumprimento deste
mestrado.
Aos Professores do Mestrado em Administração Pública, da Escola
Brasileira de Administração da Fundação Getúlio Vargas, meus sinceros agradecimentos.
Aos Profissionais da Secretaria Acadêmica da EBAP, especialmente
Berenice, Vaninha e D. Vânia, pelo carinho e consideração com que sempre me acolheram.
A todos os Colegas de Mestrado pelo apoio recebido ao longo do curso,
em especial os amigos: Felipe Neves, José Almi, Jamil, Cecília, Irapuã, Alberto,
Severiano, Wilbert, Paulo e Simone, pela oportunidade de ter dividido com vocês momentos de crescimento profissional e pessoal.
Aos Professores do Mestrado da ENSPIFIOCRUZ e do NUTESIUFRJ,
pelo apoio recebido nas disciplinas que me deram oportunidade para complementar meus
interesses acadêmicos, em especial, Proft. Eliana Labra, Maria Helena Machado,
Sherrine Borges, Eliana Claudia, Nildo Batista, Dyla Tavares e Romeu Gomes.
Iaiazinha; primos Carlinhos, Caiaco, Anna Luiza, Jairinho, Caíca, Adir, Marco, Monica, Gustavo e Ricardo; cunhados Nevinha, Paula, Ivan, J.Cícero, Artur, Paulo, Angela Maria, Teca, e João; sobrinhos e afilhados queridos.
teve por mim.
Meus tios, Jomar, Nogueira, José Raimundo e Tirzah,
grande saudade.
Carinho especial à minha sogra Nadyr, pelo afeto e respeito que sempre
À memória de meu sogro Luiz, bravo guerreiro.
Aos amigos deste Rio de Janeiro querido, companheiros de jornada, em
especial, Raquelzinha, Rubens, F afY, Cacá, Isabela, Marquinhos, Marilinha, Suzana,
Celina, Ligia, Caçulinha e Duda (Saudade), pelo apoio nas horas mais difíceis.
Aos colegas da Fundação Hospitalar do Distrito Federal, por
colaborarem na minha liberação para o cumprimento deste Mestrado.
Muitas pessoas não foram citadas, mas nunca esquecidas.
Meus sinceros agradecimentos a todos!
Ao meu orientador: Professor Luis César Gonçalves de Araújo, pela
sensibilidade que caracteriza o mestre, por me ouvir com paciência e me conduzir na
busca do conhecimento, à luz da realidade. Também pelo incentivo e apoio na
elaboração deste trabalho.
À Professora Fátima Bayma de Oliveira, pela colaboração quando da
fase de elaboração do projeto.
À Professora Valéria de Souza, pela orientação dada pelos caminhos da
Administração Pública, em busca de um referencial.
À Professora Deborah Moraes Zouain, pela ajuda nos momentos finais
de preparo e entrega da versão preliminar da dissertação.
Este trabalho procura analisar o papel da Comissão Nacional de
Residência Médica (CNRM) como órgão responsável pela principal modalidade de
especialização médica no Brasil.
Para tanto faz-se uma revisão analítica da Residência Médica (RM) como
política pública, seu traçado histórico e evolutivo, bem como da própria CNRM,
desde a sua criação em 1977 até o ano de 1995, levando em consideração, tanto
aspectos político-administrativos, quanto técnico-educacionais, considerados de
importância relativos ao tema.
Quanto à utilização de material adequado para a realização desta
pesquisa buscou-se aproveitar dados de natureza bibliográfica e documental
como base para uma abordagem mais ampla da questão, sendo, entretanto, dado
ênfase à análise dos dados através do método de pesquisa qualitativa, pôr
intermédio de entrevistas semi-estruturadas pessoais.
Ao final promove-se algumas considerações, procurando vislumbrar
alguns pontos que possam servir de consideração para uma melhor reflexão
This work :cearches to analyze th ... , role ;)f th ... , :\acional Residenc ... '
CommissÍon (C~\R-'n as au aecountable organ in Brazil for the main .\ledkal Speciaüzation mndality.
For ,lil that ~ho"ing an anaiytieal re\iew oI' ~\ledical Residence (R:\I) as a Public Political. the historic and eyolurional sketched. even like C~R'I Ítsrif.
~ince 1977 "hen the (SR.\ I "as cl'eated unti11995, pointed out the Political-.\Ianagellwnt aSpl'cts sueh as the Thecrucal-edueationals , considered the
impol'tance rdatin~ to the ~uhj(·ct.
Taking in :lccount the adt'quate utilization of the material for the adueyement oi' this ~eareh~ seeking to pl'ofit informations of BibJiographical nature and documental, as a mean for a hroden approach to the issue, bdng howen'l' emphasized the analyze oi" the inf()rmations thl'ough the qualitatin" search method by intermediate of pel'sonal sl"mi-l"structured.
At the end. l't'bounds ~ome reganis lookin2: for to cast some points that
could he ust'Íid on consideration fOI' a lll'ttel' reflexioll about tlU' R.\I
CAPÍTULO I - O PROBLEMA
l.l-APRESENTAÇÃO 1.2 - INTRODUÇÃO 1.3 - OBJETIVO FINAL
1.4 - OBJETIVOS INTERMEDIÁRIOS 1.5 - DELIMITAÇÃO DO ESTUDO 1.6- RELEVÂNCIA DO ESTUDO
CAPÍTULO 11 - REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 - UM REFERENCIAL PARA ANÁLISE SOBRE A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO MÉDICO ESPECIALIZADO
2.2 -MARCO CONCEiTUAL PARA UM ESTUDO SOBRE POLÍTICA PÚBLICA
2.3 -EVOLUÇÃO E ORGANIZAÇÃO HISTÓRICA DA RESIDÊNCIA
MÉDICA
2.4 -CRIAÇÃO, COMPOSIÇÃO E FUNÇÕES DA COMIS5'ÃO NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA
CAPÍTULO m - METODOLOGIA
CAPÍTULO IV - ANÁLISE DOS DADOS
4.1 -O CENÁRIO
4.2 - OS ATORES
4.3 -A INTERPRETAÇÃO DOS ATORES
CAPÍTULO V - CONSIDERAÇÕES FINAIS
CAPÍTULO VI - REFERÊNCIAS BmLIOGRÁFICAS
CAPíTULO I - O PROBLEMA
1.1 -APRESENTAÇÃO
o
tema aqui selecionado resultou da experiência vivenciada naárea da saúde, em especial na Assessoria da Comissão Nacional de Residência
Médica (CNRM), órgão vinculado à Secretaria de Educação Superior (SESu), do
Ministério da Educação e do Desporto (MEC) e na Coordenação dos Programas
de Residência Médica, no Centro de Desenvolvimento de Recursos Humanos para
a Saúde (CEDRHUS), órgão da Fundação Hospitalar do Distrito Federal (FHDF),
instituição majoritária da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF).
Tais atividades foram assim desenvolvidas desde 1988, tendo
suscitado por diversas vezes conflitos a respeito da gerência e da organização
desta modalidade de treinamento da área médica, denominada, legitimada e
reconhecida como Residência Médica.
Por se ter participado ativamente, tanto como médico-residente no
início da carreira médica, quanto como responsável pela gerência de programas na
atualidade, é que se permite questionar o papel da Comissão Nacional de
Residência Médica (CNRM), enquanto gestora desta atividade de pós-graduação
Assim sendo, pretende-se fazer com este estudo uma revisão
analítica do que seja a residência médica como uma política pública, o traçado
histórico e evolutivo da residência médica, bem como o papel da CNRM, desde a
sua criação, em 1977, até o ano de 1995, levando em consideração,
primordialmente os aspectos político-administrativos, sem deixar de apontar os
aspectos técnico-educacionais de importância pertinentes ao tema.
Não se tem a pretensão, de maneira alguma, de esgotar a
discussão sobre a gestão desta modalidade de capacitação médica, muito pelo
contrário, apenas tentar-se-á vislumbrar alguns pontos que possam servir de
consideração para uma melhor reflexão sobre a gestão da residência médica no
1.2 -INTRODUÇÃO
Dentre as políticas setoriais de desenvolvimento de recursos
humanos em saúde, a capacitação do profissional médico tem merecido especial
atenção, dada a complexidade e as necessidades cada vez maiores que se
impõem a esta área do conhecimento.
A Pós-Graduação em Medicina é uma etapa peculiar na Educação
Médica, tendo na Residência Médica (RM) sua forma de especialização de caráter
regular e permanente, utilizada para capacitar profissionais dos diversos ramos da
Medicina.
Por razões de natureza político-administrativa e
técnico-educacional, em determinado momento histórico fez-se necessário ordenar esta
modalidade de treinamento. Assim sendo, foi criada a Comissão Nacional de
Residência Médica (CNRM), com o propósito de regulamentar as atividades que,
de longa data, vinham sendo desenvolvidas neste contexto de formas as mais
diversas.
Diante disso, parte-se do pressuposto que a criação de um órgão
para gerenciar uma modalidade específica de treinamento na área da medicina
nasce da necessidade de se organizar o que já existia, sofrendo, portanto,
contando com o apoio das diversas instituições e atores envolvidos, ou
desfavoráveis, de acordo com a circunstância que esteja prevalecendo no âmbito
pol ítico-institucional.
Cabe assim destacar alguns questionamentos que representam
inquietações sobre o tema, dentre esses alguns considerados de interesse para a
pesquisa que ora se levanta:
• Como se encontra a gestão e a organização da RM no Brasil?
• Como administrar este universo sujeito a riscos de deformação,
implosões e explosões causados por indefiniçóes nas políticas de educação e de
saúde?
• Como administrar a necessidade de médicos na rede de serviços, via
RM?
• A diversidade de especializações corresponde às expectativas da
demanda no mercado de trabalho?
Frente a esses questionamentos, procura-se entender o papel da
gestão da pós-graduação médica. Assim sendo, entende-se que tal entendimento
passa pela análise de uma problemática de cunho sócio-político e que, portanto,
segundo Demo (1994),
, ' ... ao tra tarmos probl emas sociais, não tratamos só de como pensamos a vida, mas sobretudo de como vivemos concretamente . .. "
Face as diversidades apresentadas sob os pontos de vista político,
educacional e social, além dos aspectos regionais de natureza estrutural do setor
saúde, pretende-se analisar o papel da Comissão Nacional de Residência Médica,
em seu contexto histórico-administrativo, como órgão responsável por esta
1.3 -OBJETIVO FINAL
Analisar a trajetória político-administrativo da Comissão Nacional
de Residência Médica, enquanto órgão responsável pela Residência Médica no
Brasil.
1.4 -OBJETIVOS INTERMEDIÁRIOS
a) Analisar sob o enfoque político-administrativo, o papel da CNRM
na organização, credenciamento, controle e avaliação da RM no Brasil;
b) Analisar os principais pontos que envolvem as políticas públicas
de recursos humanos para a saúde referentes à Residência Médica;
1.5 - DELIMITAÇÃO DO ESTUDO
No que diz respeito ao horizonte temporal, a análise será feita no
período que vai de 1977, ano em que foi criada a CNRM, até o primeiro trimestre
de 1996, sendo entretanto necessário fazer referência também ao espaço
correspondente a meados da década de 40 até 1977, para que seja melhor
compreendida a antecedência histórica conjuntural.
Quanto ao horizonte espacial, muito embora exista uma grande
diversidade no contingente de atores que se apresentam como co-partícipes desta
ambiência, o enfoque principal deste estudo estará circunscrito à Comissão
Nacional de Residência Médica, por a mesma contemplar de forma abrangente a
representação das entidades envolvidas com essa atividade em todo o país.
Com relação ao objeto de estudo serão analisados os documentos
oficiais que regem a RM no Brasil, além da bibliografia técnica pertinente ao tema,
bem como serão interpretadas as principais análises proferidas pelas instituições
1.6 -RELEVÂNCIA DO ESTUDO
o
estudo ora realizado alcança importância ao se verificar que:• existem poucos estudos específicos relativos a Comissão
Nacional de Residência Médica, especialmente no tocante ao seu papel enquanto
gestora desta modalidade de treinamento;
• há necessidade de se analisar a participação da CNRM frente às
políticas de saúde e educação no contexto nacional;
• é também necessário uma melhor compreensão da relação da
CNRM com as sociedades de especialidades médicas, no que diz respeito ao
estabelecimento de critérios para a aprovação de sub-especialidades no Sistema
de Residência Médica; e,
• porque merece especial atenção a relação da CNRM com os
mecanismos de inserção do profissional médico no mercado de trabalho em saúde.
Espera-se, portanto, que as conclusões e resultados deste
trabalho possam servir como mais um parâmetro de comparação com outros
estudos, pretendendo portanto agregar contribuição efetiva para o melhor
CAPíTULO 11 - REFERENCIAL TEÓRICO
2 1- UM REFERENCIAL PARA ANÁLISE SOBRE A ORGANIZACÃO DO
TRABALHO MÉDICO ESPECIALIZADO
A configuração exata das profissões tradicionais no Brasil, entre
elas a medicina, ocorreu apenas no final do século XIX, vivendo esta seu momento
maior como prática profissional liberal até o início da década de 30, passando a
partir daí a conviver com um processo de perda progressiva de seu predomínio.
Nos anos 60 já ocorre a superação desta prática de trabalho,
substituindo-se o modelo de produtor privado isolado e independente para
conformar a prática médica em trabalhos especializados de produtores associados
e de cooperação obrigatória.
A crescente dependência da assistência médica de uma tecnologia
(1) de alta complexidade acelerou a tendência para a especialização, o que,
segundo Capra (1982), veio reforçar a propensão médica de tratar partes
específicas do corpo, esquecendo-se de cuidar do paciente como um todo.
A prática da medicina transferida do consultório do clínico geral
para o hospital e a abordagem técnica da saúde levaram a uma excessiva ênfase
na tecnologia médica como o principal caminho para melhorar a saúde. É a
"medicina tecnológica" emergindo como a modalidade preferencial de organização
do trabalho médico. (Schraiber, 1993)
A especialização do trabalho médico vinculou-se, portanto, à
organização social da medicina, articulada ao exercício profissional dos médicos
com a tecnologia contemporânea. Assim sendo, a tecnologia médica atingiu um
grau de sofisticação sem precedentes, tornando-se onipresente na moderna
prática médica assistencial.
A expressão medicina tecnológica caracteriza a prática que se
realiza na forma de especialização do trabalho, destacando o caráter tecnologizado
desta prática, tendo em vista a utilização de equipamentos materiais, ao mesmo
tempo que indica o aspecto parcelar do trabalho médico especializado.
(Donnangelo, 1976)
o
termo especialização, usualmente, identifica tanto a repartição do conhecimento em ramos parcelares do saber, quanto o processo de divisãoDestacando-se o processo pelo qual passa o trabalho médico,
entende-se que o pensamento médico torna a segunda condição como produto da
primeira. Assim sendo, entende-se também a especialização como uma nova
delimitação do objeto de intervenção do médico.(Schraiber, 1993)
É inegável que, ao longo do tempo, o desenvolvimento da prática
médica no Brasil, a medida em que cresce e se estrutura de modo mais complexo
enquanto prática social, tem-se acompanhado de progressivas crises na produção
e distribuição de seus serviços para a sociedade.
A forma pela qual tais serviços se ampliam, dividindo-se e
subdividindo-se em ramos médicos cada vez mais especializados, tem produzido
uma configuração do trabalho onde a organização técnica e social da prática
médica expõe situações de conflito, em que as contradições na realização do
trabalho médico são tomadas como desajustes das várias partes desse trabalho ao
conjunto de seu processo na sociedade brasileira.
Entre muitas contradições, fala-se da permanente inadequação da
formação médica, onde se produzem as expectativas de um certo padrão de
desempenho, seja na dimensão técnica, seja na dimensão social do trabalho, face
às condições reais de seu exercício, configuradas no processo singular de
produtores e reprodutores desta concepção na elaboração da "ciência médica" e
em sua transmissão através do ensino.
É nesse espaço e tempo conjuntural, onde a prática médica
corresponde à qualificação especilizada do trabalhador, que a Residência Médica
vive intensamente esses campos de problematizações.
E mais, por seu duplo caráter - de ensino e de trabalho; por sua
transitoriedade obrigatória como momento de vida; por constituir-se em um rito de
passagem de uma identidade social - do estudante ao profissional, enquanto
trânsito de identidade ambígua; por suas origens no ensino da clínica e suas
demandas sociais no aprendizado em serviço.
Por tudo isso, talvez seja a Residência aquela dimensão da prática
médica cujos questionamentos internos e específicos reflitam com maior agudeza
as contradições próprias da estruturação do trabalho médico na sociedade
brasileira. (Schraiber, 1988)
o
termo Residência se deve à necessidade de que osparticipantes de tal programação devam residir(2) na instituição onde se
desenvolve a proposta de adestramento(3), devendo o treinando estar à disposi
-(2) o têrmo "residir" refere-se a fixar residência, morar, viver. (Ferreira, 1986 )
ção do hospital para proceder as práticas médico-clínicas, especializando-se,
portanto, através do treinamento em serviço médico-hospitalar.
No Brasil, a prestação de serviços médicos evoluiu para um
modelo que privilegiou a atuação profissional através de especialização, o que
obrigou o médico recém-formado a buscar sua qualificação dentro de campos cada
vez mais restritos, naturalmente melhor atingíveis através da Residência Médica.
(Bevilacqua, 1984)
Por outro lado, devido a forçosa necessidade de proceder da
melhor forma sua capacitação, o médico que ingressa em um programa de
residência médica, por não ser considerado ainda como um profissional pronto
para atuar na sua plenitude como tal, retarda por esta razão, sua inserção no
mercado de trabalho.
Analisando tais aspectos, Elias (1987) cita que:
"O processo de cap:ita.lização da med,ic,ina no Brasi.l prop.icia a que a RH adqu.ira notár-re.l importânc.ia,
Com esta análise, o autor busca caracterizar a RM como um
processo ambivalente, por não conseguir adequação na relação da proposta
educacional com a prestação de serviços.
Nesta conjuntura, o setor saúde no Brasil, de uma maneira geral,
tão carente de recursos de toda espécie, tanto quantitativa, quanto
qualitativamente, na tentativa de minimizar parte de seus problemas, lança mão da
Residência Médica, como instrumento de política pública, visando cumprir
demandas, servindo desta como complementação de recursos para a prática
2.2 - MARCO CONCEITUAL PARA UM ESTUDO SOBRE POLíTICA PÚBLICA
O processo de formulação, implementação e avaliação das
políticas públicas, embora seja um assunto bastante complexo, diz respeito ao
reconhecimento de uma melhor forma de se tomar decisões envolvendo um
conjunto de determinantes e as respectivas consequências das decisões tomadas
visando atender o interesse público. Assim sendo, desde o surgimento, a política,
em sua expressão mais simples, caracteriza-se pela participação do cidadão nas
decisões de sua comunidade. (Barroso, 1992)
A forma de participação direta, vivenciada na antiguidade entre os
gregos e os romanos, entretanto, com o crescimento das populações, ficou
prejudicada, passando a existir sob a forma de representatividade, nas
democracias modernas, onde o povo elege seus representantes, denominados
políticos, para exercerem um mandato, sendo também responsáveis pelo
estabelecimento das políticas públicas.
Segundo Cota et ai (1986), as políticas públicas são propostas por
políticos, devendo serem discutidas e aprovadas, para posterior implentação pela
burocracia estatal. Referem ainda os autores que, no Brasil esta norma é burlada,
na medida em que o Poder Executivo promove planos por decreto, estabelecendo
Os vários componentes de uma política pública variam de acordo
com os diferentes objetivos, tempo e sociedade, através de um processo dinâmico,
decorrente de uma atividade contínua que ocorre em uma estrutura e esta, para
ser sustentada, requer recursos e motivação.
Pode-se encontrar na literatura definições mais bem elaboradas
sobre o que seja política pública; na definição de Carl Friedrich, apresentado por
Park (In: Barroso, 1992), política pública é:
"u.m curso de ação proposto por uma pessoa, grupo ou governo, dentro de um determ.inado amhiente, com ohstácu.los e oportun.idades fornecidas, na qua.l a po.l.i tica está proposta a ut.i.l.izar e superar com esforço, o a.lcance de metas ou rea.l.ização de ohjetivos. "
Assim sendo, Friedrich assinala que é essencial que no conceito
de políticas públicas existam metas, objetivos e propósitos.
Ainda para Park, uma política pública deve conter três fases, quais
sejam:
1) Planejamento e formulação (projeto político) - compreende
cursos propostos de ação objetivando agregar conhecimentos e ações para a
solução e prevenção de problemas, enquanto fornece uma qualidade de vida
2) Implementação e execução - compreende a utilização de
recursos efetivos e eficientes buscando transformar valores em realidades através
de atividades governamenais;
3) Avaliação e modificação - requer métodos, estratégias e
recursos para determinar se os objetivos e resultados estão sendo alcançados,
além de utilizar mecanismo de "feedeback" para promover mudanças em políticas
ineficientes e, ao mesmo tempo fornecer conhecimento adicional para estabelecer
uma melhor política, projeto e execução.
Monteiro (1982), já define política pública como algo diretamente
associado à observação e monitoramento de eventos, recepção e emissão,
processamento e análise para a tomada de decisão, tal qual uma atividade de
controle que independe da ocorrência de produção ou consumo de bens e
serviços, ou seja, uma atividade que exige prévia detecção de necessidades,
avaliação de situação e conseqüente tomada de decisão.
o
mesmo autor considera que uma "inação"(4) é também umapolítica e que, aquilo que o governo decide não fazer, pode ter um impacto tão
importante quanto teria uma ação.
Assim sendo, se o governo protela uma decisão ou simplesmente
a ignora, tal atitude constitui-se numa política, com todas as características de
qualquer outro comportamento ativo.
Para ele, um analista, frente a uma política pública, deve estar
atento para as "pseudo-políticas", que surgem para ocultar os verdadeiros
propósitos ou objetivos de uma política, ou a camuflagem das políticas
anunciadas, devendo perceber quando uma política é formulada para provocar
reações, atuando como um sinalizador de intenções ou preocupações.
Afirma ainda Monteiro em sua análise, que uma mesma política
pode ser pensada sob vários ângulos, seja sob o ângulo agregado das decisões,
dos Conselhos, seja sob um aspecto mais operacional.
Existe diferença entre as políticas: umas são consideradas de
rotina, sem alteração de etapas, adotando-se repetições de políticas praticadas
anteriormente, e outras, que são formuladas em situações de crise, onde a
concepção do processo decisório depende de soluções adaptadas ou até mesmo
inovadoras.
Segundo Dror (In: Franco,1990), o processo de construção de
uma política pública é complexo e dinâmico, podendo estar sujeito a influência e
um processo aplicável a várias situações, através de níveis dierentes de
perspectivas.
Para Monteiro (1986), três grupos de indivíduos desempenham
papéis relevantes no processo de formulação e implementação de uma política
pública, sendo eles representados pelos políticos, os burocratas e os grupos de
interesses.
o
primeiro grupo formado pelos cidadãos eleitos que, competindoisoladamente ou em grupos, pelos direitos de controlar temporariamente o
governo, atenderia os reclamos da coletividade, produzindo políticas públicas. Em
um governo representativo, tais políticos, por ocasião das eleições, teriam suas
políticas revistas, podendo serem mantidos, alternados ou substituídos por outros
representantes.
o
segundo grupo é formado por membros de uma organização com características especiais, denominada burocracia, que não deve serentendida como uma denominação restrita de um setor. Os indivíduos ou grupos
públicos e/ou privados, que respondem pela formulação e implementação das
políticas, são também parte efetiva da burocracia. A burocracia governamental é
formada pelos servidores públicos, sujeitos e agentes do processo de mudança e
Os últimos, denominados grupos de interesses, são forças sociais
organizadas que exercem uma "atividade de pressão" direta ou indireta, sobre o
comportamento dos governantes para que estes adotem decisões favoráveis aos
seus interesses particulares ou às suas causa defendidas. (Badia, 1981)
O mesmo autor considera como exemplo de grupos de interesses
que se destacam por sua experiência, influenciando nos destinos de uma política
social, os sindicatos de classes. Outro grupo que pode exercer papel ativo ou
passivo, de acordo com as circunstâncias, na adoção de políticas que lhe dizem
respeito, são as federações ou confederações. As associações profissionais são
grupos de interesse que visam a defesa ou proteção de objetivos materiais ou
profissionais.
A constituição de grupos de interesse é um dos instrumentos de
que dispõe o cidadão ou a comunidade para exercer ação política e encaminhar
suas demandas nos processos políticos. É na ação desses grupos que são
determinados o grau de competição ou de associação entre diferentes grupos.
O mecanismo de formulação de uma política pública desdobra-se
em procedimentos ou fases que vão se estabelecer ao longo do processo
decisório dessa política. Segundo Monteiro (1986), o processo decisório segue os
a) Identificação subdividido, segundo o autor, em
reconhecimento e diagnóstico.
o
reconhecimento é a capacidade de rastreio do meio externo, oacompanhamento das mudanças, envolvendo a definição e a construção de bases
de dados estratégicos.
o
diagnóstico é a fase onde se dá o estabelecimento de qual é oproblema da política, a natureza do estímulo a ela e as relações de causa-efeito.
b) Desenvolvimento - É a fase mais complexa da política pública,
que envolve grande parte do tempo e dos recursos humanos e materiais do
processo decisório. Monteiro subdivide esta etapa em duas fases: busca e
"design".
Na primeira fase ocorre a busca de soluções e tentativas de se
encontrar políticas já disponíveis, praticadas e outras circunstâncias semelhantes.
A segunda é a fase do estabelecimento de soluções especificamente criadas para
o problema diagnosticado. É a fase do "design"da política propriamente dito.
c) Seleção - É a fase final do processo decisório, onde ocorrem
diferentes estágios de investigação e escolha de alternativas. Subdivide-se em:
Na fase de peneiramento ocorre a determinação de um número
maior de alternativas para posterior escolha, onde elimina-se também as políticas
consideradas inviáveis.
Na fase de avaliação ou escolha, as políticas são formalmente
conhecidas e a escolha é feita através da barganha política.
A etapa de autorização é de responsabilidade do legislativo e pode
ser simbólica ou homologatória. Nessa fase a política torna-se mais transparente,
tanto para a sociedade como para os formuladores.
Monteiro refere, entretanto, que os processos decisórios de
política no mundo real apresentam outras complexidades além das fases
hipotéticas acima mencionadas. Explica que a tramitação de uma política em seu
processo de formação, não ocorre necessariamente de forma linear, ocorrendo
com freqüência impasses, imprevistos e limitações de natureza diversa que podem
ocasionar um alongamento indefinido de uma ou mais fases do processo, devendo
ser introduzido correções ou reajustes a essas fases, objetivando a elaboração da
política pública.
Alguns fatores contribuem para o enfraquecimento da
• falta de pessoal qualificado;
• insuficiente direção e controle dos líderes políticos;
• oposição à própria política;
• corrupção e outros.
No caso da educação, segundo Durham (In: Freitag, 1994), a
arena das práticas políticas e seus atores, na medida em que são dominados pelo
centralismo burocrático, apresenta as seguintes características:
1. A ação do Estado sobre o conjunto do sistema é concebida
através da multiplicação de normas legais, que invadem os mais diversos campos
institucionais: a criação e o credenciamento das instituições, seu
status
legal, suaestrutura interna, bem como as formas de exercício do poder institucionalizado;
2. O sistema cria uma burocracia cuja função e poder derivam da
fiscalização do cumprimento das normas, através do exame de processos;
3. Dado o caráter legal das normas e seu âmbito universal, existe
uma tendência incoercível para que o aspecto formal prevaleça sobre qualquer
juízo de valor ou julgamento de mérito;
Para o desenvolvimento do serviço público, que tem como
finalidade promover o bem comum, é necessário o uso de recursos indispensáveis
ao funcionamento do corpo administrativo e executivo da máquina pública. Dentre
esses recursos, têm capital importância os recursos humanos que, segundo
Neblind (1962), são os
"flll1cionár.ios que agem sob a d.ireção do governo, trabalhando para o alcance dos obfet.ivos soc.iais, util.izando os elementos f.inanceiros, mater.ia.is e outros que dispõem".
Cabe, portanto, aos servidores públicos, recursos humanos da
máquina do Estado, a responsabilidade pela execução das diretrizes e ações
governamentais, sendo que, de sua capacidade, honestidade e fidelidade é que
depende em grande parte o bem comum.
A CNRM é assim entendida, dentro da burocracia governamental,
como uma organização composta por diferentes atores de diversos grupos de
interesses, públicos e privados, que têm como objetivo comum o estabelecimento
de uma política pública específica que envolve a gestão da residência médica
como forma de capacitação do profissional médico, no seu sentido mais amplo.
o
conjunto dos conceitos ora apresentados servirão de base parauma apreensão mais abrangente e analítica da trajetória histórica da RM na
2.3 - EVOLUÇÃO E ORGANIZAÇÃO HISTÓRICA DA RESIDÊNCIA MÉDICA
o
aparecimento da Residência Médica (RM) como modalidade deinstrução avançada na área médica remonta há quase dois séculos (Maciel, 1995).
Segundo Coury (In: O'Malley, 1970), desde 1802 já se achavam
instituídos os regimes de externato e internato (5) nos cursos médicos na França.
Entretanto, foi no final do século passado que a RM tomou força como modalidade
de treinamento pós-graduado em medicina.
Nos Estados Unidos da América do Norte, a RM despontou,
expressando-se no âmbito da Associação Médica Americana, entidade com grande
influência em questões relacionadas às políticas para a área de saúde na
sociedade americana.
o
sistema de especialização em Medicina, sob a forma deResidência Médica (RM), é creditado a William Halstedt, médico americano que, a
partir de 1889, no Departamento de Cirurgia da John Hopkins University,
desenvolveu este tipo de treinamento científico, na qual o médico formado residia
no hospital por algum tempo, com atribuições de responsabilidade progressiva nos
cuidados pré e pós-operatórios e na execução de cirurgias, modificando assim o
sistema que vigorava até então, em que esta responsabilidade era atribuída ao
médico-assistente.
A partir de 1890, William Osler, também da John Hopkins
University, introduziu o mesmo modelo de especialização em Clínica Médica.
(Barbosa, 1984; Maciel, 1995)
o
estabelecimento do sistema de RM é assim, considerado ummarco histórico na especialização em Medicina de uma maneira geral, a partir da
constatação da elevação do padrão técnico do médico americano, desde o início
do século XX, tendo como consequência o grande interesse por ex-residentes para
preencherem o quadro clínico dos hospitais mais qualificados, assumindo estes as
funções de chefe de serviço e de ensino.
No Brasil, em 1945, foi implantado o primeiro programa de
Residência, na especialidade de Ortopedia, no Hospital de Clínicas de São Paulo
(HC-USP). Em 1948, no Rio de Janeiro foram implantados no Hospital dos
Servidores do Estado, os Programas de Residência em Cirurgia Geral, Clínica
A história da Residência Médica no Brasil, portanto, inicia-se na
década de 40, moldada no modelo norte americano, evoluindo genericamente, em
quatro períodos distintos:
o
primeiro período, identificado como "Romântico/Elitista",caracterizou-se por ser um período onde a RM ainda não era sentida como
necessária para o embasamento profissional, procurada apenas por uma fração
mínima de médicos idealistas, com grande vocação para uma formação de alto
nível ou interessados em docência, geralmente formada por elementos de famílias
abastadas. Naquela época os médicos tinham uma expectativa de futuro dentro de
um modelo profissional liberal clássico, trabalhando predominantemente em seus
consultórios, sem imaginar a possibilidade de uma porção significativa de sua
atuação profissional voltada para a atividade assalariada. (Bevilacqua, 1984)
o
segundo momento, que vai de 1956 a 1970, é identificado como" Período de Consolidação" , onde a RM passou a ser encarada como uma
necessidade efetiva entre os médicos recém-formados, devido a força obtida pela
Residência, durante este período, dado o caráter estabelecido de aprimoramento
profissional pós-graduado.
A RM era oferecida predominantemente por hospitais públicos
tradicionais e pelos vinculados às faculdades e universidades públicas, expandindo
Sedimenta-se a idéia de adestramento profissional em serviço
hospitalar, como forma de promover a melhoria da formação profissional médica,
privilegiando o aprendizado através da prática hospitalar. Por outro lado, inicia-se
durante o segundo período um movimento de modernização das instituições, com
reorganização do trabalho médico, cujo sentido principal é o da sua divisão por
intermédio da especialização.(Elias, 1987)
o
início da década de 70 coincide com a expansão do ensinosuperior (Tabela I), com a criação de um número considerável de novas escolas
médicas e, consequentemente, um número crescente de egressos, levando
forçosamente à ampliação do Sistema de Residência Médica no país. Este terceiro
período foi descrito como "de Impacto da Expansão do Ensino
Superior'. (Bevilacqua, 1984)
Tabela 1-EXPANSÃO DAS ESCOLAS MÉDICAS (1960-1990)
ANOS N° DE ESCOLAS
1960 29
1970 71
1980 75
1990 80
É durante o terceiro momento que está ocorrendo também maiores
pressões sociais no sentido de garantir-se o acesso aos serviços de saúde,
passando-se pela criação do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), a
partir da unificação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) das diversas
categorias profissionais, justificando-se a fusão destes na necessidade de
racionalização dos serviços, concentração dos recursos, principalmente financeiros
e na extensão da cobertura da assistência prestada, reservando-se ao Estado o
papel de organizar e financiar o Sistema, através da compra de serviços na
iniciativa privada. (Cohn, 1980)
Conseqüentemente, se dá a difusão de Programas de Residência
Médica (PRMs) em instituições privadas de grande e médio porte. O modelo
adotado enseja então, por parte do Estado, a formulação de políticas que
viabilizam o crescimento do setor hospitalar privado e, consequentemente, "a
relativa conciliação entre interesses e pressões do setor privado de produção e do
consumidor dos serviços de saúde".(Donnangelo, 1975)
Além disso, o maior interesse do Estado na racionalidade do
trabalho, com a valorização social da especialização e do título de especialista,
repercute no incremento da especialização médica, através da RM, com o aumento
do número de vagas e a viabilização da extensão dos PRMs às instituições
Ainda que sem normas gerais que a regulamentasse, observou-se
que a RM começou a despertar o interesse dos órgãos de classe. Em 1964, a
Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), teve como tema de seu
encontro a Residência Médica.
Em 1967, em função dos interesses e necessidades sentidas, os
médicos residentes se organizam e fundam a Associação Nacional dos Médicos
Residentes (ANMR) e realizam o seu I Congresso Nacional.( Leite, 1983)
Em 1968, a ANMR, em seu 2° Congresso, praticamente ratifica o
conceito de RM, então estabelecido pela ABEM, como "uma forma de ensino de
pós-graduação, que permite ao médico recém-formado aperfeiçoar-se nos
diferentes ramos da atividade médica, trabalhando numa organização hospitalar de
bom padrão, em regime de tempo integral e devotamento exclusivo, por prazo
suficiente e sob supervisão de colegas experientes". (Barbosa, 1984)
o
Conselho Federal de Educação (CFE) também teve suaparticipação no processo de regulamentação da RM e, na década de 70, fez uma
revisão da legislação em vigor, com fins de estabelecer adequada articulação entre
Residência, Mestrado e Doutorado em Medicina, colocando assim a RM como
etapa fundamental na pós-graduação médica, desempenhando esta, um duplo
de professor e pesquisador, como pré-requisito obrigatório para os cursos de
Mestrado e Doutorado" .(Breglia, 1989)
Os anos que se seguem são caracterizados por movimentos das
associações dos residentes em diversos Estados, notando-se predominância de
reivindicações ligadas à direitos trabalhistas, como salários, carteira assinada,
carga horária, moradia, alimentação, etc. Não se percebe preocupação ou
interesse pela discussão de outros temas pertinentes à RM e aos residentes, como
melhores condições de trabalho ou qualidade dos programas oferecidos.(ANMR,
s.d.)
Evidencia-se a esta época, entretanto, a tendência da RM não ser
mais somente treinamento em serviço, mas fundamentalmente prestação de
serviço com algum treinamento, devido a necessidade de utilização do trabalho
profissional do médico-residente para atendimento da demanda de prestação de
assistência, subordinando-se a RM à prestação de serviço.
Assim, o projeto pedagógico da RM, de aprimoramento e
capacitação do médico, passa a ser dominado pelos compromissos institucionais
de prestação de serviços, deslocando-se para um segundo plano as dimensões
Observa-se, desta forma um verdadeiro processo de
desvirtuamento dos programas de residência.
Ao lado de programas considerados de bom padrão, passou-se a
conviver com a criação de programas de nível e finalidade questionáveis,
iniciando-se assim a destruição do então chamado "espírito da residência",
excelente modelo de qualificação profissional, séria e competente. (Hossne, 1985)
O desvirtuamento e as distorções atingiram tal nível que, em 1977
o Governo baixou um decreto (Decreto 80.281 de 05/09/1977), através do qual foi
criada a Comissão Nacional de Residencia Médica.
Com a criação da Comissão Nacional de Residência Médica
(CNRM), a partir de 1977, a Residência passa a ser legislada em nível federal,
devido a necessidade da criação de normas e regulamentos específicos para
tentar corrigir as distorções ocorridas durante o terceiro período. Assim, este
período é conhecido como de "Atuação da CNRM' e segue-se até os dias de hoje.
A partir de então são estabelecidos diversos mecanismos na
tentativa de promover um controle de qualidade dos PRMs, através da criação de
Assessorias Técnicas (Resolução 04/81), auxiliadas por Coordenadorias Regionais
01/87), dado o número crescente de novas instituições solicitando credenciamento
para seus programas de treinamento.
No ano de 1991, a CNRM respondia pelo controle de 1194
programas de residência médica, distribuídos em 190 instituições, em todo o
país.(Tabela 11)
Tabela fi -NÚMERO DE PROGRAMAS DE RM E INSTITUIÇÕES EXECUTANTES (BRASIL, REGIÕES E ESTADOS)
BRASIL, REGIÕES E PROGRAMAS DE RM:
...
INSTITUIÇÕESESTADOS CREDENCIADOS .... CRED. Cf EXIGÊNCIA
NORTE 12
-
5AMAZONAS 10 -- 3
PARÁ 2 -- 2
NORDESTE 101 20 31
MARANHÃo 3
--
IPIAUÍ 7
--
ICEARÁ 23 -- 6
R.G.NORTE 7 -- 3
PARAÍBA 13
--
4PERNAMBUCO 30 4 7
BAHIA 17 16 7
SUDESTE 743 49 118
MINAS GERAIS 95 4 19
ESPÍRITO SANTO 5 1 2
RIO DE JANEIRO 319 22 45
SÃO PAULO 324 22 42
SUL 189 3 31
PARANÁ 53 1 8
SANTA CATARINA 11 1 3
R.G.SUL 125 1
CENTRO-OESTE 89
-
15GOIÁS 23 -- 2
M.GROSSO SUL 8
--
2DISTRITO FEDERAL 58 -- II
BRASR 1134 72 190
A análise da distribuição do número de vagas de residência
médica, no ano de 1991, segundo as instituições que oferecem programas de RM
nas macro-regiões brasileiras, evidencia grande concentração de especialidades e
programas na região Sudeste, conforme evidencia-se na tabela 111.
Tabela III -DISTRIBUIÇÃO DAS VAGAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA SEGUNDO A
INSTITUIÇÃO RESPONSÁVEL (BRASIL E REGIÕES, 1991)
INSTITUIÇÃO REGIÃO REGIÃO REGIÃO REGIÃO REGIÃO BRASIL
RESPONSÁVEl NORTE NORDESTE SUDESTE SUL C.OESTE
Hospital 80 368 3562 1017 129 5156
de Ensino (94%) (42%) (54%) (66%) (26%) (52%)
Outras 5 507 3031 527 370 4440
Instituições (6%) (58%) (46%) (34%) (74%) (46%)
Total Geral 85 875 6593 1544 499 9596
Fonte: MEC/SENESUIDHERM - Relatóno Geral de ReSIdêncIa Médica, JaneIrO, 1991
Encontra-se em tramitação desde 1991 um projeto de lei elaborado
pela Câmara dos Deputados, propondo uma nova legislação, visando regulamentar
as especializações em Medicina, através da criação da Comissão Nacional de
Especializações Médicas (CNEM), que deve ser regida pelo Ministério da Saúde,
contando com o apoio de suas delegacias regionais para promover o suporte
administrativo, técnico e financeiro necessário para o funcionamento da CNEM.
Com a promulgação desta Lei, entra em questionamento a
existência da CNRM, uma vez que esta nova Comissão teria como competência
primordial estabelecer normas e critérios para o credenciamento de programas de
residência médica, cursos de especialização e estágios em Medicina. (Souza,
1993)
A Residência Médica evoluiu em períodos distintos, com um prazo
de tempo relativamente curto, contrapondo-se ao ensino de graduação médica,
que no Brasil já conta com mais de 180 anos de existência, de evolução histórica
lenta, acelerada somente a partir da década de 60, quando ocorreu expansão
importante, com um aumento de 75% do número de escolas novas, somente no
período de 1966 a 1970.
As principais consequências dessa expansão foram o
rebaixamento do nível dos cursos, devido principalmente ao aumento da
desproporção entre o corpo docente e discente e a deterioração do ensino médico,
com a formação universitária vinculada à baixos níveis de escolaridade, o que
levou a valorização demasiada da pós-graduação, que passou então a ser
encarada como o novo "Iocus" da qualidade do ensino superior, especialmente na
o
termo já consagrado "treinamento em serviço", recobre oconteúdo conceitual, porém, na prática cotidiana, não confere à dimensão
educacional que a Residência Médica se propõe.
A organização de serviços e a configuração do mercado de
trabalho são os principais fatores que determinam os perfis das programações
curriculares da Residência na formação do profissional médico.(Elias, 1988)
Assim sendo, entende-se que, para se processarem mudanças
adequadas na Residência Médica, o campo privilegiado de intervenção é o da
organização de serviços, sem porém deixar de considerar a programação curricular
e assim, o caráter da residência enquanto atividade de pós-graduação médica ..
A preocupação maior dos que se ocupam com a Residência se
baseia na avaliação de seu desempenho e a garantia de manutenção dos padrões
mínimos de qualidade, considerando-se os objetivos básicos de ensino de
2.4 - CRIAÇÃO, COMPOSiÇÃO E FUNÇÕES DA COMISSÃO NACIONAL DE
RESIDÊNCIA MÉDICA
Criada a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) em 05
de Setembro de 1977, através do Decreto-Lei n° 80,281, subordinada ao então
Departamento de Assuntos Universitários (DAU), hoje Secretaria de Educação
Superior (SESu), órgão do Ministério da Educação e Cultura (MEC), à época,
atualmente Ministério da Educação e do Desporto, tendo mantida a mesma sigla,
tinha como atribuições fundamentais: definir as normas gerais que
regulamentassem a RM no país, estabelecer os requisitos mínimos necessários
para o credenciamento e funcionamento de programas de residência médica,
assessorar, avaliar e sugerir modificações às instituições promotoras desta
modalidade de treinamento médico,
Assim sendo, ficam definidas as características da Residência
Médica, já em seu artigo 1 o, :
"A Res.idênc.ia em Kech'c,ina const,itu.i
JlJooa.lidade do ensino de pós-graduação destinada a
JlJéd,icos~ sob a forJlJa de curso de especia.lização~
caracte.r1.'zada por tre1.'namento eJlJ serrT1.'ço~ em regime de
ded1.'cação eKc.lusiva~ func1.'onando eJlJ institu1.'ções de
saúde~ univers1.'tár1.'as ou não~ sob a or1.'entação de
profiss1.'ona1.'s JlJéd1.'cOS de e.levada qua.l1.'f1.'cação ética e
As concepções do Estado acerca da RM encontram-se, portanto,
claras através do Decreto-Lei. O perfil da RM resultante desta regulamentação
privilegia a proposta educacional, contemplando o adestramento e a capacitação
profissional através do treinamento em serviço. Estes elementos traduzem
também a preocupação de ser resgatada idéia da RM enquanto instrumento
produtor de melhorias na prática médica e no serviço de saúde. ( Elias, 1987)
O decreto, entretanto, nada menciona sobre a forma de
remuneração ou aplicação de leis trabalhistas à RM, não ficando, portanto,
caracterizada como exercício profissional, mas fundamentalmente como etapa
educacional da formação médica, uma vez que, em seu artigo 3°, estabelece,
quanto ao credenciamento de instituições de saúde para oferecer RM, que estas
estabeleçam convênio com Escola Médica ou Universidade, visando a mútua
colaboração no desenvolvimento de programas de treinamento médico.
(Pasqualin, 1992)
No início da década de 80, a CNRM havia praticamente
normalizado a RM, através de uma série de resoluções editadas, estabelecendo
normas, requisitos e critérios mínimos para o credenciamento de programas em
Clínica Médica, Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia, Medicina Preventiva e
Social e Pediatria, considerados como programas de áreas básicas, portanto,
Entende-se desta forma que a atuação do Estado ao implementar
a regulamentação da RM, se propõe a agregar os aspectos educacionais à
prestação de serviços em saúde, na tentativa de absorver as ambigüidades
decorrentes da prática de treinamento em serviço.
A CNRM, como órgão de deliberação coletiva, conta em sua
composição regular com um plenário de representantes dos Ministérios da
Educação, da Previdência Social e da Saúde, bem como do Conselho Federal de
Medicina, da Associação Médica Brasileira, da Federação Nacional dos Médicos e
da Associação Nacional dos Médicos Residentes, podendo eventualmente
convidar outras entidades para exame de assuntos específicos.{Brasil, MEC, § 1°,
Art. 2°, 1977)
Além desses representantes, conta a CNRM com:
- uma Presidência , exercida pelo Secretário Nacional de
Educação Superior do MEC, autoridade superior em matéria administrativa da
Comissão e, nos seus impedimentos, pelo Secretário Executivo da CNRM;
-uma Secretaria Executiva, que tem como atribuições principais
dirigir, coordenar, orientar e supervisionar as atividades de apoio
• uma Assessoria Técnica, que tem como principais competências
colaborar em estudos e pesquisas de interesse da CNRM, bem como orientar os
trabalhos de avaliação, controle e acompanhamento dos Programas de
Residência Médica (PRMs), constituída por membros efetivos, médicos, dentre os
servidores que compõem o quadro da CNRM;
• uma Seção de Estatística, Documentação e Divulgação;
• uma Seção de Protocolo e Arquivo; e
• uma Seção de Serviços Gerais. (MEC, Res. n° 01 n8).
Os PRMs devem reger-se por regulamento próprio, onde esteja
previsto dentre outros requisitos, a existência de uma Comissão de Residência
Médica (COREME), em cada instituição que ofereça Residência Médica, integrada
por representantes da institução e dos residentes, com a atribuição de planejar,
coordenar, supervisionar as atividades pertinentes aos vários programas da
instituição. (MEC, Res. n° 04n8)
Em 07 de julho de 1981 é regulamentada a Residência Médica,
através da homologação da lei Federal de n° 6.932, aprovada pelo Congresso
Nacional, que dispõe sobre as atividades do médico residente. (Brasil, lei n° 6932,
• a diversidade de atores na composição da CNRM;
• o uso da expressão "Residência Médica" somente para
programas devidamente credenciados pela CNRM;
• a remuneração sob a forma de bolsa de estudos de valor, à
época, equivalente ao vencimento inicial da carreira de médico, de 20 horas
semanais, estipulado pelo Departamento de Administração do Serviço Público
(DASP), acrescido de um adicional de 8%, a título de compensação
previdenciária;
• a regulamentação da jornada de atividades, férias, folgas e
licenças; e
• a concessão de título de especialistas aos médicos residentes
dos programas credenciados.
A demanda dos médicos residentes, representados pela
Associação Nacional dos Médicos Residentes (ANMR), por regulamentação de
questões trabalhistas, entretanto, é contemplada parcialmente, não sendo
reconhecido o residente como assalariado e sim como autônomo, vinculado ao
Além disso, são criadas pela mesma lei, as Coordenadorias
Regionais da Secretaria Executiva da CNRM das Regiões Norte/Nordeste,
Sudeste e Sul/Centro-Oeste, competindo a cada uma manter contato permanente
com os PRMs de sua região, funcionando como consultorias regionais e
interlocutoras dos mesmos junto à CNRM. (MEC, Res. n° 08/81)
Face ao número crescente de programas credenciados em todo o
território nacional, já em meados da década de 80, as Coordenadorias Regionais
não davam mais conta de suas atribuições, entendendo a CNRM, portanto, ser
necessário estabelecer novos critérios de controle do sistema de residência
médica em todo o país.
Com a criação das Comissões Estaduais de Residência Médica,
em 1987, entendia a CNRM estar atendendo ao incremento da demanda de novos
programas, competindo a essas Comissões, uma vez implantadas, prestarem
assessoria aos PRMs dos Estados, acompanhando os processos de
credenciamento, funcionando essas agora como consultorias estaduais e
interlocutores dos mesmos junto à CNRM. (MEC, Res. n° 01187)
Dessa forma, baseando-se ou não nas orientações emanadas na
implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), através dos preceitos de
apresentando, entretanto, dificuldades de diversas naturezas para a efetiva
estadualização de suas ações
Vale ressaltar que a criação da CNRM e as várias resoluções que
regulamentam a RM foram produto da interação das instituições governamentais
com as associações de representantes da classe médica. Nesta época, as
transformações que estão ocorrendo no setor saúde, no tocante à organização de
serviços, no mercado de trabalho e na prática médica, repercutem em diversos
setores sociais.
No que diz respeito à área educacional médica, essas
transformações promovem novas necessidades referentes à capacitação do
especialista. Desta forma, observa-se o estabelecimento de um tipo de relação
progressivamente mais estreita entre as instituições promotoras da RM e o
conjunto de políticas públicas que dão forma à ação governamental no setor
saúde.
Após a exposição dos principais pontos entendidos como de
importância para uma reflexão teórica sobre o tema em questão, segue-se a
apresentação da configuração metodológica utlizada na abordagem temática
CAPíTULO 111 - METODOLOGIA
De origem grega, a palavra método conserva sua validade, com o
significado de caminhar para chegar a um fim. Segundo Galliano (1979), método
é:
"~o •• um conjunto de
ordenadamente dispostas, a serem vencidas na investigação da verdade, no estudo de uma ciência ou para alcançar um fim determinado . .. "
A metodologia utilizada no desenvolvimento desta pesquisa se
refere à própria escolha e inflexão da mesma, através do método de pesquisa
qualitativa, onde foram ouvidos os representantes da Comissão Nacional de
Residência Médica, no Ministério da Educação e do Desporto.
Porque a Pesquisa Qualitativa?
Segundo Minayo (1992), entende-se como Metodologias de
Pesquisa Qualitativa, aqueles meios de investigação capazes de incorporar a
questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, às relações
e às estruturas sociais, sendo estas últimas tomadas, tanto no seu advento,
Considera também a autora que, a qualidade e a quantidade dos
fatos e das relações sociais são propriedades inseparáveis e interdependentes
utilizadas na apreensão da realidade.
Desde o início da coleta do material, quem comanda toda a
atividade é o pesquisador, que faz o relato de acordo com suas preocupações e
não com as intenções do narrador, pois é devido a seus interesses específicos
que se determina a obtenção do relato, através do recorte do material segundo
suas finalidades, a fim de aproveitá-lo da maneira que melhor lhe convenha para o
cumprimento dos objetivos por ele estabelecidos. (Queiroz, 1987)
Muito se tem investigado e escrito, inclusive como temas de teses,
na área da saúde, quase sempre, porém, sob a forma de quantificação de dados.
Embora importantes, esses achados de medição e demonstração, que têm como
base gráficos e tabelas, não conseguem dar conta de alguma coisa a mais que
parece faltar quando se trata de lidar com instituições e pessoas, ao mesmo
tempo, objetos e sujeitos da pesquisa. (Zaborowski, 1990)
Entretanto, entendendo o homem como sujeito de suas ações,
não basta reduzir as situações por ele vividas à dados empíricos. É mister
procurar os significados a ele atribuído. A realidade ultrapassa os fenômenos
a visão do subjetivo e do objetivo, o próprio sistema de valores do pesquisador,
bem como os fatos e seus significados, a ordem e os conflitos. (Minayo, 1992)
Para Demo (1994), em ciências sociais, não é realizável a
objetividade, mas é a objetivação o critério interno mais importante da
cientificidade obtido pelo uso de um instrumental teórico e técnico adequado.
Através desse instrumental, que garante a qualidade científica do trabalho,
pode-se dar um passo adiante na tentativa de compreensão da realidade em que estão
inseridos os atores sociais envolvidos com a questão da gerência da Residência
Médica no Brasil e os problemas advindos desse processo.
Buscando-se, portanto, o uso de material instrumental adequado,
este trabalho procurou aproveitar alguns dados quantitativos que serviram de base
para uma abordagem mais ampla da questão, tendo como ênfase, entretanto, a
análise dos dados qualitativos, com os quais se pretende um aprofundamento
maior do estudo.
Fizeram parte da pesquisa, membros representantes, assessores
técnicos, assessores regionais e a secretária executiva da CNRM.
Quanto
à
investigação de campo, para pesquisar personagensentrevistas semi-estruturadas pessoais, coletando narrativas dessas vidas de
trabalho.
Foram utilizadas também as pesquisas: bibliográfica, através do
levantamento de material publicado, necessário para a compreensão teórica do
tema, e a documental, por intermédio da utilização de material não publicado
sobre o assunto, ambas como informações já existentes, complementares ao
objeto de estudo. (Vergara, 1990)
Da revisão bibliográfica foram coletadas informações gerais sobre
o tema em livros, dicionários, artigos de periódicos especializados, teses e
dissertações. Além de se pesquisar em bibliotecas relacionadas
à
área deadministração pública, foi feito a "garimpagem" sobre o tema em bibliotecas
especializadas nas áreas de saúde pública e de educação.
Da pesquisa documental foi feita a revisão de leis, decretos,
portarias e e outros documentos oficiais constantes do Diário Oficial da União.
O trabalho de campo realizado por intermédio de entrevistas é
capaz de produzir reflexões, que, neste caso, percorreu a constituição da própria
