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deliberação moral
Elma ZoboliResumo
Nos problemas éicos da clínica é preciso apreciar a situação com o uso de procedimentos sistemaizados e organizados para a tomada de decisão, visando diminuir as áreas de incerteza caraterísicas dos conlitos de valores e deveres descobertos na clínica e chegar a resoluções práicas, prudentes e responsáveis. Há vários procedimentos para a tomada de decisão em bioéica clínica. O arigo apresenta a casuísica e a deliberação. O objeivo é descrever os métodos a parir de publicações de seus propositores. Ambos os procedimentos têm início com a compreensão do caso clínico, considerando nas resoluções as circunstâncias e peculiaridades de cada situação sem perder de vista a imagem-objeivo dos deveres éicos.
Palavras-chave: Bioéica. Tomada de decisões. Éica clínica. Comissão de éica. Análise éica.
Resumen
Toma de decisiones en bioéica clínica: casuísica y deliberación moral
En los problemas éicos de la clínica es necesario evaluar la situación con el uso de procedimientos sistema-izados y organsistema-izados para la toma de decisión, con el in de disminuir las áreas de inceridumbre ípicas de los conlictos de valores y deberes descubiertos en la clínica y llegar a resoluciones prácicas, prudentes y responsables. Existen varios procedimientos para la toma de decisión en bioéica clínica. El arículo presenta la casuísica y la deliberación. El objeivo es describir los métodos desde las publicaciones de sus proponentes. Ambos procedimientos comienzan con la comprensión del caso clínico, considerando en las resoluciones las circunstancias y paricularidades de cada situación, sin perder de vista la imagen objeivo de los deberes éicos.
Palabras-clave: Bioéica. Toma de decisiones. Éica clínica. Comités de éica. Análisis éico.
Abstract
Decision making in clinical bioethics: casuistry and moral deliberaion
In the ethical problems in clinics it is required to appreciate the situaion through the use of organized and systemaized procedures to assess the situaion for decision-making, in order to decrease the typical uncer-tainty areas of the conlicts of values and duies found in clinics and to reach pracical, wise and responsible resoluions. There are several procedures for decision making in clinical bioethics. The aricle presents the casuistry and deliberaion. The aim is to describe the methods based on the publicaions of its proponents. Both procedures begin with the understanding of the clinical case and consider in the proposed resoluion the circumstances and peculiariies of each situaion without losing sight of the objecive image of ethical duies.
Key words: Bioethics. Decision making. Ethics, clinical. Ethics commitee. Ethical analysis.
Livre-docente [email protected] – Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, Brasil.
Correspondência
Universidade de São Paulo, Departamento de Enfermagem em Saúde Coleiva. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419, Cerqueira César CEP 05403-000. São Paulo/SP, Brasil.
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A habilidade de tomar decisões nos problemas éicos é essencial para a excelência proissional e para a qualidade da atenção à saúde. Só é excelente a assistência que alia exaidão técnica e responsa-bilidade na tomada de decisão éica. Os juízos éi-cos, como os clíniéi-cos, não podem desconsiderar as condições reais e circunstâncias concretas de cada contexto.
Nos problemas éicos da clínica não basta ape-lar para a intuição ou o bom-senso, pois a incerteza é caracterísica dessas situações e suas soluções são prováveis e revisáveis. Assim, o melhor é apreciar a circunstância paricular, com o uso de procedimen-tos sistemaizados para a tomada de decisão em éica – os quais auxiliarão os proissionais na apre-ciação minuciosa das situações, diminuindo as áreas de incerteza e ambiguidade, capacitando-os para decidir de maneira prudente e responsável.
Há vários procedimentos para a tomada de de-cisão em bioéica clínica. Nas mãos de algumas pes-soas todos funcionam bem, enquanto com outras nenhum dá certo. Usualmente, essas pessoas são as que aplicam mecanicamente os métodos, sem per-ceber e considerar a riqueza e complexidade da re-alidade 1. Os proissionais têm de escolher o
proce-dimento mais adequado à realidade na qual atuam. O presente arigo apresenta dois procedimen-tos para a tomada de decisão em bioéica clínica: a casuísica e a deliberação. O objeivo é a descrição de ambos a parir de publicações de seus proposito-res. Caberiam críicas aos métodos, mas este não é o objeivo do arigo.
Casuísica
A casuísica analisa os problemas éicos por meio de procedimentos de equacionamento basea-dos em paradigmas, analogias e opiniões de espe-cialistas sobre a existência e rigor das obrigações morais, em situações pariculares. As obrigações enunciam-se como regras e máximas gerais, não universais ou invariáveis, porque asseguram o bem somente nas condições ípicas do agente e das cir-cunstâncias da situação em foco 2.
As raízes da casuísica vêm da aniguidade e sua maior difusão ocorreu na era cristã, especial-mente entre 1550 e 1650. Esse método não surge como procedimento para resolver problemas éicos. Seu uso inicia-se entre 1000 e 1200, quando a urba-nização provoca mudanças sociais, econômicas, po-líicas e insitucionais que trazem à tona novos casos de consciência. A casuísica, então, torna-se muito
usada na avaliação conjunta de princípios éicos e detalhes desses casos.
Em 1988, Albert Jonsen e Stephen Toulmin propõem a validez da casuísica para a discussão de problemas éicos na clínica, porque entendem que a análise éica ípica da casuísica e a dos médicos na práica clínica são ains 2. Caracterizam a casuísica:
arranjo dos casos por paradigma e analogia; apelo a máximas; análise das circunstâncias; qualiicação das opiniões; acúmulo de argumentos e conclusão com a resolução do problema éico 2.
A casuísica ordena os casos em tópicos, por paradigma e analogia. Cada tópico refere-se a um princípio. Os tópicos começam pela deinição dos termos-chave e seguem com exemplos de casos, cuja descrição inclui: quem, o que, onde, quando, por que, como e por quais meios. O primeiro caso do tópico exempliica o desvio mais óbvio, ou seja, ilustra uma violação extrema do princípio. Este caso emblemáico é o “paradigma”. Os demais, por ana-logia, afastam-se do paradigma ao introduzir com-binações de circunstâncias que tornam a afronta menos aparente.
Nos casos não paradigmáicos, as conclusões são prováveis e não apodíicas, pois não há um úni-co princípio que guie a solução do problema éiúni-co. O gradiente de probabilidade das conclusões baseia-se na acumulação de jusiicaivas, moivos e opiniões que corroboram a conclusão, e não na validade lógi-ca ou consistência do argumento. A análise do lógi-caso encerra-se com uma solução e um conselho quanto à licitude ou permissibilidade para se agir de um ou outro modo. Nas resoluções há alertas: nessas cir
-cunstâncias, dadas essas condições, você pode com razoável segurança agir de tal e tal modo ou fazendo
dessa forma, você não agirá precipitada ou impruden
-temente e somente pode estar em boa consciência2.
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O entendimento éico depende do reconheci-mento dos paradigmas de bem e mal, certo e erra-do, como nos casos ípicos de jusiça ou injusiça, crueldade ou genileza, dizer a verdade ou menir, cujos méritos e aitudes aceitas estão bem deini-dos. O conhecimento éico, mais que aceitar pro-posições universais, é a habilidade de operar o dis-cernimento éico com um olhar para considerações suis e menos evidentes que podem ser cruciais na concreização das regras e princípios nas situações. A competência éica é a aplicação do discernimen-to e conhecimendiscernimen-to das noções comuns de éica em casos novos.
Casuísica na clínica
Na aplicação do método casuísico analisa-se o caso clínico descoberto como problema éico em função dos tópicos: indicações médicas; preferên-cias do doente; qualidade de vida e aspectos con-junturais – moivo pelo qual esse procedimento é também conhecido como método das quatro caixas. Os tópicos são o caminho sistemaizado para a ideniicação, análise e resolução dos problemas éicos na clínica. A análise éica segue a revisão or-denada dos tópicos, ou seja, a apreciação dos casos sempre se inicia pelas indicações médicas, seguida das preferências do doente, qualidade de vida e termina com os aspectos conjunturais. Esse proce-dimento permite a esquemaização dos fatos éicos relevantes no caso e a avaliação da necessidade de se obter mais informação antes do debate para a so-lução do problema éico.
O tópico ‘indicações médicas’ refere-se às con-dições clínicas e intervenções terapêuicas indicadas para o paciente. O primeiro passo na avaliação éica do caso é a disinção clara dos possíveis beneícios da intervenção, a parir da exposição dos fatos clíni-cos. A análise do caso inicia-se pela pergunta quais as indicações médicas para o caso? e nunca por quesionamentos acerca dos direitos do paciente recusar o tratamento 3.
A adequada compreensão e análise dos pro-blemas éicos requerem cuidadosa apresentação do caso clínico com queixas, estado do paciente, natureza do agravo, diagnósico, prognósico e re-cursos terapêuicos. A inalidade da apresentação é determinar, no caso, os objeivos que podem ser al-cançados com a intervenção médica. Na casuísica, os objeivos das ações médicas são: promoção da saúde e prevenção de doenças; alívio dos sintomas, dor e sofrimento; cura da doença; prevenção da morte prematura; melhoria do estado funcional ou
manutenção da função residual; educação e acon-selhamento do paciente; evitar lesões ao paciente durante o tratamento 3.
Muitas vezes, os problemas éicos decorrem da falta de clareza quanto aos objeivos da interven-ção ou da aparente incompaibilidade entre eles. Por isso, a análise do caso tem início pela avaliação realista dos objeivos das indicações médicas, clara-mente apresentadas para que a equipe, os pacien-tes e a família compreendam as opções disponíveis na situação. Só após esclarecer as possibilidades de intervenção passa-se para os demais tópicos.
As indicações médicas são apresentadas ao paciente, que decidirá sobre elas segundo sua pre-ferência. A escolha livre e esclarecida do paciente tem importância éica, legal, clínica e psicológica, pois suas preferências integram o núcleo da relação clínica. O paciente opta a parir das indicações e pre-ferências. O conhecimento das preferências do pa-ciente é essencial na ação médica, pois a cooperação e saisfação com a intervenção indicada dependem, em grande medida, do quanto esta vai ao encontro das necessidades, opções e valores do doente.
Considera-se a qualidade de vida do paciente antes da doença, com ou sem tratamento, esiman-do-se o nível desejável, como aingi-lo e os riscos e beneícios. Os agravos diminuem a qualidade de vida real ou potencial das pessoas e os objeivos fundamentais da intervenção médica são a recupe-ração, manutenção ou melhoria deste patamar. Não se trata apenas de balanço risco-beneício numa apreciação mais imediata das implicações da recusa ou aceitação do tratamento; as considerações acer-ca da qualidade de vida analisam as consequências para a vida do paciente, a longo prazo 3.
O tópico da qualidade de vida é o mais deli-cado, haja vista exigir análise rigorosa, cuidadosa e atenção para não incorrer em distorções ou pre-conceitos. Assim, é importante observar: quem faz a avaliação; com que critérios a faz e que ipo de de-cisão clínica pode ser jusiicada com base nos juízos sobre qualidade de vida.
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considerações econômicas; credos religiosos; nível educacional da população. As condições contextuais inluenciam a assistência médica e esta, por sua vez, afeta o contexto, pois as decisões tomadas em cada caso têm impacto psicológico, emocional, econômi-co, legal, cieníieconômi-co, educacional ou religioso sobre terceiros ou insituições 3.
A crescente mediação da relação clínica pelos seguros, planos de saúde e políicas públicas tornam os aspectos contextuais cruciais, ou decisivos, para a resolução do caso. Não há regra geral sobre a priori-dade dos aspectos conjunturais, mas considera-se que
não podem ser priorizados em detrimento das indica-ções médicas, preferências do paciente ou qualidade de vida, nesta ordem. Para que os aspectos conjun-turais tenham peso decisivo na tomada de decisão é preciso que o alcance dos objeivos da intervenção médica seja duvidoso; as preferências do paciente se-jam desconhecidas; a qualidade de vida do paciente seja mínima; o aspecto contextual em questão seja es-pecíico, niidamente lesivo para terceiros e a decisão traga alívio para essa lesão 3. Para cada tópico há
per-guntas norteadoras das discussões e análise do caso, tal como se observa nas tabelas 1 e 2, a seguir 3:
Tabela 1. Quesionamentos sobre indicações médicas e preferências do doente para análise do caso
Indicações médicas Preferências do paciente
1. Qual o problema do paciente? História? Diagnósico? Prognósico?
2. O problema é agudo? Crônico? Críico? Emergência? Reversível?
3. Quais os objeivos do tratamento? 4. Qual a possibilidade de sucesso? 5. Quais os planos se a terapêuica falhar? 6. Como o paciente se beneiciará dos cuidados
prestados pela equipe?
7. Como os danos podem ser evitados?
1. O que o paciente expressou sobre suas preferências no tratamento?
2. O paciente foi informado sobre beneícios e riscos? Compreendeu as informações? Deu seu consenimento?
3. O paciente está mentalmente capaz? Tem competência legal? Há indícios de outro ipo que sugerem incapacidade para decidir? 4. O paciente expressou antecipadamente suas
preferências?
5. Quem é o representante do paciente se este esiver incapacitado para decidir? O representante segue regras apropriadas para a decisão subsituiva?
6. O paciente reluta contra o tratamento? É incapaz de cooperar? Por quê?
7. Respeitaram-se os direitos de escolha do paciente em sua extensão éica e legal?
Tabela 2. Quesionamentos sobre qualidade de vida e aspectos conjunturais para análise do caso
Qualidade de vida Aspectos conjunturais
1. Quais as perspecivas de retorno do paciente a sua vida usual, com e sem tratamento? 2. Há predisposições que prejudicam a avaliação
da qualidade de vida do paciente?
3. Que déicit ísico, mental e social o paciente pode sofrer se o tratamento for bem-sucedido? 4. A qualidade de vida presente ou futura faz com
que o paciente não queira mais viver? 5. Como o paciente argumenta a renúncia ao
tratamento? Há encadeamento lógico na apresentação dos argumentos?
6. Quais as possibilidades e planos para cuidados paliaivos e de conforto?
1. Há assuntos familiares inluenciando indevidamente as decisões terapêuicas? 2. Há problemas dos proissionais de saúde inluenciando as decisões terapêuicas? 3. Há interferência desmedida de fatores
econômicos ou sociais?
4. Há fatores religiosos ou culturais pesando nas escolhas?
5. Há jusiicação para a violação do segredo médico?
6. Há problemas de alocação de recursos? 7. Quais as implicações legais das decisões
terapêuicas?
8. O caso envolve pesquisa? Ensino?
9. Há conlitos de interesse insitucional? E dos proissionais de saúde?
Após percorrer as quatro caixas dos tópicos, há outras questões por responder: qual a questão éica no caso?; Onde está o conlito?; O caso é pare
-cido com outros já encontrados?; O que se conhece
sobre outros casos similares a esse?; Há precedentes claros?; É um caso paradigmáico?; Em que medida
o caso se aproxima ou difere do paradigmáico?; O
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máico é importante para a análise éica?; Em que
medida a resolução de outros casos dependerá do presente? 3. O caminho de análise da casuísica
per-mite ideniicar o problema éico do caso e chegar a uma solução práica na tomada de decisão.
Deliberação
A deliberação de problemas éicos é a conside-ração dos valores e deveres intervenientes nos fatos concretos a im de manejar a situação de conlito moral, de maneira razoável e prudente, por meio de discussões e decisões feitas no diálogo interpessoal. Visa soluções prudentes e não a decisão ideal, certa ou que maximiza resultados. Isto porque a raciona-lidade da deliberação não é idealista, pragmáica ou uilitarista, mas críico-hermenêuica 1,4. Neste
ar-igo, apresenta-se a proposta de Diego Gracia para deliberação em bioéica clínica.
Deliberação moral
A deliberação é iinerário sistemaizado e con-textualizado de análise dos problemas éicos para encontrar soluções concretas, dentre alternaivas prudentes. Essa análise não é abstrata, mas consi-dera as circunstâncias do ato e as consequências previsíveis. A meta da deliberação são cursos de ação prudentes. Na bioéica clínica, a prudência se expressa na capacidade de valorar o que está envol-vido no caso, com vistas a decisões razoáveis.
Na deliberação, não se tratam as questões éi-cas como ‘dilemas’, confrontando argumentos ‘pró’ e ‘contra’ para chegar ao curso com maior probabili-dade de ser o correto. A redução da éica a cálculos de probabilidade é incompaível com a deliberação 5.
Na deliberação, os proissionais pensam conjunta-mente; comparilham suas percepções, ou seja, põem em diá logo diferentes senidos morais. As diferentes perspecivas da realidade são importantes para apri-morar o senido moral, pois este é coleivo e não só in-dividual 6. O procedimento deliberaivo é um recurso
para ajudar a ordenação das discussões em torno de problemas éicos, por meio de passos sequenciais 6.
Na bioéica clínica, ‘problema éico’ é um caso em que concorrem valores e deveres igualmente obrigatórios e os proissionais não sabem como agir. O problema éico é descoberto no caso como um conlito de valores. Há casos clínicos que não trazem diiculdades aos proissionais, pois a decisão a to-mar é clara. Mas, há outros conliivos, contraditó-rios, ou seja, o proissional os vê como problemas éicos. Quando isso acontece, tem “paralisia de
senido”, não sabe o que fazer ou como agir, neces-sitando auxílio, pois algo “martela” sua consciência moral 6.
Os problemas éicos têm saídas morais, cursos de ação, ou seja, as possíveis soluções para o caso. Estas são sempre mais que duas – daí falar-se em pro-blemas éicos e não em dilemas. As saídas possíveis formam um leque, em cujos extremos estão as solu-ções que realizam um dos valores em conlito e ani-quilam o outro. No espaço entre os extremos opostos, icam saídas prudentes que concreizam ao máximo os valores em conlito ou os lesam o menos possível 6.
Por exemplo, quando um paciente recusa a transfusão de sangue por moivos religiosos, de pronto a equipe percebe as duas saídas extremas: ‘fazer a transfusão à força para evitar a morte do paciente’ e ‘respeitar sua decisão e deixá-lo mor-rer’. Essas saídas extremas não são prudentes, pois aniquilam um valor para salvar outro. De um lado, estão os valores ‘saúde’ e ‘vida’, pelos quais os pro-issionais de saúde costumam optar. No outro polo do conlito, está o ‘respeito à vontade do paciente’. A opção por salvar os valores ‘vida’ e ‘saúde’, fazen-do a transfusão à força (ainda que às escondidas fazen-do próprio paciente), lesa totalmente o valor ‘respeito à vontade do paciente’. A escolha pelo ‘respeito à vontade do paciente’, não realizando a transfusão, lesa ‘vida’ e ‘saúde’, o que costuma ser bastante an-gusiante para os proissionais. Entre essas soluções extremas há cursos de ação intermédios, que reali-zam ao máximo, ou lesam o menos possível, os valo-res em conlito (vida, saúde e valo-respeito à vontade do paciente). Dentre os cursos intermédios, estarão as soluções prudentes, ou cursos óimos. Esses podem ser mais de um, igualmente prudentes 6.
Fatos, valores e deveres na deliberação
O encadeamento de fatos, valores e deveres envolvidos nos problemas éicos levam aos juízos morais. A éica envolve esses três aspectos da rea-lidade: os fatos, orientados pela lógica cogniiva; a valoração, decorrente da esimação e os deveres, que são a obrigação moral de concreizar os valores na situação.
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izeram para o paciente é desumano’; ‘a manhã está bela’. Os fatos se percebem e os valores se esimam. O juízo moral inicia-se com os juízos de fato, pois permitem aprofundar o conhecimento da realidade. Porém, os fatos são só um dos âmbitos da delibe-ração. Delibera-se sobre fatos, valores e deveres 7.
A tudo que se percebe, necessariamente, atribui-se valor. Não há fatos puros, pois eles sem-pre carregam junto os valores. Esses não são dados concretos da percepção e não podem ser vistos ou tocados. Fatos e valores são âmbitos disintos, mas relacionados, da realidade. As ações estão no âm-bito dos fatos; as moivações e jusiicaivas para as ações são os valores. Esses, então, ancoram-se nos fatos e sofrem inluências sociais, históricas e cultu-rais. Ou seja, os valores são, ao mesmo tempo, in-tuídos individualmente e construídos socialmente 4.
Aos valores correspondem juízos valoraivos, que se apoiam nos juízos de fato 7.
Como os valores têm componentes intuídos in-dividualmente, há o risco do subjeivismo. Entretan-to, não se trata só de preferências pessoais, porque algumas dessas são social e poliicamente contestá-veis. E, ainda, há valores que devem ser assumidos por todos a im de que a realidade torne-se mais apropriada a uma vivência compaível com a digni-dade humana: liberdigni-dade, solidariedigni-dade e beleza 8.
Os deveres são o aspecto formal da obrigação moral. O conteúdo dos deveres advém dos valores. O dever admite dois níveis: o ‘dever ideal’ ou ‘de-veria’ e o ‘dever realizável’ ou ‘deve’. No equacio-namento éico ponderam-se as proposições ideais e categóricas do âmbito do ‘deveria’ e as possíveis e hipotéicas do nível do ‘deve’. A obrigação moral é concreizar o ‘deveria’ parindo-se do ‘deve’. Na deli-beração, considera-se o âmbito do ‘deveria’, que é o momento de idealidade, da imagem-objeivo, para se chegar ao nível ‘deve’, ou seja, do que é possível concreizar dos valores em conlito 4. As decisões
prudentes, tomadas com ‘responsabilidade moral’, propiciam a ariculação entre ‘deveria’ e ‘deve’ 7.
Quando os deveres entram em conlito e os proissionais não sabem como agir para concreizar os valores na sua práica clínica, se olharem só para o ‘mundo ideal’ não conseguirão chegar ao ‘devo’ pos-sível em cada caso. A deliberação facilita esse traje-to. O procedimento deliberaivo de Diego Gracia foi proposto para comissões de bioéica, mas pode ser uilizado em reuniões de equipes muliproissionais, nas decisões individuais ou na mediação dos conli-tos éicos entre pacientes, familiares e proissionais. Neste arigo, usa-se a aplicação nas comissões de bioéica como guia para descrever o procedimento.
O procedimento deliberaivo
O iinerário do processo deliberaivo inclui: deliberação sobre os fatos (apresentação do caso e esclarecimento dos fatos); deliberação sobre os valores (ideniicação dos problemas éicos do caso; indicação do problema éico fundamental e ideniicação dos valores em conlito); deliberação sobre os deveres (ideniicação dos cursos de ação extremos, intermédios e óimo); deliberação sobre as responsabilidades (submissão do curso óimo às provas de consistência de tempo, publicidade e le-galidade) 4.
Deliberação sobre os fatos • Apresentação do caso
O proissional que ideniicou o caso clínico como problema éico e icou sem saber o que fazer apresenta-o à comissão de bioéica. Conta a histó-ria clínica, com ênfase nos aspectos éicos e dados sobre condições sociais, familiares, culturais, educa-cionais, religiosas e outros que julgar importantes para a compreensão da situação.
Esta fase assemelha-se às sessões clínicas. Entretanto, o foco é o problema éico. Exploram-se deidamente os fatos da história clínica, pois são o suporte dos valores em conlito no caso. A história clínica é o suporte material do problema éico a ser analisado, e deve ser conhecida e entendida para re-duzir as áreas de incerteza na deliberação.
• Esclarecimento dos fatos do caso
Após a apresentação do caso, os membros da comissão de bioéica esclarecem pontos que ica-ram pouco claros ou não foica-ram incluídos, por meio de perguntas ao proissional que apresentou o caso. Para o sucesso do procedimento deliberaivo, é fun-damental compreender o caso. As falhas em sua compreensão arrastam-se para as demais etapas da deliberação e comprometem a prudência da deci-são. Quanto melhor a compreensão do caso, mais fácil reconhecer os recursos disponíveis para propor cursos de ação realizáveis.
Deliberação sobre os valores
• Ideniicação dos problemas éicos
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Devem-se evitar questões binárias: ‘O médico deve respeitar a decisão do paciente que recusa a transfusão?’; ‘É lícito respeitar a decisão do paciente que recusa a transfusão?’ ou ‘É éico o proissional respeitar a vontade do paciente que recusa a trans
-fusão?’. Não usar perguntas de cunho legal, jurídico: ‘É legal não transfundir um paciente que precise do procedimento e o recusa?’ ou ‘É legal respeitar a vontade do paciente, ainda que isso possa lhe levar à morte?’. O melhor é formular questões abertas:
‘Até onde chega a responsabilidade de um médico
diante de um paciente que não quer que lhe façam uma transfusão?’.
Para conferir maior clareza às perguntas, não usar termos polissêmicos como autonomia, benei-cência, não maleibenei-cência, equidade, integralidade. A ‘pergunta-problema’ tem de ser formulada segundo a realidade do caso e não de maneira ‘genérica’, ‘pa-dronizada’. Nem todas as perguntas formuladas ex-pressam ‘verdadeiros’ problemas éicos, ou seja, há algumas que não contêm conlitos de valores. Mas, para diminuir o risco de exclusão dos ‘verdadeiros problemas éicos’, convém que a lista não seja mui-to reduzida. Paralelamente, listas extensas tendem à repeição.
• Indicação do problema éico fundamental
É impossível analisar todos os problemas éi-cos ideniicados no caso. Moivo pelo qual elege-se um para ser alvo da deliberação. Este é o ‘problema éico fundamental’. Usualmente, quem o elege é o proissional que apresentou o caso à comissão de bioéica, pois foi quem reconheceu o caso clínico como problema éico.
• Ideniicação dos valores em conlito
Para avaliar essa questão é preciso, primeiro, veriicar se a pergunta escolhida como ‘problema moral fundamental’ representa, de fato, um conlito de valores. Em caso airmaivo, segue-se o procedi-mento com a ideniicação dos valores em conlito. Caso contrário, retoma-se a lista para indicar outro problema éico fundamental.
Um conlito de valores mal deinido compro-mete a sequência do processo deliberaivo, pois perde-se a essência do caso. Tal fato implica que a linguagem na ideniicação dos valores em conlito deve ser clara e precisa, o que requer atenção re-dobrada pois os valores se expressam com termos abstratos, propícios às imprecisões e com os quais não estamos habituados. Na enunciação dos valo-res em conlito, deve-se transpor, sem prejuízo da precisão, a linguagem concreta dos problemas para termos mais abstratos.
Para não dispersar a discussão, convém escolher dois, ou no máximo quatro, valores para a deliberação.
Deliberação sobre os deveres
• Ideniicação dos cursos de ação extremos
O que é deinido como ‘curso de ação’ refere-se a cada uma das alternaivas de solução para o caso. Os valores em conlito estão dispostos em dois po-los opostos. A cada polo corresponde um ‘curso de ação’ extremo, que realiza só um dos valores em conlito e, consequentemente, aniquila o outro. Os cursos extremos são imprudentes e devem ser evitados. Evitar os extremos não é fácil, porque a mente humana pende, ‘naturalmente’, para os po-los ao vislumbrar só duas vias de solução para os problemas éicos.
• Ideniicação dos cursos de ação intermédios
As saídas morais que icam entre os polos ex-tremos são os ‘cursos de ação intermédios’. Partem dos extremos rumo ao centro, ao ‘justo meio’, espa-ço privilegiado da prudência que permite realizar os dois valores em conlito.
• Ideniicação do curso de ação óimo
Dentre os ‘cursos intermédios’ elege-se o ‘curso óimo’, ou seja, o que realiza ao máximo, ou prejudi-ca o menos possível, todos os valores envolvidos no conlito. A escolha do ‘curso óimo’ requer o exercício delicado e atencioso de comparação das opções. Esse passo do procedimento deliberaivo é o momento moral propriamente dito. O ‘curso óimo’ será a alter-naiva mais prudente e responsável para solucionar o problema éico.
Deliberação sobre as responsabilidades • Aplicação das provas de consistência
Escolhido o ‘curso óimo’, é preciso submetê-lo à comprovação de consistência por meio das provas de legalidade (‘essa decisão é legal?’), publicidade
(‘estaria disposto a defender publicamente a deci-são tomada?’) e temporalidade (‘tomaria a mesma decisão se ivesse mais tempo para decidir?’). Esses critérios visam comprovar a prudência e responsabi-lidade do ‘curso de ação óimo’.
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• Decisão inal
Esse passo cabe ao proissional que apresen-tou o caso à comissão de bioéica. A comissão indi-ca indi-caminhos prudentes para solucionar o problema éico, mas são as pessoas envolvidas no caso que os efeivam após tomarem sua decisão de seguir ou não o resultado da deliberação.
Considerações inais
Face ao pluralismo moral, a deliberação torna-se importante instrumental da bioéica clínica. Os prois-sionais de saúde precisam desenvolver hábitos,
habi-lidades e competências deliberaivas para aprimorar a qualidade da atenção à saúde.
Os métodos apresentados neste arigo, a casuísica e a deliberação, iniciam-se com a com-preensão do caso clínico. São procedimentos que propiciam decisões concretas, indicando um curso de ação realizável para solucionar o problema éi-co em foéi-co. Ambos éi-consideram as circunstâncias e peculiaridades da situação sem perder de vista a imagem-objeivo das obrigações éicas. São formas sistemaizadas para organizar a discussão nos con-litos de valores e deveres descobertos na clínica e diminuir as áreas de incerteza na tomada de deci-são éica.
Referências
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