Tympanostomy tube sequelae in
children with otitis media with
effusion: a three-year follow-up
study
Resumo / Summary
A
inserção de tubos de ventilação (TV) é um dos procedi-mentos mais comuns em otorrinolaringologia. Otorréia, timpanoesclerose, retração, perfuração e colesteatoma após a colocação de tubos de ventilação são complicações citadas na literatura. Objetivos: Determinar o tipo e a incidência de seqüelas/complicações de TV em crianças com otite média recorrente e otite média com efusão crônica que foram sub-metidas a miringotomia com colocação de TV. Forma de Estudo: Estudo de coorte, longitudinal prospectivo. Materi-al e Método: Setenta e cinco crianças (150 orelhas) entre 11 meses e 10 anos de idade foram monitoradas regularmente durante até 38 meses após a colocação de TV. Resultados: Incidência de seqüelas/complicações: otorréia - 47,3% das orelhas; perfuração - 2,1%; retração do tímpano - 39,7%; timpanoesclerose - 23,3%. Tempo médio de permanência do TV: 12,13 meses. Idade média na primeira cirurgia de quem não foi re-operado = 35,9 meses e idade média na primeira cirurgia de quem sofreu re-inserção = 25,6 meses (P=0,04). O TV permaneceu mais tempo nas orelhas com mais episódios de otorréia (P=0,01). A colocação de TV com adenoidectomia associou-se a uma freqüência menor de otorréias (P=0,02). Conclusões: Otorréia foi a complicação de colocação de TV mais incidente. A colocação de TV com adenoidectomia associou-se a um menor número de otorréias. O TV permaneceu mais tempo nas orelhas com maior fre-qüência de otorréias. Pouca idade na ocasião da primeira co-locação de TV está associada a uma incidência maior de re-inserção de TV. Um em cada seis pacientes provavelmente necessitará uma segunda inserção de TV.Maria Beatriz Rotta Pereira1, Denise Rotta Ruttkay
Pereira2, Sady Selaimen da Costa3
Seqüelas de tubos de ventilação
em crianças com otite média
com efusão: um seguimento de
três anos
1Otorrinolaringologista, Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Coordenadora do Ambulatório de Otorrinolaringologia Pediátrica do Sistema de Saúde Mãe de Deus (porto Alegre) e Fellow em Otorrinolaringologia Pediátrica Pela Universidade de Manitoba, Winnipeg, Canadá.
2Acadêmica de Medicina, Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
3Professor Assistente, Doutor, Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Coordenador do Ambulatório de Otologia do Sistema de Saúde Mãe de Deus (Porto Alegre).
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Endereço para correspondência: Maria Beatriz Rotta Pereira - Rua Padre Chagas 415 cj. 902 Moinhos de Vento 90570-080 Porto Alegre RS. Tel.: (0xx51) 3222-8909 - Fax: (0xx51) 3395-4666.
Artigo recebido em 08 de março de 2005. Artigo aceito em 31 de maio de 2005.
T
ympanostomy tube (TT) insertion is one of the most frequently performed procedures in otolaryngology. Otorrhea, tympanosclerosis, retraction, perforation, and cholesteatoma are complications reported in the literature after its application. Aim: To determine the incidence and the type of TT insertion sequelae/complications in children presenting with recurrent otitis media and chronic otitis media with effusion undergoing myringotomy and tube placement. Study Design: prospective cohort study. Material and Method: A total of 75 children (150 ears) aged 11 months to 10 years were regularly followed up for up to 38 months after TT insertion. Results: Incidence of sequelae/complications: otorrhea - 47.3% of the ears; perforation 2.1%; retractions 39.7%; tympanosclerosis -23.3%. Average length of stay: 12.13 months. Mean age at initial tube placement of children not requiring a second set of tubes = 35.9 months and mean age at initial tube insertion of children requiring an additional set of tubes = 25.6 months (P=0.04). TT stayed longer in the ears that had more episodes of otorrhea (P=0.01). TT insertion with adenoidectomy was associated with a smaller number of otorrhea episodes (P=0.02) Conclusions: Otorrhea was the most frequently found complication. TT placement with adenoidectomy was associated with fewer otorrhea episodes. TT extruded later in those ears that had more episodes of otorrhea. Younger age at the time of the initial tube placement is associated with higher incidence of additional tube placement. One in six patients will probably require a second set of ventilation tubes.Palavras-chave: otite média, otite média secretora, otite média com derrame/cirurgia, orelha média/cirurgia,
ventilação da orelha média, criança. Key words: otitis media, otitis media with effusion, otitis media with effusion/surgery, ear, middle/surgery,
middle ear ventilation, child.
ORIGINAL ARTICLE
ARTIGO ORIGINAL Rev Bras Otorrinolaringol.
INTRODUÇÃO
Desde a re-introdução do tubo de ventilação (TV) por Armstrong em 1954, a miringotomia com colocação de TV firmou-se como uma forma de tratamento efetivo para a otite média com efusão (OME)1. A OME é uma inflamação
da orelha média em que existe uma coleção de líquido retro-timpânica, sem sinais ou sintomas de infecção aguda e com membrana timpânica íntegra2. É geralmente considerada uma
continuação direta do processo inflamatório que ocorre du-rante episódios prolongados ou recorrentes de otite média aguda (OMA), o que fica comprovado não só pelo fato de quase todos os casos de OME sucederem episódios de OMA como também por estudos experimentais em animais3.
Di-agnosticam-se aproximadamente 2,2 milhões de episódios de OME anualmente nos Estados Unidos da América do Norte, ocasionando um gasto de US$ 4 bilhões4.
Atualmen-te, a miringotomia com inserção de tubos de ventilação é um dos dois procedimentos cirúrgicos mais comuns em cri-anças norte-americanas e a principal razão pela qual uma criança recebe anestesia geral5. Embora considerada um
pro-cedimento simples e com benefícios significativos, a inser-ção de TV pode apresentar conseqüências indesejadas. Se-qüelas na membrana timpânica e na orelha média de crian-ças com OME tratadas com TV foram relatadas diversas ve-zes na literatura. Em muitas ocasiões é difícil separar as se-qüelas decorrentes da doença daquelas causadas pelo trata-mento. Complicações da colocação de TV incluem otorréia, timpanoesclerose, perfuração da membrana timpânica, retrações e colesteatoma6,7.
A identificação de alterações previamente inexistentes na membrana timpânica (incidência) exige um estudo prospectivo com acompanhamento regular e adequado. Ao contrário da prevalência, dados de incidência permitem es-timativas de risco para o desenvolvimento de seqüelas du-rante um período determinado, naqueles indivíduos que não as apresentassem no início do estudo.
Assim, buscou-se determinar os tipos e as incidências de seqüelas/complicações relacionadas ao tubo de ventila-ção em uma coorte de crianças com OME (portadoras de otite média recorrente e otite média com efusão crônica), submetidas à miringotomia e colocação de TV e acompa-nhadas regularmente.
MATERIAL E MÉTODO
Realizou-se um estudo de coorte, longitudinal prospectivo, com dados sub-individuais (orelhas).
Setenta e cinco crianças com diagnóstico de OME, provenientes de clínica de otorrinolaringologia infantil de Porto Alegre, foram admitidas no estudo durante o período de junho de 2001 a outubro de 2002 e acompanhadas até julho de 2004. Incluíram-se pacientes que estivessem no intervalo de 11 meses a 10 anos de idade, que tinham efusão
na orelha média por seis semanas ou mais (OME), com um diagnóstico de OMR (três ou mais episódios de OMA em seis meses) ou de OMEC (persistência da efusão por mais de três meses) e que apresentavam indicação de miringotomia e colocação de tubo de ventilação. O primei-ro autor (MBRP) acompanhou clinicamente todos os casos selecionados por um período mínimo de seis semanas antes da cirurgia. A imitanciometria foi realizada, quando necessá-ria, para confirmação da presença da efusão nos casos de otite média recorrente (OMR) e todos os pacientes com diagnóstico de otite média com efusão crônica (OMEC) fo-ram avaliados com audiometria e imitanciometria. Efetuou-se otoscopia pneumática sob visão vídeo-endoscópica em todos os pacientes, 24 horas antes do procedimento cirúrgi-co, para confirmar a ausência de sinais ou sintomas de infec-ção aguda. Pacientes que, no momento da cirurgia, apre-sentassem OMA, outras infecções das vias aéreas superio-res, uso vigente de antibióticos ou história de término de tratamento há menos de sete dias foram excluídos.
Realizou-se ato cirúrgico sob anestesia geral. A efusão da orelha média foi aspirada com um coletor de Alden-Senturia (Alden-Senturia collector ®, Storz Instruments, St.
Louis, USA), pois os pacientes haviam sido incluídos num estudo sobre a presença de bactérias na efusão de orelha média crianças com OME8. Tubos de ventilação de curta
duração, de silicone, com dimensões de 1,2 x 2,6 mm, tipo Donaldson (Medicone®, Pomp Produtos Hospitalares,
Cachoeirinha, Brasil) foram colocados no quadrante ântero-inferior da MT.
Os pacientes foram examinados com vídeo-endoscopia nos seguintes intervalos: 7 e 30 dias após a ci-rurgia e depois com intervalos de 45-60 dias ou quando houvesse intercorrência. Foram avaliados o tempo de per-manência do TV, a freqüência de otorréias, perfuração e outras alterações estruturais da MT após a queda do TV e o número de episódios de OMA e OME após a queda do TV. As variáveis quantitativas (idade, tempo de acompa-nhamento e tempo de permanência do TV) foram descritas em forma de média (± desvio padrão) e as variáveis qualita-tivas (indicação cirúrgica, tipo de cirurgia, ocorrência de otorréias, timpanoesclerose, retração, perfuração, OMA e OME após a queda do TV) foram apresentadas por freqüência absoluta e percentual.
A verificação da suposição de normalidade dos dados foi realizada com o teste Kolmogorov-Smirnov (K-S). Das variáveis quantitativas, apenas o tempo de permanência do TV teve de ser submetido à transformação logarítmica para ser avaliado por análise de variância, dada a sua assimetria. As comparações de médias foram realizadas com análise de variância (ANOVA) e as comparações de proporção com o teste qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de a = 0,05.
2002, para Windows XP. O pacote estatístico empregado foi o Statistical Package for Social Sciences (SPSS®), versão
11.09.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Grupo de Pesquisa e Pós-Gradua-ção do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Consentimento pós-informado escrito foi obtido de todos os pais ou respon-sáveis. A indicação do procedimento cirúrgico antecedeu a admissão do paciente no estudo, sendo, inclusive, condição para inclusão na amostra.
RESULTADOS
Todas as 75 crianças incluídas na pesquisa rece-beram TV bilateralmente, totalizando 150 orelhas ope-radas. Suas idades variaram de 11 meses a 9 anos e 4 meses (média ± desvio padrão = 34,7±18,5 meses), 60% eram meninos e todos da raça branca. Dois pacientes
abandonaram o seguimento após a primeira avaliação pós-operatória (um operado por OMR e o outro por OMEC), não permitindo a monitorização preconizada. Assim sendo, acompanhamos 146 orelhas de 73 crian-ças.
Diagnosticou-se OMR em 69,3% e OMEC em 30,7% dos pacientes. Os pacientes com OMR tinham uma média de 5,3±1,4 episódios de otite por semestre e aqueles com OMEC apresentavam um tempo médio de efusão na orelha média de 4,8±1,1meses.
A história familiar de OMA estava presente em 45,3% dos pacientes e a freqüência à creche foi registrada em 89,3% das crianças incluídas no estudo.
Os pacientes foram acompanhados por até 38 meses após a inserção do TV com uma média de 23,16±8,46 me-ses. O número médio de revisões foi 17,04±9,72 por paci-ente. O tempo médio de permanência do TV foi 12,13±6,06 meses. (Tabela 1)
Tabela 1. Resultados descritivos para o total de 146 orelhas
Variáveis Freqüência %
Otorréia
Nenhuma 77 52,7
1 episódio 46 31,5
2 ou mais episódios 23 15,8
Perfuração 3 2,1
Retração 58 39,7
Timpanoesclerose 34 23,3
Colesteatoma 0 0
Tempo de permanência do TV (em meses)* 12,13(±6,06)
Tempo de acompanhamento (em meses)* 23,16(±8,46)
Número de revisões* 17,04(±9,72)
* Variáveis apresentadas em forma de média (± desvio-padrão) TV: tubo de ventilação
Tabela 2. Resultados descritivos para o total de 73 pacientes
Variáveis Freqüência %
Otorréia 45 61,6
Otite média com efusão após a queda do TV 19 26,0
Direita 1 1,4
Esquerda 2 2,7
Ambas 16 21,9
Otite média aguda após a queda do TV
Nenhuma 26 35,6
De 1 a 3 episódios 36 49,3
Acima de 3 episódios 11 15,1
Re-intervenção cirurgica
Não realizou 61 83,6
T V 3 4,1
TV+Ad 9 12,3
TV: tubo de ventilação
As Tabelas 1 e 2 apresentam os resultados descriti-vos de freqüências, percentuais e média ± desvio padrão das variáveis estudadas. A variável otorréia é mostrada em ambas as tabelas, pois a literatura pertinente descreve sua ocorrência tanto por orelhas quanto por pacientes. Assim, 61,6% dos pacientes apresentaram otorréia em algum mo-mento do acompanhamo-mento, sendo que 31,5% das orelhas apresentaram um episódio de otorréia e 15,8% tiveram dois ou mais episódios.
A média de idade na primeira colocação de TV para aqueles pacientes que não necessitaram re-intervenção ci-rúrgica foi 35,9±19,1 meses, ao passo que a idade média de quem precisou de nova inserção de TV foi 25,6±12,5 me-ses, caracterizando uma diferença estatisticamente significa-tiva (P=0,04).
Buscou-se uma possível relação entre o motivo da inserção do TV (OMR ou OMEC) e a ocorrência de perfura-ções, retraperfura-ções, timpanoesclerose, necessidade de re-inter-venção cirúrgica e tempo de permanência do TV, não ten-do siten-do encontraten-do resultaten-dos estatisticamente significati-vos.
Como a otorréia é um achado freqüente e recorrente nos pacientes com TV fizemos seu cruzamento com algu-mas variáveis e os resultados estão apresentados na Tabela 3. Percebe-se que houve um aumento significativo no tem-po de permanência do TV nas orelhas em que aconteceram mais episódios de otorréia (P=0,01). Quanto ao tipo de ci-rurgia inicial, as crianças submetidas à colocação de TV com adenoidectomia (TV+Ad) apresentaram um número signifi-cativamente menor de otorréias (P=0,02).
DISCUSSÃO
A comparação dos resultados da presente pesquisa com os de outras publicações é, não raramente, limitada por
diferentes definições de OME, OMR e OMEC como indica-ções de colocação de TV.
O acompanhamento regular de uma criança, pelo mesmo investigador, com o objetivo de caracterizar da me-lhor maneira possível o tipo de OM e acompanhar o tempo de permanência da efusão, é tarefa difícil em ambulatórios de instituições de saúde. Neste aspecto, a pesquisa por nós realizada teve a vantagem de incluir somente pacientes da clínica de otorrinolaringologia pediátrica do autor principal, sendo este o único responsável pelas avaliações iniciais e pelo seguimento pós-operatório que incluía otoscopia sob visão endoscópica em cada consulta. Além disso, justifica a excelente aderência ao acompanhamento pós-cirúrgico, com uma perda de apenas 2 das 75 crianças operadas.
O tempo médio de permanência do TV (12,13 me-ses) foi semelhante ao relatado por Collete et al.10 (13,8
meses) e Casselbrant et al.11 (12 meses). Como o tubo
por nós empregado é um TV de curta duração, de dupla falange tipo carretel, com uma permanência estimada entre 6-18 meses, entendemos que o resultado foi o es-perado.
A constatação de perfurações da membrana timpânica pós-extrusão do tubo em 2,1% das orelhas também condiz com o índice de 3% citado por Daly et al.6 e de 2,2%
encon-trado tanto na meta-análise realizada por Kay e Rosenfeld5
quanto no estudo específico sobre perfurações de MT efeti-vado por Golz et al.12 Estes dados reforçam que a incidência
de perfurações é pequena quando se utilizam tubos de cur-ta duração, pois os dois últimos trabalhos cicur-tados apresen-tam taxas de perfuração de 16,6% e 14,5% para tubos de longa duração, respectivamente. Apesar de Golz et al.12
re-ferirem uma diferença estatisticamente significativa entre a incidência de perfurações conforme a indicação cirúrgica (OMEC =1,56%; OMR =16,4%) isto não se confirmou no presente estudo.
Tabela 3. Comparação de algumas variáveis quanto à ocorrência de otorréias por orelha
Otorréias
Variáveis Nenhum 1 episódio 2 ou mais episódios P
Tempo de permanência com o TV (em meses)* 11,06(±5,44) 12,35(±5,97) 15,26(±7,26) 0,01
Idade (em meses)* 35,6(±13,97) 34,91(±24,20) 28,57(±18,31) 0,26
Indicação da cirurgia **
OMR 55(52,9%) 29(27,9%) 20(19,2%)
OMEC 22(52,4%) 17(40,5%) 3(7,1%) 0,11
Tipo de cirurgia inicial**
TV 27(40,9%) 24(36,4%) 15(22,7%)
TV + Ad 50(62,5%) 22(27,5%) 8(10,0%) 0,02
TV: tubo de ventilação; TV + Ad: tubo de ventilação + adenoidectomia OMR: otite média recorrente; OMEC: otite média com efusão crônica
* Variáveis apresentadas em forma de média (± desvio-padrão); utilizado ANOVA
A incidência de timpanoesclerose (23,3% das orelhas) não difere significativamente dos 32% citados por Kay e Rosenfeld5, mas é mais baixa do que as taxas de 40%, 48%
e 53% citadas por Daly et al.6, Schilder et al.13 e
Sederberg-Olsen et al.14
Colesteatomas não foram detectados nas orelhas por nós acompanhadas e isto se deve, provavelmente, ao perí-odo ainda relativamente curto de seguimento (média de 23,16 meses) e à incidência baixa dessa complicação que foi 0,7% na meta-análise de Kay e Rosenfeld5, 0,6% em
estudo de Giebink15 e estimada entre 0,1 a 1% por
Casselbrant e Mandel16.
A taxa de retração da MT de 39,7% nas orelhas acom-panhadas situa-se entre os 26% de Maw e Bawden17, 28,1%
de Kay e Rosenfeld5, 37% de Tos et al.18 e 47% encontrados
no estudo com seguimento prolongado (7 anos) de Daly et al.18, lembrando que não detectamos bolsas de retração.
Como já citado anteriormente, o tempo de acompanhamento das crianças no presente estudo ainda é curto quando com-parado com alguns já realizados em outros países e isto pre-judica a correta valorização dos dados referentes à retração, já que muitas delas desenvolvem-se mais tardiamente, como conseqüência da própria disfunção tubária. Além disso, a falta de definição uniforme para retração entre os autores citados também é elemento restritivo, na medida em que bolsas de retração, retrações de pars flacida e de pars tensa
foram referidas conjunta ou separadamente.
Sabe-se que episódios de OMA e OME voltam a ocor-rer após a extrusão do TV em algumas crianças. Na presen-te pesquisa, um total de 26,0% das crianças desenvolveu OME após a queda do tubo e 64,4% apresentou ao menos um episódio de OMA. Acredita-se que o TV substitua a fun-ção da tuba auditiva, mas a normalizafun-ção do funcionamento desta última pode demorar anos e, desta forma, novas otites devem ser esperadas, a ponto de autores como Muenker19
nem considerarem-nas complicações. Na nossa série, estes episódios foram controlados clinicamente na maioria das vezes, mas 16,4% das crianças necessitaram re-inserção dos TV, freqüência semelhante aos 19,9% dos pacientes que foram re-operados por Boston et al.20 As crianças que
rece-beram um segundo par de TV tinham uma idade média significativamente menor (25,6 meses) por ocasião da pri-meira inserção de tubo do que aquelas que não exigiram re-intervenção (35,9 meses) e isto corrobora os achados de Boston et al.20 que referiram uma necessidade de
re-coloca-ção de TV quase duas vezes maior no grupo de crianças mais jovens por ocasião da primeira cirurgia. Estes dados parecem concordar com as idades-pico para OMA e OME que se situam entre um e dois anos respectivamente, refor-çando o papel da maturação imunológica e do desenvolvi-mento das estruturas da orelha média e crânio-faciais no declínio das taxas destas doenças. Como ainda se discute se a intervenção cirúrgica precoce previne seqüelas anatômicas e atrasos no desenvolvimento da linguagem e da fala, o
risco de necessitar uma re-inserção de TV deve ser avaliado naquelas crianças com indicação precoce de miringotomia + TV.
Nove das doze crianças que necessitaram a re-colo-cação dos TV sofreram também adenoidectomia (os demais já haviam sido adenoidectomizados no primeiro procedi-mento cirúrgico). Existem diferentes opiniões sobre os be-nefícios da adenoidectomia no tratamento da OMEC e OMR. Nem todos os mecanismos que justificariam seu efeito posi-tivo são bem conhecidos. Paradise et al.21 recomendaram a
adenoidectomia para crianças que apresentassem OMR após a extrusão do TV e Valtonen et al.22 realizaram
adenoidecto-mia sempre que efetuaram uma re-colocação de TV. As di-retrizes atuais da Academia Americana de Pediatria e da Academia Americana de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço23 referem que são necessárias oito
adenoidectomias para evitar uma única re-inserção de TV, mas lembra que cada uma das re-inserções evitadas pela realização da adenoidectomia representa uma diminuição na incidência de OMA e OME.
Otorréia é uma das complicações mais comuns após colocação de TV. Em nossa série, 61,6% dos pacientes apre-sentaram otorréia em algum momento do acompanhamento, sendo que 31,5% das orelhas apresentaram um episódio de otorréia e 15,8% tiveram dois ou mais episódios. Um elegan-te estudo por Colletelegan-te et al.10 mostrou uma incidência de
otorréia de 74,8% nas crianças cujos TV permaneciam entre 12-18 meses. A literatura apresenta uma grande variação na freqüência de otorréias: Kalcioglu et al.7 referem uma taxa
extremamente baixa (1,25% de 239 crianças) e a meta-análi-se de Kay e Rometa-análi-senfeld5 aponta um percentual de 42%.
No presente estudo houve um aumento significativo no tempo de permanência do TV naquelas orelhas que apre-sentaram dois ou mais episódios de otorréia (P=0,01). Isto condiz com o conceito de que o tubo demora mais para ser expulso nas situações em que ainda há anormalidade na mucosa da orelha média. Também se encontrou uma dimi-nuição significativa no número de otorréias quando a ade-noidectomia foi realizada junto com a inserção dos primei-ros TV (P=0,02). É provável que este benefício da adenoi-dectomia relacione-se com a remoção de um foco de tecido potencialmente infectado da nasofaringe, pois se sabe que a população bacteriana da nasofaringe é semelhante àquela encontrada na orelha média em crianças com OME24,25.
CONCLUSÕES
A otorréia foi a seqüela/complicação de colocação de tubo de ventilação mais incidente numa coorte de crianças submetidas a miringotomia e inserção de tubo de ventilação por OME.
O tubo de ventilação permaneceu mais tempo nas orelhas que apresentaram uma freqüência maior de otorréias. Pouca idade por ocasião da primeira colocação de TV está associada a uma incidência maior de re-inserção de TV. A análise realizada sugere que 1 em cada 6 pacientes submetidos à colocação de tubo de ventilação necessitará re-inserção de um segundo par de tubos.
Enfatiza-se a importância e a necessidade de um acompanhamento adequado e regular das crianças em quem se colocaram tubos de ventilação, mesmo após sua extrusão, pois as seqüelas são comuns.
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