Doença de Werdnig-Hoffmann: relato de dois casos.

DOENÇA D E WERDNIG-HOFFMANN

R E L A T O D E DOIS CASOS

J . FORTES-RÊGO*

As doenças neuromusculares são geralmente divididas em duas

catego-rias: as neuropatias e as miopatias. As primeiras são aquelas nas quais as

células do nervo motor ou da ponta anterior da medula são primariamente

afetadas, resultando secundariamente em atrofia do músculo, enquanto nas

miopatias primárias, o processo mórbido envolve diretamente a este, sem

comprometimento de sua suplência nervosa. Na prática, esta separação nem

sempre é fácil sobretudo quando, às diversas formas clínicas da distrofia

muscular, contrapõem-se as atrofias decorrentes de lesões das células da

ponta anterior medular. Embora a fasciculação seja classicamente

conside-rada como um elemento inequívoco na realização desta tarefa, só raramente

pode ser visualizada, mormente quando se considera a forma infantil da

atro-fia muscular espinhal. Assim, Buchtal e Olsen

referem que fasciculações

em músculos esqueléticos foram detectadas pelo eletromiograma em 2 dos

seus 30 pacientes (sem serem visíveis) e acrescentam que nenhuma

fasci-culação foi relatada nos 30 pacientes de Arthuis. Na casuística de Brandt

,

poucos a apresentavam, tendo sido vista em um dos 12 pacientes de

Dubo-w i t z

. Munsat e c o l .

classificam de alta uma incidência de 20 a 25%.

O fenômeno seria mais comumente visto ao nível da língua

>

. Para Moosa

e Dubowitz

, dois sinais clínicos adicionais — tremor e posição do pé —

constituem fortes indícios para o diagnóstico de atrofia muscular espinhal;

os seus 13 enfermos com atrofia muscular espinhal "benigna" exibiam um

tremor irregular nas mãos, sendo que na maior parte deles o tremor só

era observado quando especificamente buscado; porém em duas crianças era

óbvio e inclusive relatado pelos respectivos progenitores; por outro lado, em

quase todos havia uma tendência a caminhar "flat-footed", com os pés em

eversão, enquanto o habitual nos pacientes com distrofia de Duchenne é a

marcha sobre os próprios artelhos, com uma tendência à deformidade dos

pés em equinovarus.

Com relação à eletromiografia e biópsia muscular, muitos autores têm

igualmente enfatizado a importância de tais procedimentos com a mesma

finalidade

>

,

>

.

.

. Neville

, discordando do Editorial do British

Me-dical Journal, de 27 de outubro de 1973, no qual são ressaltadas as

dades do diagnóstico diferencial entre a atrofia muscular espinhal benigna

e a distrofia de Duchenne, pela possibilidade de serem encontradas na

pri-meira condição, alterações eletromiográficas sugestivas de miopatia primária,

afirma que a atividade motora espontânea regular — em músculo relaxado

voluntariamente e durante o sono — já relatadas por outro autores,

consti-tui sinal patognomônico da atrofia muscular espinhal.

Também a biópsia muscular não está livre de controvérsias. Assim,

Drachman e col.

, realizando biópsias em 17 pacientes com sequela antiga de

poliomielite, encontraram todos os elementos considerados típicos de

"miopa-tia" e reabrem a questão de poder-se definir pelo envolvimento primário do

nervo ou do músculo em várias doenças classificadas como "miopáticas",

com base na histopatologia muscular. Wijngaarden e Bethlem

, em 32

casos de atrofia muscular espinhal benigna, referem as mesmas alterações e

sugerem que termos como "miopático", "pseudomiopático", "distrófico" ou

"pseudodistrófico", devem ser evitados em qualquer observação histológica,

opinando que não existe quadro histopatológico específico de uma miopatia.

Bethlem e col.

, analizando os achados da biópsia em uma jovem com uma

doença neuromuscular lentamente progressiva e que apresentava, ademais,

sinais de uma cardiomiopatia, não conseguiram chegar a conclusão definitiva

sobre a origem neurogênica ou miogênica do processo.

Recentemente, Rahl e P e t e r s

, estudando 12 pacientes com atrofia

mus-cular espinhal encontraram, em 11, anormalidades nos lipídios séricos.

A seguir apresentaremos o resumo dos casos de dois irmãos com atrofia

muscular espinhal infantil.

OBSERVAÇÕES

CASO 1 — MGA ( R e g . 1 3 1 9 5 9 ) , c o m 7 a n o s de idade, s e x o feminino, branca, a d m i -tida n o H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o de Brasília, e m 6 - 4 - 1 9 7 5 . R e f e r i a a m ã e que a c r i a n ç a n a s c e r a d e p a r t o n o r m a l , a termo, c o m d e s e n v o l v i m e n t o psicomotor s e m p a r t i c u l a r i -d a -d e s a t é a o s 9 m e s e s , q u a n -d o p a s s a r a a a p r e s e n t a r -debili-da-de m u s c u l a r p r o g r e s s i v a nos 4 m e m b r o s , a c o m p a n h a n d o - s e de d i m i n u i ç ã o d a s r e s p e c t i v a s m a s s a s m u s c u l a r e s . N e n h u m a m a n i f e s t a ç ã o i n f e c c i o s a t e r i a precedido à i n s t a l a ç ã o do q u a d r o . O d e s e n v o l v i m e n t o psíquico c o n t i n u o u p r o c e s s a n d o s e n o r m a l m e n t e e o c o n t r o l e dos e s f í n c t e -r e s foi a l c a n ç a d o n a i d a d e h a b i t u a l . E n t -r e o s a n t e c e d e n t e s f a m i l i a -r e s , o ú n i c o dado de r e l e v â n c i a , é a o c o r r ê n c i a d e d o e n ç a s i m i l a r e m u m irmão, a t u a l m e n t e c o m 4 a n o s ( c a s o 2 ) . Exame neurológico — a c e n t u a d a a t r o f i a m u s c u l a r no t r o n c o e m e m -bros, p r e d o m i n a n d o n o s inferiores ( F i g . 1 ) , c o m h i p o t o n i a e i n t e n s a d i m i n u i ç ã o d a f o r ç a m u s c u l a r ; r e f l e x o s profundos abolidos n o s q u a t r o m e m b r o s . A p a c i e n t e n ã o c a m i n h a e n ã o m a n t é m a posição e r e t a , s e m a j u d a . Tremor i n c a r a c t e r í s t i c o n a s p o r ç õ e s d i s t a i s dos m e m b r o s superiores, de f o r m a s i m é t r i c a . R e f l e x o s superficiais, sensibilidade e n e r v o s c r a n i a n o s , n o r m a i s . Exames complementares — EMG: "pa-drão n e u r o g ê n i c o " . Biópsia m u s c u l a r de p a n t u r r i l h a : "intensa a t r o f i a m u s c u l a r n e u r o g ê n i c a " .

Fig. 1 — Caso M.G.A.

COMENTÁRIOS

Apesar das dificuldades que, eventualmente, podem surgir na

caracteri-zação de uma doença neuromuscular, nos dois casos ora focalizados o

diag-nóstico de atrofia muscular espinhal parece pacífico, pois para lá convergem

a clínica, a eletromiografia e a histopatologia muscular. Comentário mais

prolixo merece a tentativa de individualização do processo, já que os critérios

a este respeito são arbitrários e carentes de maior objetividade.

As atrofias musculares espinhais podem ser definidas como um grupo

de doenças hereditárias, nas quais há degeneração das células da ponta

ante-rior da medula e, freqüentemente, de núcleos motores bulbares, sem

evidên-cia de envolvimento do trato piramidal, com caráter familial situando-se ao

redor de 60% dos casos publicados

. Em uma série de trabalhos bem

documentados, Werdnig (1891-1894) e Hoffmann (1893-1897), citados por

vários autores

.

.

.

irmãos observados por Werdnig tinham debilidade progressiva desde a idade

de 10 meses, começando nos membros inferiores e, subseqüentemente, afetando

os braços e o dorso; a primeira criança tinha uma hidrocefalia associada

e morreu de coqueluche aos 3 anos; o segundo tinha fasciculações e

momentos coreiformes e sobreviveu até 6 anos. Os 7 casos de Hoffmann

vi-nham de 4 famílias diferentes; eles também eram normais ao nascerem e

não desenvolveram debilidade senão no segundo semestre do primeiro ano de

vida; a sobrevida variou de 14 meses a 5 anos. Embora ambos os autores

hajam acentuado o início retardado da debilidade, Beevor, em 1902, citado

por Dubowitz

, já reconhecia uma "atrofia muscular espinhal congênita", com

debilidade presente ao nascimento, sendo atualmente admitido que alguns

casos podem começar in utero ou nas primeiras semanas de vida, havendo

inclusive vários estudos demonstrando que mulheres conduzindo um feto com

doença de Werdnig-Hoffmann podem exibir movimentos fetais reduzidos ou

qualitativamente alterados

.

Muitas tentativas têm sido feitas no sentido de definir a síndrome clínica

de Werdnig-Hoffmann, usualmente baseadas na idade do começo e/ou da

morte. Neste particular destaca-se o trabalho de Brandt

que analizou 112

casos de 69 famílias: o começo dos sintomas no primeiro ano de vida

ocor-reu em 97 (87%), sendo em 73 antes dos 6 meses, dos quais 41 já exibiam

debilidade muscular ao nascerem; em apenas 9 o início ocorreu após um ano

de idade; nos 6 restantes não havia informação precisa a este respeito; 53

pacientes (56%) morreram durante o primeiro ano de vida e 76 (80%)

ti-nham morrido com idade inferior a 4 anos; 8 morreram entre 4 e 10 anos e

10 entre 10 e 20 anos; dos 17 sobreviventes à época da publicação, 7 tinham

menos de 6 anos, 8 tinham entre 6 e 15 anos, um tinham 18 e, outro, 20 anos.

Todos estavam totalmente incapacitados.

Dubowitz

, estudando 12 casos de atrofia muscular neurogênica de lenta

progressão, com começo na infância (4 a 24 meses) e sobrevida até a

juven-tude e adolescência, afirma que a atrofia muscular espinhal progressiva

infan-til tem uma faixa de variação de intensidade muito mais ampla daquela

origi-nariamente descrita por Werdnig e Hoffmann. Também Munsat e c o l .

,

em uma série de 24 pacientes, cujas idades de começo da doença variavam

do nascimento a 18 meses, opinam que a sobrevida "prolongada" (acima de

4 anos) é consideravelmente mais freqüente do que tem sido previamente

su-posto e defendem um caráter unitário para os casos descritos como doença de

Werdning-Hoffmann e como Kugelberg-Welander, opinião compartilhada por

Tsukagoshi e col.

, enquanto Amick e col., citados por Aberfeld e Namba

,

mostraram que ambas as enfermidades podem ocorrer na mesma família. Esta

última entidade foi separada da distrofia muscular progressiva em 1955 por

Wohlfart e col.

, recebendo, no ano seguinte, uma detalhada descrição

clí-nica de Kugelberg e Welander

, a propósito de 12 pacientes, sendo as

prin-cipais características o início entre 2 e 17 anos de idade e decurso lento, não

só com sobrevida, mas também com aptidão para caminhar até a vida adulta

(síndrome de Wohlfart-Kugelberg-Welander). Para Tsukagoshi e c o l .

a

doença poderia, inclusive, iniciar-se na adultidade.

Outras variantes das atrofias musculares espinhais são apresentadas como

formas independentes

.

.

, sendo a mais conhecida a amiotonia

congê-nita de Oppenheim, de há muito insistentemente negada pela maioria dos

que se ocupam do tema, como asseveram Munsat e col.

. Nada menos de

20 diferentes formas têm sido descritas, com base nos fundamentos clínicos

e genéticos

. E m e r y

.

, Emery & c o l .

e Fried e E m e r y

Tal classificação pareceu-nos a mais razoável, embora deva também ser

encarada com restrições já que, na prática, seus valores nem sempre

corres-pondem à realidade clínica, como ressalta da análise da literatura pertinente.

Mellins e c o l .

apresentam dois casos de Wernig-Hoffmann iniciando-se

com insuficiência respiratória e especulam no sentido de que outras

crian-ças apresentando doença respiratória fatal de etiologia desconhecida em

idade muito precoce podem também ter esta inusitada variante da doença.

Como conclusão, conceituamos os presentes casos como doença de

Werd-nig-Hoffmann, não obstante o início tardio em um e o curso lento nos dois,

conforme o critério clássico.

RESUMO

São relatados os casos de dois irmãos com atrofia muscular espinhal

proximal. Após conceituar as doenças neuromusculares, o autor tece

consi-derações sibre as diversas formas de atrofia muscular de origem medular e

conclui pela evidência da síndrome de Werdnig-Hoffmann.

SUMMARY

Werdnig-Hoffmann disease: report of two cases

Two cases of familial spinal muscular atrophy with onset in infancy are

reported. The author makes an attempt to categorize them and concludes

by Werdnig-Hoffmann disease.

R E F E R E N C I A S

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