EFEITO COLATERAL DA FLUNARIZINA:
PARKINSONISMO GRAVE
JULIANO LUIS FONTANARI *
R E S U M O — O a u t o r r e l a t a o i t o casos de p a c i e n t e s com p a r k i n s o n i s m o o u s í n d r o m e d e P a r k i n s o n g r a v e s , l i m i t a n t e s p a r a a v i d a p r o d u t i v a , com d e s a p a r e c i m e n t o d o s s i n t o m a s a p ó s a s u s p e n s ã o d a f l u n a r i z i n a , exceto n u m caso, n o q u a l a p e n a s h o u v e m e l h o r a . O b j e t i v a cla-r a m e n t e a l e cla-r t a cla-r p a cla-r a e s t e efeito c o l a t e cla-r a l , s u s p e i t a n d o q u e d e v a s e cla-r g cla-r a n d e o n ú m e cla-r o d e p a c i e n t e s t r a t a d o s como a p r e s e n t a n d o d o e n ç a d e P a r k i n s o n , em u s o d a f l u n a r i z i n a .
Adverse reaction to flunarizine: severe parkinsonism.
SUMMARY — T h e a u t h o r d e s c r i b e s t h e c a s e s of e i g h t p a t i e n t s w i t h s e v e r e P a r k i n s o n s y n d r o m e w h o h a d t h e i r s y m p t o m s v a n i s h e d a f t e r s u s p e n s i o n of f l u n a r i z i n e , e x c e p t for one case w h o s e s y m p t o m s r e m i t t e d p a r t i a l l y . T h e a u t h o r i n t e n t i o n is c l e a r l y t o a l e r t t o t h i s u n f a v o r a b l e r e a c t i o n , since t h e r e m a y be a lot of p a t i e n t s t r e a t e d l i k e h a v i n g P a r k i n s o n d i s e a s e in u s e of f l u n a r i z i n e .
D e s d e há a l g u n s a n o s temos o b s e r v a d o casos de síndrome de P a r k i n s o n c a r a c t e -rizada pela t r í a d e rigidez, bradicinesia e tremor ou com um ou dois sinais a u s e n t e s , parkinsonismo, a s s o c i a d o ao uso de flunarizina. O s c o n t a t o s com r e p r e s e n t a n t e s comer-ciais, no início, p a r a obter bibliografia mais a d e q u a d a sobre o fármaco, j á que n a s b u l a s consta como efeito colateral 'ataxia' e, depois, p a r a o a l e r t a d a s g r a v e s complicações da medicação, n ã o s u r t i r a m efeito. N o s últimos meses nos impressionou s o b r e m a n e i r a encontrar a flunarizina indicada na e n x a q u e c a . De fato, a l i t e r a t u r a ainda experimen-talmente considera seu uso como 'anti-isquêmico', anti-oxidante, anti-convulsivante coadjuvante p a r a o t r a t a m e n t o de crises p a r c i a i s e g e n e r a l i z a d a s , anti-enxaquecoso e potencializador d a vincristina no t r a t a m e n t o do melanoma. T o d a s a s indicações desse derivado piperazínico d e c o r r e r i a m de seu a n t a g o n i s m o específico dos canais de cálcio 3,5. Recentemente descrevem-se também efeitos anti-dopaminérgicos neuroendócrinos da f l u n a r i z i n a2
. Curiosamente, e n c o n t r a m o s a p e n a s u m a d e s c r i ç ã o4
, t a m b é m recente, de efeitos e x t r a p i r a m i d a i s d a flunarizina, entre os quais predomina o parkinsonismo. Finalmente, o fato de que 4 de nossos casos estavam em t r a t a m e n t o neurológico pela iatrogenia à qual se adicionava mais uma, o d e v a s t a d o r diagnóstico de doença de P a r k i n s o n e s u a s implicações medicamentosas, motivou-nos a este relato.
CASUÍSTICA
Optamos por tabular os dados relevantes acerca d o s 8 pacientes (Tabelas 1 e. 2).
T r a b a l h o r e a l i z a d o no c o n s u l t ó r i o d o a u t o r : * N e u r o l o g i s t a , M e s t r e em L i n g u í s t i c a e L e t r a s ( P o n t i f í c i a U n i v e r s i d a d e Católica d o R i o G r a n d e d o S u l ) .
Caso Nome I D S X T U F T I S T N R A N ? Sinais M U F
1 M P S 62 F 18 6 3 N ã o R + B V OTS
2 VCA 65 F 12 4 5 Não R + B V IVB ?
3 A T F 68 F 10 2 4 Não R + B V IVB ? 4 IA 62 F 30 24 R Sim R + B + T V IVB 5 MLB 63 F 24 18 3 Sim R + B + T V IVB G T S F 55 F 11 4
-
Sim R + B V ANS ?7 F P R 60 F 09 3 6 Não R + B + T * V ? 8 J E R 63 F 18 6 6 Sim R + B V OSC
Tabela 1 — Dados principais das observações. ID, idade (em anos). SX, sexo. TUF, tempo em meses de uso do fármaco. TIS, tempo em meses do início dos sintomas. TíNR, tempo em semanas necessário para a recuperação admitindo-se alguns transtornos residuais. O caso k, 10 meses após, permanecia com rigidez e tremor residuais, melho-rados em cerca de 50%. O caso € estava tomando carbidopa, por apresentar 'Parkinson' que, suspensa, em 5 meses seguia assintomática. AN?, estava em acompanhamento neuro-lógico? Rj rigidez. B, bradicinesia. T, tremor. * Este caso apresentava um sinal bastante bizarro: o ¡aumento da fenda palpebral, tendo sido poli-investigada para doença de Graves. Em todos os casos, exceto o U, a rigidez e o tremor eram limitantes para a vida útil produtiva mas não para os cuidados pessoais e o tremor, quando ocorreu, foi desproporcionalmente menos saliente que a rigidez e a bradicinesia. MUF, motivo do uso da flunarizina. V, vertigem. OTS, otoesclerose. IVB, insuficiência vértebro-basilar. ANS, ansiedade. As doses utilizadas foram as convencionais, variáveis de 20 a 30 mg no início do tratamento e depois 5 a 10 mg como manutenção; nenhum dos pacientes usou-a siste-maticamente, mas sim freqüentemente, numa média de 5 doses por semana.
Idade T U F T I S T N R
Média 62,25 16,50 8,38 4,50 Variância 14,21 56,00 65,13 1,90 Desvio padrão 3,77 7,48 8,07 1,38
Tabela 2 — Análise dos dados: médias, variâncias e desvios padrões das variáveis relevantes. A>s correlações lineares de Pearson entre a idade de um lado e o tempo dc uso do fármaco, o tempo desde o início dos sintomas e o tempo necessário para a recuperação, de outro lado, não são significativas, sendo a principal limitante o pequeno numero de sujeitos. As correlações entre quaisquer das demais variáveis também não são significativas, exceto a correlação entre o tempo de uso do fármaco e o tempo do inicio dos sintomas (r — 0,95; p < 0,01).
COMENTÁRIOS
-gênica. A correlação significativa e positiva entre o tempo de uso do fármaco e o tempo do início dos s i n t o m a s nos leva à conclusão irrelevante de que q u a n t o mais tempo a d r o g a foi u s a d a , mais tempo de s i n t o m a s têm os sujeitos indicando, isto sim, u m a tolerância excessiva de p a r t e d a s pacientes com os seus s i n t o m a s e u m a a b o r d a g e m clínica insuficiciente de n o s s a p a r t e , com o fracasso do diagnóstico precoce do efeito colateral. P a r e c e - n o s que tal decorre de dois f a t o s : (1) a confusão g e r a d a pelo uso de um fármaco que p r o d u z p a r k i n s o n i s m o e síndrome de P a r k i n s o n , indicado principal-mente por 'vertigens', na mesma faixa e t á r i a de início da doença de P a r k i n s o n ; o o u t r o (2) é o desconhecimento de s u a biofarmacologia, que n ã o é facilmente acessível.
Ilustrando esses a s p e c t o s , s a l i e n t a m o s que um dos colegas que a c o m p a n h o u o caso 5 'suspeitou que o P a r k i n s o n se devesse a clonidina', m a s n ã o à flunarizina. Finalmente, por curioso, c o m e n t a m o s que no caso 7 a d r o g a foi indicada por filho médico p a r a a m b o s os pais, a p a r e n t e m e n t e ' p a r a prevenir vertigens e a u m e n t a r o fluxo s a n g u í n e o c e r e b r a l ' que a u s a r a m j u n t o s por 9 meses, m a s a p e n a s a paciente desenvol-veu a complicação. Quer dizer, ao clínico d e s a v i s a d o , n ã o o c o r r e r á que o q u a d r o possa ter s u a etiologia n u m a d r o g a que a m b o s u s a r a m até então, a p a r e n t e m e n t e bem enten-dido, sem p r o o l e m a s . O caso 4 nos ensinou que o q u a d r o n ã o se esbate com a repo-sição de d o p a m i n a , se n a sua vigência se mantiver a flunarizina, pois esta paciente a p r e s e n t a v a a atipia de discinesia buco-facial com 3 7 5 m g / d i a , j u n t o de rigidez inten-sa. Indicamos p a r a os c a s o s 1, 2, 3, e 7, tri-hexifenidil, em doses variáveis (máxima de 6 m g / d i a ) , nunca por mais de 14 dias m a s , como nos m o s t r a m os c a s o s 5 e 8, a tentativa n ã o p a r e c e ter importância p a r a a evolução p a r a a melhora.
Especialmente n a vigência de p a r k i n s o n i s m o vale recitar a s s e g u i n t e s n o r m a s (1) cautelosamente definir j u n t o com o paciente e seus familiares t o d a s a s medicações que efetivamente usa, devendo estar a t e n t o s p a r a o fato de que ele t e n d e r á a omitir uma medicação que u s a d i a r i a m e n t e há meses, especialmente se estiver deprimido, coisa comum nessa idade, a idade d a s p e r d a s m a i o r e s , ou porque ' t r a t a - s e de medicação muito necessária, pois é p a r a a esclerose, que até j á está no P a r k i n s o n ' ; (2) o p a s s o seguinte é tentar, d e n t r o do possível (e frequentemente é mais possível que impossível), suspen-dê-las t o d a s ; finalmente, o m a i s i m p o r t a n t e e q u a n d o temos de d a r mão a palmatória (3) evitar o uso de fármacos cuja oíofarmacologia n ã o esteja descrita com a t r a n s p a rência desejável, devendo ter em mente que é p r ó p r i o de nosso m o m e n t o que 'fármacos cuja biofarmacologia n ã o é t r a n s p a r e n t e ' sejam facilmente e n c o n t r a d o s , pouco impor t a n d o a d e v a s t a ç ã o que ocasionam. N o s s o e s t u d o tem a limitação do pequeno número de casos, m a s a c r e d i t a m o s que é g r a n d e o número de pacientes tidos como a p r e s e n t a n d o doença de P a r k i n s o n m a s que, na v e r d a d e a p r e s e n t a m um efeito colateral d a flunarizina
Agradecimentos — Aos D r s . A n t ô n i o C a r l o s X e r x e n e s k y , I v a n C a r l o s A n t o n e l l o e L u i z
Carlos Grossi, q u e e n c a m i n h a r a m p a r a a v a l i a ç ã o r e s p e c t i v a m e n t e os c a s o s 4, 5 o 7, p e l a a u t o r i z a ç ã o d e s t e e s t u d o .
R E F E R Ê N C I A S
1. C a e r s I, A m e r y W — M i g r a n e b e h a n d l u n g m i t F l u n a r i z i n T h e r a p i e w o c h e 34 : 5668, 1984.
2. Cortelli P , S a n t u c c i M, R i g h e t t i F , P i r a z z o l i P , A l b a n i F , B a r u z z i A, S a c q u e g n a T, Cacciari E — N e u r o e n d o c r i n o l o g i c a l e v i d e n c e of a n a n t i - d o p a m i n e r g i c effect of f l u n a r i z i n e . A c t a N e u r o l S c a n d 77 : 354, 1988.
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