At enção pré-nat al em Pelot as,
Rio Grande do Sul, Brasil, 1993
Pre natal care in Pe lo tas,
Rio Grand e d o Sul, Brazil, 1993
1 Dep artam en to M atern o In fa n t il, Fa cu ld a d e d e M ed icin a , Un iv ersid a d e Fed era l d e Pelot a s. C. P. 464, Pelot a s, RS 96001- 970, Bra sil. 2 Dep artam en to d e Med icin a Socia l, Fa cu ld a d e d e M ed icin a , Un iv ersid a d e Fed era l d e Pelot a s. C. P. 464, Pelot a s, RS 96001- 970, Bra sil.
Rica rd o Ha lp ern 1
Fern a n d o C. Ba rros 2
Cesa r G. Vict ora 2
Ela in e Tom a si 2
Abst ract All 5304 birt h s in t h e h osp it als of Pelot as, Rio Gran d e d o Su l, Braz il in 1993 w ere st u d -ied . N eon a t es w ere ex a m in ed a n d t h eir m ot h ers w ere in t erv iew ed rega rd in g sociod em ogra p h ic con d it ion s, fa m ily in com e, rep rod u ct ive h ea lt h , a n d m ed ica l ca re d u rin g p regn a n cy. N in et y- five p er cen t of w om en receiv ed p ren at al care. Th e m ean n u m ber of p h ysician v isit s d u rin g p regn an -cy w as 7 an d t h e m ajorit y of t h e w om en (84.7%) began v isit s before t h e fift h m on t h of p regn an -cy. Wom en w h o d id n ot receiv e p ren a t a l ca re w ere from t h e low est socioecon om ic st ra t u m a n d w ere m ost ly a d olescen t s or ov er 40 yea rs of a ge. In cid en ce of low b irt h w eigh t in t h is grou p w a s 2.5 t i m es t h a t o f t h e gro u p w i t h m o re t h a n f i v e v i si t s (p >0.001). Peri n a t a l m o rt a li t y ra t e w a s 50.6/1000 in t h e grou p w it h ou t p ren at al care an d 15.8/1000 in t h e grou p w it h m ore t h an fiv e v is-it s. W is-it h rega rd t o u t iliz a t ion of h ea lt h ca re, t h e st u d y sh ow s t h a t t w en t y- five p er cen t of w om en w it h h igh gest a t ion a l risk receiv ed in a d eq u a t e p ren a t a l ca re. Th e ra t e w a s less t h a n 10% in t h e grou p of w om en w it h low gest a t ion a l risk . Th ese resu lt s su ggest t h e n eed for im p rovem en t in t h e qu alit y of p ren at al care w it h sp ecial at t en t ion for m ot h ers w it h h igh gest at ion al risk .
Key words Perin at al M ort alit y; Low Birt h Weigh t ; Pren at al Care
Resumo Tod os os 5304 n a scim en t os ocorrid os n os h osp it a is d e Pelot a s, RS, em 1993, fora m es-t u d a d os. As cria n ça s fora m ex a m in a d a s e su a s m ã es en es-t rev ises-t a d a s a es-t ra v és d e u m q u eses-t ion á rio est ru t u ra d o, on d e fora m lev a n t a d a s in form a ções sob re con d ições d em ográ fica s, sócio- econ ôm i-cas, h ist ória rep rod u t iv a e assist ên cia p ré-n at al. Qu ase a t ot alid ad e d as m u lh eres (95%) realiz ou a com p a n h a m en t o d u ra n t e a gest a çã o. O n ú m ero m éd i o d e con su lt a s foi d e 7 e a m a i ori a d a s m u lh eres (85%) in iciou o p ré-n a t a l a n t es d o qu in t o m ês d e gest a çã o. A a u sên cia a o p ré-n a t a l foi m aior en t re as m u lh eres m ais p obres, n a m aioria ad olescen t es ou com id ad e acim a d e 40 an os. A in cid ên cia d e b a ix o p eso a o n a scer, n o gru p o q u e n ã o fez p ré n a t a l, foi d e 2,5 v ez es m a ior com -p a ra d o com a s m ã es q u e rea liz a ra m cin co ou m a is con su lt a s. Da m esm a form a o coeficien t e d e m ort alid ad e p erin at al foi t rês v ez es m aior (50,6/1000) en t re as m ães qu e n ão realiz aram p ré-n a-t a l e a q u ela s q u e con su la-t a ra m 5 ou m a is v ez es (15,8/1000). Em rela çã o a o risco gesa-t a cion a l q u e as m ães ap resen t av am , o est u d o m ost rou u m a in v ersão n os cu id ad os, já qu e u m qu art o d as m u -lh eres d e alt o risco receberam u m a at en ção p ré-n at al con sid erad a ad equ ad a, en qu an t o est a p ro-p orçã o era m en os d e 10% n a s m ã es d e risco gest a cion a l m a is ba ixo. Est e est u d o su gere a n ecessi-d a ecessi-d e ecessi-d e m oecessi-d ifica ções n o a t en ecessi-d im en t o p ré- n a t a l, com est ra t égia s b em ecessi-d efin iecessi-d a s p a ra a q u ela s p acien t es com alt o risco gest acion al.
Introdução
Gestan tes qu e freqü en tam serviços d e aten ção p ré-n atal ap resen tam m en os d oen ças e seu s fi-lh os ap resen tam u m m efi-lh or crescim en to in tra-u terin o, m en or m ortalid ad e p erin atal e in fan til (Hob el et al., 1973; William s & Hwes, 1979; Vic-tora et al., 1989). O n ú m ero d e con su ltas reali-zad as d u ran te o p ré-n atal tam b ém está d ireta-m en te relacion ad o coireta-m ireta-m elh ores in d icad ores d e saú d e m atern o-in fan til, ou seja, p arece h ver u m efeito d ose-resp osta n a aten ção p ré-n a-tal (Kotelch u ck et al., 1984).
Mu lh eres qu e d ecid em fazer con su ltas p ré-n a ta is, p riré-n cip a lm eré-n te a q u ela s q u e to m a m a a titu d e d e con su lta r com regu la rid a d e, p ossi-velm en te p erten cem a u m gru p o d e p esso a s q u e têm con sciên cia d a im p ortân cia d e m ed id a s p reven tiva s id e sa ú id e. Esta s p esso a s, fre -qü en tem en te, tom am tam b ém ou tras m ed id as p ara p rom over a su a saú d e e a d e seu con cep to, com o n ão fu m ar ou in gerir álcool, alim en -tar-se ad eq u ad am en te e evitar in fecções (Do-n a ld so (Do-n & Billy, 1984). Po r esse m o tivo, p o d e ser d ifícil afirm ar com segu ran ça se a associa -ção en tre aten -ção p ré-n atal e m elh or saú d e p e-rin atal e m atern a d eve-se ao efeito d a p róp ria aten ção, u m a vez q u e p od e tratar-se d e u m fe-n ô m efe-n o d e a u to -seleçã o, em q u e a s p esso a s q u e con su ltam ap resen tam características tais q u e p erm itiria m ter m elh o r sa ú d e m esm o se n ão con su ltassem . Qu an d o se con h ece a form a su p erficial e p ou co cu id ad osa com o m u itas clí-n icas p ré-clí-n atais são m aclí-n ejad as, a ú ltim a alter-n ativa p assa a ser vista com o u m a h ip ótese b as-tan te válid a.
O p resen te trab alh o foi realizad o com a in -ten çã o d e ter in fo r m a çõ es m a is su b sta n cia is sob re o con teú d o d a aten ção p ré-n atal através d e u m estu d o d e b a se p o p u la cio n a l rea liza d o em Pelo ta s, Rio Gra n d e d o Su l, em 1993. Em p u b licações su b seq ü en tes estes con teú d os se rão com p arad os com d esfech os p erin atais e in fan tis, p ara qu e se p ossa d efin ir qu ais in terven -ções p ré-n atais são realm en te efetivas e d evem ser in corp orad as à p ratica clín ica.
M et odologia
Tod as as m u lh eres q u e tiveram filh o n os cin co h osp itais d a cid ad e d e Pelotas, d u ran te tod o o a n o d e 1993, fo ra m co n vid a d a s p a ra p a r t ici-p a rem d o estu d o. O recru ta m en to era feito através d e u m a exp licação b reve sob re os ob je-tivos d o estu d o e h aven d o o con sen tim en to d a m ãe, estas eram en trevistadas u tilizan do-se u m q u estion ário p ad ron izad o q u e in clu ía p ergu n
-ta s so b re co n d içõ es d em o grá fica s, só cio -eco-n ôm icas, h istória rep rod u tiva, h áb itos m ater-n os e assistêater-n cia ao p ré-ater-n atal e p ar to ( Victora et a l., 1996). As m a tern id a d es fo ra m visita d a s d ia ria m en te e to d o o s recém -n a scid o s fo ra m p esad os, m ed id os e exam in ad os p ara avaliação d a id ad e gestacion al através d o m étod o d e Du -b owitz (Du -b owitz et al., 1970). A an trop om etria m atern a tam b ém foi rotin eiram en te realizad a. Du ra n te a d u ra çã o d o estu d o h o u ve a p en a s 7 recu sas e 9 p erd as, o qu e corresp on d e a m en os d e 1% d os n ascim en tos ocorrid os n aq u ele an o (Victora et al., 1996).
Para qu an tificar em m aior detalh e a aten ção p ré-n atal u tilizou -se u m in dicador, desen volvid o p o r Kessn er (Kessn er, 1973; Qu ick & Ro gh -m an n , 1981), e adap tado p or Takeda (1993), qu e com b in a o n ú m ero d e con su ltas e o p eríod o d e in ício d o p ré-n atal.
Qu an do a gestan te tin h a m ais de cin co con su lta s rea liza d a s e h a via in icia d o o a co m p a -n h am e-n to até o q u arto m ês, seu p ré--n atal era con sid erad o ad equ ad o; se con su ltou m en os d e q u a tro vezes e in icio u a p ó s o sétim o m ês d e gra vid ez, fo i ca tego riza d o co m o in a d eq u a d o. As d em ais gestan tes tiveram seu p ré-n atal classifica d o co m o in term ed iá rio. Além d esta a va -lia çã o, fo ra m in clu íd o s n o q u estio n á rio d ez iten s a q u e a m ãe resp on d ia se h aviam sid o ou n ã o rea liza d o s d u ra n te a (s) co n su lta (s). Estes iten s foram escolh id os p or serem con sid erad os com o p roced im en tos m ín im os n ecessários p a-ra a realização d e u m p ré-n atal ad equ ad o, e fo-ram : in form ação sob re a d ata d a ú ltim a m en s-tru ação, p eso m atern o, m ed id a d a altu ra u teri-n a, m ed id a d a p ressão arterial, exam e giteri-n eco-lógico, p rescrição d e vitam in as e ferro, orien ta-çã o so b re a m a m en ta ta-çã o, exa m e d o s seio s e p rescrição d e vacin a an titetân ica.
Co m o o b jetivo d e a va lia r o risco m a tern o foi ad otad o u m escore u tilizad o d u ran te os es-tu d o s p erin a ta is in gleses (Ch a m b erla in et a l., 1970), e q u e fo i a d a p ta d o e u tiliza d o p revia -m en te n o Brasil (Barros et al., 1985). Este esco-re classifica o risco qu e a gestan te ap esco-resen ta d e a co rd o co m in fo rm a çõ es so b re a h istó ria re-p rod u tiva re-p révia, an trore-p om etria m atern a e situ ação sócioecon ôm ica (Tab ela 1). Eram con -sid erad as gestan tes d e b aixo risco aqu elas cu jo esco re n ã o u ltra p a ssa sse d o is p o n to s; m éd io risco co m esco re en tre três e sete; e a lto r isco com escores com m ais d e sete p on tos.
Resultados
Du ra n te o a n o d e 1993, n a scera m em Pelo ta s 5304 cria n ça s, cu ja s fa m ília s resid ia m n a á rea u rb an a d o m u n icíp io. As p rin cip ais caracterís-ticas m atern as estão d escritas n a Tab ela 2. Em rela çã o a o n ú m ero d e co n su lta s rea liza d a s, cin co p or cen to d as m ães n ão fizeram n en h u -m a con su lta p ré-n atal, 13% realizarm até qu a-tro con su ltas e 82,2% realizaram cin co ou m ais co n su lta s. O n ú m ero m éd io d e co n su lta s fo i 7,6. As co n su lta s in icia ra m em m éd ia a o s 2,7 m eses e 84,7% d as m u lh eres in iciaram o aten -d im en to an tes -d o qu in to m ês -d e gestação.
De acord o com o escore d e Kessn er, m od i-ficad o p or Taked a, 82,7% d as m u lh eres receb e-ram u m a aten ção p ré-n atal ad equ ad a, 9,1% rceb eram cu id ad os classificad os com o in term e-d iá rio s e 8,2% receb era m u m a a ten çã o co n si-d erasi-d a in asi-d equ asi-d a. Em relação ao risco gesta-cion al, a Figu ra 1 m ostra q u e as m u lh eres com m aior risco ap resen taram m aior p rop orção d e haver realizado um p rén atal in adequado ou in -term ediário (25,9%) qu an do com p aradas àqu e-la s m u lh eres co m m en o r risco gesta cio n a l
(9,2%). Quan do a variável ren da fam iliar foi an a-lisad a, ob servou -se tam b ém q u e as m ães com m aior ren da fam iliar foram aqu elas qu e tiveram u m n ú m ero m a io r d e co n su lta s q u a n d o co m -p aradas com aquelas de m en or ren da (Figura 2). A Ta b ela 3 d escreve a s p rá tica s rea liza d a s d u ran te a con su lta p ré-n atal d e acord o com o risco gesta cio n a l d a s gesta n tes. Os p ro ced i-m en tos i-m en os referid os p elas gestan tes forai-m Tab e la 1
Esco re de risco g e stacio nal utilizado po r Chamb e rlain e t al. (1970), ad ap tad o p o r Barro s e t al. (1985).
Caract eríst icas mat ernas escore
Idade
20-29 0
30-34 1
acima d e 35 2
Paridade
1-2 0
0-3 1
mais d e 42 2
Renda familiar
mais d e 6 SM 0
3,1-6 SM 1
me no s d e 3 SM 2
Hist ória reprodut iva
ab o rto 4
mo rte ne o natal 4
natimo rto 4
b aixo p e so ao nasce r 2
Hist ória de diabet e 4
Alt ura mat erna < de 150cm 1
Fumo na gest ação 1
M ãe s/ companheiro 2
Tab e la 2
Caracte rísticas mate rnas d o s nascime nto s urb ano s. Pe lo tas, Rio Grand e d o Sul, 1993.
Caract eríst icas mat ernas Percent ual
ou média
Renda familiar (salários mínimos)
≤1 SM 19,0%
1,1-3 SM 41,7%
3,1-6 SM 23,5%
6,1-10 SM 8,4%
> 10 SM 7,4%
Escolaridade (anos complet os)
mé d ia 6,7 ano s
% < 3 ano s 9,3%
Sem companheiro 12,3%
Idade
mé d ia 26,0
% < 20 ano s 17,4%
Hist ória reprodut iva prévia
ab o rto s(s) 28,2% natimo rto (s) 2,8% nascid o (s) co m b aixo p e so 14,7% ce sariana(s) 20,1%
Alt ura mat erna
mé d ia 159,8 cm
% < 150cm 4,6%
Peso pré-gest acional
mé d ia 58,2kg
% < 50kg 15,7%
Peso no final da gest ação
mé d ia 69,9kg
% < 55kg 6,8%
Ganho de peso na gest ação
mé d ia 11,6kg
% < 9kg 29,3%
Fumant es (%) 33,5%
Cor branca (%) 77,2%
a recom en d ação d o u so d e vitam in as e su p le -m en tação d e ferro, exa-m e d os seios e orien ta-ção sob re am am en tata-ção, sen d o qu e os d ois ú l-tim os foram realizad os em cerca d e m etad e d as gestan tes. Em relação à vacin ação an titetân ica, 34% d a s gesta n tes n ã o tin h a m receb id o n e -n h u m a d o se d e va ci-n a , e em cerca d e 50% a im u n ização era in ad eq u ad a. Nose n esta tab ela q u e a s m u lh eres co m m a io r risco gesta -cio n a l receb era m a p io r a ten çã o, p rin cip a l-m en te n o q u e se refere à exal-m e gin ecológico e orien tação p ara am am en tação. A avaliação d a
d ata d a ú ltim a m en stru ação, verificação d o p e-so, m e d içã o d a a ltu ra u te rin a e a fe riçã o d a p ressão arterial foram p roced im en tos realiza-d os em torealiza-d as as gestan tes, p or isso n ão são re-ferid os com p orcen tagen s n a tab ela.
Ap esar d a cob ertu ra ab ran gen te d o p ré-n a-tal em 1993, 257 (4,9%) m u lh eres p assaram p e-lo p eríod o d e gestação sem u m a ú n ica con su l-ta . Um a a ll-ta p ro p o rçã o d esl-ta s m u lh eres p er-ten cia a fa m ilia s d e b a ixa ren d a , e co m id a d e n os lim ites d a faixa rep rod u tiva – ad olescen tes ou acim a d e 40 an os. Neste gru p o, h ou ve u m a a lta p reva lên cia d e gesta çõ es n ã o p la n eja d a s, fa lta d e a p o io fa m ilia r e rea çã o n ega tiva d o p arceiro à gestação. A in cid ên cia d e b aixo p eso a o n a scer n este gr u p o fo i d e 18%, en q u a n to q u e n o gru p o d e m u lh eres q u e realizaram cin -co o u m a is -co n su lta s fo i d e 7,6%. Da m esm a form a , o coeficien te d e m orta lid a d e p erin a ta l n o gru p o d as m u lh eres qu e n ão realizaram n e-n h u m a co e-n su lta fo i cerca d e três vezes m a io r (50,6/ 1000) d o q u e d a q u ela s q u e rea liza ra m cin co ou m ais con su ltas (15,8/ 1000).
Discussão
Este estu d o m ostra u m a cob ertu ra d e p ré-n atal b a sta n te a lta em Pelo ta s, RS. Segu n d o estu d o realizad o p or Nob rega et al. (1989), a cob ertu ra d e p ré-n atal era d e 82% n as m atern id ad es d as cap itais. Estu d o recen te n o n ord este b rasileiro m ostrou u m a cob ertu ra d e ap en as 50% (Lim a, 1995).
Ap esa r d a a lta co b ertu ra , co n firm a m -se ach ad os an teriores d escreven d o a d esigu ald a-d e a-d os cu ia-d aa-d os oferecia-d os à gestan te (Victora et al., 1989). As m ães com m elh ores con d ições só cio -eco n ô m ica s co n tin u a m sen d o a s q u e m ais con su ltam d u ran te a gestação; além d is-so, en tre as m ães com m en or ren d a, a p rop orçã o d e p rén a ta l in a d eq u a d o fo i d e 16%, en -q u a n to -q u e esta p ro p o rçã o fo i m en o r -q u e 1% n aqu elas m ães d e ren d a fam iliar su p erior a d ez salários m ín im os m en sais.
Da m esm a form a, u tilizan d o-se os critérios d e risco gestacion al, os resu ltad os m ostram d iferen ça s b a sta n te m a rca d a s q u a n to à u tiliza -çã o d o s ser viço s, co m 25% d a s m u lh eres co m alto risco gestacion al receb en d o u m a aten ção con sid erad a n ão ad equ ad a, en qu an to qu e esta p rop orção era m en or qu e 10% n o gru p o d e b axo risco, ca ra cteriza n d o u m a in versã o d e cu i-d ai-d os i-d u ran te o p ré-n atal.
Este trab alh o p rocu ra m ostrar q u e h á van -tagen s em acrescen tar ou tros in d icad ores p ara a a va lia çã o d a a ten çã o p rén a ta l a lém d e m e -d ir sim p lesm en te o n ú m ero -d e con su ltas reali-Fig ura 1
Ad e q uação d o p ré -natal co nfo rme risco g e stacio nal. Pe lo tas, 1993.
0 %
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Inadeq uado
Intermediário
Adeq uado
Alto Risco g estacio nal Médio
Baixo
n = 5304
2,5
5,7
91,7 81
9,8
9,1 14
11,9
74,3
Fig ura 2
Pro p o rção d e mãe s co m 10 o u mais co nsultas d e p ré -natal co nfo rme re nd a familiar. Pe lo tas, 1993.
0 %
10 20 30 40 50 60
≤ 1 Renda familiar em salário s mínimo s 1,1-3
3,1-6 6,1-10
≥ 10
n = 5304
za d a s. A u tiliza çã o d o ín d ice d e Kessn er, m o -d ifica-d o em n osso m eio p or Take-d a, já m elh o-ra a a va lia çã o d a a t e n çã o re ce b id a d u o-ra n t e a gestação. Da m esm a form a, a avaliação d e u m a list a d e p ro ce d im e n t o s co n sid e ra d o s co m o im p rescin d íveis d u ra n te o p ré-n a ta l, p er m ite q u e se o b t e n h a u m a m e lh o r visã o d o se rviço oferecid o.
A u tilização d os critérios d e risco gestacio-n al p erm ite verificar d e q u e form a os serviços sã o u tiliza d o s, e d em o stra m co m cla reza q u e a s p esso a s m a is n ecessita d a s sã o exa ta m en te a s q u e in icia m o p ré-n a ta l m a is ta rd ia m en te,
têm o m en or n ú m ero d e con su ltas, e receb em , seletiva m en te, m en o r a ten çã o em p ro ced i-m en tos p rioritá rios d u ra n te a gesta çã o, coi-m o a va lia çã o gin ecológica e orien ta çã o a o a leita-m en to leita-m atern o.
Os resu ltad os ob tid os n este estu d o p od em ser u tiliza d o s p a ra o p la n eja m en to d a s a çõ es d e saú d e em relação à saú d e m atern o-in fan til. A m o d ifica çã o d a d esigu a ld a d e n a a ten çã o só va i ser o b tid a n o m o m en to em q u e o s p ro fis-sion ais d e saú d e p assarem a p au tar su as p rio-rid ad es p elos riscos d e saú d e através d a b u sca ativa d e casos e n ão som en te p ela d em an d a. Tab e la 3
Pe rce ntuais d e p ro ce d ime nto s re alizad o s d urante o p ré -natal d e aco rd o co m o risco g e stacio nal. Pe lo tas, Rio Grand e d o Sul, 1993.
Procediment osa Risco gest acional (%)
b aixo risco mé d io risco alto risco
Exame g ine co ló g ico * 83,4 76,3 75,6
Pre scrição d e fe rro 62,0 63,1 62,0
Pre scrição d e vitaminas 22,6 20,6 17,0
O rie ntação so b re amame ntação * 48,0 44,2 39,0
Exame d o s se io s* 55,2 48,5 44,2
Vacina antite tânica 52,0 61,4 56,1
To tal 1295 3286 723
* Te ste d o Q ui-q uad rad o (p < 0,001) n = 5304 nascime nto s
aO p e so , afe rição d a p re ssão arte rial, me d id a d a altura ute rina e inve stig ação d a d ata d a última me nstruação , não ap are ce m na tab e la p o rq ue fo ram re alizad as e m to d as as g e stante s.
Referências
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