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Tratamento cirúrgico de dor neuropática em membro inferior por ferimento de arma de fogo: relato de caso.

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Academic year: 2017

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RELATO DE CASO

Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor c

Rev Dor. São Paulo, 2011 abr-jun;12(2):188-90

Tratamento cirúrgico de dor neuropática em membro inferior por

ferimento de arma de fogo. Relato de caso*

1. Fisiatra do Ambulatório de Microcirurgia de Mão do Hospi-tal das Clínicas de Goiás. Goiânia, GO, Brasil.

2. Ortopedista Responsável pelo Ambulatório de Microcirur-gia de Mão do Hospital das Clínicas de Goiás. Goiânia, GO, Brasil.

Endereço para correspondência: Dr. Leonardo Eizo Watanabe

Avenida Vereador Jose Monteiro, 1655 – Negrão de Lima 74653-230 Goiânia, GO.

Fone: (62) 3232-3232

E-mail: lewatanabe@hotmail.com

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O tratamento da dor neuropática é difícil e muitos pacientes apresentam alívio parcial e incompleto da dor com o tratamento farmacológico. Em casos de dor neuropática de origem traumática deve ser considerada a possibilidade de tra-tamento com a exploração cirúrgica, pois existe a possi-bilidade da dor ser causada por compressão nervosa

de-vida a ibrose de tecidos adjacentes ou espessamento de bainha. O objetivo deste estudo foi apresentar um caso

de sucesso no tratamento cirúrgico de dor neuropática causada por espessamento da bainha no nervo ciático es-querdo causado por ferimento de arma de fogo.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino,

al-vejado por tiro de arma de fogo na região glútea esquer -da, evoluiu com dor em queimação na região posterior da coxa esquerda, com irradiação para face posterior da coxa, perna e pé, que foi parcialmente controlada por tratamento farmacológico com oxicodona, gabapentina e amitriptilina. Com a persistência das dores, foi feita a

exploração cirúrgica no local de entrada do projétil que

evidenciou a presença de bulbo em nervo ciático esquer-do e espessamento da bainha, senesquer-do feita enesquer-doneuróli-

endoneuróli-se para a descompressão de ibroendoneuróli-se intraneural. Após a cirurgia fez uso de pregabalina, morina e amitriptilina,

e depois de 10 meses da cirurgia estava assintomático, sem uso das medicações.

CONCLUSÃO: O tratamento cirúrgico com

endoneu-rólise para a descompressão de ibrose intraneural no

nervo ciático esquerdo associado ao tratamento com amitriptilina e pregabalina, controlou com sucesso a dor neuropática causada por ferimento de arma de fogo.

Descritores: Anticonvulsivantes, Antidepressivos tricí-clicos, Dor, Intervenção cirúrgica, Neuropatia femoral.

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Neuropathic

pain is dificult to treat and many patients have partial

and incomplete pain relief with pharmacological treat-ment. When the neuropathic pain has traumatic origin one

should consider the possibility of treating with surgical exploration because pain may be caused by nervous com

-pression due to adjacent tissues ibrosis or sheath thicke

-ning. This study aimed at presenting a successful case of surgical treatment of neuropathic pain caused by sheath thickening of left sciatic nerve, caused by irearm injury. CASE REPORT: Male patient, reached by irearm shot

in the left gluteus region, who evolved with burning pain in the posterior left thigh region, with irradiation to the

posterior thigh face, leg and foot, which was partially controlled with pharmacological treatment with oxyco

-done, gabapentin and amitriptyline. As pain persisted, surgical exploration was performed at the bullet entry

site, which has evidenced the presence of left sciatic

ner-ve bulb and sheath thickening, being performed endo

-neurolysis for intraneural ibrosis decompression. After surgery, patient was treated with pregabalin, morphine and amitriptyline and 10 months after surgery he was asymptomatic and no longer having medication.

CONCLUSION: Surgical treatment with endoneuroly

-sis for intraneural ibro-sis decompression in left sciatic nerve associated to treatment with amitriptyline and pregabalin has successfully controlled neuropathic pain caused by irearm injury.

188

* Recebido do Ambulatório de Microcirurgia de Mão do Hospital das Clínicas de Goiás. Goiânia, GO.

Leonardo Eizo Watanabe1, Mário Yoshihide Kuwae2

(2)

Watanabe e Kuwae Rev Dor. São Paulo, 2011 abr-jun;12(2):188-90

Keywords: Anticonvulsants, Antidepressants tricyclics, Femoral neuropathy, Pain, Surgical intervention.

INTRODUÇÃO

A dor neuropática (DN) surge como uma consequência direta de uma lesão ou doença afetando o sistema so-matossensitivo, e afeta negativamente a qualidade de vida dos pacientes, incluindo o funcionamento físico e emocional, além altos custos sociais1,2.

O tratamento da DN é difícil e muitos pacientes apre-sentam alívio parcial e incompleto da dor com o tra-tamento farmacológico3. Em casos de DN de origem

traumática deve ser considerada a possibilidade de tra-tamento com a exploração cirúrgica, pois existe a pos-sibilidade da dor ser causada por compressão nervosa

devida a ibrose de tecidos adjacentes ou espessamento

de bainha.

O objetivo deste estudo foi apresentar um caso de su -cesso no tratamento cirúrgico de DN causada por es-pessamento da bainha em nervo ciático esquerdo cau-sado por ferimento de arma de fogo.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 30 anos, alvejado por tiro

de arma de fogo, sendo um com entrada na face póste-ro-lateral da coxa direita com saída pela região anterior e outro na região glútea esquerda.

Depois de 12 dias começou a apresentar dor em quei-mação na região posterior da coxa esquerda, com irra-diação para face posterior da coxa, perna e pé. Exame radiológico da coxa esquerda mostrou a presença de

projétil no terço proximal de coxa esquerda. (Figura 1). Foi prescrito anti-inlamatório não esteroide, porém

não houve melhora.

A dor foi aumentando a intensidade até atingir 10, pela escala analógica visual (EAV). Fez uso de 10 mg de oxicodona de liberação controlada a cada 12 horas e 1800 mg/dia de gabapentina por 10 dias com persis-tência do quadro álgico. Foi associada 25 mg/dia de amitriptilina, havendo acentuada diminuição da inten-sidade da dor com melhora importante do apetite e qua-lidade do sono a partir do segundo dia, porém evoluiu com xerostomia e constipação intestinal, sendo neces-sário enema para poder evacuar. Após 20 dias o pacien-te voltou ao consultório relatando queixa somenpacien-te de queimação na planta do pé esquerdo principalmente ao

deambular, sendo prescritos 30 mg de morina de li -beração controlada a cada 12 horas em substituição à

oxicodona. Após 15 dias o paciente retornou relatando que as dores persistiam, sendo indicada exploração

ci-rúrgica no local de entrada do projétil na região glútea

esquerda. A exploração cirúrgica evidenciou a presença de bulbo em nervo ciático esquerdo e espessamento da bainha, sendo feita endoneurólise para a

descompres-são de ibrose intraneural.

A gabapentina foi substituída por 75 mg de pregabalina a cada 12 horas, e depois de 3 meses foi iniciada a

re-dução gradativa da morina e amitriptilina. Permaneceu

com a pregabalina por mais 2 meses, e depois de 10 meses da operação estava assintomático, sem uso das medicações.

DISCUSSÃO

O tratamento da DN é desaiador, vários estudos clíni -cos aleatórios que investigaram o seu tratamento far-macológico, concluíram que não mais da metade dos

pacientes experimentaram alívio signiicativo da dor,

que geralmente é parcial ou incompleto. Por isso, na prática clínica, frequentemente são usados dois ou mais fármacos associados para se conseguir um

efei-189

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Tratamento cirúrgico de dor neuropática em membro inferior por ferimento de arma de fogo. Relato de caso Rev Dor. São Paulo, 2011 abr-jun;12(2):188-90

to benéico aditivo e/ou redução dos efeitos adversos,

principalmente se cada um deles atuar por diferentes mecanismos modulando os diferentes sistemas neuro-transmissores2,3.

O tratamento farmacológico da DN deve considerar a

eicácia clínica, os efeitos adversos, os efeitos sobre a

qualidade de vida relacionada à saúde global, a conve-niência e os custos. Os fármacos de primeira linha são os antidepressivos tricíclicos, os antidepressivos com inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina, os ligantes alfa2-delta do canal de cálcio e a lidocaína tópica a 5%. Os opioides, incluindo o tramadol, fár-macos de segunda linha são apropriados para uso em determinados casos2-4.

O tratamento cirúrgico da DN pode ser feito em casos

nos quais o tratamento farmacológico é ineicaz e a ci

-rurgia pode ser benéica para o paciente. Os procedi -mentos neurocirúrgicos habituais são modulativos com o uso da neuroestimulação ou de sistemas de implante de fármacos e ablativos com a lesão seletiva de alvos que mantêm os mecanismos da dor, mas também po-dem ser conservativos, quando é feita a neurólise para a descompressão de nervos5-9.

A neurólise quando indicada para o tratamento da DM de membros interiores geralmente diminui a intensida-de da dor pointensida-dendo mesmo tornar o paciente assintomá-tico sem a necessidade do uso de medicamentos como no presente caso8,9.

CONCLUSÃO

O tratamento cirúrgico com endoneurólise para a

des-compressão de ibrose intraneural em nervo ciático

esquerdo associado ao tratamento com amitriptilina e pregabalina, controlou com sucesso a dor neuropática causada por ferimento de arma de fogo.

REFERÊNCIAS

1. Merskey H, Lindblom U, Mumford JM, et al. Pain terms. In: Merskey H, Bogduk N, (editors). Classii -cation of chronic pain. Seattle: IASP Press; 1994. p. 207-13.

2. O’Connor AB. Neuropathic pain a review of the

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3. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, et al. Phar -macologic management of neuropathic pain: evidence--based recommendations. Pain 2007;132(3):237-51.

4. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, et al. Re -commendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update.

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6. Amid PK. A 1-stage surgical treatment for

posther-niorrhaphy neuropathic pain: triple neurectomy and

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Clin Orthop Relat Res 2001;389:156-64.

Apresentado em 28 de setembro de 2010. Aceito para publicação em 18 de maio de 2011.

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