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Mortalidade por tuberculose e indicadores
sociais no município do Rio de Janeiro
Tuberculosis m ortality and social indicator y
in Rio de Janeiro city
1 Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana/Cesth, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhões 1480, Manguinhos, 21041-210, Rio de Janeiro RJ. vicentin@ensp.fiocruz.br 2 Departamento de Epidemiologia da Escola de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. 3 Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz. Genésio Vicentin 1 Augusto Hasiak Santo2 Marília Sá Carvalho3
Abstract Regional tuberculosis mortality lev-els and their Rio de Janeiro City principals social indicatories at year 1991 have been com -pared in this study. Software SPSS 8.0 – 1997 was applied on m aking statistical data analy-sis, and have disclosed a present correlation am ong m ost indicative socioeconom ics trends and the annual tuberculosis m ortality coefi-cient/100 thousand inhabitants. Others social indicatives than Robin Hood index, 10% more rich to 40% m ore poor reason, head of fam ily proportion wich 1-2 m inim um wage m onthly gain, disclosed imediate and significative statis-tical assurance level. In reverse and significative statistical assurance level, resident proportion with more 10 years old that have superior course, house área average, room average from house, minimum wage average from head family and head family proportion with have 10-15, 16-20 and 20 or more minimum wage gain. The class distribution of this indicative and its presenta-tion in a Municipal m aps, for Adm inistratives Regions, disclose m ultiple Rio de Janeiro exis-tense when we looks them by a social perspec-tive: of the disease focus or others indicative. Key wo rds Mortality, Tuberculosis, Social in-dicatory
Resumo Este artigo estuda a mortalidade por tuberculose no município do Rio de Janeiro ocor-rida no ano de 1991 em comparação com indi-cadores sociais. Utilizou-se o software SPSS 8.0 – 1997 na análise estatística dos dados, que mostrou a existência de correlação entre a maio-ria dos indicadores socioeconômicos estudados e o coeficiente de mortalidade por tuberculose por 100 mil habitantes/ano. Apresentaram correla-ção significativa e direta os indicadores: índice de Robin Hood, razão de renda entre os 10% mais ricos e os 40% mais pobres e proporção de chefes de fam ília com renda m édia entre um e dois salários mínimos. A correlação foi inversa e significativa com os indicadores: proporção de residentes com mais de 10 anos com curso supe-rior, área m édia por dom icílio, núm ero de cô-m odos por docô-m icílio, renda cô-m édia ecô-m salários mínimos, e proporção de chefes de família com rendas entre 10-15, 16-20 e acim a de 20 salá-rios mínimos. Para a apresentação destes indi-cadores usou-se mapas do município, categori-zados e distribuídos por Regiões Administrati-vas, revelando distintos Rios de Janeiro, quando este é visto sob o ângulo social: da doença, ou de vários outros indicadores.
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Intro dução
A busca da relação entre componentes da vida social e a morbi-mortalidade é um caminho fre-qüentemente trilhado pelos estudos epidemio-lógicos, in teressan do prin cipalm en te aqueles referen tes às con dições m ateriais de vida. Al-gun s desses estudos são bastan te con hecidos, poden do ser in cluídos n a própria história da epidemiologia. Um exemplo clássico foi o estu-do de Snow (1967) sobre a epidemia de cólera em Londres, ocorrida em meados do século 19. Neste estudo, o autor estabeleceu a pertinência do contexto epidemiológico ao processo histó-rico-social, ao relacionar o encadeamento deste ao surgimento das epidemias de cólera nas co-lônias do Império Britânico e em Londres.
Assim como a cólera, a tuberculose é outra doença transmissível cujo processo saúde-do-ença está em estreita relação de determ inação com o desenvolvimento histórico social. Esta-belece-se uma relação à qual o processo parti-cular da tuberculose pertence e tem como prin-cipal determinante as condições sociais de vida. Estudos epidemiológicos, realizados em países europeus e nos Estados Unidos, demonstraram a vinculação entre o processo histórico da socie-dade e o particular dessa doença, o que lhe con-fere também caráter histórico (Dubos & Dubos, 1952; Mckeown & Lowe, 1981; Black et al., 1982; Engels, 1985; Stead et al., 1990; Bates, 1994).
No Brasil, aquela relação foi dem onstrada por estudos como os de Albuquerque & Rodri-gues (1952), Ribeiro (1956), Ruffin o Netto (1975), Ruffino Netto e Pereira (1981), Pereira e Ruffino Netto (1985), Guimarães (1985), Penna (1988a, 1988b, 1988c), Alm eida (1990), Lim a (1996), Bertolli Filho (1997); e Antunes e Wald-m an (1999). Mais recen teWald-m en te, NasciWald-m en to (1991) e Vicentin (2000) analisaram a participa-ção institucional no combate à doença e mostra-ram que as diferentes orientações da estratégia política e econômica, em períodos historicamen-te distintos, condicionaram o papel do Estado frente a alguns dos m ais relevantes problem as sanitários do país, sendo o principal determi-nante no processo de controle da tuberculose.
No terreno próprio do processo saúde-do-ença, hoje, há consenso sobre a relação entre as condições sociais de vida e o desenvolvimento de doen ças. Em bora ain da haja con trovérsia sobre o modo como se dá o enlace entre o com-ponente social da vida e o substrato biológico, cresce a necessidade de identificar indicadores específicos de condições de vida, que se
asso-ciem ao desenvolvimento de determinadas do-enças ou padrões de morbidade e mortalidade. Assim, é bastante apropriado o estudo da asso-ciação entre indicadores pertencentes às esferas biológica e social no desenvolvimento de pro-cessos par ticulares de doen ças determ in adas, com o a tuberculose. Da m esm a form a, é rele-vante a quantificação da força dessas associa-ções mediante procedimentos estatísticos.
Além disso, alguns indicadores sociais têm para a saúde pública uma dupla performance. Uma delas, de forma indireta, indicando a pró-pria condição de vida da população em pauta, con stitui os determ in an tes con cretos de sua morbi-mortalidade e permite seu agrupamento em categorias mais ou menos homogêneas, di-ferenciadas socialmente. Como a condição so-cial é determinante do padrão epidemiológico (Black et al., 1982; César, 1990; Vicentin, 1991) surge, em segundo lugar, a possibilidade de se iden tificar associações desses in dicadores so-ciais com processos particulares de saúde-do-ença, representados por sua morbi-mortalidade (os indicadores do substrato biológico). Este úl-timo tipo de associação, que se dá no nível mais imediato das relações, é o próprio processo con-creto de saúde-doença, representado pelos pro-cessos particulares como a tuberculose.
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eficiência do aparato destinado ao trabalho de con trole da doen ça e da operação do m esm o (Albuquerque & Rodrigues, 1952; Alm eida, 1990; Bates, 1994; Antunes & Waldman, 1999).
Meto dologia
Desenho do estudo– Foi feito um estudo eco-lógico estimando a correlação entre pares de in-dicadores ( Vieira, 1985; Spiegel, 1985). As va-riáveis socioeconômicas testadas foram selecio-nadas em função de seu potencial explicativo sobre a m ortalidade e a prevalência da tuber-culose, seja em sentido direto ou inverso.
A un idade territorial de an álise, defin ida por m otivos de dispon ibilidade de dados e continuidade histórica, foi a Região Adm inis-trativa do Município do Rio de Janeiro.
O programa TabWin foi utilizado para a ela-boração dos mapas, onde os indicadores foram divididos em cinco classes iguais. Na estimativa da correlação foi utilizado o SPSS 8.0 TM.
Ano de estudo e fonte dos dados– O an o estudado foi o de 1991, por ser ano censitário, utilizan do a divisão territorial, vigen te desde 1979, e para a qual se dispunha dos dados dos óbitos, embora a estrutura administrativa esti-vesse sendo alterada.
Os óbitos, codificados segundo as regras da Nona Revisão da Classificação Internacional de Doenças pelos códigos 010 a 018, foram obti-dos obti-dos daobti-dos produziobti-dos pelo Subsistem a de Informação de Mortalidade (SIM).
Utilizaram -se in dicadores socioecon ôm i-cos do In stituto de Plan ejam en to Mun icipal (IPLANRIO, 1991, 1992, 1993/1994 e 1995) e do estudo de Szwarcwald et al. (1999).
Área de estudo– O município do Rio de Ja-neiro dividido em vinte e quatro Regiões Ad-ministrativas (RAs) e seis Áreas de Planejamen-to (APs) (Quadro 1) (IPLANRIO, 1979; 1980/ 1981; 1980/1984; 1991; 1993 e 1995; Fundação IBGE, 1980 e 1991).
Indicadores–Foi utilizado o coeficiente de mortalidade por tuberculose, por 100 mil habi-tantes/ano (CMTB) calculado para cada um a das RAs e as seis APs. Os demais indicadores uti-lizados são especificam ente sociais ou econô-micos e foram agrupados segundo estas carac-terísticas. Mas, mesmo os econômicos embutem forte conotação social, como determinantes do processo saúde-doença estudado.
Indicadores sociais:a) taxa de analfabetos ( TA) – proporção de chefes de dom icílio sem
instrução (Szwarcwald et al., 1999); b) índice de pobreza (IP) – proporção de chefes de do-micílio com rendimento mensal menor do que um salário m ínim o (Szwarcwald et al., 1999); c) densidade demográfica (DD) – transforma-ção logarítmica do número de habitantes/hec-tare (Szwarcwald et al., 1999); d) densidade de população favelada (DPF) – transformação lo-garítm ica do núm ero de habitantes residentes em setores censitários classificados como “aglo-merados subnormais” por hectare (Szwarcwald et al., 1999); e) taxa de escolaridade de nível su-perior ( TES) – proporção da população com mais de dez anos com curso superior completo (IPLANRIO, 1991); f) área média por domicí-lio (AMD) – área média construída por domi-cílio, em m etro quadrado (IPLANRIO, 1992); g) número médio de cômodos (NMC) – média de cômodos por domicílio (IPLANRIO, 1995).
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Resultados
Nas figuras 1, 2 e 3, respectivam ente, a distri-buição por RA dos indicadores CMTB, chefes de família com renda média entre um e dois sa-lários mínimos (r 1-2) e número médio de cô-modos por domicílio (NMC), são exemplifica-das a concordância e a inversão de tendência dos indicadores sociais com a do CMTB.
Essa forma de apresentação da distribuição dos valores dos indicadores socioeconômicos e o CMTB, referentes ao ano de 1991, oferece uma prim eira e objetiva in form ação visual de sua relação, que no conjunto estudado podem se apresentar como concordância, inversão ou au-sência de uma conexão visual evidente. Essa in-formação foi, depois, confirmada mediante os valores da correlação e sua significância estatís-tica (Tabela 1).
Em bora não apresentadas em m apas, a si-m ultaneidade de concordância e a correlação elevada ocor reram tam bém com : ín dice de Robin Hood (IRH ) e razão de ren da en tre os
10% m ais ricos e os 40% m ais pobres (10% + r). Por outro lado, registram -se a inversão do padrão de distribuição e a correlação elevada com os indicadores: taxa de escolaridade de ní-vel superior ( TES); área m édia por dom icílio (AMD); ren da m édia em salários m ín im os (Rm ) e, proporção de chefes de fam ília com ren da en tre dez e quin ze, dezesseis e vin te e m ais de vin te salários m ín im os (r10-15, r16-20, r20e+).
Os indicadores índice de pobreza (IP), ín-dice de Gin i (IG), proporção de ren da m édia dos chefes de fam ília até 1/2 salário m ínim o e entre 1/2-1 (r1/2 e r1/2-1) apresentaram corre-lação alta, m as m enos elevada que os anterio-res. Os in dicadores taxa de an alfabetos ( TA), densidade demográfica (DD), densidade de po-pulação favelada (DPF) apresen taram baixa correlação estatística com o CMTB.
Quadro 1
Áreas de Planejamento e Regiões Administrativas do município do Rio de Janeiro (1979-1990).
APs RAs
AP1 I Portuária, II Centro, III Rio Comprido, VII São Cristóvão AP2 IV Botafogo, V Copacabana, VI Lagoa, VIII Tijuca, IX Vila Isabel
AP3 X Ramos, XI Penha, XII Méier, XIII Engenho Novo, XIV Irajá, XV Madureira
AP4 XVI Jacarepaguá, XXIV Barra da Tijuca
AP5 XVII Bangu, XVIII Campo Grande, XIX Santa Cruz
AP6 XX Ilha do Governador, XXI Ilha de Paquetá, XXIII Santa Teresa
AP.1 – É com posta dos bairros m ais an tigos do m un icípio e sua população vem se reduzin do a par tir da década de 1980. AP.2 – Com preen de a Zon a Sul e a Zon a Nor te, sen do form ada pela expan são daquela par te m ais an tiga do m un icípio, con tida n a AP. 1. Reún e o m aior con tin gen te de população de ren da elevada.
AP.3 – Estas RAs con stituem os subúrbios da Cen tral do Brasil e da Leopoldin a, form adas ao lon go das vias férreas hom ôn im as. Possuem população den sa, estável e os m aiores con tin gen tes de população favelada da cidade. AP.4 – As suas duas RAs são exten sas áreas territoriais cuja ocupação foi acelerada n o fin al da década de 1960, seguin do-se um a gran de expan são. Na RA XXIV – Barra da Tijuca –, há predom ín io de segm en tos sociais de n ível de ren da m ais elevado, com ren da m édia dos chefes de fam ília de 18 salários m ín im os. A RA XVI – Jacarepaguá – tem com posição heterogên ea e ren da m édia pouco superior a cin co salários m ín im os. Con ta tam bém com gran de n úm ero de favelas e con jun tos habitacion ais destin ados à população de baixa ren da.
AP.5 – Suas RAs são áreas de expan são urban a recen te, com crescim en to m uito acelerado. Con stitui, jun tam en te com a AP.4, a den om in ada Zon a Oeste do m un icípio. Na AP.5, predom in am gran des con tin gen tes de população de ren da m édia en tre 2,4 e 3,1 salários m ín im os e seu n ível de con cen tração populacion al é pouco elevado, ain da existin do áreas com características rurais em seus territórios, em bora oficialm en te urban as.
AP.6 – É a de m ais difícil apreciação, reun in do áreas descon tínuas e m uito diferen ciadas.
A RA XXI – Ilha de Paquetá, n a baía de Guan abara – é voltada para o turism o e tem população m uito pequen a. Não ten do óbito por tuberculose, foi excluída do estudo.
A RA XX – Ilha do Govern ador – é um a região de ocupação recen te. Seu processo de expan são populacion al tem sido con tido, devido aos problem as viários de sua con dição in sular e de depen dên cia de saída rodoviária ún ica, deficien te sistem a de tran spor te hidroviário, cuja operação é ain da bastan te recen te e a legislação restritiva quan to ao gabarito da altura dos edifícios por causa da proxim idade com o Aeropor to In tern acion al do Galeão. Quan to às con dições socioecon ôm icas, em bora n a Ilha do Govern ador sejam en con tradas m ais de vin te favelas, a ren da m édia foi 6,2 salários m ín im os, n o an o de 1991.
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VIII VI
III II
V IV XXIII
VII XIII
I X XII XI
XIV
XV
XX XXII
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4,72
9,44
14,16
18,88
23,60 Figura 1
Coeficien te de m or talidade por tuberculose por 100 m il habitan tes/an o, segun do Região Adm in istrativa, Mun icípio do Rio de Jan eiro, 1991.
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21,50
25,90
30,40 Figura 2
Percen tagem de chefes de fam ília que tiveram ren da m édia en tre 1-2 salários m ín im os, segun do a Região Adm in istrativa, Mun icípio do Rio de Jan eiro, 1991.
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D iscussão
O primeiro aspecto dos resultados a ser aponta-do refere-se aos indicaaponta-dores de renda (econô-m icos). Todos apresen tara(econô-m for te correlação com o CMTB, embora entre aqueles, os dois in-dicadores de renda mais baixa (r1/2-1 e r1/2) e o índice de Gini foram os que apresentaram os níveis menos elevados de correlação, ainda que altos. Mas, o fato mais relevante foi que no con-jun to dos in dicadores de ren da oito tiveram correlação muito elevada com o CMTB. Desta forma, todos se revelaram sensíveis para detec-tar o enlace entre a condição socioeconômica e o desfecho desfavorável da tuberculose.
Por seu turno, os indicadores nomeados por sociais se m ostraram m en os sen síveis, verifi-cando-se que quatro, entre sete, não tiveram correlação muito elevada com o CMTB: a taxa de an alfabetos ( TA), ín dice de pobreza (IP), den sidade dem ográfica (DD) e den sidade de população favelada (DPF) (Tabela 1). Resulta-do surpreendente, que demanda considerar ca-da um , em particular, para explicar a correla-ção encontrada.
Entre os indicadores sociais, a correlação do IP com o CMTB apresenta valores intermediá-rios. Pode-se explicar esse resultado, como foi apresentado acima para outros indicadores com
valores intermediários, por raciocínio probabi-lístico: trata-se de correlação baseada em dados de um único ano, tendo algumas RAs número pequeno de óbitos prejudica seu desem penho estatístico. Além disso, verifica-se que o IP tem valores expressivos em quase todas as RAs, po-dendo contribuir para mascarar a expressão es-tatística da influência das diferenças sociais so-bre aspectos determinados do processo saúde-doença.
Outro caso é o da TA, cuja correlação como CMTB foi baixa. Esse com por tam en to talvez possa ser parcialmente explicado, admitindo-se uma menor influência do analfabetismo sobre o comportamento da evolução clínica e epidemio-lógica da tuberculose n as con dições de um a grande cidade, onde a informação sanitária en-contra melhor condição de veiculação. Entretan-to, é m ais provável que resida principalm ente no fato de o analfabetismo estar presente em to-das as RAs do município do Rio de Janeiro, com taxas n ão tão diferen ciadas. Estas podem ser explicadas pela presença de população favelada e outras de baixa renda, em todas as suas RAs. Reforçam esse raciocínio as correlações expres-sivas da TA com a DPF e com o NMC sendo, a segunda, inversa. São elevadas, também, as cor-relações da TA com a maioria dos indicadores de renda, sendo inversa com os de renda alta.
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VIII VI
III II
V IV XXIII
VII XIII
I X XII XI
XIV
XV
XX XXII
IX
XXI
4,70
5,40
6,20
6,90
7,60 Figura 3
Núm ero m édio de côm odos por dom icílio, segun do a Região Adm in istrativa, Mun icípio do Rio de Jan eiro, 1991.
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A correlação do CMTB com os indicadores DD e DPF tam bém n ão foi elevada. Sobre o prim eiro indicador, cabe dizer que as grandes densidades são encontradas tanto nas RAs com CMTB elevados, como nos de baixa mortalida-de por tuberculose. Nesta con dição está a RA Copacabana que, com a mais alta densidade de-mográfica, é uma das que tiveram os mais bai-xos valores do CMTB.
Quanto à DPF, esta apresentou valores ele-vados em RAs com coeficientes intermediários de m ortalidade por tuberculose. Foi o caso da Lagoa (RA VI) a qual, apesar de possuir o
segun-do maior nível de renda segun-do município, tem cerca de 1/3 de sua população habitando nas favelas da Rocinha e do Vidigal. Nesta RA, como ocorre também em outras, os coeficientes são forma-dos pela com bin ação da freqüên cia de óbitos por tuberculose en tre populações n as quais a morte por esta doença é bastante rara e outras nas quais ela é freqüente. Resulta, neste caso, um coeficiente de mortalidade por tuberculose de valor intermediário só suspeitado quando se tem em conta aquela desigualdade social da RA.
A desigualdade social influencia também a form ação da m aioria dos indicadores socioe-Tabela 1
Coeficientes de mortalidade por tuberculose,* indicadores sociais, de renda, correlação e valores de p, Rio de Janeiro,1991.
R. CMTB Indicadores Sociais Indicadores de Renda
Administrativa TA IP DD DPF TES AMD NMC IRH IG 10%+r Rm r1/2 r1/2-1 r1-2 r10-15 r16-20 r20+
I Portuária 17,96 12,9 24,1 52,1 20,1 2 68,7 4,5 0,4 0,6 26,4 2,7 7,1 16,1 30,4 2 0,5 0,4
II Centro 27,11 4,1 12,6 76,1 0,1 7,9 47,3 4 0,4 0,5 20,5 4,6 3,5 8,5 19 5,7 1,9 1,8
III Rio Comprido 17,82 8 22,5 134,7 38 7 74,8 5,2 0,4 0,6 29,1 4,4 7,5 13,7 20,5 6,1 2,6 2,6
IV Botafogo 2,91 2,4 5,1 161,2 8,6 21,4 84,3 6,8 0,3 0,4 10,3 12,2 1,5 3,4 8,1 14,8 9,2 16,9
V Copacabana 4,25 2,6 2,6 310 15,8 23,1 84,4 6,9 0,3 0,4 10 12,3 0,5 2 8,4 15,1 9 16,4
VI Lagoa 6,54 7 9,7 98,3 25,6 23,9 120,6 7,4 0,3 0,4 16,2 16,3 2,3 6,7 11,3 11 8 26,3
VII São Cristóvão 9,99 10,3 26 107 46,6 4,3 72,5 4,9 0,4 0,6 28,6 3,1 6,1 18,7 25,1 3,2 0,9 0,8
VIII Tijuca 4,93 3,6 5,8 45,6 6,2 19,2 90,1 7,3 0,3 0,4 12,7 10,1 1,8 3,8 11,6 14,6 8,3 12,4
IX Vila Isabel 6,26 3,9 7,8 152,6 16,6 15,2 81,9 6,7 0,3 0,4 14,2 8,8 2,3 5,2 11,2 14,3 7,6 9,2
X Ramos 8,95 13,6 23,8 157,3 70,9 3,8 65,5 4,7 0,4 0,6 28,8 2,9 5,6 16,9 26,8 2,7 0,9 0,7
XI Penha 14,89 8,5 21,2 122 24,5 2,9 63,5 5 0,4 0,6 26 3,2 4,9 15,2 24,5 3 1 0,9
XII Méier 9,53 4,1 13,2 141,1 12 9,5 71,5 6,4 0,4 0,6 26,2 3,1 5,4 15,2 25,2 2,8 0,8 0,7
XIII Engenho 5,59 10 21,7 143,7 52,2 5 62 4,9 0,4 0,5 19,3 5,5 3,3 9,5 16,3 8,4 3,4 3
Novo
XIV Irajá 10,36 5,1 15,2 135,2 16,2 3,5 63,1 5,3 0,4 0,5 21,7 4,2 3,7 10,7 19,7 5,2 1,6 1,4
XV Madureira 8,47 6,6 19,8 121,2 12,5 3,9 62,7 5,5 0,4 0,5 23,9 3,5 5,6 13,1 21,3 3,6 1,1 0,7
XVI Jacarepaguá 10,09 7,8 16,4 33,5 4,6 5,9 76,3 5,3 0,4 0,5 25,3 5,2 4,1 11,8 19,5 6,8 2,9 3,6
XVII Bangu 13,33 9 22,1 48,6 6,1 2,2 55,1 4,9 0,4 0,6 27,4 3 5,5 15,4 25,4 2,4 0,7 0,6
XVIII Campo 7,57 10 23,7 22,1 0,8 2,7 61 5 0,4 0,6 29,8 3,1 6,3 14,1 23,5 2,7 0,9 0,8
Grande
XIX Santa Cruz 5,5 11,1 27,1 15,5 1 1,7 51,9 4,8 0,5 0,6 32,3 2,4 8,2 17,6 27,5 1,3 0,4 0,3
XX Ilha do 6,59 6,8 12,2 46,6 11,5 8,55 83,5 7,1 0,4 0,5 21,2 6,2 2,8 8,8 16,5 8,6 3,8 5,1
Governador
XXII Anchieta 10,51 9,1 22,9 102 21,7 1,6 59,3 4,9 0,5 0,6 34,9 2,8 5,9 15,8 25,5 2,2 0,5 0,4
XXIII Santa Teresa 12,24 7,2 12,1 77,9 15,6 11,21 83,1 5,1 0,4 0,6 26,1 5,1 2,7 8,7 23,1 6,4 2,9 3,3
XXIV Barra 3,53 6,8 6,8 5,6 0,8 22,6 127,8 7,6 0,3 0,4 11,7 18,1 1,2 5,3 10,9 12,6 9,3 30,8
da Tijuca
Rio de Janeiro 9,47 7,3 15,9 43,7 7 5,3 75,2 4,8 0,4 0,6 29,3 6,8 4,4 11,5 19,7 6,5 3,2 5,4
Correlação – 0,23 0,38 -0,13 0,08 -0,48 -0,50 -0,72 0,44 0,38 0,42 -0,50 0,41 0,38 0,50 -0,50 -0,54 -0,50
* por 100 m il habitan tes/an o
Fon tes: IPLANRIO, 1995 e Szwarcwald et al., 1999
CMTB – coeficien te de m or talidade por tuberculose; TA – taxa de an alfabetos; IP – ín dice de pobreza; DD – den sidade dem ográfica; DPF – den sidade população favelada; TES – taxa de en sin o superior;
AMD – área m édia por dom icílio; NMC – n úm ero m édio de côm odos por dom icílio; IRH – ín dice de Robin Hood;
IG – ín dice de Gin i; rm – ren da m édia em salários m ín im os; 10% + r – razão de ren da m édia en tre os 10% m ais ricos e os 40% m ais pobres; r1/2-1 – ren da m édia en tre 1/2 e 1 salário m ín im o; r1-2 – ren da m édia en tre 1 e 2 salários m ín im os;
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conômicos reduzindo sua expressão quantita-tiva. Por tal razão, quando dados epidem ioló-gicos e demográficos de populações socialmente distintas estão associados em uma mesma RA, esses indicadores podem perder sensibilidade para a análise estatística dificultando a explica-ção epidem iológica com base n os resultados estatísticos. Nesse sen tido, corroboram tam -bém as características da correlação, cuja ex-pressão é mais influenciada pelos valores mais altos e os mais baixos dos indicadores; isto po-de reduzir o n úm ero po-de áreas que pesem n a correlação, vindo daí a redução de sua sensibi-lidade a um resultado não significativo.
Essa forma de composição geográfica de in-dicadores sociais, quando com bina condições em oposição extrema, fica na dependência das proporções e da forma dessa combinação para a manutenção de sua sensibilidade. No caso da densidade demográfica, que mede a concentra-ção de indivíduos em determ inado espaço in-depen den te da form a com o se organ izam as moradias, valores elevados podem não signifi-car más condições sociais de vida. E, mais uma vez, o caso de Copacabana (RA V) é exemplar, devido ao fato de a con cen tração ocorrer n o bairro e não internamente ao domicílio, que é o espaço mais fundamental para a transmissão da tuberculose.
Tam bém corroboram com esse raciocín io os in dicadores AMD e NMC, que m edem a concentração intradomiciliar e expressam me-lhor a hom ogeneidade social das RAs. Am bos tiveram correlação elevada e inversa (Tabela 1) e o segundo apresentou o coeficiente de corre-lação mais elevado e negativo. Como o espaço intradomiciliar é aquele que mais reflete a ho-m ogen eidade social, teho-m a ho-m aior correlação, indicando a grande sensibilidade e especifici-dade deste in dicador, para apon tar áreas de maior risco de ocorrência de óbitos e, possivel-mente, de casos de tuberculose.
Sendo, também, indicador de concentração de várias condições sociais de vida desfavorá-veis n o m icro am bien te social e dom iciliar, o NMC é con den sador de várias con dições es-senciais, que influem sobre a epidemiologia da tuberculose. Expressa, portanto, o grau de ca-rência social que, em última instância, é o com-ponente mais determinante da evolução de um caso de tuberculose para o óbito.
É certo hoje que os ambientes intradomici-liares, m ais con cen trados e m en os arejados, põem em contato estreito e promíscuo as pes-soas que os habitam, favorecendo a veiculação
de doen ças de tran sm issão aérea, com o a tu-berculose. Não bastasse isso, neles se concen-tram populações com muitas outras condições desfavoráveis de vida como desnutrição, menor acesso aos serviços de saúde, etc.
Projetando-se as condições acima, no espaço urbano, são localizadas em áreas antigas de de-gradação urbana e concentração populacional intensa, como já verificaram, no município de São Paulo, Nogueira (1984) e Almeida (1990).
No Rio de Janeiro, também as favelas podem contribuir para a sensibilidade desse indicador. Esta afirmativa parece conflitante com o resulta-do da sua correlação com o CMTB. Entretanto, já foi mencionado que as favelas mais antigas e localizadas nos melhores bairros do Rio de Ja-neiro têm melhor organização, contam com al-gun s ser viços urban os, em bora deficien tes, e possuem parte de suas habitações já transfor-madas em moradias com espaço interno amplia-do. Pode-se dizer que esses indicadores (NMC e AMD), por medirem efetivamente a concentra-ção a que a maioria da populaconcentra-ção de determi-nada área está submetida em seu ambiente co-tidiano principal, contêm uma condição intrín-seca de reunir vários componentes de vida so-cial que podem ter for te in fluên cia sobre a tran sm issão e a m or talidade por tuberculose (seu valor é inverso), poden do aum en tar sua sensibilidade. Levando-se o raciocínio para ní-veis m icroorganizacionais da estrutura social, talvez se possa afirmar que na casa onde houve uma morte por tuberculose é maior o risco de ocorrerem outros eventos fatais pela doença.
Essa característica de um indicador, que lhe agrega sensibilidade, parece ter sido verificada também no estudo de D’orsi e Carvalho (1998), quando relaciona o índice de parto cesáreo com o nível de escolaridade materna e encontra uma correlação positiva e elevada. Este resultado con-traria a lógica técnica e científica de indicação daquele procedim en to. En tretan to, com o é o caso do NMC para a tuberculose, reúne efeitos de outros com pon en tes n a determ in ação do processo saúde-doença, no caso, a indicação de cesárea ligada aos interesses socioeconômicos.
O indicador TES apresentou correlação in-versa e elevada. Portanto, quanto mais elevado o in dicador, m elhores as con dições de vida, sendo esperados m enos casos e m enos óbitos por tuberculose. Estes últimos não somente pe-la menor proporção de casos, mas também por menor letalidade.
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terísticas que lhe conferem vantagem intrínse-ca. Os indivíduos com m aior escolaridade são os que auferem renda m ais alta, habitam m e-lhores e mais saudáveis residências. Na geografia urbana, concentram-se em determinadas áreas, onde, mesmo quando existem favelas ou outras form as de habitação de populações de baixa renda, estas não são as que apresentam as pio-res condições. Como pio-resultado, o indicador em pauta pode apresentar baixa correlação inversa com a mortalidade por tuberculose.
O desem penho estatístico dos indicadores sociais é mutuamente influenciado mediante a atuação de múltiplos componentes da vida so-cial, que atuam nas condições reais e se entre-laçam n a determ in ação social da doen ça. Por esta razão, tais indicadores podem operar co-m o variáveis de con fusão, e n o plan ejaco-m en to práticas podem dificultar a própria atuação de controle da doença, principalmente quando são pouco valorizados na programação.
Além dos indicadores analisados, especifi-cam en te sociais, há outros que se con stituem problem as san itários for tem en te associados, como alcoolismo, desnutrição, doença mental e outras doen ças, em especial a Aids, que po-dem desempenhar importante papel na deter-minação dos índices de mortalidade. Estes tam-bém, quando detectados, podem transformar-se em in dicadores e em problem as objetivos, como fatores de risco a serem controlados. Pa-ra muitos destes, a atribuição da principal res-pon sabilidade n a redução de seus efeitos n o controle da tuberculose não pode deixar de ser conferida ao âmbito institucional do programa de con trole da doen ça. Tal atribuição opera, portanto, como indicadora de sua abrangência, na mesma medida que o desempenho como in-dicador de sua eficiência.
Os dem ais in dicadores estudados foram agrupados como “indicadores de nível de renda” e estão na tabela 1, onde são incluídos os resul-tados da correlação. São os indicadores econô-micos, mas todos se embutem de forte conota-ção social, por se proporem a medir concentra-ção de renda em populações determinadas.
Entre estes, o índice de Gini (IG), a percen-tagem de chefes de fam ília com ren da m édia até m eio salário m ín im o (r1/2) e a percen ta-gem de chefes de família com renda média en-tre m eio e um salário m ín im o (r1/2-1) apresentaram correlação interm ediária. Este com -portamento pode ser explicado apenas por ra-ciocínio probabilístico. Tal possibilidade é con-siderada por que o CMTB se comporta
estatis-ticamente como um evento raro. Assim, a cor-relação feita com dados de mortalidade de ape-nas um ano, pode coincidir em várias RAs com valores de menor expressão, os quais a influen-ciam reduzindo-a.
Entretanto, a explicação para esse compor-tam ento pode ser buscada na distribuição so-cial m uito heterogên ea que ocorre n o Rio de Jan eiro, n o espaço urban o, e em duas outras questões que devem ser consideradas. Em pri-meiro lugar, existe uma grande massa de popu-lação em con dições in term ediárias, m as n ão muito favoráveis quanto às condições de vida. Ou seja, há uma proporção muito pequena de ricos para uma muito elevada de pobres, que se distribuem em quase todas as RAs do municí-pio do Rio de Janeiro. Este grande contingente populacional atua na com posição dos indica-dores, reduzin do a expressão de seus valores mais extremos, tornando-os menos sensíveis.
Possivelm ente, os resultados da correlação com todos os indicadores de cunho predom i-nantemente econômico sofrem as perturbações já mencionadas da heterogeneidade social, geo-gráfica, e da grande desproporção entre ricos e pobres, resultan do em proporções de valores m en os elevados. Mesm o assim , todos os de-m ais indicadores de renda tiverade-m correlação elevada, e, em bora não tanto quanto à do nú-m ero de cônú-m odos por donú-m icílio, corroboranú-m na demonstração do enlace entre os planos so-cioeconômico e biológico no desenvolvimento do processo de saúde-doença estudado.
Cham a aten ção o fato de os in dicadores que apresentam valores m ais bem definidos e coerentes com a expressão social predominante na RA, serem aqueles que produzem os maiores níveis de confiança da correlação com o CMTB. Vindo reafirm ar o estreito laço de determ ina-ção das condições socioeconômicas sobre a tu-berculose (morbidade e mortalidade).
Conclusões
O estudo mostrou um evidente predomínio de freqüên cias e coeficien tes m ais elevados de mortalidade por tuberculose nas RAs onde pre-dominam populações de baixa renda.
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bém em correlação inversa. Tal fato m ostra, também, que esses indicadores podem ter par-ticular importância para revelar a homogenei-dade/heterogeneidade social, em áreas urbanas definidas. Mostra, ainda, que a grande concen-tração hum an a n o espaço in tradom iciliar é um a expressão direta da pobreza e baixa con-dição de vida. Portanto, representa papel rele-vante nas características de gravidade que pode assumir o processo particular de saúde-doença da tuberculose. A observação destes indicado-res sociais n o espaço urban o pode con tribuir na revelação das maiores concentrações da po-breza e perm itir, ainda, a identificação de ou-tros componentes desfavoráveis da sua vida so-cial con tribuin tes n os riscos de desenvolver formas graves da doença, e/ou morrer em con-seqüência da mesma.
Conclui-se, também, que a quantificação da correlação entre indicadores sociais e o CMTB (biológico) pode indicar qual deles concentra maior poder de determinação sobre a tubercu-lose. E, por conseguinte, quais componentes da vida social produzem efeitos m ais favoráveis, ou mais desfavoráveis, para o desenvolvimento do processo de m orbidade determ inado e seu desfecho mais grave, o óbito.
O entrelaçamento da ação desses indicado-res faz com que operem em conjunto e interajam m utuam en te en tre si, com o variáveis in
-tervenientes, cujos efeitos não é possível isolar. Estes som en te poden do ser adequadam en te apreciados mediante a análise epidemiológica.
Os in dicadores de ren da, em bora revelas-sem níveis menos elevados de correlação (enla-ce entre os dois níveis do pro(enla-cesso: social e bio-lógico), são mais diretos em expressar a condi-ção socioeconômica de uma populacondi-ção dada e se apresentam, em sua maioria, em correlação significativa com o CMTB. Este comportamen-to dos indicadores econôm icos m ostrou a de-terminação da condição econômica sobre a vi-da social, podendo-se inferir que determinam tam bém o padrão e o perfil epidem iológicos, constituídos ao nível de sociedades ou grupos sociais economicamente distintos.
Como se pode inferir pelo comportamento de indicadores sociais, principalmente o NMC e AMD, é no terreno social que se materializam as condições para o desenvolvim ento das for-mas particulares de doenças, como a tubercu-lose e suas form as graves que conduzem m ais freqüentemente ao óbito.
Pode-se concluir, também, que as limitações da ação do sistema público de saúde em locali-zar precocemente os indivíduos de mais baixa condição social que desenvolveram a tubercu-lose, e tratá-los eficazmente, vêm sendo um fa-tor relevante na elevada mortalidade que ocor-re no município do Rio de Janeiro.
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