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PÓLIPOS ENDOMETRIAIS NA PÓS-MENOPAUSA: ASPECTOS CLÍNICOS,
EPIDEMIOLÓGICOS E PESQUISA DO POLIMORFISMO DO RECEPTOR DA
PROGESTERONA (PROGINS)
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina para obtenção do Título de
Doutor em Ciências.
São Paulo
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PÓLIPOS ENDOMETRIAIS NA PÓS-MENOPAUSA: ASPECTOS CLÍNICOS,
EPIDEMIOLÓGICOS E PESQUISA DO POLIMORFISMO DO RECEPTOR DA
PROGESTERONA (PROGINS).
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Doutor em Ciências.
Orientador: Manoel JB Castello Girão Co-Orientador: Ismael Dale G da Silva
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Miranda, Simone Madeira Nunes
Pólipos endometriais na pós-menopausa: Aspectos clínicos, epidemiológicos e pesquisa do polimorfismo do receptor da
progesterona (PROGINS). /Simone Madeira Nunes Miranda. – São Paulo, 2009.
xiii, 87f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Ginecologia.
Título em Inglês: Endometrial polyps in postmenopause: Clinical and epidemiological aspects and the presence of progesterone receptor polymorphism (PROGINS).
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ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
Chefe do Departamento: Profº Dr. Afonso Celso P. Nazário
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Este trabalho é dedicado,
À minha Mãe, Maria Helena,
Que nos deixou no decurso deste projeto... Pela maior lição de vida, pelo maior exemplo de amor, pela sua infinita sabedoria e por ter sempre acreditado em mim...
Ao meu Pai, Jônathas,
Pelo maior exemplo de ética e coragem, pelo estímulo incessante nos estudos desde os primeiros passos até a realização acadêmica e profissional...
Ao meu Esposo, Fernando,
Por compartilhar tudo tão de perto, me incentivando e me dando força em todos os momentos, sendo meu apoio e meu porto seguro...
Aos meus Filhos, Danilo, Camila e Gabriel,
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UNIFESP, pela acolhida fraterna, pelo interesse e disponibilidade em nos receber sempre, pelo exemplo de sabedoria e serenidade que só se vê nos verdadeiros Mestres. Obrigada pelo incentivo e orientação neste trabalho.
Ao Prof. Dr. Ismael Guerreiro da Silva, Professor Livre Docente e Chefe do Laboratório de Ginecologia Molecular- UNIFESP, pelo carinho com que nos recebe, pelo modo sereno com que nos ajuda a superar obstáculos com a capacidade que tem
de “descomplicar” as coisas e torná-as factíveis, obrigada pela sua valorosa ajuda na viabilização deste projeto.
Ao Prof. Dr. Alberto Madeiro, Professor Adjunto da Disciplina de Ginecologia da Universidade Estadual do Piauí, pelo exemplo de ética, profissionalismo, pelo muito que nos inspira e estimula, pelo aprendizado na convivência, e pelo grande incentivo à realização deste projeto.
Ao Dr. Antônio de Pádua Filho, Professor Adjunto da Universidade Federal do Piauí e Chefe da Clínica de Ginecologia e Mastologia do Hospital São Marcos, meu grande respeito pelo exemplo de profissional atuante e dedicado, pelo muito que tem contribuído durante todos estes anos na nossa formação acadêmica e profissional, sempre estimulando o debate aberto dos mais variados temas e incentivando o crescimento conjunto da Clínica.
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disponibilidade e participação na elaboração de alguns dados deste projeto.
À Dra. Michelle Junqueira, Marcio e demais colegas do Laboratório de Ginecologia Molecular, pela disponibilidade, interesse e pela ajuda concreta na parte laboratorial da nossa pesquisa.
Ao Dr. Reginaldo Guedes, Chefe do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual-SP, Dr. João Alfredo e Dr. Francesco Viscomi (in memorian), pelo privilégio do ensinamento da especialidade: Endoscopia Ginecológica; pela amizade, incentivo e confiança em mim depositados desde os tempos de Residência Médica.
Ao Prof. Dr José Focchi, Professor Adjunto (aposentado) do Departamento de Ginecologia – UNIFESP, pelo exemplo de pessoa e Mestre e pelas tantas lições aprendidas ao tempo em que me orientava no Mestrado nesta Escola.
À Dra. Camila Guindaline, pela valiosa colaboração na análise estatística do nosso estudo.
Às funcionárias do Laboratório de Ginecologia Molecular - UNIFESP, Eline e Ana, pela valiosa ajuda e orientação no aprendizado das técnicas de laboratório.
Às funcionárias do Setor de Histeroscopia do Hospital São Marcos, Mary e Iracema, pela responsabilidade e dedicação no cumprimento do dever e pela ajuda concreta durante a coleta de dados.
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Dedicatória...iv
Agradecimentos...vi
Lista de abreviaturas...x
Resumo...xi
1. INTRODUÇÃO...1
2. PROPOSIÇÃO...10
3. PACIENTES E MÉTODOS...12
3.1. Casuística...13
3.2. Métodos...14
3.2.1. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos...14
3.2.2. Coleta de material biológico...16
3.2.3. Extração de DNA...16
3.2.4. Quantificação de DNA...17
3.2.5. Reação em Cadeia da Polimerase...17
3.2.6. Análise estatística...19
4. RESULTADOS...20
5. DISCUSSÃO...30
6. CONCLUSÕES...39
7. ANEXOS...41
8. REFERÊNCIAS...62 Abstract
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Alu...Sequência curta de DNA (previamente caracterizada) Bcl-2...Bcl-2 Protein (controla apoptose) CA-125...Cancer antigen 125 (Glicoproteína - marcador tumoral) Cath-D...Cathepsin D DNA...Ácido desoxiribonucléico EDTA...Ácido etilenodiamino tetra-acético (anticoagulante) E7 e E8...Exon 7 e 8 Ki-67...Marcador de proliferação celular IMC...Índice de Massa Corpórea NCBI...National Center of Biotechnology Information OR...Odds Ratio pb...Pares de bases p53...p53 Protein (proteína de supressão tumoral)
PCR...Reação em Cadeia da Polimerase PROGINS...Um dos polimorfismos do receptor da progesterona
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(PROGINS) bem como as variáveis clínicas e epidemiológicas de risco para câncer de endométrio em mulheres com pólipos endometriais na pós-menopausa. Casuística e Métodos: Comparou-se em estudo caso-controle 154 mulheres menopausadas com pólipos endometriais benignos e 400 controles normais na pós-menopausa, quanto à presença do PROGINS, por meio da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR). O grupo de pólipos endometriais foi comparado a 118 pacientes do grupo controle no tocante às variáveis clínicas e epidemiológicas de risco para câncer de endométrio. Estas variáveis foram também comparadas entre os pólipos benignos e malignos.
Pólipos endometriais são projeções focais do endométrio, sésseis ou pediculadas, que fazem protrusão para a cavidade endometrial, podendo ser solitários ou múltiplos. Microscopicamente, observa-se proporções variadas de glândulas, estroma e vasos sanguíneos, ora seguindo o padrão histológico do epitélio de revestimento, ora do padrão estromal, ora da localização do pólipo (Peterson, Novak, 1956). Esta diferenciação histológica tem pouco significado clínico. Não há consenso sobre a história natural dos pólipos endometriais e seu real significado patológico (Mc Gurgan et al, 2002; Almeida et al, 2003; Lev-Sagie et al, 2005).
Com o avanço dos métodos de imagem, principalmente da ultra-sonografia com transdutores vaginais de alta resolução, seguida da histeroscopia diagnóstica, o reconhecimento de pólipos endometriais em exames rotineiros tem sido cada vez mais frequente no dia-a-dia do ginecologista. Atualmente, observa-se que a prevalência dos pólipos endometriais na população geral é alta, estimada em aproximadamente 25% (Sherman et al, 2002).
Embora a etiologia e a patogenia dos pólipos endometriais não sejam totalmente compreendidas, tem se acreditado ao longo dos anos que os mesmos funcionem como fatores de risco para o câncer de endométrio, sendo este o principal argumento dos que defendem a sua exerese rotineira.
ou histerectomia.
A maioria dos estudos envolvendo pólipos endometriais lida com populações alvo de mulheres com sangramento uterino anormal. Ainda assim, estas taxas não divergem muito do potencial teórico de malignidade dos leiomiomas, descrito como de 0,2% a 1,7% (Leibsonh et al, 1990; Seki et al, 1992).
Apesar da histórica associação entre pólipos endometriais e seu potencial de malignidade, é pertinente que com o diagnóstico cada vez mais comum de pólipos endometriais, principalmente em mulheres assintomáticas, haja o questionamento sobre a necessidade de submeter todo este contingente de mulheres a procedimentos cirúrgicos para exerese dos mesmos. Ao se proceder à exerese rotineira dos pólipos endometriais, conforme advogam alguns autores (Oliveira et al, 2003; Campaner et al, 2006; Lieng et al, 2007), poderemos estar incorrendo no mesmo equívoco de décadas atrás, da indicação pouco criteriosa de procedimentos cirúrgicos para os leiomiomas uterinos e cistos anexiais.
A simples caracterização dos pólipos pela ultrassonografia, ou sua observação pela histeroscopia diagnóstica, não parece ser confiável para traduzir sua real natureza histopatológica (Reis et al, 2001; Sushan et al, 2004). A biópsia realizada muitas vezes durante a histeroscopia diagnóstica teria poder limitado, seja pela dificuldade de obtenção de material, quando a visão não é direta, mas somente orientada pela histeroscopia, seja pelo pequeno tamanho da amostra obtida na biópsia dirigida, incapaz muitas vezes de traduzir a natureza do pólipo em sua totalidade. Este argumento, e a falta de critérios objetivos para o seguimento tem sido frequentemente referidos pelos que defendem a ressecção rotineira de todos os pólipos endometriais.
Embora se trate de procedimento considerado minimamente invasivo, requer ambiente cirúrgico, anestesia, dilatação do colo uterino e manipulação da cavidade uterina, com seus eventuais riscos e custos inerentes ao procedimento, bem como equipe médica e instrumental especializados.
Segundo Goldstein et al (1997), trata-se de procedimento caro e operador dependente, podendo eventualmente resultar em alguma morbidade. Em extensa revisão de literatura, Motashaw et al (2001), descrevem inumeras complicações envolvendo perfuração e lesão intestinal, hemorragia, infecção, complicações relacionadas aos meios de distensão, variando de leves a severas, inclusive com casos de óbito.
Segundo Lieng et al (2007), o índice de complicações, incluindo complicações menores e uma complicação mais grave em 411 ressecções histeroscópicas de pólipos endometriais, foi de 7,8%. Para Lev-Sagie et al (2005), em estudo semelhante, a taxa de complicações foi de 3,6%.
Sugere-se que pólipos endometriais em mulheres sintomáticas, ou seja, com sangramento anormal na pré ou pós-menopausa, sejam em geral indicativos de exerese cirúrgica, não somente pela relação potencial com malignidade, mas como forma de resolução de suas queixas (Savelli et al, 2003; Ben-Arie et al, 2004; Machtinger et al, 2005).
Pólipos endometriais na pré-menopausa, em mulheres assintomáticas, são passíveis de exerese, principalmente nos casos de infertilidade (Varasteh et al, 1999). Nos demais casos, na pré-menopausa, pelo baixo risco de malignidade, muitos autores defendem a idéia da conduta expectante (Ben-Arie et al, 2004; Shushan et al, 2004; Machtinger et al, 2005).
pólipos endometriais, mormente as assintomáticas, devem ser candidatas à cirurgia. Mesmo cientes de que a pós-menopausa é o período onde se concentra a maioria dos casos potencialmente malignos, esta relação permanece baixa, de 0%, segundo Orvieto et al (1999), chegando a 13%, segundo Hileeto et al (2005), sendo que esta variação justifica-se pelos diferentes métodos, casuísticas e critérios de inclusão considerados, principalmente a presença ou não de sangramento vaginal.
Exatamente o grupo de mulheres na pós-menopausa, tanto pela idade mais avançada, como pela maior associação com outras co-morbidades, é o grupo teoricamente detentor do maior risco cirúrgico. A literatura tem poucos e controversos estudos focando especificamente mulheres assintomáticas na pós-menopausa e sua correlação com outros dados clínicos e epidemiológicos quanto ao real potencial maligno destes pólipos (Orvieto et al,1999; Ben-Arie et al, 2004; Shushan et al, 2004; Machtinger et al, 2005).
É tentadora a busca de critérios que possam nortear a decisão de quais pólipos necessitam de fato de procedimento cirúrgico para exerese, e quais podem ser apenas observados.
Segundo Papadia et al (2007), os fatores de risco para malignidade em pólipos endometriais seriam os mesmos já conhecidos para o câncer de endométrio, sendo estes achados comuns em pacientes com pólipos endometriais.
Em estudo descritivo sobre pólipos endometriais, Reslová el al (1999) associam a idade mais avançada, hipertensão arterial e obesidade como importantes fatores presentes em pacientes com pólipos endometriais, e sugerem que os mesmos devam ter papel relevante na sua patogênese.
Segundo Nappi et al (2009), a idade mais avançada, a hipertensão e a obesidade na pós menopausa são, juntos, fatores de risco para ocorrência de pólipos endometriais, porém os mesmos não encontraram significância estatística quando estas variáveis foram analisadas independente da idade.
Giordano et al (2007), em pequena série de adenocarcinomas em pólipos endometriais, concluíram que a hipertensão e a obesidade poderiam ser considerados fatores de risco para malignidade em pólipos endometriais na pós-menopausa.
Outros fatores mencionados na literatura como possíveis fatores de risco relacionados à presença de pólipos endometriais são o uso de Terapia Hormonal (TH) na pós menopausa e o uso de tamoxifeno em pacientes com câncer de mama. O pequeno número de pacientes usuárias de TH na maioria das séries e os diferentes esquemas utilizados dificultam sua associação, principalmente com risco de malignidade para pólipos. Ben-Arie et al (2004) e Lieng et al (2007) não conseguiram estabelecer associação significativa entre uso de TH e a ocorrência de pólipos endometriais.
de pacientes com pólipos endometriais, não tem encontrado correlação positiva entre uso de tamoxifeno e pólipos endometriais malignos (Ben-Arie et al, 2004; Lieng et al, 2007; Giordano et al, 2007), possivelmente pela pequena representatividade de usuárias de tamoxifeno nestes grupos.
O crescimento de pólipos endometriais tem sido relacionado, em alguns estudos, com a perda do mecanismo pró-apoptótico, pelo aumento da expressão da proteína Bcl-2 (proto-oncogen responsável pela regulação da apoptose), o que por sua vez tem estreita ligação com ambiente estrogênico favorável, que poderia estar presente em pacientes com obesidade, hipertensão e diabetes (Savelli et al, 2003; Sharma et al, 2004; McGurgan et al, 2006). Ainda não está claro se estas condições favorecem o surgimento dos pólipos endometriais e/ou a transformação maligna dos mesmos.
Publicações recentes têm buscado estudar o mecanismo histogenético para o desenvolvimento de diferentes lesões endometriais, pela busca de “marcadores” que possam expressar o seu potencial oncogenético. Alguns estudos apontam a expressão da proteína p53 como um marcador de atividade biológica dos pólipos endometriais (Albuquerque Neto, 2004). Maia et al (2004), analisando a expressão da proteína p53, Ki-67(marcador de proliferação celular) e Bcl-2, encontraram alterações cíclicas nos pólipos endometriais, semelhantes às variações cíclicas no endométrio normal. Outros marcadores como CA-125, Cath D, bem como inúmeros fatores angiogênicos têm sido estudados neste processo (Hague et al, 2002; Mylonas et al, 2003; McCluggage et al, 2004).
Os relatos de literatura que estudam especificamente os pólipos endometriais na pós-menopausa são concordantes quanto à dissociação entre a expressão do marcador de proliferação celular Ki-67, que se encontra baixo, e o aumento do proto-oncogen Bcl-2, resultando em diminuição da apoptose. Tal fato indica que os pólipos endometriais seriam resultantes não de atividade mitótica intrínseca, como ocorre nas hiperplasias, onde o Ki-67 encontra-se aumentado, mas sim de defeito no processo normal de apoptose, e que este achado poderia ser utilizado inclusive para diferenciar os pólipos das hiperplasias endometriais (Taylor et al, 2003; McGurgan et al, 2006).
Observa-se na literatura especial interesse no estudo dos receptores de estrogênio (RE) e da progesterona (RP), atuando como moduladores da proliferação e diferenciação do endométrio (Maia et al, 2004).
Alguns autores, ao demonstrarem que a quantidade de receptores esteróides (RE e RP) nos pólipos endometriais é maior que no tecido endometrial subjacente, sugerem que estes receptores têm papel crucial na fisiopatologia dos pólipos endometriais em mulheres na pós-menopausa (Sant’Ana de Almeida et al, 2004; Lopes et al, 2007).
Como se sabe, o natural opositor ao efeito proliferativo estrogênico no endométrio é a progesterona, e o principal fator envolvido na adequada resposta a esta última parece ser a disponibilidade e funcionalidade do seu receptor. A ação da progesterona é mediada por duas isoformas distintas do seu receptor, PR-A e PR-B, as quais são expressão de um único gene, como resultante da transcrição de dois promotores diferentes (Punyadeera et al, 2003).
do processo evolutivo humano, podendo ser transmitidos de geração em geração. As substituições, inserções ou deleções que são transmitidas ao longo das gerações e que alcançam níveis iguais ou superiores a 1% na população, são denominadas de polimorfismos (Kwok, Gu, 1999).
A compreensão da influência de certos polimorfismos no fenótipo dos indivíduos vem sendo objeto de pesquisa há vários anos, tornando mais claro que a suscetibilidade genética, agindo por meio de polimorfismos, desempenha importante papel. Acredita-se que mutações específicas em alguns genes podem aumentar a incidência de alguns tipos de câncer (Pharoah et al, 2004; Rastogi et al, 2004). Assim sendo, a ocorrência de polimorfismos no genoma pode afetar a expressão gênica e consequentemente ter grande relevância também na oncogênese (Cai et al, 2003; Zhu et al, 2004).
Ao que parece, muitas doenças não são monogenéticas em sua origem, mas sim resultantes de complexa interação entre fatores genéticos e ambientais. Assim, determinados polimorfismos genéticos quando presentes aumentariam os efeitos da exposição aos fatores de risco. Estes genes afetariam de diversas formas o metabolismo hormonal e a atividade celular antitumoral (Mitrunen et al, 2003; Kang et al, 2005).
Recentemente, tem sido descritas variações do gene dos receptores da progesterona, destacando-se entre estas, o polimorfismo PROGINS (NCBI Data Bank, números de acesso AF016 381 e Z49816), que consiste em uma inserção da família
Alu, de 306 pares de base (pb), no íntron G, entre os exons 7 e 8 do gene dos
por leucina (Leu) no receptor e substituição de uma base citosina (C) por timina (T) no
exon 5 (Rowe et al,1995; Tong et al, 2001) (Figura 1).
Figura 1. Representação do polimorfismo PROGINS, com inserção Alu, de 306 pb no intron G,
entre o exon 7 e 8 e a 897 pares de base no exon 7, com orientação oposta à do gene RP
(adaptado de Rowe et al, 1995).
Segundo McKenna et al (1995), esse polimorfismo resulta em uma transcrição anômala do gene do receptor de progesterona pela recombinação ou por um erro no processamento do transcrito primário.
Acredita-se que o PROGINS afete as duas isoformas do receptor da progesterona (PR-A e PR-B), tornando-as menos responsivas à ação da progesterona pela redução da quantidade do gene transcrito e redução da atividade da proteína (Romano et al, 2007).
Donaldson et al (2002) estudaram a prevalência do PROGINS em 21 diferentes populações humanas, encontrando a frequência média do alelo mutante de 11%, com índice médio de heterozigose de 18,8% nas populações estudadas, indicando, pela sua
E7
E8
Alu
306pb
CAGAAAACAT (5) CAGAAAACAT (5)
baixa prevalência, que este elemento tenha sido integrado ao genoma humano em período relativamente recente.
A presença do polimorfismo PROGINS tem sido identificada em estudos recentes como modificador de risco para desordens do aparelho reprodutor feminino tanto benignas quanto malignas, a exemplo do câncer de mama (Wang-Gohrke et al, 2000), endometriose (Wieser et al, 2002; De Carvalho et al, 2007), câncer de ovário (Leite et al, 2008), câncer de endométrio (Meyer et al, 2008) e abortos de repetição (Kurz et al, 2001), onde sua maior frequência estaria associada a aumento de risco, mas também como fator protetor relacionado ao mioma uterino, em mulheres da raça não-branca, segundo Gomes et al (2007).
Especificamente em relação ao endométrio, alguns estudos despontam a favor da correlação positiva entre câncer de endométrio e PROGINS, inclusive em recente estudo realizado em nosso meio, onde a presença do genótipo T2/T2 (homozigoto mutado) do PROGINS foi associada com aumento de risco de câncer de endométrio (Junqueira et al, 2007). Segundo Pijenborg et al (2005), a presença do polimorfismo
PROGINS implicou em maior risco de recorrência em pacientes tratadas de câncer de endométrio.
Se pólipos endometriais na pós-menopausa para muitos significam risco maior de câncer de endométrio, justificando sua ressecção sistemática, e se a relação entre PROGINS e câncer de endométrio tem sido reconhecida como positiva, buscamos estudar a possível relação do PROGINS com a presença de pólipos endometriais, o que poderia caracterizar um fator de risco a mais para este grupo. Não encontramos na literatura, até o presente momento, estudos relacionando a presença do polimorfismo PROGINS com a ocorrência de pólipos endometriais.
1 – Avaliar o polimorfismo genético do receptor da progesterona (PROGINS) em mulheres com pólipos endometriais na pós-menopausa, caracterizando-o como possível fator de risco para pólipos endometriais.
2 – Avaliar as variáveis clínicas e epidemiológicas de risco para câncer de endométrio em mulheres com pólipos endometriais na pós-menopausa, caracterizando-as como possível fator de risco para a ocorrência dos pólipos endometriais.
Todas as pacientes que participaram do estudo tiveram acesso e concordaram de livre escolha com o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo1) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP-EPM (Anexos 2 e 3), e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade Piauiense de Combate ao Câncer – Hospital São Marcos (Anexos 4 e 5).
3.1 - Casuística
3.1.1- Grupo 1-A (pólipos endometriais)
As pacientes elegíveis foram recrutadas no Setor de Histeroscopia Diagnóstica do Hospital São Marcos – Sociedade Piauiense de Combate ao Câncer (SPCC) no período de janeiro de 2007 a julho de 2008. Foram atendidas pessoalmente pela pesquisadora e concordaram em participar do estudo após acesso ao termo de consentimento livre e esclarecido.
ficando o grupo 1-A (pólipos) composto por 154 pacientes.
As pacientes responderam a questionário previamente elaborado de onde se obteve as informações clínicas e epidemiológicas (Anexo 6).
A indicação cirúrgica não teve relação com a participação no estudo, tendo sido em muitas vezes realizada por outro profissional que não o pesquisador.
Os espécimes de pólipos endometriais foram analisados após a ressecção quanto ao diagnóstico histopatológico pela equipe de patologistas do Hospital São Marcos (SPPC).
3.1.2. Grupo 1- B (pólipos endometriais malignos)
Numa segunda etapa, foram analisados em separado os seis casos que haviam sido excluídos do grupo 1-A (pólipos), por se tratarem de pólipos endometriais malignos e comparou-se as variáveis clínicas e epidemiológicas deste pequeno sub-grupo com o grupo de pólipos endometriais benignos.
3.1.3. Grupo 2 (Controle normal)
O total das 400 pacientes foi comparado ao grupo 1-A (pólipos endometriais), quanto à presença do PROGINS. Para efeito da comparação dos dados clínicos e epidemiológicos, utilizou-se apenas o subgrupo das 118 pacientes, cujos dados clínicos e epidemiológicos haviam sido colhidos de forma completa.
3.2 Métodos
3.2.1. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
– Grupo 1-A e 1-B
Figura 2. Pólipo endometrial de tamanho pequeno, visto à histeroscopia diagnóstica (<1/3 cavidade distendida)
Figura 3. Pólipo endometrial de tamanho grande, visto à histeroscopia diagnóstica (>1/3 cavidade distendida)
– Grupo 2
No grupo 2, os dados clínicos e epidemiológicos foram obtidos por meio de informações constantes em questionário previamente aplicado às pacientes no Departamento de Ginecologia da UNIFESP-EPM.
mama e uso de tamoxifeno. O total das pacientes (N=400) foi comparado ao grupo 1-A (pólipos endometriais) quanto à presença do PROGINS. A comparação dos dados epidemiológicos foi realizada entre o grupo 1-A e as 118 pacientes referidas do grupo controle.
3.2.2 Coleta de material biológico
- Grupo 1-A e 1-B (pólipos endometriais)
Logo após a realização da histeroscopia diagnóstica, as pacientes foram submetidas à coleta citológica de raspado endocervical com escova do tipo
Cytobrush®. Este raspado era imediatamente imerso e friccionado em tubo de Eppendorf contendo 1ml de solução de preservação de meio citológico (Thin Prep-Preserv;Cyt Solution). Em seguida os tubos foram armazenados em freezer a - 80ºC
até a extração do DNA.
- Grupo 2 (controle normal)
Nas 118 pacientes, onde se estudou além do PROGINS, as características clínicas e epidemiológicas, as amostras foram obtidas por meio de coleta de 5ml de sangue venoso em punção periférica do membro superior, utilizando vacutainer com anticoagulante (EDTA), seguida de imediata extração do DNA.
No restante das pacientes, as amostras foram obtidas de raspado bucal por meio de swab bucal com escova do tipo Cytobrush®, friccionadas contra a mucosa de
As amostras citológicas foram conservadas em freezer a - 80ºC até a extração de DNA.
3.2.3. Extração do DNA
As etapas de extração e quantificação do DNA, bem como da realização da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), foram realizadas no laboratório de Ginecologia Molecular da UNIFESP-EPM.
A extração do DNA foi realizada segundo protocolo do Kit GFX da
Amersham-Pharmacia para células bucais e/ou sangue.
Quando o material obtido foi sangue, adicionou-se 500µl de tampão de lise em 100µg de sangue, em seguida o lisado foi centrifugado a 8.000rpm/4ºC (Eppendorf
modelo 5804 R) por um minuto em coluna cromatográfica (sílica), para em seguida ser submetido às etapas de lavagem e centrifugação da mesma forma que o material obtido por esfregaço bucal e/ou cervical.
O material obtido por escova Cytobrush® (esfregaço bucal ou cervical), foi
inicialmente centrifugado, desprezando-se o excesso da solução de conservação. Foi adicionado 500µl de Extraction Solution ao pellet, agitando até que todo o conteúdo
fosse dissolvido e o volume foi depositado numa coluna de filtragem do kit, para em seguida ser centrifugado a 14.000rpm, por três minutos, com o objetivo de separar os restos celulares do sobrenadante. Esta etapa foi repetida por duas vezes consecutivas. Após descartar o sobrenadante, foi adicionado à coluna 500µl de Wash Solution, com
nova centrifugação a 14.000 rpm por três minutos.
3.2.4. Quantificação do DNA
A análise da quantidade de DNA obtida nas extrações foi feita com espectofotometria com comprimento de onda de 260nm (espectofotômetro Spectronic
modelo Gênesis 5), onde A260=1 equivale a 50µg DNA/ml. A pureza do DNA foi
determinada pela razão entre as leituras A260 e A280.
3.2.5. Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
Nas reações de amplificação do polimorfismo PROGINS foram utilizados os oligonucleotídeos descritos abaixo (Lancaster et al, 1995; Wieser et al, 2002).
Sense: 5’ – GGC AGA AAG CAA AAT AAA AAG A –3’
Antisense: 5’ – AAA GTA TTT TCT TGC TAA ATG TC –3’
As reações foram processadas em um volume final de 25µl contendo 1µl de cada primer (10 pmol/µl), 2µl de DNA genômico (100 ng/µl), 10µl de PCR Master Mix
(Promega, Madison, USA) (50U/ml Taq DNA Polimerase, 400µM dNTP, 3mM MgCl2) e 12µl de água Milli-Q autoclavada. As reações foram incubadas em termociclador
(GeneAmp PCR System 9700 – Perkin Elmer) nas seguintes condições: desnaturação
a 94ºC por 5 minutos, seguida de 40 ciclos a 94ºC (desnaturação) por 60 segundos, 55ºC (anelamento do primer) por 60 segundos e 72ºC (extensão da fita do primer) por
60 segundos, findando com incubação a 72ºC por 10 minutos.
à eletroforese por 30 minutos a 100V em cuba horizontal contendo tampão de corrida TBE 1X.
Utilizando-se estes primers, foi possível identificar o polimorfismo genômico
denominado PROGINS, que consiste na inserção de um elemento Alu, de 306 pares de
base (pb), no íntron G do gene dos receptores de progesterona.
A leitura dos padrões de migração dos produtos da PCR em gel de agarose revelou a diferenciação de três genótipos. A presença de apenas um fragmento com 149pb caracteriza indivíduos com alelos homozigotos selvagens (T1/T1), isto é, com ausência de inserção em ambos os alelos. A presença de dois fragmentos com 149pb e 455pb caracteriza os indivíduos heterozigóticos (T1/T2), o que significa um alelo com inserção (T2 – mutante) e o outro sem a inserção (T1). A presença de um único fragmento com 455pb evidencia os indivíduos com alelos homozigotos (T2/T2) para a inserção, isto é, homozigotos mutantes (Rowe et al,1995; Wieser et al, 2002)(Figura 4).
Figura 4. Gel de agarose evidenciando padrões de migração de produtos da PCR para o PROGINS em indivíduos homozigotos(T1/T1) e heterozigotos (T1/T2)
455 pb
149 pb
3.2.6. Análise estatística
Inicialmente as variáveis foram analisadas descritivamente. As variáveis quantitativas estão representadas pela média e as variáveis qualitativas, como valores absolutos e frequências. A análise estatística foi realizada utilizando-se o teste exato de Fisher, que é indicado quando ocorrem frequências esperadas menores do que cinco (Fisher, 1922); e o teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste de Mann-Whitney e correção de Bonferroni para múltiplos testes, quando necessário (Shaffer, 1995). As frequências genotípicas esperadas foram estimadas a partir das frequências alélicas observadas e os desvios no equilíbrio de Hardy-Weinberg foram calculados pelo teste do qui-quadrado (Hardy, 1908; Stern, 1943). Para o cálculo dos valores de Odds Ratio e intervalos de confiança foi utilizada a análise de regressão logística binária (Hosmer, Lemeshow, 2000).
4.1. Características clínico-epidemiológicas do grupo 1-A (N=154) (Tabela 1)
(Anexo 7)
Neste grupo, dos 190 casos iniciais, foram excluídas as pacientes com câncer de endométrio (6 casos), aquelas sem resultado histopatológico (16 casos de conduta expectante e 11 casos sem retorno) e 3 casos onde não houve amplificação do material genético.
Idade: variou de 49 a 83 anos, com média de 61,7 anos.
Raça: 85 pacientes foram classificadas como brancas (55,2%), sendo a outra metade considerada “não-branca”, sendo que esta última categoria era composta de pacientes pardas e negras, e que pela imprecisão dos dados num país como o Brasil, onde predomina a miscigenação racial, foram agrupadas como “não-brancas”.
Idade da menopausa: variou de 38 a 56 anos, sendo a média 48,8 anos.
Anos de menopausa: o tempo decorrido foi em média de 12,9 anos.
Índice de massa corpórea (IMC): teve como média 26,8.
Paridade: média de 4,5 filhos.
Uso de terapia hormonal (TH) prévio ou atual esteve presente em 24 casos
(15,6%).
Uso prévio ou atual de tamoxifeno como tratamento adjuvante do câncer de
mama esteve presente em oito casos (5,2%).
Diabetes Melito (DM) esteve presente em 19 casos (12,3%).
Antecedente de câncer de mama esteve presente em 16 casos (10,4%).
Sangramento da pós-menopausa esteve presente em 36 casos (23,4%).
Tamanho do pólipo à histeroscopia foi considerado grande (>1/3 da cavidade
distendida) em 84 casos (54,5%).
4.2 Características clínico-epidemiológicas do Grupo 2 (N=118) (Tabela 1)
(Anexo 8)
Idade: variou de 44 a 73 anos, com média de 57,5 anos.
Raça: 91 pacientes foram consideradas brancas (77,1%), sendo o restante das pacientes (22,9%) “não-brancas”.
Idade da menopausa teve média de 48,2 anos.
Anos de menopausa teve média de 9,2 anos.
IMC foi em média de 27,8%
Paridade média de 3,4 filhos.
Uso de TH prévio ou atual esteve presente em 13 pacientes (11,0%).
Uso de tamoxifeno não esteve presente em nenhuma paciente.
Hipertensão arterial esteve presente em 35 pacientes (29,7%)
Antecedente de câncer de mama esteve presente em um caso (0,8%).
Nenhuma paciente apresentou sangramento na pós-menopausa.
Para o grupo controle total de N=400, a variável epidemiológica conhecida foi idade, que teve média de 56,2 anos.
Comparando-se os grupos 1-A (pólipos) e grupo 2 (controle) observa-se, conforme registrado na tabela 1, que houve diferença estatisticamente significante entre os grupos para a variável idade (mais avançada no grupo 1-A), raça (não-branca mais predominante no 1-A), anos de menopausa e paridade (maiores no grupo 1-A), uso de tamoxifeno, hipertensão arterial, e antecedente de câncer de mama (mais presentes no grupo 1-A).
TABELA 1. Distribuição das variáveis clínicas e epidemiológicas entre os grupos
1-A (pólipos) (N=154) e Grupo 2 (controle) (N=118)
Variável Categoria Grupo p
1-A (Pólipos)
N=154 2 (Controle) N=118
Idade Média 61,7 57,5 <0,0001*
Raça Branca 85(55,2%) 91(77,1%) <0,0001**
Não -Branca 69(44,8%) 27(22,9%)
Idade menop. Média 48,8 48,2 0,407*
<52 anos 115(74,7%) 84(71,2%) ≥52 anos 39(25,3%) 34(28,8%)
Anos menop. Média 12,9 9,2 <0,001*
IMC Média 26,8 27,8 0,135*
Paridade Média 4,5 filhos 3,4 filhos 0,003*
Uso de TH Sim 24(15,6%) 13(11%) 0,291**
Uso de TMX Sim 8(5,2%) 0(0%) 0,011**
Hipertensão Sim 84(54,5%) 35(29,7%) <0,0001**
Diabetes Sim 19(12,3%) 9(7,6%) 0,232**
Câncer mama Sim 16(10,4%) 1(0,8%) 0,001**
Sangramento Sim 36(23,4%) 0(0%) NA
Pólipo Grande 84(54,5%) NA NA
Pequeno 70(45,5%)
TH: terapia hormonal; TMX: tamoxifeno ; IMC: índice de massa corpórea NA:não se aplica
A influência da variável idade para os fatores de risco em estudo foi verificada por regressão logística binária.
Os valores de Odds Ratio e respectivos intervalos de confiança (IC) e valores de p, foram ajustados para diferenças na média de idade entre os grupos 1-A e grupo 2 (Tabela 2).
A variável tamoxifeno não pôde ser avaliada, já que apresentava valor igual a zero no grupo 2 (controle).
Apenas as variáveis paridade, hipertensão arterial e câncer de mama mostraram associações significativas após o ajuste para idade (p<0,05).
TABELA 2. Cálculo do risco (Odds ratio-OR) para o desenvolvimento de pólipos
endometriais de acordo com as variáveis estudadas após o ajuste para idade
(p<0,05)
Variável Odds Ratio 95%IC p
Idade Menopausa 1,01 0,96 1,07 0,64
Anos de Menopausa 0,99 0,94 1,05 0,78
Terapia Hormonal 1,68 0,80 3,52 0,17
Índice de massa corpórea 0,95 0,90 1,00 0,053
Paridade 1,13 1,02 1,25 0,02
Hipertensão Arterial 2,19 1,29 3,73 <0,001
Diabetes 1,53 0,65 3,60 0,33
Câncer de mama 14,44 1,86 111,98 0,01
PROGINS Heterozigoto 1,04 0,55 1,98 0,89
PROGINS Homozigoto Mutado 0,29 0,03 3,31 0,32
4.4. Características clínico-epidemiológicas do grupo 1-B (pólipo maligno)
(Tabela 3) (Anexo 7)
Considerando o grupo de pólipos como inicialmente composto de 190 casos, a incidência de câncer de endométrio nestes casos foi de 3,15% (seis casos, sendo cinco de adenocarcinoma e um caso de sarcoma). Excluindo-se os 16 casos em que foi adotada a conduta expectante e os 11 casos em que a paciente não retornou para o tratamento, e os 3 casos em que não houve amplificação do DNA, ficando N=160, a incidência de câncer de endométrio fica em 3,75% (seis casos). Em cinco casos o estadio encontrado foi IA ou IB e no único caso de sarcoma, tratava-se de estadio avançado. As características clínico-epidemiológicas destes seis casos seguem abaixo:
Idade: variou de 49 a 78 anos, com média de 61,3 anos.
Raça: duas pacientes foram consideradas brancas e quatro pacientes como “não brancas”.
Idade da menopausa: média de 48,3 anos.
Anos de menopausa: média 13 anos.
IMC foi em média de 29,3.
Paridade variou de 0 a 17 filhos, com média de 6,3.
Uso de TH esteve presente em uma paciente.
Uso de tamoxifeno não esteve presente em nenhum caso
Diabetes melito esteve presente em uma paciente.
Antecedente de câncer mama não esteve presente.
Sangramento da pós-menopausa esteve presente em todas as pacientes.
Tamanho do pólipo à histeroscopia diagnóstica foi considerado grande (>1/3
da cavidade distendida) em todas as pacientes.
Estadiamento: I-A e I-B (5 casos) e III-A (1 caso de sarcoma do estroma
endometrial).
TABELA 3. Distribuição das variáveis clínicas e epidemiológicas entre os
grupos 1-A (pólipo benigno) e grupo I-B (pólipo maligno).
Variável Categoria
Grupos 1-A (P.benignos)
N=154
1-B (P.malignos) N=6
Idade Média 61,7 61,3
Raça Branca 85(55,2%) 2
Não -branca 69(44,8%) 4
Idade Menopausa Média 48,8 48,3
<52 anos 115(74,7%) 6
≥52 anos 39(25,3%) 0
Anos Menopausa Média 12,9 13
IMC Média 26,8 29,3
Paridade Média 4,5 filhos 6,3 filhos
Uso de TH Sim 24(15,6%) 1
Uso de TMX Sim 8(5,2%) 0
Hipertensão Sim 84(54,5%) 5(83,3%)
Diabetes Sim 19(12,3%) 1
Câncer mama Sim 16(10,4%) 0
Sangramento Sim 36(23,4%) 6(100%)
Pólipo Grande 84(54,5%) 6(100%)
Pequeno 70(45,5%) 0
4.5. Polimorfismo do receptor da progesterona (PROGINS) nos grupos
estudados
Com relação à estimativa do polimorfismo PROGINS, a frequência genotípica do homozigoto selvagem (T1/T1), heterozigoto (T1/T2) e homozigoto recessivo (T2/T2) nas pacientes do grupo controle (N=400) foi 78,8%; 20,8% e 0,5%, respectivamente, e de 79,9%; 19,5% e 0,6%, no grupo 1-A (pólipo), o que apresentou um valor de p igual a 0,208, evidenciando a falta de significância estatistica entre os grupos 1-A (pólipo) e grupo 2 (controle) (Tabela 4).
O mesmo fato se repete quando a comparação é feita entre o grupo1-A (pólipo) e o grupo 2 (controle) de N=118, resultando em p=0,644, ou seja, falta de significância estatísta entre os grupos (Tabela 5).
TABELA 4. Frequência genotípica do polimorfismo do receptor da progesterona
(PROGINS) no grupo 1-A (pólipos) (N=154) e grupo 2 controle (N=400)
Grupo T1/T1 T1/T2 T2/T2 Total Valor de p
Casos 123 30 1 154 0,208
(%) (79,9) (19,5) (0,6) (100)
Controle 315 83 2 400
(%) (78,8) (20,8) (0,5) (100)
Total 438 113 3 554
TABELA 5. Frequência genotípica do polimorfismo do receptor da progesterona
(PROGINS) no grupo 1-A (pólipos) (N=154) e grupo 2 controle (N=118)
Grupo T1/T1 T1/T2 T2/T2 Total Valor de p
Casos 123 30 1 154 0,644
(%) (79,9) (19,5) (0,6) (100)
Controle 94 22 2 118
(%) (79,7) (18,6) (1,7) (100)
Total 217 52 3 172
Valor de p referente ao teste exato de Fisher
Também não foi observada significância estatística na distribuição alélica do polimorfismo PROGINS entre o grupo 1-A e grupo-2(N=400) (p=0,92).(Tabela 6)
TABELA 6. Distribuição alélica do polimorfismo do receptor da progesterona
(PROGINS) entre o grupo1-A (pólipos) ( N=154) e grupo 2 (controle) (N=400)
Grupo T1 T2 Total Valor de p
Casos 276 32 308 0,92
(%) (89,6) (10,4) (100)
Controle 731 87 800
(%) (89,1) (10,9) (100)
Valor de p referente ao teste exato de Fisher
Realizamos o teste de Hardy - Weinberg para verificar se os grupos estavam em equilíbrio. De acordo com a tabela 7, a população de ambos os grupos em estudo apresenta-se em equilíbrio, X2=0,33 e p=0,57 para o grupo 1-A e X2=1,98 e p=0,16
TABELA 7. Números observados e esperados de Genótipos segundo curva de
equilíbrio de Hardy-Weinberg nos grupos 1-A (pólipo) (N=154) e grupo 2
(controle) (N=400), para o polimorfismo do receptor da Progesterona (PROGINS).
Grupo T1/T1 T1/T2 T2/T2 Qui-quadrado Valor de p
Caso Observado 123 30 1 0,33 0,57
Esperado 123,7 28,7 1,7
Controle Observado 315 83 2 1,98 0,16
Esperado 317,7 77,5 4,7
A maioria dos estudos sobre pólipos endometriais afirma que seus maiores riscos de malignização, encontram-se na população de mulheres na pós- menopausa. O risco de malignidade em pólipos endometriais tem variado em diversos estudos de 0 a 4,8% (Orvieto et al, 1999; Anastasiadis et al, 2000; Bakour et al, 2000; Goldstein et al, 2002). Atribui-se grande parte desta variação a diferenças na seleção de pacientes, sintomáticas ou assintomáticas, faixa etária e possivelmente à inclusão de populações de mais alto risco para neoplasia, embora ainda exista bastante controvérsia quanto ao real papel dos supostos fatores de risco.
Em nosso estudo, a incidência de câncer em pólipos endometriais foi de 3,75%, o que se encontra de acordo com dados de literatura. Lembramos que excluimos desta casuística as pacientes que tiveram conduta expectante (16 casos) e pacientes sem seguimento (11 casos), sendo que possivelmente estaríamos diante de casos benignos, o que faria cair ainda mais o percentual de malignidade.
Vale ressaltar que as pacientes do estudo foram captadas no setor de histeroscopia diagnóstica de um serviço que se constitui referência em tratamento de câncer para muitos estados do norte e nordeste do Brasil, incluindo neste caso, algumas pacientes com cancer de mama (10,4%) e usuárias de tamoxifeno (5,2%), o que, acredita-se, possa aumentar a incidência de lesões proliferativas endometriais, e ainda, sendo referência para investigação e tratamento de pacientes com câncer de endométrio e portanto muitas vezes sendo encaminhadas pelo sangramento na pós menopausa ou espessamento endometrial.
biópsia ambulatorial, sendo a paciente encaminhada direto para a histerectomia, como aconteceu em dois de nossos seis casos.
A maioria dos estudos que encontramos envolvendo pólipos endometriais são retrospectivos, com casuísticas de pacientes submetidas à histeroscopia cirúrgica. Tal fato pode por vezes comprometer a análise mais criteriosa de dados clínicos e epidemiológicos. Não encontramos na literatura estudo prospectivo comparando grupo controle normal com pacientes com pólipos endometriais na pós-menopausa.
Em nossa casuística, não encontramos pacientes com atipias em pólipos endometriais, o que tem sido relatado também por outros autores (Campaner et al, 2006). Quando presentes em alguns estudos, as atipias em pólipos endometriais parecem constituir número bastante reduzido, menor inclusive que o próprio número de pacientes com lesões malignas. Segundo Antunes et al (2007), este número foi de 0,6%, num total de 475 histeroscopias analisadas e para Lieng et al (2007) foi de 0,7%, numa casuística de 411 histeroscopias, ambas analisadas de forma retrospectiva.
Excluídos os seis casos de câncer de endométrio, analisamos o grupo de pólipos endometriais (benignos) comparando com grupo controle de mulheres normais na pós-menopausa quanto a aspectos clinicos e epidemiológicos. A identificação de variáveis clínicas e epidemiológicas mais presentes neste grupo ajudaria a identificar um possível perfil de risco para ocorrência de pólipos endometriais, muito embora não se possa aferir a partir deste achado, maior risco de malignidade.
características frequentemente encontradas em pacientes com pólipos endometriais. Ao se analisar tais características, como obesidade, hipertensão, diabetes e antecedente de câncer de mama ou uso de tamoxifeno, seria importante verificar se são características independentes da idade, pois sabemos que o aumento da idade numa população geral é fator relevante para o surgimento destas últimas. Antunes et al (2007) falharam em estabelecer esta correlação exata. Segundo Nappi et al (2009), as variáveis estatisticamente significantes em relação à presença de pólipos endometriais foram: idade, menopausa, hipertensão, diabetes e obesidade. No entanto, todas perderam sua significância quando submetidas à regressão logística multivariada, para se analisar sua independência quanto à variável idade.
Em nosso estudo, os dois grupos diferiram significativamente em relação à idade, sendo a maior faixa etária encontrada no grupo de pólipos endometriais. Também foi observada diferença significativa quanto à ocorrência de hipertensão, antecedente de câncer de mama, uso de tamoxifeno e anos de menopausa, todas estas características mais prevalentes no grupo com pólipos endometriais.
Em contraponto com as diferenças observadas nas variáveis anteriores, não se observou diferença quanto à ocorrência de diabetes e ao IMC entre os dois grupos, o que pode ser influência da diversidade de hábitos entre as diferentes regiões demográficas.
duração do esquema de TH utilizado, sendo fator relevante o tipo de progesterona e sua potência antiestrogênica.
A diferença quanto à raça também foi significativa entre os dois grupos. No entanto, julgamos esta característica não-confiável, uma vez que vivemos num país de grande miscigenação racial, onde é tarefa quase impossível definir grupos raciais. Reconhecemos também que a diferença demográfica entre as regiões onde os grupos foram coletados pode ter influenciado (não sabemos até que ponto) nesta variação, pois o grupo de pólipos foi de uma população de uma cidade do nordeste do Brasil, muito embora, dados estatísticos comumente apontam a cidade de São Paulo como a maior cidade “nordestina” do país, mormente na população usuária do serviço público, onde foram coletados os dados do grupo controle.
Realizamos modelo de regressão logística binária para verificar se a diferença da idade poderia estar influenciando a existência de diferenças observadas em relação às características anteriormente mencionadas. Apenas as variáveis paridade, hipertensão arterial e antecedente de câncer de mama mostraram associações significativas após o ajuste para idade, estando todas mais prevalentes em pacientes com pólipos endometriais. Ressalta-se que a variável tamoxifeno não pôde ser avaliada, pois apresentava valor igual a zero no grupo controle, no entanto entendemos que a variável câncer de mama é fortemente influenciada pelo uso do tamoxifeno, uma vez que grande parte das pacientes neste grupo fez uso do mesmo.
comportamentais observadas na população nordestina, onde foi colhida a casuística do grupo de pólipos.
A variável hipertensão conforme mencionado anteriormente tem sido relacionada à ocorrência de pólipos endometriais, embora alguns autores tenham falhado ao relacioná-la como uma variável independente da idade, ao contrario do nosso estudo.
Na tentativa de caracterizar melhor o risco de malignização, analisamos os seis casos diagnosticados com câncer de endométrio nos pólipos endometriais, em comparação com o restante do grupo de pólipos benignos, quanto às características clínicas e epidemiológicas.
Observamos que a queixa de sangramento pós-menopausa esteve presente em todos os casos de pólipos malignos, enquanto que no grupo de pólipos sem câncer, esteve presente em apenas 23,4%, reforçando a idéia de que esta é uma característica que deve ser bastante valorizada como suspeita de malignidade no pólipo endometrial.
sangramento, concluindo que o risco de malignidade em pólipos endometriais varia com a presença de sangramento e seria mínimo em mulheres assintomáticas. No nosso estudo, a ocorrência de sangramento em pólipos endometriais aumentou em 3,8 vezes o risco de malignidade.
Segundo Farrel et al (2005), Mbatsogo et al (2005) e Giordano et al (2007) o câncer endometrial em pólipos seria uma neoplasia inicial e portanto na maioria das vezes de bom prognóstico.
Na maioria das populações, o rastreamento do câncer de endométrio em mulheres assintomáticas na pós-menopausa não tem sido recomendado, sendo o sangramento transvaginal considerado um sinal precoce que levaria à investigação imediata, e o diagnóstico logo após a primeira manifestação, realizado frequentemente em estadios iniciais, o que implicaria em prognóstico favorável (Pritchard et al, 1989; Disaia et al, 2002).
Segundo Obermair et al (1996) o sangramento na pós-menopausa se constitui em sintoma inicial do câncer de endométrio, e o intervalo de tempo entre sua primeira manifestação e o diagnóstico seria fator significativo a influenciar o estadiamento. Em sua casuística, 88% das pacientes foram diagnosticadas como estadio IA ou IB quando este intervalo de tempo foi menor que quatro semanas. Em nosso estudo das seis pacientes diagnosticadas com câncer nos pólipos, cinco foram classificadas como estadio IA ou IB e apenas uma se tratava de tumor avançado, estadio III-A, sendo o diagnóstico histopatológico compatível com sarcoma de estroma endometrial, variedade bastante incomum.
sem indicação precisa. E ainda, naqueles pouquísssimos casos onde a neoplasia possa já estar presente, o aguardar da manifestação clínica do sangramento alteraria de fato o prognóstico?
Se nos detivermos um pouco no índice de complicações das histeroscopias cirúrgicas, vamos de fato encontrar índices baixos, bastante aceitáveis, porém eventualmente maiores que os possíveis índices de malignidade para muitas casuísticas. Segundo Lev-Sagie et al (2005) a taxa de complicações foi de 3,6%. No estudo de Lieng et al (2007), em sua casuística de 411 histeroscopias cirúrgicas, foram
7,8% de complicações, a maioria envolvendo perfuração uterina, e até um caso de lesão de alça intestinal. Devemos lembrar ainda que estas complicações podem envolver acidentes anestésicos e complicações clínicas em pacientes com idade avançada e com fatores de risco. Nossa casuística não obteve especificamente o número de complicações, pois não tivemos informações, em muitos casos, sobre o acompanhamento pós-operatório imediato.
Lembramos ainda o fato de que a histeroscopia diagnóstica nem sempre está disponível no serviço público, e não raras vezes, o diagnóstico de pólipo endometrial resulta em procedimento muitas vezes inadequado como a curetagem uterina, e até mesmo em histerectomias, aumentando ainda mais o risco cirúrgico para a paciente. Em nossa casuística, 14 pacientes foram submetidas a histerectomias após o diagnóstico de pólipo endometrial pela histeroscopia diagnóstica.
pudessem ser menos sintomáticos, influir menos com a fertilidade e implantação embrionária nos casos de mulheres na pré-menopausa, podendo sofrer regressão espontânea principalmente quando <1cm pela ultrassonografia (De Waay et al, 2002). Para Ben Arie et al (2004), pólipos menores que 1,5cm pela ultrassonografia, estariam associados com lesões benignas. De fato, em nosso estudo, todas as pacientes com câncer de endométrio, tinham pólipos grandes (> 1/3 da cavidade endometrial). No entanto, a caracteristica de pólipos grandes parece ser menos importante que o sangramento na correlação com o câncer de endométrio, uma vez que pólipos grandes são relativamente frequentes, 54,5% na nossa casuística, sendo que 93,3% das vezes se mostraram como benignos.
Se considerarmos o subgrupo de pacientes com pólipos grandes e sangramento associado, a incidência de câncer de endométrio aumentaria para 20,7%, aumentando o risco em 5,5 vezes.
Em nosso estudo, nenhum dos casos diagnosticados com câncer de endométrio no pólipo endometrial ocorreu em pacientes com antecedente de câncer de mama ou em uso de tamoxifeno. Outros dados de literatura também não conseguiram associar significativamente a ocorrência de câncer de endométrio nos pólipos de pacientes usuárias de tamoxifeno (Savelli et al, 2003; Ben-Arie et al, 2004; Giordano et al, 2007).
Segundo Savelli et al (2003), idade, menopausa e hipertensão seriam as características mais marcantes em relação ao risco de malignidade para pólipos endometriais. Papadia et al (2007), sugerem que os fatores de risco reconhecidos para câncer de endométrio devam ser igualmente considerados para risco de malignidade em pacientes com pólipos endometriais
estatísticos não foram realizados pelo pequeno tamanho da amostra (seis casos). Giordano et al (2007), analisando também seis casos de pólipos endometriais malignos, concluíram que a hipertensão e a obesidade, além do estado menopausal, poderiam ser considerados fatores de risco para a transformação maligna em mulheres com pólipos endometriais.
Segundo Gregoriou et al (2009), a análise retrospectiva de 512 casos de pólipos endometriais mostrou 1,9% de malignidade, sendo estes casos significativamente associados a pós-menopausa, idade avançãda (>60 anos), obesidade e diabetes.
Em recente publicação, Baiocchi et al (2009), ao analisarem uma casuística retrospectiva de 1242 casos de pólipos endometriais em 12 anos, encontraram 3,5% de lesões malignas, sendo que menopausa tardia, sangramento e hipertensão foram as únicas variáveis significativamente associadas ao risco de malignidade, o que se assemelha bastante aos nossos resultados.
O desencadear de uma doença hormônio dependente parece ser uma relação ainda desconhecida entre fatores de risco, muitas vezes de exposição ambiental e suscetibilidade genética. Para a maioria dos cânceres considerados esporádicos, a suscetibilidade genética resulta do efeito aditivo de múltiplas variantes genéticas. O estudo dos polimorfismos genéticos pode ajudar a explicar as diferenças nesta suscetibilidade individual. O polimorfismo genético em genes funcionalmente críticos tem sido sugerido como fator de risco para o desenvolvimento de uma variedade de cânceres, incluindo o câncer de endométrio (Meyer et al, 2008).
(Wang-Gohrke et al, 2000; Donaldson et al, 2002; Wieser et al, 2002; De Carvalho et
al, 2007; Leite et al, 2008)
Não encontramos estudos específicos avaliando a presença do PROGINS em pacientes com pólipos endometriais, no entanto alguns outros marcadores tumorais têm sido estudados em relação aos pólipos endometriais, em especial aqueles relacionados à presença dos receptores de estrogênio e de progesterona.
Se o grande temor dos pólipos endometriais em mulheres na pós-menopausa é seu potencial risco de malignização, o que tem justificado inúmeras intervenções cirúrgicas, julgamos pertinente avaliar se também o PROGINS poderia estar presente nestas pacientes, caracterizando uma população com possível suscetibilidade à ocorrência de pólipos e possível risco de câncer de endométrio.
Em nosso estudo não encontramos diferença estatisticamente significante quanto à presença do PROGINS entre o grupo de mulheres com pólipos endometriais e o grupo controle de mulheres normais menopausadas, ou seja, ao menos quanto a esta característica específica, tal fato não parece caracterizar este grupo de mulheres como de risco mais elevado para pólipos ou câncer de endométrio.
De fato, se considerarmos que o número de mulheres com câncer nos pólipos endometriais é percentualmente bastante pequeno, e que a grande maioria destas mulheres tem lesões benignas durante toda sua vida, este dado se torna bastante compreensível e aceitável. Talvez fosse preciso estudar geneticamente apenas aquelas mulheres com câncer endometrial em pólipos para aferir algum significado diverso. No entanto, as casuísticas de câncer em pólipos, assim como a aqui encontrada, são sempre muito pequenas, impossibilitando o estudo do polimorfismo genético neste subgrupo específico.
verificamos que a frequência de distribuição genotípica para o polimorfismo estudado não se desviou de forma significativa da curva de equilibrio de Hardy-Weinberg.
Vale lembrar que estudos envolvendo polimorfismo genético, pela própria necessidade de casuísticas muito grandes, nem sempre factíveis, são entremeados de resultados discordantes. Por esta razão, para efeito do cálculo do polimorfismo, trabalhamos com um grupo controle grande (N=400), mesmo sem os dados epidemiológicos de todas estas pacientes, no intúito de dar mais poder estatístico ao nosso resultado quanto ao polimorfismo. Assim mesmo, os resultados encontrados comparando o grupo de pólipos com o grupo controle (N=400) e o subgrupo menor (N=118), onde se analisou as características clínicas e epidemiológicas, foram semelhantes.
Nossos dados apontam para um perfil de pacientes com pólipos endometriais onde encontramos idade mais avançada, hipertensão arterial e o antecedente de câncer de mama (implícito o uso de tamoxifeno), como caracteristicas significativamente presentes. Tal achado não significa necessariamente maior risco de malignidade para este perfil de mulheres.
Mesmo sem dados estatísticos comprovadores, vale ressaltar a forte associação entre o pólipo endometrial grande e com sangramento na pós-menopausa e o risco aumentado de câncer de endométrio. No nosso estudo, a leitura inversa, ou seja, pacientes com pólipos assintomáticos e pequenos, em nenhum caso se relacionou com malignidade. Tal achado deve contribuir para estimular maior cautela e ponderação quanto às indicações cirúrgicas.
1- O Polimorfismo do receptor da progesterona (PROGINS) não mostrou associação significativa com a ocorrência de pólipos endometriais em mulheres na pós-menopausa, não se constituindo em fator de risco ou de proteção para a ocorrência dos mesmos, tampouco em possível risco de malignização.
2- As variáveis clínico-epidemiológicas significativamente associadas à ocorrência de pólipos endometriais neste estudo foram idade mais avançada, hipertensão arterial e antecedente de câncer de mama (implícito o uso de tamoxifeno).
3- Os pólipos endometriais malignos foram fortemente associados à presença de sangramento pós-menopausa, tamanho grande e hipertensão arterial, embora estes achados não tenham poder estatístico, dado o pequeno tamanho da amostra de pacientes com pólipos malignos.
Anexo 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO EM ESTUDO CLÍNICO
TÍTULO DO PROJETO: ASPECTOS CLÍNICOS, EPIDEMIOLÓGICOS E POLIMORFISMO DO RECEPTOR DA PROGESTERONA (PROGINS) NOS PÓLIPOS
ENDOMETRIAIS NA PÓS-MENOPAUSA.
Pólipos endometriais têm sido frequentemente diagnosticados nos dias de hoje, mesmo em mulheres sem qualquer sintoma. Busca-se neste estudo estabelecer critérios de risco quanto ao potencial maligno destes pólipos, de modo a contribuir para a decisão de quando os mesmos devam ser retirados cirurgicamente e quando podem ser apenas observados.
Caso a senhora aceite em participar do estudo, colheremos algumas informações clínicas através de um pequeno questionário. Logo após o exame (histeroscopia diagnóstica), será colhido um respado cervical para amostragem de células para a pesquisa de DNA, que será levado ao Laboratório de Biologia Molecular da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), onde será realizada a pesquisa de genes envolvidos no processo de carcinogênese.
A conclusão sobre possíveis benefícios da pesquisa destes genes, somente será possível no final do estudo.
material coletado serão utilizados somente para pesquisa.
Não existem despesas pessoais adicionais para os participantes no estudo. Também não há compensação financeira vinculada à sua participação.
Acredito ter sido devidamente orientada a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim sobre este estudo.
Os objetivos do estudo ficaram claros, assim como os procedimentos a serem realizados e as garantias de confidencialidade. Ficou claro também que minha inclusão no estudo é isenta de despesas, e que não trará prejuízos ao andamento do meu tratamento médico. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, antes do término ou durante o estudo, sem penalidades ou perda de qualquer benefício que possa ter adquirido no meu atendimento neste serviço.
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Paciente / Responsável Legal Data: __/__/__ Nome:
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Testemunha Data: __/__/__ Nome:
(para casos de pacientes menores de dezoito anos, analfabetos ou portadores de deficiência visual ou auditiva)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. ________________________________
