Desfechos da gestação em pacientes com dermatomiosite e polimiosite.

(1)

rev bras reumatol.2015;55(2):95–102

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Desfechos

da

gestac¸ão

em

pacientes

com

dermatomiosite

e

polimiosite

Larissa

Sayuri

Missumi

a

_,

_Fernando

_Henrique

_Carlos

_de

_Souza

a

_,

Joelma

Queiroz

Andrade

a

_e

_Samuel

_Katsuyuki

_Shinjo

b,∗

a_Departamento_de_{Reumatologia,}_Hospital_das_Clínicas_da_Faculdade_de_Medicina_da_Universidade_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

b_Departamento_de_{Reumatologia,}_Faculdade_de_Medicina_da_Universidade_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem17demaiode2014 Aceitoem6deoutubrode2014 On-lineem7denovembrode2014

Palavras-chave: Dermatomiosite Miopatiasinflamatórias Intercorrênciasobstétricas Polimiosite

Gestac¸ão

r

e

s

u

m

o

Introduc¸ão: Hápoucosestudosquedescrevemagravidezempacientescom dermatomio-site/polimiosite.São,emgrandeparte,limitadosarelatosdecasosouestudoscomamostras pequenas.

Objetivos:Analisar a gestac¸ãoem umagrande amostrade pacientescom dermatomio-site/polimiositeeosdesfechosnaquelasqueengravidaramduranteoudepoisdoinícioda doenc¸a.

Métodos:Foramanalisados98pacientesdosexofemininocommiopatiasinflamatórias idio-páticas(60comdermatomiositee38compolimiosite).Elasforamentrevistadasentrejunho de2011ejunhode2012paracoletarseusantecedentesobstétricosedadosdemográficos. Resultados: Tinhamantecedentesobstétricos78(79,6%)das98pacientes.Seispacientescom polimiositeenovecomdermatomiositeengravidaramapósoiníciodadoença.O desfe-chodagravideznessaspacientesfoibom,excetonosseguintescasos:umdereativaçãoda doença,umderetardodocrescimentofetal,umdediabetesmellitus,umdehipertensão arte-rial,umdehipotireoidismoedoisdeaborto(mesmapaciente).Alémdisso,duaspacientes desenvolveramdermatomiositeduranteagravidezequatro(duaspolimiositeeduas der-matomiosite)duranteoperíodopós-parto,combomcontroleaseguircomglucocorticoides eterapiaimunossupressora.

Conclusões:Oseventosobstétricosadversosestiveramrelacionadoscomasintercorrências clínicaseagravideznãoparecelevarespecificamenteaumpiorprognósticonadoença(por exemplo:recidiva).Alémdisso,adermatomiositeoupolimiositedeinícioduranteagestação ounoperíodopós-partoapresentouboaevoluçãodepoisdotratamentofarmacológico.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:samuel.shinjo@gmail.com(S.K.Shinjo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.10.001

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96 Pregnancy

outcomes

in

dermatomyositis

and

polymyositis

patients

Keywords: Dermatomyositis Inflammatorymyopathies Obstetricintercurrences Polymyositis

Pregnancy

a

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Background: Currently,therearefewstudiesthatdescribepregnancyin dermatomyosi-tis/polymyositispatients,andtheyarelargelylimitedtocasereportsorstudieswithfew samples.

Objectives: Therefore,wedescribethepregnancyinalargesampleofpatientswith derma-tomyositis/polymyositisandtoanalyzetheoutcomesinthosewhobecamepregnantduring orafterdiseaseonset.

Methods: The presentsingle-centerstudy analyzed 98 femalepatients with idiopathic inflammatorymyopathies(60dermatomyositisand38polymyositispatients).Theywere interviewedtoobtainobstetricantecedentanddemographicdatafromJune2011toJune 2012.

Results:Seventy-eight(79.6%)ofthe98patientshadobstetrichistories.Sixpolymyositisand 9dermatomyositispatientsbecamepregnantafterdiseaseonset.Thepregnancyoutcomes inthesecasesweregood,exceptinthefollowingcases:1diseasereactivation,1intrauterine growthretardation,1diabetesmellitus,1hypertension,1hypothyroidism,and2fetallosses (samepatient).Moreover,2patientsdevelopeddermatomyositisduringpregnancyand4(2 polymyositisand2dermatomyositis)duringthepostpartumperiodwithgoodcontrolafter glucocorticoidandimmunosuppressanttherapy.

Conclusions: Theadverseobstetriceventswererelatedtoclinicalintercurrencesandthe pregnancydoesnotseemtocarryaworseprognosisspecificallyindisease(forexample: diseaserelapsing).Moreover,dermatomyositisorpolymyositisonsetduringpregnancyor thepostpartumperiodhadgoodoutcomeafterdrugtherapy.

Introduc¸ão

Adermatomiosite (DM)ea polimiosite(PM) são miopatias

inflamatóriassistêmicasautoimunescaracterizadaspor fra-quezasimétricanamusculaturaproximaldeiníciosubagudo.

Além disso, as manifestac¸ões cutâneas, como eritema em

heliótropoepápulasdeGottron,estãopresentesnaDM. Ade-mais,asmanifestaçõesextramusculares,comoasalterações articulares,cardiorrespiratóriasegastrointestinais,podemser encontradasemambasasdoenças.1,2 _A_incidência_anual_de

DM/PMé 0,5a 8,4casos pormilhão de habitantes eafeta

duasvezesmaismulheresdoquehomens,sempredilec¸ãopor etnia.ADMafetatantocrianc¸asquantoadultos,enquantoa PMsurgedepoisdaquartadécadadevidaemuitoraramente nainfância.3-5

Vários estudosfeitos emtodo o mundo têm avaliado a

gravidez em doenc¸as reumáticas sistêmicas. Nolúpus

eri-tematoso sistêmico, por exemplo, o risco de mortalidade

materna é 20 vezes maior do que na gestante saudável.

Essasmulherestambémtêmumaltoriscodepartocesárea, partoprematuro,pré-eclâmpsia,eventostromboembólicose complicac¸õesinfecciosasehematológicas.6_Na_artrite

reuma-toide,váriosestudostêmmostrado melhoriadossintomas

duranteagravidez.7_No_entanto,_{especialmente}_na_artrite reu-matoideativa,háumligeiroaumentonataxadecrianc¸asque nascemcombaixopesoeidadegestacionalreduzida.8

Existempoucosestudosquedescrevemagravidezem paci-entesDM/PM.São,emgrandeparte,limitados arelatosde casosouestudoscomamostraspequenas.9-27_Assim,_pouco

se sabe sobre os efeitos da gestac¸ão na DM/PM, se essas

pacientestêmmaisdificuldadeparaengravidarouseos desfe-chosdagravidezsãoprejudicadospelamiosite.Nesteestudo, avalia-seagravidezemumagrandeamostradepacientescom DM/PMedescrevem-seosdesfechosnaquelasque engravida-ramduranteouapósoiníciodadoenc¸a.

Materiais

e

métodos

Esteestudodecoorteretrospectivafoifeitoemumúnico cen-troeincluiu98pacientesconsecutivascomDM/PM(≥18anos),

de junhode 2011a junhode 2012.Todas atendiam apelo

menosquatrodoscincoitensdoscritériosdeBohanePeter28

eeramregularmenteacompanhadasnaunidadedemiopatia

denossocentrodeatenc¸ãoterciária,de1993a2012.Pacientes

com outrasdoenc¸as autoimunessistêmicasassociadasnão

foramincluídas.

Oestudofoiaprovadopelocomitêdeéticalocaletodasas

participantes assinaramumtermo deconsentimento

infor-mado.

Todasasvoluntáriasforamsubmetidasaumaentrevista padronizadaeseusprontuáriosmédicosforamextensamente revisados.Coletaram-seosdadosaseguir:dados demográfi-cosbásicos,idadedeiníciodadoença,tratamento,quantidade degestaçõesantesedepoisdoiníciodadoença,atividadeda doençaduranteagestaçãoedesfechodagravidez.

Tratamento

(3)

97

reduçãogradualdadosedeacordocomaestabilidadeclínica elaboratorial. Emcaso de doença grave (dispneia progres-siva,disfagia,perdasignificativadaforçamuscular),foifeita pulsoterapia com metilprednisolona (1 g/dia por três dias

consecutivos).Foram usados como monoterapia outerapia

combinada os seguintes agentes poupadores de

corticos-teroides: metotrexato (20 a 25 mg/semana), azatioprina (2 a 3mg/kg/dia) ou ciclosporina (2 a 4mg/kg/dia), difosfato de cloroquina (3 a4 mg/kg/dia) eciclofosfamida (0,5 a 1,0 g/m2 _de_superfície_corporal)._A_{ciclofosfamida} _foi_usada _na presenc¸adedispneiaprogressiva associadaaalterac¸õesdo

parênquimapulmonar,confirmadaspelatomografia

compu-tadorizada(opacidade“emvidrofosco”naformadecolmeia deabelha).

Análiseestatística

Osdadossãoexpressoscomamédia±desviopadrão(DP)para asvariáveiscontínuasoucomfrequênciasepercentuaispara asvariáveiscategóricas.

Resultados

Foramencontrados antecedentes obstétricos em78 (79,6%)

das98mulherescomDM/PM(fig.1).Dessas,57mulheres,que nãoforamdescritasnesteestudo,tiveramumagestac¸ãoantes doiníciodaDM/PM.

Dasdemaispacientes,15engravidaramdepoisdo diagnós-ticodadoença;duasmulheresdesenvolveramDM/PMdurante agravidezequatronoperíodopós-parto.Nototal,houve50 gestaçõese10mulherestiveramhistóriadeaborto espontâ-neo.Dozepacientestiveramentreduasesetegestaçõeseuma aquatrogestaçõesocorreramantesdodiagnósticodeDM/PM. Aidademédiadasgestantescomadoençaestabelecidafoi de30,6±3,7anos(variaçãode22a37anos),comumaduração médiadadoençade13,4±4,3anos.HouvenovecasosdeDM eseisdePM, em21gestações.Entreascomplicações clíni-cas,houvedoisabortos,umcasoderetardodocrescimento

fetal, um de diabetes gestacional descompensada, um de

hipertensãoarterial,umdehipotireoidismodescompensado

• 57 mulheres: tiveram uma gestação antes do início da DM/PM • 15 mulheres: tiveram uma gestação depois do início da DM/PM • 02 mulheres: tiveram DM durante a gestação

• 04 mulheres: tiveram DM/PM no período pós-parto 98 mulheres com DM/PM

Antecedentes obstétricos?

Sim Não

78 mulheres (79,6%) 20 mulheres (20,4%)

Total de 50 gestações

12 mulheres tiveram entre 2 e 7 gestações 10 mulheres tiveram história de aborto espontâneo

Figura1–Descric¸ãodospacientescomdermatomiositee

polimiosite.

eumdetrombofilia.Apenasumcaso apresentoupioriano

estadodadoença;oscorticosteroidesforamreintroduzidose foialcançadoumbomcontroledadoença.Quatropacientes receberamcorticosteroidesduranteagestação,comumbom controleclínicoelaboratorialdaenfermidade(tabela1).

Emdois casos,adoenc¸a (DM)sedesenvolveu durantea gestac¸ão(tabela2).Particularmentenapacienten◦_16,_os

cor-ticosteroidesforaminiciadosdoismesesmaistarde,umavez queaslesõescutâneasforaminicialmenteatribuídasàreac¸ão alérgicaeafraquezamuscularprogressivanãoera tão evi-denteclinicamente.

Emquatrocasos, aDM/PMfoidiagnosticadanoperíodo

pós-parto(tabela3).

Discussão

Nesteestudo,avaliou-seagestac¸ãoemumagrandeamostra depacientescomDM/PMeosdesfechosnaquelasque engra-vidaramduranteouapósoiníciodadoenc¸a.

Existem várias pesquisas que analisam a gravidez em

doenc¸asreumáticassistêmicas,masnãonaDM/PM.Assim,

este estudosomou-se aos poucostrabalhos disponíveisna

literatura.Alémdisso,avantagemdeste estudofoianalisar osantecedentesobstétricosemumagrandeamostrade

paci-entescomDM/PM.

Existem dois tipos de miosites relacionadas com a

gestac¸ão: umquesemanifestadurante agravidezeoutro,

menoscomum,quesedesenvolvenoperíodopós-parto.No

presenteestudo,nãofoiconsideradoodesfechodegestac¸ões queocorreramantesdodiagnósticodeDM/PM.

Aevoluçãoeocomportamentodagestaçãonasmiopatias inflamatóriasativasouemremissãoaindaécontroversona literatura. Há,porexemplo,umadescriçãoda gestaçãoem

pacientescomDM/PMemfrancaatividade.Noentanto,com

aintroduçãodaterapiamedicamentosa,adoençaé contro-ladasemcomplicaçõesdepoisdoparto.9–13 _England_et_al.16

relataram um caso sem complicac¸ões neonatais, mas que

resultouemmorte maternaemrazãode umaexacerbac¸ão

agudadodiabetes.Silvaetal.29_relataram_oito_casos_de desen-volvimentodadoenc¸anoperíodopós-parto.Gutierrezetal.30 observaramtrêspacientescomdoenc¸a previamenteinativa

que tiveram uma exacerbac¸ão durante a gestac¸ão. Outros

estudostêm relatado adoenc¸a após umparto ouabortoe

sugeremqueofetoatuacomoumcorpoestranhoe

perpe-tuaaatividadedadoençasomenteduranteagestação.18–21 Neste estudo, todas aspacientes tiveram doença estável e

quatro usaram corticosteroides para controlar a miopatia

duranteagestação.Emcontraste,apenasumcaso demons-trou reativação clínicaelaboratorialda doença,queexigiu

ousodecorticosteroides,mascomumposteriorbom

con-trole da atividadeda doença.Do ponto devista obstétrico, com exceçãodosseiscasos,gestaçõesbem-sucedidas,sem complicaçõesmaterno-fetais,foramaregranoperíodo peri-parto.

Hápoucosestudosqueenvolvemumaamostragrandeo

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5;

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Tabela1–Característicasgeraisdosdesfechosdagestac¸ãoempacientescomdermatomiositeepolimiosite

N◦ _Idade

materna (anos)

G/P/A Eventoadverso materno

Doença Duraçãoda doençaantes

dagravidez (anos)

Estadoda doenc¸aao engravidar

Tratamento prévio

Tratamento atual(na gravidez)

Idade gestacional

(semanas)

Pesodo feto(g)

Evento adversofetal

1 33 6/0/5 Trombofilia

venosa

DM 12 Estável MTX25mg/semana,AZA3

mg/kg/dia,CD4mg/kg/dia

CD4 mg/kg/dia

32s2d 2090 Saudável

1 35 7/1/5 Hipotireoidismo DM 14 Estável MTX25mg/semana,AZA3

CD4 mg/kg/dia Pred10 mg/dia

2 30 2/1/0 Saudável DM 6 Estável AZA3mg/kg/dia,CD4

mg/kg/dia

- Saudável

mg/kg/dia

- Saudável

3 28 1/0/0 Saudável DM 9 Estável MTX25mg/semana,AZA3

CD4 mg/kg/dia

Saudável

4 24 3/2/0 Saudável DM 6 Estável AZA3mg/kg/dia - Saudável

mg/kg/dia

CD4 mg/kg/dia

3410 Saudável

6 33 1/0/0 Saudável PM 12 Estável AZA3mg/kg/dia Pred20

mg/dia

3180 Saudável

7 29 1/0/0 Saudável DM 5 Estável CYC0,5a1,0g/m2_SC _- ₃₄₂₀ _Saudável

8 34 4/1/2 Saudável PM 17 Estável AZA3mg/kg/dia Pred30

mg/dia

9 28 2/1/0 Saudável PM 13 Estável MTX25mg/semana,CD4

mg/kg/dia

- Saudável

9 30 3/2/0 PM 15 Estável MTX25mg/semana,CD4

mg/kg/dia

- Saudável

9 37 4/3/0 PM 17 Estável MTX25mg/semana,CD4

mg/kg/dia

- 3390 Saudável

10 31 1/0/0 DM 13 Estável MTX25mg/semana - Aborto

10 32 2/0/1 DM 14 Piora MTX25mg/semana Pred1

mg/kg/dia

Aborto

10 34 3/0/2 DM 16 Estável MTX25mg/semana - 40w RCF

11 33 2/1/0 PM 21 Estável MTX25mg/semana - 3600 Saudável

12 30 1/0/0 PM 19 Estável MTX25mg/semana,AZA3

mg/kg/dia

Pred20 mg/dia

Saudável

13 29 3/2/0 PM 13 Estável MTX20mg/semana - 3200 Saudável

14 30 3/2/0 DM 17 Estável AZA3mg/kg/dia - Saudável

15 26 2/1/0 DM 14 Estável AZA3mg/kg/dia - Saudável

SC,superfíciecorporal;N◦_número_de_{identificac¸ão}_da_paciente;_G,_{gestac¸ões;}_P,_partos_{(nascimentos);}_A,_aborto_espontâneo;_RCF,_retardo_do_crescimento_fetal.

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Tabela2–Descric¸ãodosdoiscasosdedermatomiositedeinícionagravidez

N◦ _Idade_da_mãe

(anos)

Doenc¸a Característicasclínicase laboratoriais

Tratamento Idade

gestacional (semanas)

Parto cesárea

Escorede Apgar

Pesodo feto(g)

Evento adversofetal

16 29 1/0/0 Diabetes

Hipertensão arterial

DM Fraquezamuscular simétricaprogressiva, eritemaemheliótropo, pápulasdeGottron, creatinaquinase494UI/L, aldolase173UI/L, eletromiografia(miopatia proximaldemembro)

Depoisde2meses,foi iniciadaPerde1mg/kg/dia, combonsresultados. Depoisdoparto,foram adicionadosAZAe, posteriormente,MTXeCP, comumbomcontroleda doenc¸a

24s 37s 8/9/9 3210 Saudável

17 26 1/0/0 Hipotireoidismo DM Disfagia,fraquezamuscular progressivasimétrica, eritemaemheliótropo, pápulasdeGottron, creatinaquinase22.858 UI/L,aldolase159UI/L, eletromiografia(miopatia proximaldemembro)

Pred1mg/kg/dia.Depoisdo parto,foiintroduzidoMTX, comumbomcontroleda doenc¸a

25s 38s 9/10/10 3000 Saudável

N◦_,_número_de_{identificac¸ão}_da_paciente;_G,_{gestac¸ões;}_P,_partos_{(nascimentos);}_A,_aborto_espontâneo.

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Tabela3–Quatrocasosdedermatomiosite/polimiositequeforamdiagnosticadosnoperíodopós-parto

N◦ _Idade_da_mãe

(anos)

Doenc¸a Característicasclínicase laboratoriaisdepoisdo

parto

Tratamento Parto

cesárea

Escore de Apgar

Pesodo feto(g)

Evento adverso fetal

18 35 3/0/0 - PM Doismesesdepoisdoparto:

fraquezamuscularsimétrica progressiva,creatinaquinase2.300 UI/L,aldolase29UI/L,

eletromiografia(miopatiaproximal demembros),biópsiahepática consistentecomumamiopatia inflamatória

Cincomesesdepoisdo iníciodossintomas,foram introduzidosPred1 mg/kg/dia,AZAeMTX

40s 9/10/10 3500 Saudável

19 32 3/0/2 Hipotireoidismo PM Trêsmesesdepoisdoparto: fraquezamuscularprogressiva simétrica,creatinaquinase12.426 UI/L,aldolase175UI/L,

eletromiografia(miopatiaproximal demembros)

Iniciadosimediatamente Pred1mg/kg/dia,MTXe AZA.Ossintomas melhoraramapós8meses detratamento

farmacológico

36s - - Mortefetal

(macerac¸ão fetal intrauterinae hipóxia)

20 24 1/0/0 DM Doismesesapósoparto,fraqueza

muscularprogressivasimétrica, creatinaquinase4.100UI/L, aldolase45UI/L,eletromiografia (miopatiaproximaldemembros), eritemaemheliótropo,pápulasde Gottron

Iniciadaimediatamente pulsoterapiacom metilprednisolona(1g/dia durante3dias

consecutivos),seguidopor Pred1mg/kg/dia,mais ciclofosfamida. Posteriormente,iniciado AZAeMTX,combom controledadoenc¸a.

39s 9/10/10 3200

-21 25 2/0/0 DM Ummêsdepoisdoparto,fraqueza

muscularprogressivasimétrica, creatinaquinase22000UI/L, aldolase45UI/L,eletromiografia (miopatiaproximaldemembros), eritemaemheliótropo,pápulasde Gottron

Iniciadoimediatamente Pred1mg/kg/dia,mais AZA,CPeMTX,combom controledadoenc¸a.

39s 9/10/10 3300

-N◦_,_número_de_{identificac¸ão}_da_paciente;_G,_{gestac¸ões;}_P,_partos_{(nascimentos);}_A,_aborto_espontâneo.

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101

Nopresenteestudo,duasmulherestiveramtrêsgestac¸ões depois do início da doenc¸a. No primeiro caso, a paciente (DM)desenvolveu diabetesgestacionalnaterceiragravidez.

No entanto, não houve reativac¸ão da doenc¸a durante o

períodoperipartooupós-parto.Nosegundocaso,uma paci-entecomDMtevedoisabortos;durantesuasegundagestac¸ão,

elaexperimentou reativac¸ão dadoenc¸a,como mencionado

anteriormente.Naterceiragestação,elateveretardodo cres-cimentofetal,mascomdoençaestável.Emgeral,nãohouve complicaçõessignificativasna gestaçãoemnossa amostra,

provavelmente porque a maior parte das pacientes tinha

doenc¸aestável.

Noquedizrespeitoàfertilidade,temsidosugeridoqueas taxassãosignificativamentediferentesantesedepoisdo iní-ciodaDM/PM.9_No_entanto,_a_idade_avançada_ao_surgimento eousodecontraceptivosimpedemumaavaliaçãoprecisada influênciadadoençasobreafertilidade.Diferentesperíodos deseguimento,afaltadeinformações sobreousode

con-traceptivos ea escassez de casos também dificultam essa

análise.Nesteestudo,seispacientestiveramumanova gra-videzdepoisdoiníciodaDM/PM.Alémdisso,umadelasteve duasgestac¸õesdepoisdoiníciodadoenc¸a.

Nestapesquisa,emquatrocasos,oiníciodaDM/PM ocor-reuduranteoperíodopós-parto.Emtodosessescasos,houve umbomcontrole dadoençaapós aintroduçãode corticos-teroideseimunossupressores.Kofteridisetal.14_descreveram uminícioagudodediabetesnagestação,quelevouà rabdo-mióliseeaoaborto.Adoençaautoimunepodeserinduzida comoresultadodealteraçõeshormonaismaternas,alteração nafunção imuneduranteagestaçãoouemdecorrênciada exposiçãomaternaaantígenosfetais,33_o_que_pode_explicar_o aparecimentodaDM/PMnoperíodopós-parto.

Este estudo tem algumas limitac¸ões, como sua

meto-dologia de coorte retrospectiva. Além disso, abrange as

característicasdapopulaçãodeestudo,queeradeumcentro deatençãoterciáriae,provavelmente,representaum espec-tromaisgravedadoença;portanto,afrequênciadegravidez esuasrepercussõesnaDM/PMpodemnãotersidobem esti-madas.

Conclusões

Oseventosobstétricosadversosestiveramrelacionadoscom intercorrênciasclínicaseagravidez nãoparecelevar espe-cificamenteaumpior prognósticonadoença(porexemplo: recidivada doença).Além disso,adermatomiositeou poli-miositeiniciadaduranteagestaçãoounoperíodopós-parto apresentouboaevoluçãodepoisdotratamentofarmacológico.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

SKSrecebeuumabolsadaFedericoFoundation;LSMrecebeu

umabolsadaFundac¸ãodeAmparoàPesquisadoEstadode

SãoPaulo(Fapesp),#2011/15517-3.

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