Estudo anatômico da relação do gânglio da raiz dorsal com o disco intervertebral na coluna lombar.

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Artigo

original

Estudo

anatômico

da

relac¸ão

do

gânglio

da

raiz

dorsal

com

o

disco

intervertebral

na

coluna

lombar

夽

Emiliano

Vialle

_,

_Luiz

_Roberto

_Vialle,

_William

_Contreras

_e

_Chárbel

_Jacob

_Junior

HospitalUniversitárioCajuru,PontifíciaUniversidadeCatólicadoParaná,Curitiba,PR,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem28demaiode2014 Aceitoem1deagostode2014

On-lineem24dedezembrode2014

Palavras-chave:

Colunavertebral/anatomia& histologia

Gângliosespinais Procedimentoscirúrgicos minimamenteinvasivos

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Descreveralocalizac¸ãodogângliodaraizdorsalemrelac¸ãoaodiscointervertebral, incluindoazona“triangular”deseguranc¸aparacirurgiaminimamenteinvasivanacoluna lombar.

Métodos:Oitocadáveresadultosforamdissecadosbilateralmente,naregiãolombar,coma abordagemposterolateral,atéexposic¸ãodosespac¸osL3L4eL4L5eseobtiverammedidas referentesaoespac¸oentreodiscointervertebral,ospedículoscranialecaudalaodisco,o trajetodaraiznervosa,ogângliodorsaleotriângulodeseguranc¸a.

Resultados:Asmedidasobtidasforamconstantes,semdiferenc¸assignificativasentreníveis oulateralidade.Ogângliodorsalocupouabordalateraldazonatriangulardeseguranc¸aem todososespécimesanalisados.

Conclusão:Alocalizac¸ãoprecisadogângliomostraqueamargemdeseguranc¸apara proce-dimentosminimamenteinvasivosémenordoqueaapresentadanosestudosqueenvolvem apenasmedidasdaraiznervosa,oqueexplicatalvezapresenc¸adedorneuropáticaapós algunsdessesprocedimentos.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Anatomical

study

on

the

relationship

between

the

dorsal

root

ganglion

and

the

intervertebral

disc

in

the

lumbar

spine

Keywords:

Spine/anatomyandhistology Spinalganglia

Minimallyinvasivesurgical procedures

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Todescribethelocationofthedorsalrootganglioninrelationtotheintervertebral disc,includingthe“triangular”safetyzoneforminimallyinvasivesurgeryinthelumbar spine.

Methods:Eight adult cadavers were dissected bilaterally in the lumbar region, using a posterolateral approach, so as to expose the L3L4 and L4L5spaces, thereby obtaining

夽

TrabalhofeitonoDepartamentodeAnatomia,CursodeMedicina,PontifíciaUniversidadeCatólicadoParaná,Curitiba,PR,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:evialle@hotmail.com(E.Vialle). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.07.011

measurementsrelatingtothespacebetweentheintervertebraldisc,pediclescranialand caudaltothedisc,pathofthenerveroot,dorsalganglionandsafetytriangle.

Results: The measurements obtained were constant, without significant differences betweenlevelsor anylaterality.Thedorsal ganglionoccupied thelateralborderofthe triangularsafetyzoneinallthespecimensanalyzed.

Conclusion: Preciselocalizationoftheganglionshowsthatthesafetymarginforminimally invasiveproceduresislessthanwhatispresentedinstudiesthatonlyinvolve measure-mentsofthenerveroot,thusperhapsexplainingthepresenceofneuropathicpainafter someoftheseprocedures.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Oavanc¸ono tratamentocirúrgico daspatologias degenera-tivas,emespecíficoacirurgiaminimamenteinvasivaparaa colunalombar,gerouanecessidadedereavaliac¸ãodos concei-tospréviosdeanatomiacirúrgica,umavezquenovosacessos menosinvasivosforamdesenvolvidos.Aabordagem minima-menteinvasivatemporvantagempreservartecidos,reduzir odanodesnecessárioaáreassadias,aceleraracicatrizac¸ão ereduzirotempodetratamento.1–3_{Entretanto,nemsempre}

permitevisãodiretadasestruturasneuraiseénessepontoque arevisãodosconhecimentosdeanatomiasefazimportante.

Asraízesdorsaissãocompostassomentedefibras senso-riaisprovenientes dosnervosespinaisque sedirigempara medula espinal;asraízesnervosas ventrais sãocompostas namaior parte de fibras motoras,porém podem transpor-tarumapequenaquantidadedefibrassensoriais.Próximoda junc¸ãodasraízesdorsaleventral,araizdorsalapresentauma dilatac¸ãoconhecidaporgângliodaraizdorsal(GRD),4_oqual

consisteemumagrupamentodecorposcelularesdefibras sensoriais.OsGRDestãosituadosnosforamesintervertebrais, excetoosGRDsacrais,localizadosdentrodocanalvertebral, eosGRDcoccígeos,queestãointradurais.4–6

Diferentemente das raízes nervosas, o GRD é sensível à pressão mecânica até mesmo na ausência de irritac¸ão química,poiscontêmmaiornúmerodenociceptores mecani-camentemaissensíveisepodemtermaiorchanceocasionar dorneuropáticacasosejalesionado.4,5,7

Dorneuropáticaéumestadodedisfunc¸ãoneural provo-cadoporalterac¸õesfuncionaiseestruturaisdasviassensitivas centraiseperiféricasqueproduzemmodificac¸õesno proces-samentodasinformac¸õesnociceptivas.Podesercausadapor lesõesnasraízes,GRD,namedulaespinalenoencéfalo.8,9

Aartrodeseintersomáticaporviatransforaminal (conhe-cida como TLIF – transforaminal lumbar interbody fusion) foi desenvolvidaparapermitiracessoaodiscointervertebral lom-barporumaviaunilateraleextracanaleevitarosproblemas easlimitac¸õesdatécnicaoriginal(PLIF–posteriorlumbar inter-bodyfusion).Umadascomplicac¸õesrelatadasnaliteraturacom ousodoTLIFéapresenc¸adedorneuropáticaapósacirurgia, atribuídaàmanipulac¸ãoexcessivadogângliodorsaldaraiz emergente.10–12

Emvistada escassaliteraturasobreaanatomiado gân-gliodorsalaplicadaàtécnicadeTLIF,osautoresfizeramum

estudoemcadáveres,como objetivodedeterminar aárea maisseguraparaabordagem transforaminaldodisco inter-vertebrallombar,comênfasenasuarelac¸ãoanatômicacomo gângliodorsal.

A“zonatriangulardeseguranc¸a”éconsideradaumaárea segurade acessoaodiscointervertebral nacolunalombar. DefinidaprimeiramenteporMirkovicetal.,13_{temcomolimite}

lateral a dura-máter;como limiteinferior oplatô vertebral superior;eahipotenusa,pelaraizlombar,ondeodisco inter-vertebralpodeseracessadosemcolocaremriscoasestruturas neuraiscircunjacentes,Aposic¸ãodogângliodaraizdorsalnão émencionadanessetriânguloeporseuformatoovaladopode reduziroslimiteslateraisdaáreadeseguranc¸apara aborda-gensminimamenteinvasivas.12,13

Oestudovisaadescreveralocalizac¸ãodoGRDemrelac¸ão ao disco intervertebral, incluindo a zona “triangular” de seguranc¸a para cirurgia minimamente invasiva na coluna lombar.

Métodos

OestudofoifeitonoDepartamentodeAnatomiaHumanada Instituic¸ão.Foram estudadosoitocadáveres,semcicatrizes préviasnacolunaemquestão.Todoseramdosexomasculino eaidadevarioude45a62anos(médiade54).Onúmerode cadáveresfoidefinidopelaInstituic¸ãopormeiodecálculode variabilidadedaamostra.

Os cadáveresforam posicionadosemdecúbitoventral e usou-seavia deacessoposterior,porúnicoplano,seguida delaminectomiaampladacolunalombarqueexpôsosaco dural,asraízeslombarescomseusrespectivosGRD,os pedí-culoseosdiscosintervertebrais(fig.1).OsegmentoL5-S1não foi estudado, pelanecessidadede dissecac¸ãomaisextensa epossíveldanoàpec¸aanatômica.Comosteótomoreto fez--seosteotomiadasfacetasarticularesedorecessolaterale visualizaram-seasestruturasanatômicasdoforame interver-tebral.

Com o uso de um paquímetro digital da marca Mistainless®_{, foram feitas as seguintes medidas em}

milímetros(tabela1,fig.2):

1-Limitesuperiordodiscointervertebralatéaaxiladaraiz emergente;

Pedículo GRD*

GRD*

GRD* Saco dural

Pedículo

Raiz nervosa Raiz

nervosa DI** Pedículo

Figura1–Exposic¸ãoanatômicaraiznervosa,disco intervertebral(DI),gângliodaraizdorsal(GRD),pedículoe sacodural.

Tabela1–Descric¸ãodasmedidasfeitas

Medida Descric¸ão Cornafigura2

1 Limitesuperiordo discointervertebral atéaaxiladaraiz emergente

2 Axialdaraizaté iníciodogânglio dorsal

3 Porc¸ãoinferiordo pedículoatéo gângliodorsal

4 Zonatriangularde seguranc¸a

5 Distância

interpedicular vertical

6 Maiordiâmetrodo gângliodorsal 7 Menordiâmetrodo

gângliodorsal

8 Axiladaraizatéo limiteinferiordo discointervertebral cranial

8

2

5

3

1

6,7

Figura2–Mensurac¸õesfeitasnoestudo.1,limitesuperior dodiscointervertebralatéaaxiladaraizemergente;2, axiladaraizatéoiníciodogângliodorsal;3,porc¸ão inferiordopedículoatéogângliodorsal;4,áreatriangular deverde:zonatriangulardeseguranc¸a;5,distância interpedicularvertical;6e7,diâmetrodoGRD;8,axilada raizatéolimiteinferiordodiscointervertebralcranial.

3-Porc¸ãoinferiordopedículoatéogângliodorsal; 4-Zonatriangulardeseguranc¸a(A,B,H):

A-Alturadotriângulo:bordalateraldadura-máter; B-Base:platôvertebralsuperiordavértebrainferior; H-Hipotenusa:onervoespinal;

5-Distânciainterpedicularvertical; 6-Maiordiâmetrodogângliodorsal; 7-Menordiâmetrodogângliodorsal;

8-Axiladaraizatéolimiteinferiordodiscointervertebral cranial.

Resultados

Os dados e os resultados obtidos estão resumidos nas

tabelas2e3.

Tabela2–Médiadosvaloresobtidosnoestudo

Medidas Descric¸ão Média

(mm)

1 Limitesuperiordodiscointervertebralaté aaxiladaraizemergente

14,65

2 Axialdaraizatéoiníciodogângliodorsal 7,95 3 Porc¸ãoinferiordopedículoatéGRD 5,45

4 Zonatriangulardeseguranc¸a Tabela3

5 Distânciainterpedicularvertical 15,25

6 MaiordiâmetrodoGRD 13,25

7 MenordiâmetrodoGRD 7,05

8 Axiladaraizatéolimiteinferiordodisco intervertebralcranial

Tabela3–Mensurac¸ãodazonatriangulardeseguranc¸a

Medidas L3E L3D L4E L4D

Base(mm) 14,25 13,75 14,55 14,17

Altura(mm) 14 16,55 17,52 16,4

Hipotenusa(mm) 18,98 21,53 23,03 21,72

EmtodasascolunasavaliadasoGRDtocavaouadentrava

os limites da zona triangular de seguranc¸ae demonstrava

um fator de risco para procedimentos que se aproximem

dessa região.Outro fator que enfatizaa íntimarelac¸ão do GRDcomazonatriangulardeseguranc¸aéarelac¸ãodesua

altura(cercade15mm)como maiorcomprimentodoGRD

(7,5mm).Seexcluirmosaporc¸ãodazona triangularquese relacionacomopedículocranialecomocorpovertebral(cerca

de8mm), temosque orestante dobordoexterno da zona

triangularacabaobrigatoriamentesendoocupadopeloGRD

(fig.2).

Discussão

Uma das complicac¸ões mais imprevisíveis da abordagem minimamenteinvasivaàcolunaéapresenc¸adedor neuro-páticapós-cirúrgica.Essaédedifícilmanejoesuadurac¸ão pode ser de dias a anos. Atribuem-se como fator cau-sal a manipulac¸ão do GRD e possíveis variac¸ões na sua anatomia.8-11

AmaioriadostrabalhosdescreveoGRDcomouma estru-tura oval e de localizac¸ão intraforaminal, em quase sua totalidade,nosníveislombares,10,11_{porémnãodescrevemos}

limitesdeseguranc¸aparaomesmo.Édegrandeimportância esseconhecimentoparaprocedimentosminimamente inva-sivosnacolunavertebral.

Azonatriangularde seguranc¸afoi inicialmentedescrita porMirkovicetal.,13_{queadefiniucomoumespac¸odaregião}

foraminal,quepermitiriaaintroduc¸ãodecânulaspara proce-dimentospercutâneosposterolateraislombaressemcolocar em risco as estruturas neurais circunjacentes. Não houve menc¸ão,nesserelatoinicial,àposic¸ãodoGRD.13–15

OtriânguloconstruídoapartirdosdadosdoChoietal.15

apresentoucaracterísticasanatômicasdiferentesdodescrito porMirkoviketal.13_{emrelac¸ãoàalturaeàlargura.Noentanto,}

amédiageraldahipotenusadazonatriangulardeseguranc¸a (ZTS)foi concordante.Obtiveramamédiade23mmcontra 25,49mmnoestudodeMirkovik,mastambémemambosos estudosnãohámenc¸ãoàposic¸ãodoGRD.

Kambinetal.14_{descreveramoslimitesdeseguranc¸ados}

procedimentospercutâneosparaacessarodisco interverte-bral,comaintroduc¸ãodosinstrumentosaumadistânciade 10cmdalinhamédiaeparalelamenteaoplatôvertebral,com penetrac¸ãonoânulonumaposic¸ãode10horasouduashoras. Omesmoestudorelataaslimitac¸õesdessesprocedimentos, comohérniasextrusasesequestradas.

Nopresenteestudo,houveaatenc¸ão paraoslimites de seguranc¸adogânglioda raizdorsal,o qualestá localizado setemilímetrosapartirdasaídadaraiznervosae,namaioria doscasos,emumlocalintraforaminal.Adistânciadodisco intervertebralàparteinferiordaraiznervosaésuficientepara

P

A

B

C

P

CN

DOMN

DOMN

DOMN A D M A

D M A

D M

G

CN CN

P

P P

P

Figura3–Aspectoesquemáticocomparativodaszonasde seguranc¸adonervoespinal(ZSN).A,Choyetal.;B, Mirkovicetal.;C,Vialleetal.ADM,alturadadura-máter; CN,comprimentodonervoespinal;DDMN,distânciada dura-máteraonervoespinal;AD,alturadodisco intervertebral;P,pedículodoarcovertebral;G,gânglioda raizdorsal;árearetangulardevermelhorepresentaazona deseguranc¸adoGRD,gângliodaraizdorsal.

umaabordagemsegura.Opedículoinferior,quelimita inferi-ormenteazonadeseguranc¸a,estálocalizadoa5mmdoGRD, diferentementedostrabalhosdeMirkovicetal.13eChoietal.15

(fig.3).

As limitac¸ões deste estudo são o número reduzido de espécimesparaanálise,quepodemafetarovalordosdados apresentados.Entretanto,estudossimilaresnaliteraturaque apresentamnúmeromaiordeníveisanalisadosincluemtoda a colunalombar,o quegera grandevariac¸ão naangulac¸ão daraiz,principalmenteemL2-L3eL5-S1.15_{Ainda,osestudos}

nãoderamênfaseaogângliodorsaleàsualocalizac¸ão,talvez porbuscarpontosdeintroduc¸ãodeendoscópio.Osautores visaramnesteestudoaoespac¸odeacessoaodiscoem proce-dimentosminimamenteinvasivos.

Conclusão

O GRD supera os limites laterais da zona triangular de seguranc¸a,noforameintervertebral,epodeserlesionadoem procedimentos foraminais,como aartrodese intersomática transforaminalminimamenteinvasiva(MIS-TLIF).Osautores propõemumazona retangulardeseguranc¸a,oquepoderia reduzirataxadelesãoneuraleapresenc¸adedorneuropática emprocedimentospercutâneos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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