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Artigo
original
Tempo
de
internac¸ão
pré-operatório:
um
fator
de
risco
para
reduzir
a
infecc¸ão
cirúrgica
em
fraturas
de
fêmur
Hoberdan
Oliveira
Pereira
a,∗,
Edna
Maria
Rezende
ae
Bráulio
Roberto
Gonc¸alves
Marinho
Couto
baDepartamentodeEnfermagem,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil bInstitutodeEngenhariaeTecnologia,CentroUniversitáriodeBeloHorizonte(UNIBH),BeloHorizonte,MG,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem23desetembrode2014 Aceitoem14denovembrode2014
On-lineem28demaiode2015
Palavras-chave:
Infecc¸ãodaferidaoperatória Fraturasdofêmur
Fatoresderisco
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Analisarasinfecc¸õesdesítiocirúrgicoempacientessubmetidosacirurgiaslimpas paracorrec¸ãodefraturasdefêmur.
Métodos:EstudotipocoortehistóricadesenvolvidoemumhospitaldegrandeportedeBelo Horizonte.Acoletadosdadosfoifeitanosregistrosdosprontuárioseletrônicos,dejulho de2007ajulhode2009.Foramcoletadosdadosreferentesàscaracterísticasdospacientes, dosprocedimentoscirúrgicosedasinfecc¸õescirúrgicas.Osfatoresderiscoparainfecc¸ão foramidentificadospormeiodetestesestatísticosdehipótesesbilaterais,considerando níveldesignificânciade5%.AsvariáveiscontínuasforamavaliadasportestetdeStudent. Asvariáveiscategóricasforamanalisadaspormeiodetestedequi-quadradoouexatode Fisher,quandonecessário.Paracadafatorsobanálise,foiobtidaumaestimativapontual eporintervalosdeconfianc¸ade95%paraoriscorelativo.Naúltimaetapadotrabalho,foi feitaumaanálisemultivariada(regressãologística).
Resultados:Foramincluídosnesteestudo432pacientessubmetidosacirurgiaslimpasde correc¸ãodefraturadefêmur.AtaxadeincidênciadeISCfoide4,9%eosfatoresderisco identificadosforamapresenc¸adeacidentevascularcerebral(razãodaschances-OR=5)e períododeinternac¸ãoatéacirurgiaacimadequatrodias(OR=3,3).
Conclusão:Paraaprevenc¸ãodasinfecc¸õesdesítiocirúrgico(ISC)dascirurgiasdefraturasde fêmurserãonecessáriasmedidasqueenvolvamaequipemultiprofissionalnaavaliac¸ãodas condic¸õesclínicasdospacientes,reduc¸ãodotempodeinternac¸ãoatéacirurgiaeprevenc¸ão dascomplicac¸õesdecorrentesdasinfecc¸ões.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:hoberdanoliveira2013@gmail.com(H.O.Pereira).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.011
Length
of
preoperative
hospital
stay:
a
risk
factor
for
reducing
surgical
infection
in
femoral
fracture
cases
Keywords:
Infectionoftheoperativewound Femoralfractures
Riskfactors
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toanalyzeinfectionsofthesurgicalsiteamongpatientsundergoingclean-wound surgeryforcorrectionoffemoralfractures.
Methods: Thiswasa historicalcohortstudydevelopedinalarge-sizedhospitalinBelo Horizonte.DatacoveringtheperiodfromJuly2007toJuly2009weregatheredfromthe recordsinelectronicmedicalfiles,relatingtothecharacteristicsofthepatients,surgical proceduresandsurgicalinfections.Theriskfactorsforinfectionwereidentifiedbymeans ofstatisticaltestsonbilateralhypotheses,takingthesignificanceleveltobe5%.Continuous variableswereevaluatedusingStudent’sttest.Categoricalvariableswereevaluatedusing thechi-squaretest,orFisher’sexacttest,whennecessary.Foreachfactorunderanalysis, apointestimateandthe95%confidenceintervalfortherelativeriskwereobtained.Inthe finalstageofthestudy,multivariatelogisticregressionanalysiswasperformed.
Results: 432patientswhounderwentclean-woundsurgeryforcorrectingfemoralfractures wereincludedinthisstudy.Therateofincidenceofsurgicalsiteinfectionswas4.9%and theriskfactorsidentifiedwerethepresenceofstroke(oddsratio,OR=5.0)andlengthof preoperativehospitalstaygreaterthanfourdays(OR=3.3).
Conclusion: Topreventsurgicalsiteinfectionsinoperationsfortreatingfemoral fractu-res,measuresinvolvingassessmentofpatients’clinicalconditionsbyamultiprofessional team,reductionofthelengthofpreoperativehospitalstayandpreventionofcomplications resultingfrominfectionswillbenecessary.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Comoumeventoadverso,infecc¸ãodesítiocirúrgico(ISC)é umdesastreparaambos,pacienteecirurgião,especialmente emcirurgiaslimpascomreduc¸ãoabertadefraturadefêmure quadril.NaAméricaLatina,oscustosfinanceirosenvolvidos comfraturasdofêmurproximalforamavaliadosentre 1980-2003evariaramde US$4.500 aUS$6.000porpaciente. No BrasilessesvalorespodemchegaraUS$5.500porpaciente.1 Acadaano,oSistemaÚnicodeSaúde(SUS)passoua aumen-tartratamentosemfraturasdofêmuremidosos.Em2009, gastamosaproximadamenteR$57,61milhõesemadmissões paraR$24,77milhõesemmedicamentosparatratamentoda osteoporose,umaimportantecausadefraturadefêmur.Em 2006,essasdespesasforamdeR$49milhõeseR$20milhões, respectivamente.Hannanetal.2afirmamqueocustosocial eeconômicodasfraturasdefêmuraumentaaindamaispelo fatodequeapósumperíododeinternac¸ãoopacienteidoso enfrentaaltastaxasdemortalidade,precisadecuidados médi-cosintensivoselongosperíodosdereabilitac¸ão.Otratamento damaioriadasfraturasdefêmurécirúrgico.Ousodenovos materiaisparaasubstituic¸ãodapróteseprocuramenortaxa decomplicac¸õesdevidoasuatecnologiaedesenho.As cirur-giasde acordocom opotencial decontaminac¸ãoda ferida podem ser classificadas como limpa, potencialmente con-taminadas,contaminadaseinfectadas.Arrowsmith3aponta que as cirurgias limpas devem ter uma menor incidência de infecc¸ão do sítio cirúrgico (ISC), porque eles têm um menorrisco de contaminac¸ãoemcomparac¸ão com outras
categorias. São considerados marcadores de qualidade de servic¸oeapresentamumamelhorexecuc¸ão(eletiva,não trau-mática,tecidosde fácildescontaminac¸ãoepeleíntegra).A taxadeincidênciadeveserinferiora2%.
Váriosfatoresderiscorelacionadosaopacienteeàcirurgia têmsidoassociadosàincidênciadeISCemfraturasdofêmur. Osfatoresintrínsecosrelacionadosaospacientesidosossão estadonutricionalinadequado,diabetesmellitus(DM),usodo tabaco, obesidade, infecc¸ão de sítio cirúrgico, colonizac¸ão da pele, resposta imune e período de hospitalizac¸ão pré--operatório prolongado.1 Os fatores extrínsecos associados ao ato operatório e aos pacientes estão relacionados com preparac¸ão da pele,vestuárioadequado,preparo das mãos do pessoal, tempo e técnica cirúrgica, processamento de materiaiseartigos,preparac¸ãodeantibióticoedoambiente cirúrgico.Ocontroledessesfatoreséessencialparaminimizar acontaminac¸ãodosítiocirúrgico.4Estudosreforc¸ama neces-sidadedepriorizaroatendimentodepacientescomfraturade fêmur,principalmenteemrelac¸ãoaotempodecorridoentrea fraturaeoprocedimentocirúrgico.5
deriscoassociadosàISC,apósareduc¸ãoabertadefraturade fêmur?
Materiais
e
métodos
EstudodecoorteprospectivofeitoparaanalisaraISCeos fato-resderiscodepacientessubmetidosàcorrec¸ãodefraturasde quadrilefêmur,entrejulhode2007ejulhode2009.Oestudo foi feitoemum hospitalde grandeporte, comcapacidade paracercade350leitos,referênciaemurgência,emergência etraumapara oEstadode MinasGerais,Brasil. Aamostra foicompostade432pacientessubmetidosàcirurgiaeletiva para correc¸ão de fratura de fêmur. As variáveis respostas foraminfecc¸ãodesítiocirúrgicoeóbitohospitalar.Parâmetros pré-operatórioseoperacionaisforamdivididosemvariáveis categóricas e contínuas. As variáveis contínuas estudadas foram:idade,tempodeinternac¸ãopré-operatório,durac¸ãoda cirurgia.Asvariáveiscategóricasforam:sexo,tipodecirurgia, turnoquandoacirurgiafoifeita(manhã,tardeenoite),tipo deanestesia,escoredeavaliac¸ãopré-operatóriadaSociedade Americana de Anestesiologia(ASA), Nosocomial Infections Surveillance(índicederisco NNIS),classificac¸ãoda fratura, tipodelesãoetipodeosteossíntese,tipodecirurgia(eletiva oude emergência).Comorbidadesestudadas: diabetes melli-tus(DM),insuficiênciacardíacacongestiva(ICC),hipertensão arterial sistêmica (HAS), doenc¸a pulmonar obstrutiva crô-nica(DPOC), doenc¸as cardíacas, hipercolesterolemia, abuso deálcool,transtornopsiquiátrico,câncerdedoenc¸a metabó-lica(CA),acidente vascularcerebral(AVC)eanemia.Otipo deanestesiafoiclassificadopelacombinac¸ãodedoisoumais procedimentoscomesemsedac¸ão.Ahospitalizac¸ãopor cirur-giaantesdoperíododefinidoatéquatrodiaseacimaquatro dias.6Adurac¸ãodacirurgiafoiestratificadaemmenorouigual a138minutoseacimadessevalor.Pontuac¸ãoASAfoi catego-rizadaemníveis(I,II,IIIeIV),ASA(Iparapacientessaudáveis,
IIparaospacientescomdoenc¸asistêmicamoderada,IIIpara pacientescomdoenc¸assistêmicaspré-existentesgraves,mas nãoincapacitanteseIVparaospacientescomdoenc¸a sistê-micacomriscodevida).NacategoriaV-5,paraaquelescom umaexpectativade vidano máximode24 horas,nenhum pacientefoiidentificadonoestudo.Paraoíndicedecirurgia riscodeinfecc¸ão(IRIC)foiusadoescore0epontuac¸ão agru-pada(1ou2)sãoascirurgiassólimpas.Oantibióticoprofilático foitestadoparausoantesouduranteacirurgia.
Aclassificac¸ãodafraturadefêmurfoibaseadanasregiões dofêmur,fraturadocolodofêmur,7fraturatrocantérica,8 fra-turassubtrocanterianas.9 Para fraturas da diáfise foiusada a classificac¸ão AO10 e algumas cirurgias não mostraram classificac¸ão. Usamos o CID-10 para codificac¸ão e agru-pamento dessa variável.11 Foram usados cinco tipos de osteossíntese:placa,haste,parafuso,cimentoeoutros.Foram incluídos pacientes internados no hospital, submetidos à correc¸ãocirurgialimpadefraturasdefêmurdejulhode2007 ajulhode2009.
Fatoresderiscoefatoresdeprotec¸ãoparaainfecc¸ãoforam identificadospormeiodetestesestatísticosdehipóteses bila-teral,considerandoumníveldesignificânciade5%(␣=0,05).
VariáveiscontínuasforamavaliadascomotestetdeStudent ouotestenãoparamétricoeasvariáveiscategóricasforam
analisadascomqui-quadradooutesteexatodeFisher,quando necessário.Paracadafatoremanálise,obtiveram-seuma esti-mativapontualeintervalodeconfianc¸ade95%(IC95%)para oriscorelativo.Naúltimafasedoestudofoifeitauma aná-lisemultivariadaporregressãologística.Variáveistestadasno modelologísticoforamselecionadasquandoaanálise univa-riadagerouumvalordep≤ 0,25.
Este estudo foi aprovado pelo hospital envolvido Pare-cern◦ 18epeloComitêdeÉticaemPesquisa(CEP),parecer
CAEE n◦ 0108.0.203.000-11,aprovadoem5demaiode2011,
emconformidadecomaresoluc¸ão196/96.
Resultados
Oestudoincluiu432pacientessubmetidosàreduc¸ãoaberta defraturadefêmurentrejulho/2007ejulho/2009.Aquedada própriaaltura,dacamaededegrausdeescadafoiotipode traumamaisfrequentenospacientesavaliadoscomfratura defêmur,totalizou59%doscasos,seguidoporacidentesde motocicleta(15,5%).Otempodepermanênciadospacientes nohospitalvarioudeuma139dias,commedianadeoito.Até acirurgia,otempomédiodeinternac¸ãofoidecincodiase43% dospacientesforamatéquatrodias.Opacientepermaneceu nocentrocirúrgico,emmédia,seishoras,otempomédiode cirurgiafoideumahorae50minutosemaisde70%das cirur-giasduraramaté138minutos.Amaioriadospacientestinha maisde60anos,36%entraramnohospitalporumaunidade deemergênciae5%apresentammaisdedoisdiagnósticosna admissãohospitalar(tabelas1-3).
Foramregistrados21pacientescomISCentre432 subme-tidosàcirurgiaparacorrec¸ãodefraturasdefêmurlimpas.O riscodeinfecc¸ãofoide4,9%.
Acidentevascularcerebral(AVC)etempodepermanência acima de quatro dias apresentaram associac¸ão estatistica-mentesignificativacomISC(tabela4).
Verifica-sequeparaospacientescomAVCque permane-ceraminternadosmaisde quatrodiasoriscoesperado era quasetrêsvezesmaiordeadquiririnfecc¸ãodoqueaqueles que tiveram adoenc¸a eforam hospitalizados poraté qua-trodias.AVCetempodeinternac¸ãoatéacirurgiaforamas variáveisassociadascomISC(tabela5).
Em relac¸ão à mortalidade hospitalar após a cirurgia de correc¸ãodefraturadefêmur,aISCnãoestáassociadacom achancedemorte(p=0,125)(tabela6).
Em10das21infecc¸õesregistradasnãohouveidentificac¸ão do agente etiológico. Staphylococcus aureus e Acinetobacter baumannii foram os microrganismos mais frequentemente identificados. Apenas 2% dos 432 pacientes apresentaram colonizac¸ão pré-operatória, a maioria detectada por swab nasaleaxilar(tabela7).
Discussão
Tabela1–Cirurgiaabertaparacorrec¸ãodefraturasdefêmuremumhospitalterciário:característicasdospacientese cirurgias(julho/2007ajulho/2009)
Variável Frequência % Média Mediana Mínimo Máximo DP
Sexo
Feminino 208 48,1
Masculino 224 51,9
Idade(anos) 57 66 4 102 27.3
Idade(anos)
<20 55 12,7
20a39 80 18,5
40a59 55 12,7
60a79 122 28,2
≥80 120 27,8
Permanênciahospitalar(dias) 14 8 1 139 19,4
Tempodeinternac¸ãoantesdacirurgia(dias) 8 5 0 234 14,1
Tempodeinternac¸ãoantesdacirurgia(dias)
Até4 185 42,8
Acimade4 247 57,2
Durac¸ãodacirurgia(horas) 1:50 1:40 0:10 8:20 1:01
Durac¸ãodacirurgia(min)
Até138 320 74,1
Acimade138 112 25,9
ASA–SociedadeAmericanadeAnestesisologia(Score)
I 174 42,8
II 156 38,3
III 70 17,2
IV 7 1,7
Tipodecirurgia
Eletiva 373 86,3
Urgência 59 13,7
Horáriodacirurgia
Manhã 216 50
Tarde 195 45,1
Noite 21 4,9
Tipodeosteossíntese
Placa 224 52,2
Haste 105 24,5
Parafuso 51 11,9
Outro 27 6,3
Cimento 22 5,1
DP,desviopadrão.
cirurgia plástica, cirurgia geral e neurocirurgia. É necessá-rioinvestigar astaxas de ISC porcirurgião emonitorar os fatoresderiscorelacionadosaopacienteeaoprocedimento cirúrgico. Sistemas eficazes de vigilânciaeinformac¸ão aos cirurgiõessobresuastaxas deinfecc¸ãodemonstraramuma melhorprevenc¸ão de ISC.Astaxas deinfecc¸ão podem ser reduzidas para maisde umterc¸o emprogramase pessoal treinadonavigilânciaenocontroledeinfecc¸ões.13
Apopulac¸ãodoestudofoicompostaporpacientesemsua maioria dosexomasculino (adolescentes, jovensadultos e idososacimade60anos),talvezporcausadeserum hospi-taldereferênciaparaatendimentodeemergência.Amulher, noentanto,éconsideradapormuitosautorescomoogrupo maissujeitoafraturadofêmur1 eesteestudomostrou um maiorriscodeISC.Pereira,14quandoestudavagruposde ido-sos,encontrouumataxadeincidênciade72,76%defraturas dequadrilemmulheres.
Aclassificac¸ãodas fraturasdefêmurfoiestabelecida de acordocomaregiãoafetada:colodofêmur,trocânterediáfise subtrocantérica.EmumestudoMunizetal.15mostraramqueo principaltipodefraturafoitranstrocantérica(58,73%)ecolodo fêmur(38,20%),consideradostraumasdebaixaenergia.Neste estudoafraturatrocantéricateveumafrequênciamaisalta, masasfraturasdadiáfiseapresentaramaumentoderiscoISC semsignificânciaestatística.
Tabela2–Análiseunivariadadasvariáveiscategóricas:tempodeinternac¸ãopré-operatóriosuperioraquatrodiase acidentevascularcerebral(AVC)sãofatoresderiscoparaISC,apósacirurgiaparacorrec¸ãodefraturadefêmurem5% níveldesignificância(p<0,05)(julho/2007ajulho/2009)
Variável Totalpacientes TotaldecasoscomISC RiscodeISC(%) Riscorelativo IC95% Valordep
Tempodeinternac¸ãoantesdacirurgia(dias)
Até4 185 4 2,2
Acimade4 247 17 6,9 3,2 [1,09-9,30] 0,018
Acidentecerebrovascular(AVC)
Sim 22 4 18,2 4,4 [1,61-11,93] 0,017
Não 410 17 4,1
Sexo
Feminino 208 14 6,7 2,2 [0,89-5,23] 0,064
Masculino 224 7 3,1
Tipodetrauma(CID-10)
V87 29 2 6,9 1 - 0,734
W01 230 12 5,2 0,8 [0,31-5,61]
W06.0 14 1 7,1 1 [0,10-9,77]
W10 11 0 0,0 0,
-Y30 20 2 10,0 1,5 [0,11-4,50]
V23 67 3 4,5 0,6 [0,27-8,73]
Outro 61 1 1,6 0,2 [0,40-44,53]
Classificac¸ãodafratura
Tronzo 150 4 2,7 1 - 0,475
Garden 105 7 6,7 2,5 [0,12-1,33]
AO 100 7 7 2,6 [0,11-1,27]
Seinsheimer 32 1 3,1 1,2 [0,10-7,38]
Outro 45 2 4,4 1,7 [0,11-3,17]
Durac¸ãodacirurgia(min)
Até138 320 13 4,1 0,6 [0,24-1,34] 0,147
Acimade138 112 8 7,1
ASA
I 174 6 3,4 1 - 0,169
II 156 12 7,7 2,2 [0,17-1,17]
III 70 2 2,9 0,8 [0,25-5,84]
IV 7 1 14,3 4,1 [0,03-1,74]
Tipodecirurgia
Eletiva 373 20 5,4 3,2 [0,43-23,13] 0,191
Urgência 59 1 1,7
Horáriodacirurgia
Manhã 216 9 4,2 1 - 0,367
Tarde 195 12 6,2 1,5 [0,29-1,57]
Noite 21 0 0 0
-Diabetesmellitus(DM)
Sim 26 2 7,7 1,6 [0,40-6,68] 0,365
Não 406 19 4,7
Insuficiênciacardíacacongestiva
Sim 9 0 0 0 - 0,635
Não 423 21 5
Cardiopatia
Sim 16 0 0 0 - 0,444
Não 416 21 5
Hipertensão
Sim 148 9 6,1 1,4 [0,62-3,34] 0,264
Não 284 12 4,2
Doenc¸apulmonarobstrutivacrônica(DPOC)
Sim 8 0 0 0 - 0,668
Não 424 21 5
Hipercolesterolemia
Sim 3 0 0 0 - 0,860
Tabela2–(Continuac¸ão)
Variável Totalpacientes TotaldecasoscomISC RiscodeISC(%) Riscorelativo IC95% Valordep
Abusodeálcool
Sim 19 1 5,3 1,1 [0,15-7,68] 0,620
Não 413 20 4,8
Distúrbiopsiquiátrico
Sim 18 1 5,6 1,2 [0,16-8,10] 0,599
Não 414 20 4,8
Distúrbiometabólico
Sim 9 0 0 0 - 0,635
Não 423 21 5
Câncer
Sim 12 0 0 0 - 0,545
Não 420 21 5
Tipodeosteossíntese
Placa 224 15 6,7 1 - 0,246
Haste 105 2 1,9 0,3 [0,82-15,09]
Parafuso 51 1 2 0,3 [0,46-25,27]
Outro 27 1 3,7 0,6 [0,03-8,14]
Cimento 22 2 9,1 1,4 [0,04-4,20]
Anestesia:raquianestesiacomsedac¸ão
Sim 224 14 6,3 1,9 [0,76-4,71] 0,120
Não 208 7 3,4
Índicederiscodeinfecc¸ãocirúrgica(IRIC)
Escore0 246 11 4,5 0,7 [0,31-1,66] 0,585
Escoreaté2 161 10 6,2
Anemia
Sim 178 10 5,6 1,4 [0,59-3,43] 0,288
Não 228 9 3,9
Hematócritoinferiora36mg/dL
Sim 259 15 5,8 2,1 [0,72-6,29] 0,120
Não 147 4 2,7
Colonizac¸ãodepele
Sim 17 1 5,9 1,2 [0,17-8,57] 0,578
Não 415 20 4,8
Anestesiageral
Sim 41 2 4,9 1 [0,24-4,16] 0,620
Não 391 19 4,9
ASA,SociedadeAmericanadeAnestesiologista;IC95%,95%intervalodeconfianc¸a;ISC,infecc¸ãodositiocirúrgico;RR,riscorelativo;CID-10, classificac¸ãointernacionaldedoenc¸as.
Tabela3–Análiseunivariadadasvariáveiscontínuas:sóotempodeinternac¸ãoantesdacirurgia(dia)estáassociadoa ISCapóscirurgiaparacorrec¸ãodefraturadefêmur(julho/2007ajulho/2009)
Variável ISC Númerodepacientes Média Mediana Desviopadrão Valordep
Tempodeinternac¸ãoantesdacirurgia(dias) Sim 9 31 21 24,9 0,008
Não 193 13 8 18,8
Idade(anos) Sim 21 63 73 27,5 0,329
Não 411 57 66 27,3
Durac¸ãodacirurgia(horas) Sim 21 2:14 1:44 0,1 0,365
Não 411 1:49 1:39 0
Hemoglobina Sim 19 11.0 10.6 1,2 0,298
Não 387 11.4 11.3 2
Hematócrito Sim 19 33.0 32.5 4,1 0,323
Não 387 34.3 33.9 6
Glicemia Sim 11 122.2 106.0 34,7 0,913
Não 167 126.9 114.0 62
Tabela4–Análisedevariância:nomodelofinal,otempodeinternac¸ãoantesdacirurgiaeacidentevascularcerebralsão independentementeassociadoscominfecc¸ãodesítiocirúrgicoapóscirurgiaparacorrec¸ãodefraturadefêmur.Tempode internac¸ãopré-operatóriomaiordoquequatrodiasaumentaemquasetrêsvezesachancedeumpacienteseinfectar (OR=3,3,p=0,037)(julho/2007ajulho/2009)
Variável Coeficientederegressão Erropadrãodocoeficiente
deregressão
OddsRatio Valorp
Tempodeinternac¸ãopré-operatóriomaiordoque4dias 1,19 0,57 3,3 0,037
Acidentevascularcerebral(AVC) 1,60 0,62 5 0,009
Constante -3,96 0,52
Tabela5–Simulac¸ãodoriscodeISC:tempodeinternac¸ãoantesdacirurgiaeacidentevascularcerebral(AVC)
Tipodepaciente RiscoesperadoISC(%) Númerodepacientes ISC
Observada
Riscoobservado deISC(%)
AVC=nãoetempodepermanência até4dias
1,9 177 2 1.1
AVC=nãoetempodepermanênciamaior doquequatrodias
5,9 233 15 6.4
AVC=simedurac¸ãodaestadaaté4diasa 8,6 8 -
-AVC=simetempodepermanênciamaior doquequatrodias*
23,6 14 -
-a Pequenotamanhodaamostra.
Tabela6–Amortalidadehospitalarapósacirurgiaparacorrec¸ãodefraturadefêmur:infecc¸ãodesítiocirúrgiconãoestá associadacomachancedemorte(p=0,125)(julho/2007ajulho/2009)
ISC Númerode
pacientes
Mortalidade hospitalar
Riscodemorte hospitalar(%)
Riscorelativo Intervalode
confianc¸a95%
Valorp
Sim 21 3 14,3 2,6 [0,83-7,83] 0,125
Não 411 23 5,6
Total 432 26 6
relacionada à ISC, neste estudo não foi associada com a infecc¸ão cirúrgica. A longa durac¸ão da cirurgia em um ambientecontaminadoépropíciaparaacontaminac¸ãoe, con-sequentemente,odesenvolvimentodeinfecc¸ão.17
Avariável ASA, que avalia o estadoclínico dopaciente no pré-operatório, não foi considerada neste estudo como fatorde risco paraISC.Embora ospacientes tivessem pre-domíniodoASAI,aquelescomASAIVtinhamriscodeISC quatrovezesmaior.Apontuac¸ãoASAtemsidoconsiderada pormuitos autores como um fator de risco para ISC,está diretamenterelacionadacom agravidade dopacienteeao risco de infecc¸ão.18 A placa foi asíntese de materialmais usada, 224 casos, ou 51%.Sakaki et al. 1 afirmaram queo tratamento da maioria das fraturas de fêmur é cirúrgico. O tratamento conservador deve serreservado apenaspara algumasfraturasincompletasousemdesvio.Acirurgiavisa àreduc¸ãoefixac¸ãoestáveldafratura,comousodevários métodos deosteossíntese. Raquianestesia com sedac¸ão foi oprocedimentoanestésicomaisusadoeoriscodeinfecc¸ão foide1,9%emrelac¸ãoàsquenãousaram.EstudodeErcole eChianca19 mostrou quepacientes submetidosàanestesia associadativeram3,4vezesoriscodeinfecc¸ãoemcomparac¸ão comaquelessubmetidosabloqueios.Osdadosencontrados no estudo não foram suficientes para caracterizar o anti-bióticocomofatorde protec¸ão,emborasinalizando quehá pacientesque usaramcefazolina equeapresentaramrisco de ISC cerca de quatro vezes menor. Em umametanálise, observou-sequenacirurgiaparafixac¸ãodafraturafechada
a profilaxia com umaúnicadose deantibióticos reduziua infecc¸ão ferida profunda, infecc¸ões de feridas superficiais, infecc¸õesdotratourinárioeinfecc¸õesdotratorespiratório. Aindadeacordocomoestudo,aprevenc¸ãodedosemúltipla tinhaumefeitosemelhantesobreotamanhodainfecc¸ãoda feridaprofunda,masumefeitosignificativosobreasinfecc¸ões urináriaserespiratóriasnãofoiconfirmado.20
OsagentesetiológicosidentificadosnaISCforam Staphylo-coccusaureus,AcinetobacterbaumanniieEnterococcussp.Alguns tinham mais do que um microrganismo identificado em cultura.Éprecisonotarqueemapenas11dos21que apresen-taramISCforamidentificadosagentesetiológicos.Essefato, queéobaixopercentualdeculturasfeitas,explicaaausência detratamentosorientadosporresultadoslaboratoriais.
AanálisemultivariadaconfirmouqueoAVCantesda cirur-giadecorrec¸ãolimpadefraturasdefêmurfoicaracterizado como umfator de risco para ISC. Fenget al.,21 emestudo de coortequeenvolveu 1.379vítimasde fraturasdofêmur proximal, relatou que a maior pontuac¸ão ASA encontrada com hemiplegia significaqueos pacientes serãomais pro-pensosatertrêsoumaiscomorbidades,capacidadecognitiva menor,statusmaisfracopré-fraturaambulatorial,maisdias dehospitalizac¸ãoeaumentodataxademortalidade.
Tabela7–Acirurgiaabertaparacorrec¸ãodefraturasde fêmuremumhospitalterciário:acolonizac¸ãodapele eagentesetiológicosdeinfecc¸ãodosítiocirúrgico (julho/2007ajulho/2009)
Variável Frequência %
AgenteetiológicoidentificadoISC?
Sim 11 52
Não 10 48
Total 21 100
AgenteetiológicodeISC
Acinetobacterbaumannii 2 18
Staphylococcusaureus 2 18
Enterobactercloacae+Acinetobacter baumannii
1 9
Enterococcussp. 1 9
Escherichiacoli+Acinetobacter baumannii
1 9
Escherichiacoli+Enterococcussp. (produtoradeESBL)
1 9
Proteusmirabilis 1 9
Proteusmirabilis+MRSA 1 9
Staphylococcus aureus+Enterococcussp.
1 9
Total 11 100
Colonizac¸ãodepele?
Sim 9 2
Não 423 98
Total 432 100
Microrganismosdepeleidentificados
Sthapylococcusaureus 5 55.0
Staphylococcus aureus+Enterobactersp.
2 22.0
Proteusmirabilis 1 11.0
Staphylococcus
aureus+Streptococcuspyogenes
1 11.0
Total 9 100.0
ESBL,BetaLactamasedeespectroestendido;MRSA,Staphylococcus aureusresistenteameticilina;ISC,infecc¸ãodesítiocirúrgico.
erammaispropensosaserdosexomasculino,terpontuac¸ão ASAIIIouIV,trêsoumaiscomorbidades,vagaremcasaeser dependentenasatividadesdevidadiária(AVD)ebase instru-mentalantesdafratura.Otempodepermanênciahospitalar foisignificativamentemaiorparaessespacientes.22
Alimitac¸ãodesteestudoéofatodequeserretrospectivo,a faltadeinformac¸õessobreoregistrodeevoluc¸ãoaolongoda administrac¸ãode antibióticosprofiláticos,melhordefinic¸ão ecritériosdeadesãoparaavaliac¸ãoclínicaehistórico deta-lhado.
Conclusão
FatoresderiscoparaISCemcorrec¸ãodefraturasdofêmur emcirurgiaslimpasidentificadasnoestudoforamapresenc¸a deacidente vascularcerebral antesda cirurgiaetempode internac¸ãoatéacirurgiaaolongodequatrodias.Aac¸ão con-juntado acidentevascular cerebral etempode internac¸ão atéacirurgiademaisdequatrodiascontribuírampara ele-varataxadeISCempacientessubmetidosàcirurgiaparaaté trêsvezesoriscoesperado.Ocontroledosfatoresderiscoe
otempodeintervenc¸ãopré-operatóriasãoaltamente dese-jáveisparareduziroriscodeinfecc¸õesnesses pacientes.A incidênciadeISCidentificadaemcirurgiaslimpasdefratura defêmurapresentouníveisacimadataxadeinfecc¸ão regis-tradosnohospital.Ascirurgiaslimpasdefêmurdevemser monitoradasemantidassobvigilânciaporquesãomarcadores deinfecc¸õesassociadasaoscuidadosdecontroledequalidade nosservic¸osdesaúde.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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s
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