ESCOLA DE ECONOMIA DE SÃO PAULO
ANDRÉ DA CUNHA SCALCO
DESCENTRALIZAÇÃO NO SETOR DA SAÚDE: UM ESTUDO SOBRE A ADESÃO À GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL
DESCENTRALIZAÇÃO NO SETOR DA SAÚDE: UM ESTUDO SOBRE A ADESÃO À GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL
Dissertação apresentada à Escola de Economia de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas, como requisito para obtenção do título de Mestre em Finanças e Economia.
Campo de conhecimento: Economia e Finanças
Orientadora: Profa. Dra. Veronica Inês Fernandez Orellano
Scalco, André da Cunha.
Descentralização no Setor da Saúde: Um Estudo Sobre a Adesão à Gestão Plena do Sistema Municipal / André da Cunha Scalco. - 2015.
96 f.
Orientador: Verônica Inês Fernandez Orellano
Dissertação (MPFE) - Escola de Economia de São Paulo.
1. Sistema Único de Saúde (Brasil). 2. Saúde pública - Administração - Brasil. 3. Sistema unificado e descentralizado de saúde. 4. Saúde pública - Avaliação. I. Orellano, Verônica Inês Fernandez. II. Dissertação (MPFE) - Escola de Economia de São Paulo. III. Título.
DESCENTRALIZAÇÃO NO SETOR DA SAÚDE: UM ESTUDO SOBRE A ADESÃO À GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL
Dissertação apresentada à Escola de Economia de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas, como requisito para obtenção do título de Mestre em Finanças e Economia.
Campo de conhecimento: Economia e Finanças.
Data de Aprovação
____/____/______
Banca Examinadora
_____________________________________ Profa. Dra. Veronica Inês Fernandez Orellano (Orientadora) FGV-EESP
_____________________________________ Prof. Dr. Enlinson H. Carvalho de Mattos FGV-EESP
____________________________________ Profa. Dra. Fabiana Fontes Rocha
Agradeço à minha família pelo amor incondicional e por sempre estarem ao meu lado.
À Veronica, minha orientadora, expresso meu sincero agradecimento por todo o conhecimento, orientação e pela compreensão em momentos difíceis que possibilitaram a concretização desta dissertação.
Aos professores do mestrado profissional da FGV-SP pelos conhecimentos compartilhados. Aos meus amigos pelo suporte e por compartilharem minhas alegrias e tristezas.
Este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da adesão à Gestão Plena do Sistema Municipal. Este processo começou com a instituição da Norma Operacional Básica do SUS de 1996 (NOB/SUS 01/96) e foi descontinuado em 2006 sem explicações oficiais. Os indicadores estudados foram a taxa de mortalidade, total e separada em faixas de idade, e a despesa per capita. As equações foram estimadas utilizando-se o método de difference-in-differences, através de um painel de efeitos fixos, utilizando dados anuais dos municípios brasileiros para o período de 2000 à 2006. Os resultados indicam que os aderentes na primeira metade de vigência da política (1998-2002) obtiveram uma redução de mortalidade gradual, já a partir do primeiro ano de adesão. Contudo, ao incluir os municípios que aderiram na metade final do período de vigência, não foram encontrados resultados estatisticamente relevantes, o que pode indicar uma mudança no rigor dos requisitos cobrados para aderência. Sobre as despesas, com exceção do primeiro ano após a adesão, há indícios de melhora da eficiência.
1 – INTRODUÇÃO ... 8
2 – DESCENTRALIZAÇÃO: BREVE RESUMO DA LITERATURA A PARTIR DOS ANOS 1990 ... 10
2.1 Descentralização no setor de saúde ... 12
3 – O SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE NO BRASIL ... 14
3.1 O Sistema Único de Saúde (SUS) ... 16
3.2 O período anterior ao SUS ... 17
3.3 Características do SUS ... 20
3.4 Financiamento do SUS... 22
3.5 A criação de modelos de gestão para os municípios ... 24
4 – DADOS E ESTRATÉGIA EMPÍRICA ... 28
4.1 As Variáveis ... 28
4.2 Estratégia Empírica ... 32
4.3 Comparação entre os grupos de tratamento, controle e demais municípios ... 36
5 – ANÁLISE DE RESULTADOS ... 40
6 – CONCLUSÃO ... 44
1 – INTRODUÇÃO
A política de descentralização visa, a princípio, trazer maior eficiência e assertividade às ações locais. Seguindo esse racional, no final dos anos 90 mais de 80% dos países em desenvolvimento e daqueles com economia de transição estavam realizando algum tipo de descentralização. (MANOR, 1999)
No Brasil não foi diferente, através da Constituição de 1988 deu-se início ao processo de descentralização da saúde com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse contexto, o município passou a ser o maior responsável pela saúde do cidadão como um todo, e diretamente responsável por todos os procedimentos de atenção básica. Ao estado compete a coordenação das ações de saúde, com o objetivo de mitigar as disparidades entre os municípios e de providenciar serviços quando os municípios não são capazes de fazê-lo. À federação cabe a formulação de políticas, a coordenação e o controle da saúde nacional.
Apesar da principal responsabilidade pela saúde dos cidadãos ter sido passada aos municípios, a possibilidade de "plena responsabilidade do poder público municipal" veio apenas com a instituição da Norma Operacional Básica do SUS 01/96, em 1996, e sua implementação em 1998, na qual os municípios mais preparados para tal função passaram a ter a possibilidade de aderir à Gestão Plena do Sistema Municipal.
Apesar de alguns trabalhos apresentarem evidências contrárias, a maior parte da literatura empírica sobre descentralização da saúde apresenta impactos positivos, principalmente relacionados à mortalidade infantil, imunizações, expectativa de vida ou eficiência.
Alguns estudos já foram realizados sobre descentralização da saúde no Brasil, mas normalmente trataram ou da parte fiscal ou da descentralização geral, a partir da criação do SUS. A possibilidade de opção pela Gestão Plena do Sistema Municipal, oferece a oportunidade de avaliar a descentralização dos serviços de saúde no Brasil sob outro aspecto, não apenas fiscal, e de modo mais preciso. Os municípios que optaram pela gestão plena do sistema passaram a ser diretamente responsáveis pela gestão e oferta de procedimentos de saúde de média e alta complexidade, além dos serviços de atenção básica. Isto é, trata-se de uma descentralização de serviços muito bem definida.
governo a descontinuar essa política, não havendo informações e avaliações a respeito de seus resultados no período de vigência.
Diante desse cenário, o objetivo principal deste trabalho é, justamente, analisar esse primeiro período de alta descentralização.
Para tanto, separou-se algumas variáveis para servirem como medida de avaliação dos resultados: a taxa de mortalidade, por local de residência, divididas por faixas de idade, obtida através do Departamento de Informações do SUS (DATASUS) e duas formas de acompanhamento de despesas com saúde per capita, obtidas através do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), ambas instituições pertencentes ao Ministério da Saúde.
2 – DESCENTRALIZAÇÃO: BREVE RESUMO DA LITERATURA A PARTIR DOS ANOS 1990
Uma definição elementar de descentralização pode ser descrita como o processo de transferência de responsabilidades, como, por exemplo, num contexto fiscal, administrativo ou político, de um governo central para suas esferas inferiores, como estados e municípios. Conforme Garman, Haggard e Willis (2001), idealmente, cada bem e serviço público deveria ser provido pela jurisdição mais capaz, no âmbito de custo/benefício. Contudo, seu conceito pode não ser tão simples como aparenta. Diversas preocupações a este respeito podem ser encontradas nos textos de Oates (1999), Prud'homme (1995) e Burki, Perry e Dillinger(1999), todas relacionadas a diferentes interpretações do tema.
Temos também a definição de descentralização publicada pelo governo na Cartilha "Entendendo o SUS", de 2006, do Ministério da Saúde:
Significa que a gestão do sistema de saúde passa para os municípios, com a consequente transferência de recursos financeiros pela União, além da cooperação técnica.
Apesar de atualmente termos um vasto material sobre o assunto, a descentralização foi, por muito tempo, um assunto pouco estudado e que recebia a atenção apenas de especialistas. Contudo, isso mudou nos anos 80 e nos anos 90 gerou grandes discussões. (TANZI, 1995).
No entanto, mesmo com tamanha literatura na forma de papers e surveys, não há um consenso sobre os resultados dessas medidas.
Tanzi (1995) afirma que o processo de descentralização é complexo e de difícil implementação. Porém, caso alguns pontos sejam obedecidos, como regras claras para definição e implementação, controle e monitoramento das etapas e alocação dos recursos, a descentralização, não apenas possui argumentos fortes, como produz resultados importantes para a economia, principalmente com relação a eficiência.
Seguindo na mesma linha, Baraclay e Lockwood (2007) analisaram a descentralização na Suíça e também encontraram uma melhora na eficiência. Além disso, constataram que quanto mais ineficiente for o governo central, maiores serão os benefícios.
orçamentárias necessárias para o suporte desta nova tarefa, a descentralização pode ser uma ferramenta eficaz, conforme exemplo da descentralização da educação chilena.
Por fim, Channa e Faguet (2012) mostram que ao analisarmos a alocação efetiva e a melhora na eficiência utilizando todos os dados, realmente podemos chegar a informações que parecem inconclusivas, mas quando há uma separação por temas e, principalmente, por qualidade dessas informações (o que inclui credibilidade de quem envia), há evidências de melhora, principalmente na parte de eficiência.
No entanto, também são encontrados argumentos que colocam em dúvida os benefícios da descentralização. Prud'homme (1995) cita, como principais pontos, que a descentralização pode aumentar a disparidade de renda, pois os governos locais são diferentes entre si; faz com que as políticas macroeconômicas sejam mais difíceis de implementar, por causa do poder de veto dado às autoridades locais; e, principalmente em países em desenvolvimento, pode piorar a eficiência.
Já Khaleghian (2003) cita que para que a descentralização seja eficaz, é necessário que haja um canal de comunicação entre as autoridades locais e a população, o que faz muitos autores serem céticos. Além disso, a possível falta de informações técnicas por ambas as partes, pode levar a uma alocação não adequada de recursos.
Uma abordagem distinta foi descrita por Treisman (2002) que criticou os diferentes resultados encontrados nas pesquisas da época sobre os benefícios/malefícios da descentralização, mostrando que diferentes graus de descentralização podem levar a resultados díspares.
2.1 Descentralização no setor de saúde
A saúde sempre foi um dos alicerces de qualquer governo e, por este motivo, também recebeu sua gama de estudos sobre descentralização. A maioria dos estudos tem foco, em geral, em uma ou mais das seguintes variáveis: mortalidade infantil, imunizações, expectativa de vida ou eficiência.
Mesmo com a maioria dos trabalhos apresentando impactos positivos sobre o assunto, alguns autores ainda consideram que há pouca evidência empírica. Jimenez-Rubio (2010), por exemplo, atribui tal afirmação, principalmente, ao fato dos estudos estarem concentrados em países de média ou baixa renda. Apesar disso, seu artigo, que é uma revisão do trabalho de Stegarescu (2004) no qual a descentralização fiscal é testada em 19 países da OCDE (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico), apresentou melhoras na saúde da população em termos de diminuição da mortalidade infantil. Contudo, sugere que medidas convencionais de descentralização fiscal podem superestimar o efeito encontrado.
Uchimura e Jutting (2007) também analisam a descentralização fiscal da saúde, mas na China, e encontraram que as províncias mais descentralizadas tinham uma melhor performance nas taxas de mortalidade infantil. Contudo, concluem que para este resultado ser válido, são necessários dois pontos: haver um sistema de transferência de recursos que funciona e dar força a capitação fiscal local.
No Brasil, também houve artigos tratando sobre o assunto. Como é o caso de Viana, Lima e Oliveira (2002) que tentaram verificar o novo processo de descentralização do SUS poucos anos após sua implementação (1998). Concluem que, apesar do esforço do governo central, o processo pode ter pouco impacto na oferta e acesso aos serviços. E como principais motivos, citam:
[...]ao mesmo tempo em que se fortalecem as instâncias estaduais, estas permanecem desprovidas de recursos e incentivos financeiros adequados às suas “novas” funções. Os recursos previstos para o financiamento do SUS continuam vinculados à oferta de serviços, e não se sabe ainda até que ponto os estados poderão superar as suas próprias dificuldades financeiras e administrativas para exercerem seu papel regulador, sem que se sintam compelidos à disputa com os municípios pelos recursos de custeio do sistema.
[...]infortunada herança de desigualdades econômicas e sociais
3 – O SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE NO BRASIL
Antes de discorrer a respeito das características do Sistema Único de Saúde (SUS) e suas características no período de estudo, é importante fazer uma rápida contextualização de um país tão grande e com tantas diferenças como o Brasil.
Conforme o CENSO de 2010, o Brasil apresenta uma população de 190.755.799 habitantes (atualmente estimada em 203 milhões), distribuídas em 26 Estados e um Distrito Federal, possuindo aproximadamente 5.560 municípios e com uma área de 8,5 milhões de Km². As populações regionais podem ser vistas na tabela 1.
Tabela 1 – População por região do Brasil
Fonte: Elaboração Própria – Dados: DataSUS.
O IDH brasileiro em 2010 foi de 0,739, ocupando a 77a posição mundial1. Já o IDHM, que pode ser visto na figura 1, é explicado no site do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento:
O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) é uma medida composta de indicadores de três dimensões do desenvolvimento humano: longevidade, educação e renda.
O índice varia de 0 a 1. Quanto mais próximo de 1, maior o desenvolvimento humano.
O IDHM brasileiro segue as mesmas três dimensões do IDH Global - longevidade, educação e renda, mas vai além: adequa a metodologia global ao contexto brasileiro e à disponibilidade de indicadores nacionais. Embora meçam os mesmos fenômenos, os indicadores levados em conta no IDHM são mais adequados para avaliar o desenvolvimento dos municípios brasileiros.
Assim, o IDHM - incluindo seus três componentes, IDHM Longevidade, IDHM Educação e IDHM Renda - conta um pouco da história dos municípios em três importantes dimensões do desenvolvimento humano durantes duas décadas da história brasileira.
Figura 1 – IDHM por Estado nos anos 2000 e 2010
Fonte: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – Atlas Brasil.
Tabela 2 – Indicadores Brasil
Fonte: Elaboração Própria. Dados Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – Atlas Brasil – Indicadores e Human Development Statistical Tables.
1 Número de crianças que não deverão sobreviver ao primeiro ano de vida para cada 1000 crianças nascidas
vivas
2 Proporção de indivíduos com renda familiar menor ou igual a R$ 70 reais mensais. Limitação do estudo: O
universo de indivíduos é limitado àqueles que vivem em domicílios particulares permanentes
A percentual de analfabetismo é de 9,61%. Abaixo da linha de 10%, temos na totalidade as Regiões Sul, Sudeste, Centro Oeste e DF, além de Amapá (8,40%), Rondônia (8,73%) e Amazonas (9,84%). Já acima da linha dos 20%, temos Maranhão (20,87%), Paraíba (21,91%), Piauí (22,92%) e Alagoas (24,33%). Lembrando que o conceito usado para analfabetismo é a incapacidade de ler e escrever um bilhete simples.
Por fim, a quantidade da população considerada extremamente pobre (indivíduos com renda familiar menor ou igual a R$ 70 mensais) é de 6,62%. Os três melhores posicionados são Santa Catarina com 1,01%, São Paulo com 1,16% e o Distrito Federal com 1,19%. Já os três piores são Maranhão com 22,5%, Piauí com 18,8% e Alagoas com 16,7%.
3.1 O Sistema Único de Saúde (SUS)
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, sendo um dos poucos a garantir assistência integral e complementar gratuita para toda população. (SOUZA, 2002).
O SUS possui uma rede ambulatorial com 126.344 estabelecimentos (47,64% do total brasileiro) que o atendem, dos quais 73.797 são públicos (58,41%). Da malha de saúde pública, 33.429 são Centros de saúde/Unidade Básica da Saúde, 10.578 são Postos de Saúde e 3.365 são Hospitais/Pronto Socorros (Tabela 3). Ainda segundo dados de dez/2013, dos 2,25 leitos existentes por 1.000 habitantes, 71,10% destes operam com o SUS (BRASIL, 2010).
No final de 2013, estavam registrados mais de 324 mil médicos, dos quais 246.755 (76,10%) atendendo ao SUS. Além destes, 159.861 enfermeiros, 57.531 cirurgiões dentistas, entre outros, totalizando mais de 1,8 milhão de profissionais (84,66% do total), ou seja, 9,3 profissionais para cada mil habitantes.
Tabela 3 – Número de estabelecimentos por tipo de prestador por tipo segundo tipo de estabelecimento
Fonte: Elaboração Própria – Dados: DataSUS.
3.2 O período anterior ao SUS
Para entendermos a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), é importante conhecer suas origens e como funcionava o Sistema de Saúde no Brasil.
organizadas pelas próprias empresas através de contratos compulsórios e sob a forma contributiva.
Inicialmente criadas para empresas de estradas de ferro e, na sequência, expandidas para as demais, as CAPs tinham dois objetivos principais: a prestação de serviços de pensões e aposentadorias e a assistência médica aos seus contribuintes e dependentes.
Durante os anos 30, as CAPs foram unificadas pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), possuindo agora, não apenas um caráter nacional, mas separadas por categorias profissionais. Outra mudança com relação às CAPs, é que, além do colegiado de empregados e empregadores (que deixam de possuir poder deliberativo), havia também uma figura do Estado na sua administração. (COHN; ELIAS, 1999).
Dois anos após o início do regime militar é criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), com o objetivo de unificar a previdência social. Contudo, suas receitas continuavam sendo, principalmente, os recursos da classe assalariada.
Em 1971 é criado o Programa de Assistência ao Trabalhador Rural (PRORURAL), estendendo a previdência aos trabalhadores rurais (em 1963, havia sido criado o Fundo dos Trabalhadores Rurais, FUNRURAL, mas este nunca foi implementado).
O reconhecimento da importância da assistência médica previdenciária culmina na instituição do SINPAS em 1977. Além do INPS, agora dividido em Instituto de Administração da Previdência Social (IAPAS), Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), o SINPAS também era composto pela empresa de Processamentos de Dados da Previdência Social (DATAPREV), pela Fundação Legião Brasileira de Assistência (LBA), pela Fundação Nacional do Bem-Estar do Menor (FUNABEM) e pela Central de Medicamentos (CEME). (COHN; ELIAS, 1999) (SOUZA, 2002).
Apesar das mudanças, a população continuou separada em 3 categorias: aqueles com recursos suficientes para pagar por serviços de assistência à saúde, aqueles com direito à assistência do INAMPS e aqueles sem recursos ou direitos.
A população menos favorecida (não-previdenciária, também referida como indigente), possuía acesso apenas às campanhas do Ministério da Saúde (MS) que, junto com os estados e municípios, que atuavam através das Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais, fomentava ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, principalmente com as campanhas de vacinação e controle de endemias. (BRASIL, 2003)
da ação da Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP) e de instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. (BRASIL, 2003) (SOUZA, 2002)
A grande atuação do poder público nessa área se dava através do INAMPS e suas ações beneficiavam apenas os trabalhadores da economia formal e seus dependentes (previdenciários). Os recursos do INAMPS eram aplicados conforme o volume arrecadado e a quantidade de beneficiários, logo, os estados e municípios mais ricos e com maior presença de relações formais de trabalho tiveram maiores investimentos, como pode-se notar na tabela 4.
Tabela 4 – Desigualdades Regionais nos Gastos com Assistência Médica no Brasil em 1986
Fonte: INAMPS / Secretaria de Planejamento / DIS – 1987. Tabela SOUZA (2002).
Como o INAMPS era responsável pela assistência à saúde de seus beneficiados, criou-se grandes unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar. Além disso, houve a contratação de serviços privados, principalmente nos centros urbanos. (SOUZA, 2002).
Em 1979, o SINPAS trouxe ao público o enorme rombo financeiro da Previdência Social, forçando o INAMPS a adotar medidas para cortar despesas e, no começo da década de 80, passa a realizar convênios com o setor público. Pouco tempo depois, adotou uma série de medidas que o aproximaram de um atendimento universal da população, dentre as quais se destaca o fim da exigência da carteira do INAMPS para atendimento nos hospitais licenciados. Essas medidas culminaram na instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), implementado com a ajuda dos Governos Estaduais. (BRASIL,2003) (SOUZA, 2002)
[...] a saúde é direito de todos e dever do Estado [...].
Em março de 1990, o INAMPS foi transferido do Ministério da Previdência para o Ministério da Saúde e, em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei 8.080, também conhecida como uma das Leis Orgânicas da Saúde, que instituiu a criação do SUS, quando o Brasil passou, de fato, a contar com um sistema público de saúde universal.
3.3 Características do SUS
O SUS foi criado não para ser um sucessor do INAMPS ou do SUDS, mas como um novo sistema de saúde, de responsabilidade do Governo e capaz de garantir direito a todos, sem discriminação.
Inclusive, o nome Sistema Único mostra que todas as esferas do Governo estão pautadas nas mesmas doutrinas e princípios organizativos. (BRASIL, 1990)
O SUS possui três princípios doutrinários:
1) Universalidade: Qualquer cidadão tem garantido acesso a todos os recursos de saúde do sistema e serviços contratados por este.
2) Equidade: Todo cidadão é igual perante o sistema e será tratado com os melhores recursos disponíveis
3) Integridade: “O homem é um ser integral, bio-psico-social, e deverá ser atendido com esta visão integral por um sistema de saúde também integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde.”
Já os princípios que regem o sistema são:
1) Regionalização e Hierarquização: Para alcançar um ótimo grau de resolubilidade, os serviços devem ser organizados de acordo com a complexidade tecnológica e organizados em áreas definidas de forma a possibilitar que a população dessas regiões tenha acesso a todas as modalidades de atendimento.
3) Descentralização: É a redistribuição das responsabilidades entre as diversas esferas do Governo
4) Participação dos cidadãos: Através de suas entidades representativas, os cidadãos possuem uma garantia constitucional de participação no processo de formulação das políticas de saúde e no controle da sua execução, em todas as esferas.
5) Complementaridade do Setor Privado: Quando o Governo não for capaz de prover o serviço necessário, haverá a contratação de serviços privados.
Conforme descrito pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 1990):
O conceito abrangente de saúde, definido na nova Constituição, deverá nortear a mudança progressiva dos serviços, passando de um modelo assistencial centrado na doença e baseado no atendimento a quem procura, para um modelo de atenção integral à saúde, onde haja a incorporação progressiva de ações de promoção e de proteção, ao lado daquelas propriamente ditas de recuperação.
E suas atribuições estão descritas no Art. 200 da Constituição Federal de 1988:
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;
VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
3.4 Financiamento do SUS
As primeiras noções sobre o financiamento do SUS apareceram na Constituição Federal de 1988, onde a população teve a garantia que a saúde, não apenas é um direito de todos e dever do Estado (Art. 196), mas que é responsabilidade dos três níveis de governo: federal, municipal e estadual (Art. 195).
A Lei 8.080/90, estabeleceu as regras de transferências do Governo Federal para os Estados, Municípios e Distrito Federal, conforme descrito no art. 35:
I - perfil demográfico da região;
II - perfil epidemiológico da população a ser coberta;
III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior;
V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; VI - previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede;
VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.
§ 1 º . Metade dos recursos destinados a Estados e Municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio.
Já a lei 8.142 (também uma lei orgânica da saúde), do mesmo ano, definiu como os recursos recebidos devem ser investidos e quais ações e serviços deveriam ser implementados.
Contudo, pouco tempo depois, em 1993, o Ministério da Previdência Social deixou de repassar recursos para o Ministério da Saúde, causando grandes dificuldades para honrar os compromissos assumidos. (SOUZA, 2002)
Essa situação foi remediada apenas em 2000 com a instituição da Emenda Constitucional nº 29, que visou assegurar a aplicação de recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. No art.7 explicita a aplicação de:
I - no caso da União:
a) no ano 2000, o montante empenhado em ações e serviços públicos de saúde no exercício financeiro de 1999 acrescido de, no mínimo, cinco por cento;
b) no ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto - PIB;
II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, doze por cento da arrecadação de impostos.
[...]
Com a implementação desta emenda, nota-se que a participação dos municípios aumentou de forma significativa (na tabela 5).
Figura 2 – Financiamento SUS
Fonte: SOUZA (2002) – Fluxo de financiamento do SUS.
Tabela 5 – Participação dos estados e municípios na receita da saúde
3.5 A criação de modelos de gestão para os municípios
Através da definição de competências das três esferas de governo, e impondo as condições básicas para que Estados e municípios possam assumir as responsabilidades de gestão do sistema e se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde, as Normas Operacionais são utilizadas para a definição das estratégias que orientam a implementação do SUS. (SOUZA, 2002) (BRASIL, 2003).
A Norma Operacional Básica do SUS 01/91 (NOB/SUS 01/91) foi instituída na Resolução do INAMPS nº 258, de 7 de janeiro de 1991 (sofreu alterações na resolução do INAMPS nº 273, de 17 de julho de 1991), e tem como foco a regulamentação das transferências de recursos financeiros da União para os Estados e Municípios. Entre os principais pontos, vale destacar os requisitos básicos para os Munícipios estarem aptos à receber as transferências das outras esferas:
a) criação de Conselhos Municipais de Saúde, compostos por representantes do governo municipal, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, com composição paritária;
b) criação de Fundo Municipal de Saúde;
c) apresentação do Plano Municipal de Saúde aprovado pelos respectivos Conselhos e referendado pela autoridade do Poder Executivo;
d) Programação e Orçamentação da Saúde (PROS);
e) apresentação de Relatório de Gestão Local (de desempenho assistencial, gerencial e financeiro);
f) contrapartida de recursos para a saúde de no mínimo 10% de seu orçamento; e g) constituição de Comissão de Elaboração do Plano de Carreiras, Cargos e Salários (PCCS), com o prazo de 02 (dois) anos para a sua implantação.
Também vale ressaltar o artigo 2.3 que prevê a criação de Consórcios entre os Municípios para disponibilização de recursos mais sofisticados, aos cidadãos das cidades menos privilegiadas, em troca de repasses monetários.
Com o êxito da NOB 01/93, discussões sobre o assunto levaram a criação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB/SUS 01/96), através da portaria no 1.742, de 30 de agosto de 1996 (editada na portaria nº 2.203, de 5 de novembro de 1996), com o objetivo de ampliar a qualidade na oferta de serviços e ações em todo o país. (BRASIL, 2003, p.29).
Ou, como escrito na própria Norma:
Busca-se [...] a plena responsabilidade do poder público municipal.
[...] o município passa a ser, de fato, o responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde do seu povo e das exigências de intervenções saneadoras em seu território.
Entre as principais características, destacam-se: a) Definição dos sistemas de gestão para Estados; b) Definição dos sistemas de gestão para Municípios;
c) Inclusão de ações de vigilância sanitária, Epidemiologia e de Controle de Doenças;
d) A criação da Programação Pactuada e Integrada (PPI), que constitui um modelo de gestão do SUS, de alocação de recursos e de definição de responsabilidades entre as três esferas de governo;
e) Criação do PAB (Piso Assistencial Básico), que consiste em um montante transferido aos Munícios com o intuito de viabilizar procedimentos e ações de assistência básica à saúde.
Os Municípios foram enquadrados em:
a) Gestão Plena da Atenção Básica: com destaque à gerência de unidades ambulatoriais; gestão das ações e procedimentos contidos no PAB; e execução de ações básicas de vigilância sanitária, epidemiologia, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas decorrentes de causas externas;
c) Município ainda não enquadrado nas gestões acima, no qual o Estado ficava responsável pelo período transitório.
Contudo, com a mudança do Ministro da Saúde em dezembro de 1996 (que levou a uma rediscussão de alguns pontos dessa Norma), com diversos fóruns entre o Ministério da Saúde, Estados e Municípios para debates sobre o financiamento do SUS e a própria implantação da NOB/SUS 01/96 consumiram quase todo o ano de 1997, fazendo com que suas últimas portarias regulamentando a implementação fossem publicadas apenas em janeiro de 1998. (BRASIL, 2003, p.31)
Apesar disso, ao final do ano 2000, mais de 99% do total dos municípios estava enquadrado em uma das formas de gestão (NOAS 01/2001)
Face a alguns problemas como Divisão de responsabilidades entre estados e municípios2 e de resolutividade e acesso aos serviços3, foi implementada, pela portaria GM/MS nº 95, a Norma Operacional da Assistência à Saúde / SUS (NOAS-SUS 01/2001), em 26 de janeiro de 2001, visando uma maior garantia de acesso aos serviços básicos e disponibilização dos serviços de média e alta complexidade.
Dentre as mudanças, destaca-se a modificação da Gestão Plena da Atenção Básica para Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, acrescentando fatores mínimos para habilitação nesta condição: o controle da tuberculose, a eliminação da hanseníase, o controle da hipertensão arterial, o controle da diabetes mellitus, a saúde da criança, a saúde da mulher e a saúde bucal.
Outro avanço, foi a criação do Plano Diretor de Regionalização (PDR), designando Regiões de Saúde, separadas em Módulos Assistenciais com pelo menos um Município Sede habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal, visando garantir acesso aos serviços mais de maior complexidade para todos os cidadãos dessa divisão.
A Norma Operacional da Assistência à Saúde / SUS (NOAS-SUS 01/2002), de 27 de fevereiro de 2002, instituída pela portaria nº 373, fez alguns ajustes na NOAS-SUS 01/2001 com destaque à possibilidade do Município Sede de um Módulo Assistencial poder estar habilitado em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada.
2 Partilha da gestão por natureza jurídica (públicos e privados) dos prestadores de serviços não foi bem definida.
E alguns municípios habilitados em gestão plena do sistema municipal não recebiam a gestão de hospitais estaduais. (SOUZA, 2002)
3 Em diversos municípios, o valor disponibilizado através do PIB fixo era muito baixo para resolução dos
4 – DADOS E ESTRATÉGIA EMPÍRICA
4.1 As Variáveis
Para medir os impactos da política de opção pela Gestão Plena do Sistema Municipal, foram utilizados como unidade de análise os municípios brasileiros que se habilitaram nessa gestão durante todo o período de vigência, de 1998 a 2006. A frequência dos dados utilizada foi anual e foram consideradas habilitações na NOB 01/96, NOAS-SUS 01/2001 e NOAS-SUS 01/2002, desde que a tenham mantido até o último período. Isto é, possíveis municípios desabilitados durante o período analisado foram desconsiderados. No caso de reincidentes, a última habilitação foi considerada no estudo. Essa medida foi tomada, pois a informação recebida do Ministério da Saúde não nos proporcionou verificar quais municípios foram desabilitados e voltaram a aderir no futuro.
No estudo empírico empreendido, a principal variável de interesse é o momento da habilitação de um município no regime de Gestão Plena do Sistema de Saúde, uma vez que o objetivo é verificar se essa habilitação, que implica uma clara descentralização da Gestão, tem efeitos positivos sobre a qualidade da provisão local de serviços de saúde. Para tanto, algumas medidas de desempenho municipal na área de saúde foram selecionadas. As variáveis utilizadas no estudo empírico foram separadas em grupos para facilitar sua análise, conforme especificado abaixo:
Grupo 1 - Variáveis Dependentes (medidas de desempenho):
As variáveis dependentes utilizadas foram a taxa de mortalidade4, separada por faixas de idade (até 1 ano, 1 a 4 anos, 5 a 14 anos, 15 a 59 anos, acima de 59 anos) e a despesa do município com saúde. Um ponto importante é que tanto a mortalidade quanto as despesas são extremamente relacionadas ao tamanho da população. Logo, utilizamos as variáveis de mortalidade como um percentual da população do município e as despesas como o valor gasto por habitante.
4 A Mortalidade utilizada como variável dependente não inclui mortes por causas externas (acidente de trânsito,
Grupo 2 - Variável de habilitação:
Essa variável expressa o ano de habilitação na Gestão Plena do Sistema Municipal, seguindo os pontos explicados anteriormente.
Grupo 3 - Variáveis de Controle - Demográficas:
Aqui estão a população total do município e o percentual da população que está cadastrada na área urbana.
Grupo 4 - Variáveis de Controle - Renda e expectativa de vida:
Como controle de renda, utilizou-se o PIB per capita tanto do município quanto do estado, para que possamos testar se municípios mais ricos, ou em estados mais ricos, se destacam. Além disso, incluiu-se o percentual da população com idade acima de 59 anos.
Grupo 5 - Variáveis de Controle - Condições de Vida:
Nesta categoria estão diversas características de atendimento básico, como água (geral e pela rede pública), esgoto, coleta de lixo, energia elétrica e material da moradia.
Grupo 6 - Variáveis de Controle - Violência:
Neste item, separou-se a mortalidade por causas externas.
Grupo 7 - Variáveis de Controle - Educação:
Neste quesito, incluímos os principais fatores acompanhados pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP). Não foi utilizada a informação de analfabetismo, pois não foram encontrados dados por municípios e por ano para o período estudado5.
Grupo 8 - Variáveis de Controle - Política:
Neste grupo, há as variáveis relacionadas à política. Tentou-se controlar se havia alguma influência na saúde quando havia concordância, ou não, entre os partidos de prefeitos e governadores (ou suas coligações), ou entre os partidos de prefeitos e presidente (ou suas coligações).
Grupo 9 - Variáveis de Controle - Outras Ações:
Por fim, há um grupo dedicado as outras ações que possam ter impactado as variáveis dependentes. Selecionou-se o Programa de Saúde da Família por sua abrangência nacional (principalmente no início dos anos 2000) e por desenvolver ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.
A Tabela 6 resume os grupos de variáveis assim como suas descrições e origem.
Tabela 6 – Grupos de variáveis
Tabela 6 – Grupos de variáveis
(conclusão)
Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
Nota: Para melhor visualização, esta tabela consta como apêndice no final do trabalho (Apêndice A). 1 Como foram encontrados valores entre 0.01% e 100%, os valores com missing foram considerados 0.00%
Como foi utilizado um painel de efeito fixo, não foram incluídas variáveis fixas ao longo do tempo, como o tamanho da cidade ou sua distância até a capital do estado, dentre outras.
Outro ponto importante para análise é que, embora as habilitações tenham se iniciado em 1998, como pode ser visto na tabela 6, temos todas as informações necessárias somente à partir do ano 2000. Por este motivo, tivemos que tomar certas medidas que serão melhor descritas na próxima seção.
medidas, contudo estas começam a se distanciar a partir de 2003 (Gráfico 1) e não encontramos documentos explicando os motivos dessa diferença.
Gráfico 1 – Comparação da despesa total com saúde e da soma da despesa de recursos próprios em saúde com as transferências do SUS para cada município
Fonte: Elaboração própria – dados SIOPS – Ministério da Saúde.
4.2 Estratégia Empírica
Para fazer as análises de impacto da adesão à Gestão Plena do Sistema Municipal, usaremos o método de difference-in-differences (diff-in-diff ou, como referenciado daqui em diante, DD). Como o nome sugere, o método de DD é calculado a partir de uma dupla subtração. A primeira refere-se a diferença entre as médias da variável resultado, para o grupo de tratamento e para o grupo de controle, entre os períodos anterior e posterior ao evento exógeno que causou a mudança no ambiente que se quer estudar. E a segunda, é a diferença entre as diferenças encontradas anteriormente para os grupos.
efeito da política. Logo, conforme pode ser visto na Tabela 7, temos o impacto estimado através das diferenças entre as progressões dos grupos.
Tabela 7 – Difference-in-Differences
Fonte: FGV – Metodologia em Diferenças – em – Diferenças.6
Uma das principais preocupações para a análise de impacto desejada foi o período necessário para que o efeito da habilitação fosse percebido. Para isso, seguimos a proposta de Rocha e Soares (2010) de separar o efeito por tempo de exposição (no nosso caso, anos de habilitação).
Conforme Rocha e Soares (2010), utilizaremos uma dummy de política distinta para cada ano de exposição, começando com um ano, no ano seguinte à adesão, até o máximo de 8 anos para aqueles municípios que aderiram em 1998.
As variáveis dummy de política por exposição funcionam de uma forma muito similar a uma dummy única de adesão (DU), normalmente utilizada nos estudos com o método DD. Durante o período estudado, a DU assumirá o valor 1 no ano de adesão e manterá essa amplitude constante até o último período. Já no caso do conjunto de dummies por tempo de exposição, a partir do ano seguinte de adesão (como as políticas de saúde consomem algum tempo para fazer efeito, não precisamos nos preocupar com uma dummy para o próprio ano de habilitação), cada uma dessas dummies funcionará exatamente como uma DU, ou seja, caso sua condição seja respeitada, ela assumirá o valor 1 o manterá até o final do estudo. Contudo, como há mais de uma, o efeito do novo ano de exposição será sempre capturado pela última dummy ativada. Funcionalmente, estaremos retirando a rigidez de termos uma única componente para avaliar da mesma maneira todos os anos de exposição e estamos permitindo que o efeito seja percebido independentemente, podendo capturar formas lineares, exponenciais ou mesmo lags de tempo.
6 http://www.cps.fgv.br/cps/pesquisas/Politicas_sociais_alunos/2010/20100512/PDF/BES_Diferen%C3%A7
Outra de nossas preocupações foi garantir a semelhança entre os grupos de tratamento e controle. Embora alguns requisitos para habilitação em Gestão Plena do Sistema Municipal sejam mais burocráticos7, outros8 são mais intrínsecos das condições de atendimento das cidades. Isso faz com que as características médias dos municípios que optaram pela Gestão Plena do Sistema Municipal em algum momento sejam bastante diferentes das características médias dos municípios brasileiros como um todo. Por este motivo, não poderíamos considerar todas as cidades como iguais, pois estaríamos quebrando a premissa estabelecida do modelo. Logo, como sugerido por Field (2005), escolhemos utilizar como controle os tratados em diferentes períodos de adesão.
Neste artigo, Field descreve que outros estudos já haviam comprovado que o investimento em áreas rurais variava consideravelmente caso o seu usuário possuísse ou não o direito de posse da terra. Com isso, sua intenção era testar se o mesmo se aplicava para investimentos residenciais em bairros pobres de áreas urbanas. Para isso, ela se utilizou de dados da política do Peru, de 1996, na qual o governo decidiu reformular a regra de formalização de posse. O método escolhido foi o DD e foram selecionados dois grupos de comparação.
O primeiro era formado por futuros beneficiários da política que residiam em bairros que receberam a ação da política apenas após 1999. Ela também acrescenta que na ausência de correlação entre as tendências temporais específicas para as diferentes áreas e o período de implantação do programa, o DD será um estimador consistente e será robusto com relação as diferenças de tempo entre as ações nos primeiros e últimos bairros. Por fim, aponta que diferentemente de grupos de controle artificiais, este possui a vantagem que todos os seus membros moravam em regiões escolhidas para a intervenção desde o início do programa, mas indica um possível problema de viés nos diferentes momentos de aplicação da política.
No segundo, para garantir que não havia tendências temporais específicas para as diferentes áreas, ela selecionou grupos residentes dos mesmos bairros afetados no começo do programa, mas que não se beneficiaram deste, pois já possuíam a posse do terreno.
No nosso caso, usaremos a mesma abordagem do primeiro grupo de Field (2005), mas não podemos usar o segundo, pois a habilitação foi disponibilizada para todo o território
7 Comprovar a estruturação do componente municipal do Sistema Nacional de Auditoria (SNA); ou apresentar o
Relatório de Gestão do ano anterior à solicitação do pleito, devidamente aprovado pelo CMS.
8 Comprovar o funcionamento de serviço estruturado de vigilância sanitária e epidemiológica; ou assegurar a
nacional, ou seja, não houve a priorização de uma área em relação as outras e, além disso, possuímos habilitados de quase todas as regiões em todos os anos da base (Tabela 8).
Tabela 8 – Adesão Gestão Plena do Sistema Municipal por Região
Fonte: Elaboraçao própria – Dados Ministério da Saúde.
Uma diferença do nosso grupo de controle é que ele não é fixo, mas formado por todos aqueles que ainda não alcançaram determinada exposição à política. Ou seja, os que aderiram à gestão em 2006 sempre estarão como controle. Para aqueles que aderiram em 2005, eles serão controle para todas as dummies de exposição até o ano 2005 e no ano 2006 serão para todas menos a de 1 ano de exposição e assim por diante. O mesmo vale para o grupo de tratamento, conforme os anos vão passando, há uma migração do grupo de controle para o grupo de tratamento.
Finalmente, outra preocupação foi com variáveis omitidas. A diminuição da mortalidade, em alguma faixa específica ou em todas, não depende apenas da habilitação. Há diversos outros incentivos que os prefeitos desses municípios podem ter implantado e que poderiam ter levado a resultado semelhantes. Para tentar contornar esse efeito, escolhemos as variáveis de controle explicadas na seção anterior.
Dados os pontos acima, chegamos as seguintes fórmulas:
������ = + ��+ ��+ ∑�= � � + + �� (1)
Onde, baseado no Wooldridge (2010) e em Rocha e Soares (2010), temos que, na fórmula de mortalidade (1), ������ é uma das f faixas de mortalidade explicadas anteriormente, para o município i, no ano t; �� é o vetor de variáveis dummy para os anos, assumindo o valor 1 se está no ano correspondente e zero caso contrário; �� é o vetor de variáveis de controle; � indica a variável dummy que assume valor 1 se o município i já está habilitado à j anos (no ano t); é o vetor de variáveis fixas no tempo que será eliminado; �� é o termo de erro; e , , e � são parâmetros.
A única diferença para a fórmula de gastos com saúde é que a variável ���� representa uma das m maneiras de cálculo de gastos explicadas anteriormente, para o município i, no ano t.
Outra vantagem de utilizarmos a proposta de Rocha e Soares (2010) foi cobrir a falta de informações nos dois primeiros anos de adesão, 1998 e 1999. Através dessa alternativa, conseguimos posicionar os municípios que se habilitaram nesses anos em períodos mais avançados de exposição ao programa ao invés de descartá-los.
4.3 Comparação entre os grupos de tratamento, controle e demais municípios
Conforme explicado anteriormente, nosso grupo de controle é formado pelos futuros aderentes ao invés dos municípios que nunca aderiram. A tabela 9 mostra os valores médios para algumas variáveis de controle para comparação entre estes dois grupos (aderentes e municípios que nunca aderiram).
As tabelas 10, 11 e 12 possuem algumas estatísticas descritivas para os três grupos que analisaremos nas regressões: aderentes durante todo o período de vigência (1998 – 2006), aderentes na primeira metade (1998 – 2002) e aderentes na segunda metade (2003 – 2006). Importante notar que as capitais foram retiradas e, diferentemente da tabela 9 onde foi considerada uma média para todo o período, separamos os grupos de tratamento e controle para cada ano.9
9 No Apêndice B há uma comparação anual entre grupo de tratamento x grupo de controle x não aderentes. Os
Tabela 9 – Comparação entre aderentes e não aderentes: média de todos os períodos para algumas variáveis de controle.
Fonte: Elaboração própria – dados DataSUS – Ministério da Saúde.
Tabela 10 – Estatística descritivas para algumas variáveis de controle (período adesão 1998 – 2006) – sem capitais e separadas por ano
Tabela 11 – Estatística descritivas para algumas variáveis de controle (período adesão 1998 – 2002) – sem capitais e separadas por ano
Fonte: Elaboração própria – dados DataSUS – Ministério da Saúde.
Tabela 12 – Estatística descritivas para algumas variáveis de controle (período adesão 2003 – 2006) – sem capitais e separadas por ano
Fonte: Elaboração própria – dados DataSUS – Ministério da Saúde.
Para facilitar a comparação entre os aderentes na primeira metade (1998 – 2002) com os aderentes na segunda metade (2003 – 2006), colocamos as informações na tabela 13, comparando-os nos mesmos anos.
Nessa tabela, nota-se que há uma diferença entre os grupos, mas que ambos são muito mais semelhantes entre si do que quando comparamos com os não aderentes10.
10 No apêndice C, há uma comparação dos grupos que aderiram a cada ano, todos com informações médias de
Tabela 13 – Comparação entre aderentes da primeira (1998-2002) e da segunda metade (2003-2006) do período de vigência: média de algumas variáveis de controle.
Fonte: Elaboração própria – dados DataSUS – Ministério da Saúde.
5 – ANÁLISE DE RESULTADOS
Para cada variável endógena, conforme explicado anteriormente, foram estimadas três equações. Na primeira, contemplou-se todos os municípios brasileiros que se habilitaram na Gestão Plena do Sistema Municipal. Na segunda, pegamos apenas os aderentes na primeira metade do período de vigência efetiva dessa política de descentralização, ou seja, apenas os municípios habilitados entre 1998 e 2002. E na terceira, pegamos apenas aqueles que aderiram após 2002. A lógica por trás dessa análise foi, inicialmente, verificar a política por completo e depois compará-la com a aplicada nos primeiros e últimos anos, para verificar possíveis diferenças.
As Tabelas 14, 15 e 16 apresentam, respectivamente, os resultados das regressões para as duas equações explicadas anteriormente.
Tabela 14 – Resultados encontrados para os aderentes durante todo o período de vigência (1998 – 2006).
Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa. Controles estão especificados no Capítulo 4.
Quando se consideram as variáveis de taxa de mortalidade, por faixa de idade, para todo o período de vigência da política, a tabela 1411 sugere que não houve, de uma forma geral, efeitos significativos para à adesão, independentemente do tempo de exposição. Um fato para se ressaltar foram que as dummies de ano mostram-se estatisticamente significativas e negativas para as duas primeiras faixas de idade (0 a 4 anos) e positivas para a maior faixa (acima de 59 anos). Para as menores idades, pode-se interpretar que houve uma melhora na mortalidade durante esse período, mas não relacionada à adesão à Gestão Plena do Sistema Municipal, mas talvez às práticas implantadas através da Gestão Plena da Atenção Básica que se difundiu por quase 100% dos municípios brasileiros logo nos primeiros anos da política (BRASIL - NOAS 01/2001).
Já no caso do aumento da taxa de mortalidade na faixa acima de 59 anos, há a possibilidade de ser a própria melhoria das condições de saúde que está elevando a expectativa de vida dos brasileiros e acaba "transferindo" parte das mortes das faixas anteriores para esta.
Tabela 15 – Resultados encontrados para os aderentes entre 1998 e 2002.
Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa. Controles estão especificados no Capítulo 4.
A versão completa da tabela pode ser encontrada no Apêndice E
Ao considerarmos apenas os aderentes na primeira metade do período de vigência (tabela 1512), a política avaliada apresenta-se estatisticamente relevante e com o efeito de redução da taxa de mortalidade, para quase todos os anos na faixa acima de 59 anos e de mortalidade total. Isso sugere que, por algum motivo, a política de habilitação para a Gestão Plena do Sistema Municipal teve efeitos positivos sobre a saúde para os primeiros municípios que aderiram, mas perdeu a efetividade para aqueles que se habilitaram no segundo período. Com relação às dummies de ano, assim como visto no apêndice D, estas sugerem um aumento da taxa de mortalidade para as maiores faixas e para a própria taxa de mortalidade total, mostrando um efeito contrário justamente nas faixas afetadas pela política estudada.
No caso dos aderentes na segunda metade (tabela 1613), não nota-se nenhum efeito na taxa de mortalidade com relação à adesão da política, indicando a possibilidade de ter ocorrido uma diferença entre os incentivos e requisitos cobrados na primeira metade e na etapa final do processo. Além disso, assim como visto no período como um todo, as dummies de ano também mostram-se estatisticamente significativas e negativas para as duas primeiras faixas de idade (0 a 4 anos).
A taxa de mortalidade por causas externas (acidentes de trânsito, homicídios e suicídios) mostra-se estatisticamente significativa e positiva para quase todas as faixas de idade analisadas, independente do período analisado, como era de se esperar. Para as duas primeiras tabelas pode-se citar que municípios com maiores populações também tendem a ter uma menor taxa de mortalidade e, em algumas faixas, também observa-se menor mortalidade quando o prefeito pertence ao mesmo partido do presidente, o que poderia sugerir um favorecimento de recursos por parte do governo federal. Por fim, uma característica que se destacou no apêndice E foi a distorção idade-conclusão no ensino médio, indicando uma maior mortalidade nos locais onde a distorção era maior.
Quando se consideram as variáveis de despesa por habitante, notam-se algumas similaridades como as dummies de ano mostrando um aumento não relacionado a adesão à gestão estudada e, em locais com maior taxa de mortalidade externa, há maiores gastos com saúde per capita. Notam-se também menores gastos por pessoa quanto maior a população, mas maiores gastos quanto mais ricos o município e o estado e onde há maior porcentagem da população coberta pelo PSF. Por fim em municípios com maiores índices de atendimento de
água e esgoto os gastos per capita em saúde tendem a ser menores e, quanto mais moradias impróprias, maiores os gastos.
Já com relação à política, apesar de nem todos os anos serem estatisticamente significativos, nota-se uma tendência que sugere que logo após à habilitação na Gestão Plena do Sistema Municipal há um aumento nas despesas por pessoa, mas que, logo à partir do segundo ano, essa despesa diminui1415.
Tabela 16 – Resultados encontrados para os aderentes entre 2003 e 2006.
Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa. Controles estão especificados no Capítulo 4.
A versão completa da tabela pode ser encontrada no Apêndice F
14 Como sugerido por Bertrand, Duflo e Mullainathan (2004), além das análises consideradas acima, refizemos o
experimento utilizando regressões com erros-padrão robustos clusterizados por microregiões (Anexos B, C e D) para cobrir possíveis erros de heterocedasticidade, autocorrelação e superestimação da significância dos coeficientes.
15 Por fim, fizemos regressões utilizando a mortalidade total como controle para as despesas per capita e a
6 – CONCLUSÃO
Este trabalho tentou avaliar a relação entre a adesão à Gestão Plena do Sistema Municipal e a variação das taxas de mortalidade e da despesa com saúde per capita. Para isso, foi utilizado um modelo em painel, com efeito fixo, utilizando, como unidade de observação, os municípios brasileiros que aderiram a essa gestão em algum momento e com frequência anual de dados.
Para isso, foram contempladas seis diferentes taxas de mortalidade (menor de 1 ano, entre 1 e 4 anos, entre 5 e 14 anos, entre 15 e 59 anos, acima de 59 anos e total) e dois modos de cálculo de despesa (despesa total e despesas próprias + transferências do SUS). Para cada um destes modelos, foram feitas três regressões, a primeira considerando todos os habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal durante todo o período de vigência efetiva da política, 1998 a 2006, a segunda considerando apenas a primeira metade do período, 1998 a 2002 e a última considerando a segunda metade do período.
Os resultados também sugerem que, para a despesa per capita, há uma tendência de aumento dos gastos no início do processo, mas que esse valor diminuiu logo no segundo ano. Esse efeito mostra um possível indício de perda de eficiência no ano de adesão, talvez por informações inadequadas ou por alguma limitação de transferência, mas que este vai sendo aprimorado no decorrer dos anos. Outra possibilidade é a forma burocrática como foi formalizada a transferência entre cidades quando a mais capacitada atende os cidadãos das outras e que poderia levar um tempo razoável até ambas entrarem em acordo.
Apesar dos resultados terem indicado que a adesão à Gestão Plena do Sistema Municipal trouxe uma melhora para a taxa de mortalidade, pelo menos na primeira metade da vigência, e uma melhora na eficiência depois de alguns anos de implantação, este estudo apresenta restrições que poderiam ser abordadas em trabalhos futuros. Uma das possibilidades seria encontrar variáveis para testar quais ações dentro da Gestão Plena do Sistema Municipal trouxeram benefícios, ao invés de testá-la como um todo. Outra sugestão, como já foi colocado, seria coletar informações mais detalhadas sobre variações de incentivos e requisitos do programa ao longo do tempo que poderiam trazer benefícios para a análise empírica.
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APÊNDICE A – Tabela 6 – Grupos de Variáveis
(c
onti
nua
(c
onti
nua
(c
onti
nua
53
(conclusão)
Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
APÊNDICE B – Algumas variáveis de controle para comparação entre grupo de tratamento x grupo de controle x não aderentes
(c
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nua
55
(conclusão)
APÊNDICE C – Comparação dos grupos que aderiram a cada ano, todos com informações médias de 2000.
(continua)
(conclusão)
APÊNDICE D – Resultados para o total de municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal (de 1998 a 2006)
(c
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nua
(c
onti
nua
(c
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nua
60 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
APÊNDICE E – Resultados para os municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal entre 1998 e 2002
(c
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nua
(c
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nua
(c
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nua
64 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
APÊNDICE F – Resultados para os municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal entre 2003 e 2006
(c
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nua
(c
onti
nua
(c
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nua
68 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
ANEXO A – Municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal
(conclusão)
ANEXO B – Resultados para o total de municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal (de 1998 a 2006), usando clusters
(c
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nua
(c
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nua
(c
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76 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
ANEXO C – Resultados para os municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal entre 1998 e 2002, usando clusters
(c
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nua
(c
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nua
(c
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nua
80 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
ANEXO D – Resultados para os municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal entre 2003 e 2006, usando clusters
(c
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nua
(c
onti
nua
