Estudo soroepidemiológico da infecção pelo vírus da hepatite B entre
portadores do vírus da imunodeficiência humana/SIDA
na Cidade de Belém, Pará – Brasil
Soroepidemiological survey of hepatitis B virus among HIV/AIDS
patients in Belém, Pará – Brasil
Maria Rita de Cassia Costa Monteiro
1, Margarida Maria Passeri do Nascimento
2,
Afonso Dinis Costa Passos³ e José Fernando de Castro Figueiredo
2RESUMO
O o b je ti vo d e sta p e sq u i sa f o i e stu d a r a p re va lê n c i a d e i n f e c ç ã o p e lo vi ru s d a h e p a ti te B e m 4 0 6 p o rta d o re s d o vi ru s d a i m u n o d e f i c i ê n c i a h u m a n a , m a i o re s d e d e zo i to a n o s d e i d a d e , a te n d i d o s n a re d e p ú b li c a d e sa ú d e d a c i d a d e d e Be lé m , Pa rá , a ssi m c o m o a n a li sa r p o ssí ve i s f a to re s d e ri sc o p a ra a i n f e c ç ã o . A p re va lê n c i a glo b a l d e i n f e c ç ã o p e lo vi ru s d a h e p a ti te B f o i d e 5 1 % ( IC: 4 6 ,1 - 5 5 ,8 ) , c o m 7 ,9 % ( IC: 5 ,3 - 1 0 ,5 ) p a ra o HBsAg, 4 5 ,1 % ( IC: 4 0 ,3 - 4 9 ,9 ) p a ra o a n ti - HBc e 3 2 ,3 % ( IC: 2 7 ,5 - 3 6 ,8 ) p a ra o a n ti - HBs. Ap ó s a ju ste p o r re gre ssã o lo gí sti c a , o s m a rc a d o re s so ro ló gi c o s d e i n f e c ç ã o p e lo ví ru s d a h e p a ti te B a p re se n ta ra m a sso c i a ç ã o c o m a s se gu i n te s va ri á ve i s: i d a d e , si tu a ç ã o c o n ju ga l e p re f e rê n c i a se x u a l. A p re va lê n c i a d o s m a rc a d o re s d o ví ru s B n o s h e te ro sse x u a i s f o i 2 8 ,7 % e 6 8 ,8 % n o s h o m o sse x u a i s/ b i sse x u a i s ( IC: 3 ,5 0 - 9 ,0 8 ; OR: 5 ,6 3 ; p = 0 ,0 0 0 ) . Qu a n to à si tu a ç ã o c o n ju ga l, a c a te go ri a c o m c o m p a n h e i ro f i x o /c a sa d o a p re se n to u f re q ü ê n c i a d e 3 1 %, e f o i d e 5 8 ,7 % a o b se rva d a n o gru p o se m c o m p a n h e i ro f i x o ( IC: 1 ,2 9 - 3 ,6 3 ; OR: 2 ,1 6 ; p = 0 ,0 0 3 ) . A a n á li se m u lti va ri a d a n ã o m o stro u a sso c i a ç ã o d o ví ru s B c o m o u so d e d ro ga s i lí c i ta s i n je tá ve i s.
Pal avr as-chave s: He p a ti te B. Ep i d e m i o lo gi a . Fa to re s d e ri sc o . Co - i n f e c ç ã o . VIH.
ABSTRACT
Th e o b je c ti ve o f th i s i n ve sti ga ti o n wa s to stu d y th e p re va le n c e o f h e p a ti ti s B vi ru s i n f e c ti o n i n a sa m p le o f 4 0 6 a d u lt p a ti e n ts wi th h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y vi ru s i n f e c ti o n wh o a tte n d e d a t th e p u b li c h e a lth c a re i n th e c i ty o f Be lé m , Pa rá , Bra zi l, a s we ll a s a n a lyzi n g p o ssi b le ri sk f a c to rs f o r h e p a ti ti s B vi ru s i n f e c ti o n . Th e o ve ra ll p re va le n c e o f h e p a ti ti s B vi ru s i n f e c ti o n wa s 5 1 % ( CI: 4 6 .1 - 5 5 .8 ) , wi th 7 .9 % ( CI: 5 .3 – 1 0 .5 ) f o r HBsAg, 4 5 .1 % ( CI: 4 0 .3 – 4 9 .9 ) f o r a n ti - HBc a n d 3 2 .3 % ( CI: 2 7 .5 – 3 6 .8 ) f o r a n ti - HBs. Af te r a d ju stm e n t u si n g lo gi sti c re gre ssi o n , h e p a ti ti s B se ro lo gi c a l m a rk e rs we re a sso c i a te d wi th th e f o llo wi n g va ri a b le s: a ge , m a ri ta l sta tu s a n d se x u a l p re f e re n c e . Th e f re q u e n c y o f h e p a ti ti s B m a rk e rs wa s 2 8 .7 % i n h e te ro se x u a ls a n d 6 8 .8 % i n h o m o /b i se x u a ls ( CI: 3 .5 0 - 9 .0 8 ; OR: 5 .6 3 ; p = 0 .0 0 0 ) . In m a rri e d p e o p le th e f re q u e n c y wa s 3 1 % a n d 5 8 .7 % i n si n gle p e o p le ( CI: 1 .2 9 - 3 .6 3 ) ; OR: 2 .1 6 ; p = 0 .0 0 3 ) . Mu lti va ri a te a n a lysi s sh o we d n o a sso c i a ti o n b e twe e n h e p a ti ti s B vi ru s i n f e c ti o n a n d i lli c i t i n je c ta b le d ru g u se .
Ke y-words: He p a ti ti s B. Ep i d e m i o lo gy. Ri sk f a c to rs. Co i n f e c ti o n . HIV.
1 . Departamento de Pato lo gia Tro pic al do Curso de Medic ina, do Centro de Ciênc ias da Saúde da Universidade Federal do Pará, B elém, PA, B rasil. 2 . Divisão de Mo lé stias I nfe c c io sas e Tr o pic ais do De par tam e nto de Clínic a Mé dic a da Fac uldade de Me dic ina de Rib e ir ão Pr e to da Unive r sidade de Sã o Pa ulo , SP, B r a sil. 3 . Departamento de Medic ina So c ial da Fac uldade de Medic ina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo , SP, B rasil.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Dra Maria Rita de C.C. Mo nteiro . Rua São Miguel 5 6 0 /9 0 1 , 6 6 0 3 3 -0 1 0 B elém, PA, B rasil Fax: 9 1 2 5 2 -4 1 3 6
e-mail marita@ ufpa.br
A infec ç ão pelo vírus da hepatite B ( VHB ) é um problema de saúde públic a em nível mundial, c ontudo, sua freqüênc ia varia nas diversas regiões, a qual está na dependênc ia de fato r e s r e lac io nado s ao ho spe de ir o , ao vír us e ao me io ambiente. Estima-se que existam mais de 3 5 0 milhões de portadores c rônic os do vírus B em todo mundo3 3. Na Améric a
do Sul, sua prevalênc ia é heterogênea, enc ontrando-se taxas mais elevadas em determinadas populaç ões, espec ialmente na Amazônia.
à introdução dos esquemas de alta eficácia na terapêutica da infecção. Possivelmente, este fato esteja contribuindo para que o VHB venha emergindo como um patógeno freqüente nessa população, dada a semelhanç a nos modos de transmissão1 2 1 7 2 3, dific ultando,
sobremaneira, a terapêutica desses indivíduos co-infectados. Estudos têm demonstrado, inclusive, modificações na evolução natural dessas infecções, na presença da co-infecção3 10 16 24 29.
Esta pesquisa foi realizada com o objetivo de caracterizar alguns aspectos da epidemiologia do VHB em uma população de portadores do VIH. Estudou-se a prevalência dos marcadores de infecção pelo vírus da hepatite B, bem como alguns fatores de risco a ela associados, em usuários da Unidade de Referência de Doenças Infecciosas e Parasitárias Especiais ( URE DIPE) e do Hospital Universitário João de Barros Barreto ( HUJBB) , locais que atendem a grande maioria dos portadores do VIH da rede pública de saúde do município de Belém, Pará.
MATERIAL E MÉTODOS
Determinou-se c omo populaç ão de referênc ia todos os usuário s po rtado res do VIH atendido s na URE DIPE e no HUJB B , maiores de dezoito anos de idade. Estes dois loc ais são, respec tivamente, ambulatório e hospital para onde drena a q ua s e to ta lida de da po pula ç ã o po r ta do r a de VI H do munic ípio . Uma amo str a r epr esentativa dessa po pulaç ão , atendida no período de setembro de 1 9 9 9 a abril de 2 0 0 0 , foi definida c omo populaç ão de estudo. Todos os inc luídos c o n s e n ti r a m n a s u a p a r ti c i p a ç ã o p o r e s c r i to , a p ó s esc larec imentos sobre a investigaç ão, e foram submetidos a exame físic o, entrevista individual e c oleta de 1 0 ml de sangue destinado à pesquisa dos marc adores de infec ç ão pelo vírus da hepatite B . O tamanho amostral foi c alc ulado c om base n a fó r m u l a u ti l i za d a p a r a d e te r m i n a ç ã o d o n e m levantamentos: n= Z2PQ/d2 4 5. Assumindo um alfa de 0 ,0 5 ,
um a p r e c is ã o de 5 % e um a p r e va lê n c ia e s tim a da de mar c ado r e s de infe c ç ão pe lo VHB da o r de m de 5 0 % , o tamanho amostral mínimo determinado foi de 3 8 4 indivíduos. Ao final, partic iparam do estudo 4 0 6 indivíduos. O c onvite à par tic ipaç ão e to das as info r m aç õ e s ne c e ssár ias fo r am repassadas aos usuários por um dos autores, nos loc ais onde a pesquisa foi realizada. A c ada partic ipante foi aplic ado um questio nár io padr o nizado par a o b tenç ão de info r maç õ es sobre as c arac terístic as soc ioec onômic as, demográfic as e aos diversos fatores de risc o investigados, referentes à exposiç ão parenteral, sexual e intradomic iliar.
Na pesquisa de infec ç ão pelo VHB foram investigados os seguintes marc adores sorológic os: HB sAg, HB c e anti-HB s. Para detec ç ão destes, todas as amostras de soro foram submetidas a exames imunoenzimátic os de terc eira geraç ão, e xe c utado s no Lab o r ató r io de So r o lo gia do Ho spital das Clínic as da Fac uldade de Medic ina de Ribeirão Preto , SP. Todos os exames foram realizados c om reagentes da linha Hepanostika® ( HB sAg Uni-Form II, anti-HB s New e anti-HB c Uni-Form) , fabric ados pela Orga n o n Te k n i k a. Para leitura do s r e sulta do s utilizo u- se o le ito r de Elisa La b syste m s
Multiskan MS, versão 3, da Uniscience. Os procedimentos técnicos referentes aos testes imunológicos foram realizados de acordo c om as espec ific aç ões dos fabric antes dos reagentes e dos aparelhos empregados. Foram considerados positivos para o VHB todos os indivíduos com um ou mais resultados reagentes aos marcadores pesquisados.
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Étic a em Pesquisa do Hospital das Clínic as da Fac uldade de Medic ina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e pela Sec retaria Exec utiva de Estado de Saúde Públic a do Pará.
Os dados obtidos foram analisados nos programas EPI-INFO 6 .0 4 b e SAS. A abordagem estatística inicial consistiu em uma análise univariada, buscando-se associação entre possíveis variáveis inde pe nde nte s e a pr e se nç a do s r e spe c tivo s mar c ado r e s sorológicos. Isto se fez com o uso dos testes quadrado, qui-quadrado para tendência e teste exato de Fisher. As variáveis que demonstraram valor de p
≤
0,251 8, foram incluídas em um modelode regressão logística não condicional, tendo sido previamente testadas para a ocorrência de interação. Em todas as situações, o limite adotado de significância estatística foi igual a 0,05.
RESULTADOS
A média de idade da populaç ão investigada foi 3 4 ,2 anos, com desvio padrão de 8,26 e mediana de 33,5 anos. Na Tabela 1, ve r i fi c a - s e a d i s tr i b u i ç ã o d a p r e va l ê n c i a gl o b a l d o s marc adores sorológic os de infec ç ão pelo VHB , de ac ordo c om o sexo e faixa etária. Foram positivos a pelo menos um marc ador, 2 0 7 indivíduos, determinando uma prevalênc ia global do VHB de 5 1 % ( IC: 4 6 ,1 - 5 5 ,8 ) . A taxa de infec ç ão pelo HB sAg foi de 7 ,9 % ( IC: 5 ,3 – 1 0 ,5 ) . Para o anti-HB s e anti-HBc , as freqüênc ias enc ontradas foram, respec tivamente, 3 2 ,3 % ( IC: 2 7 ,5 – 3 6 ,8 ) e 4 5 ,1 % ( IC: 4 0 ,3 - 4 9 ,9 ) . No sexo masc ulino , a fr e q üê nc ia do VHB fo i 6 0 , 5 % e 2 3 , 8 % no fe m inino (
χ
2 Ya te s c o r r igido = 4 0 , 4 0 ; p= 0 , 0 0 0 ) . Ho uvetendênc ia de c resc imento das taxas de infec ç ão proporc ional à idade (
χ
2 par a te ndê nc ia line ar = 1 8 ,9 1 ; p= 0 ,0 0 0 ) . Nomodelo de análise por regressão logístic a, as duas últimas faixas etárias, que englobam indivíduos c om 4 0 a 4 9 anos e c o m 5 0 o u m a is a n o s de ida de , a pr e s e n ta r a m r is c o s signific antes de infec ç ão, respec tivamente, 4 ,9 e 7 ,3 vezes mais elevados quando c omparados à faixa etária mais jovem, de 1 8 a 2 9 anos.
Ta b e la 1 - Di stri b u i ç ã o d a p re va lê n c i a glo b a l d o VHB n a a m o stra i n ve sti ga d a , d e a c o rd o c o m o se x o e f a i x a e tá ri a .
VHB
sexo masculino sexo feminino Total Idade no + % no + % no + % 18 |— | 29 90 47 52,2 39 4 10,2 129 51 39,5 30 |— | 39 145 85 58,6 46 11 23,9 191 96 50,3 40 |— | 49 50 38 76,0 15 6 40,0 65 44 67,7
Na Tabela 2 encontra-se a distribuição do VHB de acordo com a situação conjugal. O grupo que vive sem companheiro/ solteiro detém a maior prevalência, 7 1 ,2 %, seguido da categoria do s se par ado s, c o m 4 0 , 3 % (
χ
2 = 6 2 , 5 ; 3 GL; p= 0 , 0 0 0 ) .Agrupando a variável em duas categorias: os que cohabitam com companheiro/casados e sem companheiro ( solteiros, viúvos e separados) , as freqüências observadas foram 3 1 % e 5 8 ,7 %, respectivamente (
χ
2 Yates corrigido= 2 3 ,9 9 ; p= 0 ,0 0 0 ) .escolaridade, a menor taxa de infecção pelo VHB, 45%, situou-se no grupo com a mais baixa escolaridade ( nenhuma/primeiro grau completo ou incompleto) . Naqueles com segundo grau ( completo ou incompleto) , a taxa foi de 5 7 ,6 %, e 5 6 ,8 % entre os que cursavam ou já haviam terminado o nível universitáro (
χ
2 Yatescorrigido= 6,26; p= 0,043) . Foi mais elevada a taxa de infecção no grupo residindo em domic ilio próprio ( 5 5 ,2 %) , quando comparada àqueles sem domícilio próprio ( 4 0 ,7 %) (
χ
2 Yatescorrigido= 6,50; p= 0,010) .
Na análise da situação ocupacional, a maior freqüência de positividade ao VHB observou-se no grupo formado pelos empregados ou que trabalhavam por conta própria, 5 6 ,6 %, e fic ou próxima da enc ontrada entre os aposentados ou em benefício previdenciário, de 56,3%. As donas de casa e estudantes apresentaram a menor taxa, 2 2 ,9 %. A categoria constituída pelos de se mpr e gado s c o m aq ue le s não agr upado s nas de mais ( mendigos, presidiários, etc) , apresentou prevalência do VHB de 5 0 % (
χ
2 = 1 8 ,3 5 ; 3 GL; p= 0 ,0 0 0 ) . Na avaliação da rendafamiliar, a menor taxa de positivos ocorreu no grupo com renda mensal até dois salários mínimos, 4 3 ,8 %, e a maior, 6 6 ,7 %, naqueles c o m r enda mensal ac ima de dez salár io s mínimo s (
χ
2 = 1 0 ,3 9 ; 3 GL; p= 0 ,0 1 5 ) .Entre os indivíduos c om história prévia de hepatite, a fr e qüê nc ia do VHB fo i 6 9 ,9 % e 4 8 % no gr upo se m e ste antecedente (
χ
2 Yates corrigido= 1 0 ,5 6 ; p= 0 ,0 0 1 ) . A pesquisade associação entre o vírus B e os tipos de tratamentos dentários realizados mostrou diferenças significantes na análise univariada, cujas taxas foram crescentes de acordo com a complexidade dos proc edimentos. Assim, a menor prevalênc ia, 2 5 % , foi observada no grupo que não referiu nenhum proc edimento odontológico ou somente aqueles de rotina, e a maior, 7 2 ,2 %, situou-se entre aqueles que referiram procedimentos envolvendo cirurgia (
χ
2 = 8 ,9 3 ; 3 GL; p= 0 ,0 3 0 ) .Considerando o número de parc eiros sexuais nos últimos doze meses anteriores à entrevista, a taxa de infec ç ão pelo VHB fo i de 4 7 ,4 % no gr upo c o m até c inc o par c eir o s no Ta bela 2 - Distribuiçã o da preva lência glo ba l do s m a rca do res de infecçã o
pelo VHB de a co rdo co m a situa çã o co njuga l.
VHB
Situação conjugal positivo negativo Total no % no % no % Com companheiro/casado 35 31,0 78 69,0 113 100,0 Sem companheiro/solteiro 136 71,2 55 28,8 191 100,0 Viúvo 5 20,0 20 80,0 25 100,0 Separado 31 40,3 46 59,7 77 100,0 Total 207 51,0 199 49,0 406 100,0
Referiram comportamento heterossexual 4 4 ,6 % ( 1 8 1 /4 0 6 ) dos participantes, 4 0 ,4 % ( 1 6 4 /4 0 6 ) bissexual e 1 4 ,8 % ( 6 0 /4 0 6 ) homossexual. Para efeito de análise excluiu-se um participante heterossexual, ainda sem experiência sexual. A Figura 1 exibe a distribuição do VHB de acordo com a preferência sexual dos componentes do estudo. As maiores prevalências observaram-se e ntr e o s ho mo sobservaram-se xuais e b isobservaram-se xuais, 7 1 ,7 % e 6 7 ,7 % , respectivamente (
χ
2 = 6 4 ,4 3 ; 2 GL; p= 0 ,0 0 0 ) . Agrupando oshomossexuais e bissexuais em uma só categoria e confrontando-se com os heterosconfrontando-sexuais, as prevalências obtidas foram 6 8 ,8 % e 2 8 ,7 %, respectivamente, resultado significante estatisticamente (
χ
2 Yates corrigido= 6 2 ,5 6 ; p= 0 ,0 0 0 ) .Outros ac hados desta pesquisa, muito embora não estejam representados em tabelas ou gráfic os, merec em referênc ia.
A taxa de infec ç ão observada entre os nasc idos na região norte foi de 4 9 ,2 % e de 7 3 ,3 % entre os nasc idos em outras regiões (
χ
2 Yates c orrigido= 5 ,5 4 ; p= 0 ,0 1 8 ) . Na análise daFi gu ra 1 - Di stri b u i ç ã o d o VHB+ d e a c o rd o c o m a p re f e rê n c i a se x u a l.
Heterossexual
Homossexual
Bissexual
28,7%
71,7%
67,7%
período e de 6 4 ,6 % naqueles c om mais de c inc o (
χ
2 Yatescorrigido= 7 ,1 2 ; p= 0 ,0 0 7 ) . Na análise do antecedente de doença venérea ( excluindo sida e hepatite B) , a prevalência do VHB foi maior entre os que afirmaram passado positivo para estas, 55,9%, ficando em 4 2 ,1 % a taxa encontrada naqueles sem o antecedente (
χ
2 Yates corrigido= 6 ,0 4 ; p= 0 ,0 1 3 ) .No grupo que referiu uso presente ou anterior de droga ilícita não injetável ( 1 5 7 ) , foi de 5 2 ,9 % a freqüência dos marcadores do VHB, e 4 9 ,8 % nos não usuários (
χ
2 Yates corrigido= 0 ,2 5 ;p= 0 ,6 1 7 ) . Entre os que relataram uso atual ou pregresso de droga ilícita injetável ( 4 3 ) , a prevalência do VHB foi 6 2 ,8 %, e 4 9 ,6 % nos não usuários (
χ
2 Yates corrigido= 2 ,1 8 ; p= 0 ,1 3 9 ) .Outras variáveis foram investigadas [ tempo de residência em B elém, o c upaç ão , pr esenç a de tatuagem, antec edente de acupuntura, de pequena cirurgia, de cirurgia, de transfusão de sangue , de ic te r íc ia, e xpo siç ão o c upac io nal ao sangue , internaç ão em reformatório ou prisão, c ontato sexual c om prostituta ( entre os homens) e presenç a doenç a ( SIDA) ] , entretanto, nenhuma associação destas com a infecção pelo VHB foi observada através da análise univariada.
Todas as variáveis que mostraram valor de p
≤
0 ,2 5 foram intr o duzidas e m um m o de lo de r e gr e ssão lo gístic a não c ondic ional, que demonstrou existir assoc iaç ão independente entre a reatividade dos marc adores de infec ç ão pelo VHB e a idade - nas faixas etárias de 4 0 a 4 9 anos e de 5 0 ou mais anos, situaç ão c onjugal e preferênc ia sexual ( Tabela 3 ) .idosas. Nos grupos com idades entre 4 0 e 4 9 e com 5 0 ou mais anos, as chances de ocorrência de hepatite B foram de 4 ,9 e 7 ,3 vezes, respectivamente, em relação a faixa mais jovem. Essa tendência de crescimento da prevalência, proporcional à idade, é um padrão mais freqüente nos grupos que adquirem a infecção na idade adulta, conseqüente às situações de risco que podem surgir nessa fase da vida.
Determinantes relacionados ao fator cultural sugerem que, indivíduo s do se xo m asc ulino e stão m ais pr o pe nso s à promiscuidade sexual. Vários trabalhos demonstram freqüências diferenciadas de infecção pelo VHB entre os sexos, com taxas mais elevadas nos homens. A despeito das diferenças significantes o b ser vadas em alguns desses estudo s6 2 7, o utr o s não têm
encontrado riscos diferenciados2 15 23. Nesta amostra, embora a
prevalência de infecção pelo VHB na população masculina tenha sido quase três vezes superior à observada na população feminina, resultado significante no modelo univariado, o sexo não se mostrou como um fator independente de infecção pelo vírus da hepatite B, na a ná lise m ultiva r ia da , a pó s c o ntr o le do s fa to r e s de confundimento.
A elevada freqüênc ia de infec ç ão pelo VHB nesta amostra populac ional, provavelmente está relac ionada ao estilo de vida de perc entual expressivo dos partic ipantes. Trata-se de uma po pulaç ão adulta, c o m c erc a de 7 2 % do grupo sem c ohabitar c om c ompanheiro fixo ( solteiros, separados ou viúvo s) , e mais de 5 0 % referindo c o mpo rtamento ho mo / bissexual, c ondiç ões aqui identific adas c omo signific antes para transmissão do vírus. Ainda que no passado tenha havido dec línio da hepatite B entre homossexuais2, observa-se em
vários trabalhos que é expressiva a c irc ulaç ão do vírus nessa populaç ão1 2 1 3 1 9 2 7.
Muito e m b o r a alguns agr avo s à saúde po ssam te r a situaç ão c onjugal c omo um fator de proteç ão, os resultados enc o ntrado s na literatura so bre a análise desta c o ndiç ão quanto à presenç a de infec ç ão pelo VHB são disc ordantes. Pesquisa, entre homens c om c omportamento sexual de alto risc o, detec tou prevalênc ia signific ativamente menor entre os c asados1 9, c ontudo, em outras, o estado marital não foi
c ondiç ão signific ante para a infec ç ão2 0 2 2.
No pr e s e n te e s tudo , a s dua s m a io r e s pr e va lê n c ia s oc orreram em grupos que não c ohabitam c om parc eiro fixo, os sem c ompanheiro/solteiros e os separados. As diferenç as o b ser vadas entr e as vár ias c atego r ias fo r am signific antes quando a variável foi analisada no modelo univariado, assim c omo quando a análise se fez, c onfrontando o c onjunto dos que vivem sem c ompanheiro ( solteiros, separados e viúvos) , c om o grupo que referiu c ompanheiro fixo/c asado. A c hanc e de ter infec ç ão pelo vírus da hepatite B foi 2 ,2 vezes maior par a o s que vive m se m c o mpanhe ir o , r e sultado tamb é m signific ante no modelo multivariado. Desse modo, a c ondiç ão de solteiro, separado ou viúvo, apresenta-se c omo fator de risc o independente para infec ç ão pelo VHB nesta populaç ão. Por ser efic az a transmissão sexual do VHB , é bem provável que prátic as de sexo desprotegido - o não uso de preservativo, múltiplas parc erias sexuais e relaç ões sexuais anais - estejam c ontribuindo para o aumento do risc o neste grupo. Ta bela 3 - Resulta do s da a ná lise do m o delo fina l de regressã o lo gística
pa ra o VHB.
Variável Odds Ratio IC 95% P
Idade ( anos) - -
-18 a 29 1,000 -
-30 a 39 1,498 0,90 - 2,48 0,117 40 a 49 4,922 2,37 - 10,19 0,000
≥50 7,332 2,26 - 23,75 0,000 Situação conjugal 2,166 1,29 - 3,63 0,003 Preferência sexual 5,639 3,50 - 9,08 0,000
DISCUSSÃO
Indivíduos portadores do VIH estão freqüentemente c o-infectados com o VHB, todavia, a freqüência desta associação está diretamente relacionada aos fatores de risco predominantes n o s dive r s o s gr upo s in ve s tiga do s1 1 1 3. O r is c o s e xua l,
freqüentemente ac ompanha indivíduos que fazem sexo c om homens, grupo onde se encontram taxas elevadas de infecção pelo VHB1 9. Na presente investigação, cuja população de estudo
é portadora do VIH, c om grande número de partic ipantes apresentando c o mpo rtamento ho mo ssexual e bissexual, a prevalência de infecção pelo vírus B foi de 5 1 %, semelhante a observada em outros grupos com esta característica. A freqüência observada para o HBsAg foi de 7 ,9 %, taxa considerada elevada segundo os critérios internacionais de distribuição da infecção3 4.
Embora a maior taxa do VHB entre os nasc idos em outras regiões do B rasil tenha se mostrado signific ante na análise un iva r ia da , e s ta n ã o s e m a n te ve q ua n do a va r iá ve l fo i introduzida no modelo por regressão logístic a.
Não se detec tou assoc iaç ão, na análise pelo modelo de r e gr e ssão lo gístic a, e ntr e as var iáve is intr o duzidas par a investigar aspec tos da c ondiç ão soc ioec onômic a da populaç ão e studada e a infe c ç ão pe lo VHB , me smo q ue r e sultado s signific antes tenham sido observados na análise univariada. Prevalências superiores foram verificadas nos grupos com bom níve l de e sc o lar idade , c o m r e nda familiar mais e le vada, residindo em domicílio próprio e nos que estavam empregados ou trabalhando por c onta própria no momento da pesquisa, todavia, a ausênc ia de signific ânc ia no modelo multivariado, faz supor que a c ondiç ão soc ioec onômic a não teve influênc ia na aquisiç ão de hepatite B pelo grupo aqui investigado.
São variadas as manifestações clínicas da hepatite B, porém, c erc a de 7 0 ,0 % das infec ç ões agudas são assintomátic as, o que favorec e ao enc ontro de grande número de indivíduos c om marc adores de infec ç ão sem história prévia de ic teríc ia2 8.
Muito embora esta seja um sinal objetivo de hepatite, presente na grande maioria dos doentes sintomátic os2, uma história
pregressa de ic teríc ia ou hepatite pode não estar assoc iada à infec ç ão pelo VHB2 3 2 5. À semelhanç a desses resultados, a
história pregressa de hepatite não se mostrou c omo fator independentemente preditivo de infecção pelo VHB no presente estudo, embora se tenha observado resultado signific ante na análise univariada. É provável que muitos dos c asos referidos de hepatite tenham outras etiologias, c omo a hepatite A, por exemplo, ou mesmo outras doenç as freqüentes na região, que têm a ic teríc ia presente no seu quadro c línic o e são muitas vezes c onfundidas c om as hepatites infec c iosas, destac ando-se a leptospiroando-se e a malária.
Os tratamentos dentários, se realizados sob c ondiç ões impr ó pr ias de asse psia, e spe c ialme nte quando e nvo lve m cirurgia, podem ser fonte de infecção do VHB. No Brasil, são po uc o s o s e s tudo s s o b r e a r e a l c o n tr ib uiç ã o de s te s procedimentos na disseminação da infecção, especialmente nas r e giõ e s m ais po b r e s. Em São Paulo , Passo s5 e nc o ntr o u
prevalência significante de infecção em um grupo submetido a pr o c edimento s o do nto ló gic o s mais c o mplexo s, dado não o b ser vado po r So uto et al3 0. Nesta pesquisa, emb o r a tenha
havido freqüência maior de infecção no grupo submetido a procedimentos odontológicos mais complexos, especialmente os que envolveram cirurgias, cujo resultado foi significante no modelo univariado, este não se manteve independente na análise por regressão logística.
O c o m p o r ta m e n to s e x ua l é fa to r de te r m in a n te n a transmissão do vírus B , e a homossexualidade masc ulina, c om muita freqüênc ia, c ontribui para a manutenç ão do vírus c ir c ulante1 2 1 4 2 1 2 7 3 1. Pr átic a sexuais, po tenc ialmente c o m
maior risc o, são freqüentes nesse grupo, e o sexo anal é o exemplo mais c omum2 8 3 2. Muito embora, o surgimento da
vac ina c ontra hepatite B no inic io dos anos oitenta do séc ulo XX, tenha c o ntr ib uído par a r eduç ão do s c aso s, o efetivo
engajamento dessa populaç ão nas c ampanhas dirigidas para prevenção da SIDA, surgida na mesma época, possivelmente tenha contribuído para a redução dos casos de hepatite nesse grupo específico da população2. Na verdade, muito mais que a preferência
sexual assumida pelo indivíduo, é a forma como ele exerce essa prática que está diretamente associada ao risco. Entretanto, apesar dessas mudanç as, pesquisas mais rec entes vêm mostrando aumento na incidência de doenças venéreas entre homossexuais, suge r indo , assim, um r e to r no das pr átic as de se xo se m proteç ão7 8 9. Não são conhecidos estudos anteriores sobre o
comportamento sexual da população coberta por esta pesquisa, desse modo, não é possível traçar um paralelo com o momento atual. Encontrou-se taxa mais elevada de infecção pelo VHB no grupo homo/bissexual, cuja chance para adquirir a infecção foi 5,6 vezes superior quando confrontado com os heterossexuais, valor significante na análise multivariada. Este achado coincide com os observados em outros estudos, em que a preferência sexual está associada de forma significante com a infecção pelo VHB. Assim, reforça-se neste grupo investigado a vulnerabilidade à infecção pelo VHB, dos homens que fazem sexo com homens.
No c ontexto da infec ç ão pelo vírus B há de c onsiderar o núm e r o de par c e ir o s se xuais c o m o fato r de r isc o par a s ua tr ansmissão1 9 2 6. Ne sta pe sq uisa, e nc o ntr o u-se r isc o
diferenc iado de infec ç ão na análise univariada, c om taxa mais elevada no grupo c om mais de c inc o parc eiros, no entanto, a variável não manteve independênc ia quando analisada por regressão logístic a.
Co nsider ando a fác il tr ansmissão sexual do VHB , sua oc orrênc ia está freqüentemente assoc iada a outras doenç as s e xua lm e nte tr a ns m is s íve is1 2 6 3 1. Ne m s e m pr e é fá c il a
investigaç ão de história de doenç as venéreas, tendo em vista os prec ários ou mesmo inexistentes rec ursos diagnóstic os na rede públic a de saúde, assim c omo a desinformaç ão ainda m uito fr e q üe n te da po pula ç ã o . Que s tõ e s de n a tur e za só c io c ultur a l, q ue c ulm ina m c o m a disc r im ina ç ã o do s portadores, também podem c ontribuir para a obtenç ão de resultados pouc o c onsistentes. Neste grupo, muito embora o m o de lo po r r e gr e ssão lo gístic a não te nha de m o nstr ado assoc iaç ão do VHB c om o antec edente de doenç a sexualmente transmissível, foi signific ante na análise univariada a taxa observada, dado não desprezível.
vir o ses. A vac inaç ão de indivíduo s per tenc entes ao s gr upo s de r isc o par a o VHB é o utr o aspe c to q ue ne c e ssita se r e s ti m u l a d o , vi s a n d o o d e c r é s c i m o d a s ta x a s a q u i o b se r vadas.
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