Diagnóstico de sinéquias uterinas por histerossonografia transvaginal.

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FATORESASSOCIADOSÀINTERRUPÇÃODETRATAMENTOANTI-RETROVIRAL

TS

Artigo Original

ARNIRATAMENTO ROS ETDE ALCRIANÇAS. DESNUTRIDASHOSPITALIZADAS

*Correspondência:

Rua Reinaldo Tavares de Melo, 142 Apto. 901, Manaíra

CEP 58038-300 João Pessoa, PB helioagf@uol.com.br

RESUMO

OBJETIVO. Avaliar a prevalência de sinéquias uterinas em pacientes com aborto recorrente e a acurácia diagnóstica da

ultra-sonografia transvaginal (US-TV) e da histerosultra-sonografia (HS).

MÉTODOS Sessenta pacientes não grávidas com passado de três ou mais abortos espontâneos consecutivos foram avaliadas

por US-TV, HS e histeroscopia (HTC) para a pesquisa de sinéquias uterinas. A HTC foi considerada o padrão ouro do estudo. A concordância dos achados da US-TV e da HS foram avaliadas pelo coeficiente Kappa e sua significância foi testada. O nível de significância adotado foi de 0,05 (α = 5%). Foram calculadas as medidas de sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo para cada um dos métodos.

RESULTADOS. Observou-se a presença de sinéquias uterinas em 16 (26,7%) pacientes. A acurácia da US-TV e da HS foram,

respectivamente, de 78,9% e 92,7%. Comparativamente à US-TV, a HS foi muito superior quanto à sensibilidade (78,6% versus 20%) e concordância com a HTC (Kappa = 80% versus Kappa = 27%).

CONCLUSÃO. Observou-se boa concordância da HS e concordância ruim da US-TV em relação à HTC para o diagnóstico

de sinéquias uterinas. Devido à sua baixa sensibilidade, a US-TV não demonstrou ser um método aplicável à investigação de sinéquias uterinas em pacientes com aborto recorrente. A HS, por sua vez, parece oferecer importante contribuição nesta pesquisa, particularmente por sua simplicidade técnica, baixo custo e elevada acurácia diagnóstica.

UNITERMOS: Aborto recorrente. Sinéquia. Ultra-sonografia. Histerossonografia.

DIAGNÓSTICO

DE

SINÉQUIAS

UTERINAS

POR

HISTEROSSONOGRAFIA

TRANSV

TRANSVAGINAL

TRANSV

AGINAL

HÉLIO ANTONIO GUIMARÃES FILHO*, ROSIANE MATTAR, EDWARD ARAUJO JÚNIOR, CLÁUDIO RODRIGUES PIRES, ANTONIO FERNANDES MORON

Trabalho realizado no Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM), São Paulo, SP

I

NTRODUÇÃO

As alterações da cavidade uterina têm prevalência significativamente elevada em pacientes com passado de abortamento habitual, sendo relatada entre 15% até 50% dos casos1_{. Embora ainda permaneça}

controvertida a relação direta de causa e efeito entre alguns tipos de alterações da cavidade uterina com a perda gestacional de repetição, existem evidências suficientes de que a correção cirúrgica de determina-dos defeitos, incluindo as sinéquias intra-uterinas, podem determinar melhora significativa no prognóstico reprodutivo destas pacientes2,3_.

Sinéquias são aderências intra-uterinas geralmente resultantes de endometrites, curetagens, cirurgia intra-uterina para remoção de mioma ou correção de defeito estrutural do útero e operação cesareana2_.

Consiste, portanto, em uma anormalidade uterina adquirida, sendo considerada responsável por alterações menstruais, infertilidade e abortamento habitual2,3_{. Assim, um aborto pode ocorrer como}

conse-qüência de redução da superfície endometrial para implantação embrio-nária e pela dificuldade de expansão da cavidade uterina4,5_.

As sinéquias podem ser classificadas em três estágios: aderências leves, que são membranas compostas por tecido endometrial, poden-do ser parciais ou totais; aderências moderadas, formadas por tecipoden-do fibromuscular ainda revestido por endométrio, caracteristicamente espessas, que podem ocluir a cavidade uterina de forma parcial ou total; e aderências severas, que ocluem parcial ou totalmente a cavidade, compostas apenas por tecido conectivo denso5_{. O prognóstico}

reprodutivo é pior quanto mais severa for a adesão, sendo importante também a sua localização6,7_.

Tradicionalmente, as sinéquias uterinas têm sido pesquisadas por meio da ultra-sonografia transvaginal (US-TV), histerossalpingografia (HSG) e histeroscopia diagnóstica (HTC)8_{. A histerossonografia (HS),}

por sua vez, surgiu como técnica simples, de baixo custo e bem tolerada, capaz de refinar o diagnóstico ultra-sonográfico das patologias uterinas intra-cavitárias, sendo que diversos estudos têm demonstrado sensibilidade e especificidade comparáveis à HTC 9,10,11,12_{. Ao}

conside-rar que uma rotina propedêutica por vezes não uniformizada, invasiva e desconfortável tem sido proposta para o estudo das anormalidades uterinas em pacientes com AER, a HS, diante de suas vantagens, parece ser técnica interessante na investigação de alterações uterinas intra-cavitárias neste grupo de pacientes.

O presente estudo teve como objetivo pesquisar a prevalência de sinéquias uterinas numa população de pacientes com abortamento habitual, por meio da US-TV e da HS, e avaliar a acurácia destes métodos para o diagnóstico desta alteração.

M

ÉTODOS

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HISTEROSSONOGRAFIANODIAGNÓSTICODESINÉQUIASEMABORTADORAS HABITUAIS

gravidez suspeita ou confirmada. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifesp-EPM.

As pacientes assinaram termo de consentimento esclarecido e foram submetidas à avaliação da cavidade uterina por meio de US-TV, HS e HTC.

Inicialmente, todas as pacientes foram submetidas a US-TV, que foi realizada na segunda fase do ciclo menstrual. Foi utilizado aparelho de ultra-sonografia da marca Toshiba Power Vision 6000, com transdutor endocavitário multifreqüencial de 4,2 MHz a 7,5 MHz. Imagens caracterizadas por bandas hipoecogênicas cruzando o endométrio hiperecóico ou interrupções do eco endometrial que aparecem em continuidade com o miométrio em pelo menos uma incidência foram consideradas como sinéquias.

Na seqüência, desta vez na primeira fase do ciclo menstrual, realizou-se a HS. Para a cateterização do colo uterino, utilizou-se sonda Foley siliconizada nº 6, com balão inflável em sua extremidade. A infusão de solução salina estéril foi feita a partir de seringa de 20 ml acoplada ao cateter, sob visão ecográfica em tempo real da cavidade uterina. Imagens observadas como separação incompleta dos folhetos endometriais anterior e posterior durante a instilação salina, caracte-rizada por bandas ecogênicas finas ou espessas que cruzam a cavidade, foram diagnosticadas como sinéquias. Os exames de US-TV e HS foram executados por um mesmo examinador.

Finalmente, as pacientes foram submetidas a HTC diagnóstica na primeira fase do ciclo. Para tanto, foi utilizado vídeo-histeroscópio rígido de 2,9 mm, acoplado a fonte de luz de Xenon com 150 Watts. Neste exame, foram consideradas como sinéquias a presença de faixas irregulares de tecido que atravessam a cavidade endometrial. O médi-co que realizou os exames de HTC não tinha médi-conhecimento dos resultados da US-TV e da HS.

Os achados obtidos em cada método foram tabulados e agrupa-dos entre si quanto à presença de sinéquias. Foi avaliada a sua freqüência e os métodos foram comparados. A HTC foi considerada neste estudo como o padrãoouro.

A concordância dos achados da US-TV e da HS em relação à HTC foi avaliada pelo coeficiente Kappa e sua significância foi testada. O coeficiente Kappa quantifica a concordância entre dois métodos reali-zados nos mesmos indivíduos, sendo assim interpretados: 81% a 100% (ótima); 61% a 80% (boa); 41% a 60% (regular); 21% a 40% (ruim) e menor do que 20% (péssima)13_{. Foram calculadas as medidas}

de sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo (VPP) e

negativo (VPN) e acurácia da US-TV e da HS em relação ao resultado da HTC. O nível de significância adotado foi de 0,05% (α=5%).

R

ESULTADOS

Considerando os exames US-TV e HTC , tem-se:

• Em dois pacientes a HTC foi inconclusiva ou falha, e a US-TV foi normal;

• Em um paciente a US-TV foi inconclusiva ou falha, e a HTC foi alterada.

Dessa forma, 57 mulheres apresentaram resultados confiáveis em ambos os exames.

Considerando os métodos HS e HTC, obteve-se:

• Em dois pacientes a HTC foi inconclusiva ou houve falha do método, e a HS foi normal em uma delas e alterada na outra;

• Em três pacientes a HS foi inconclusiva ou houve falha do método, e a HTC foi normal em uma delas e alterada nas outras duas pacientes. Dessa forma, 55 mulheres apresentaram resultados confiáveis em ambos os exames.

Com base nesta amostra, foi observada a presença de sinéquias em 16 (26,7%) pacientes por meio da HTC, 13 (21,7%) por meio da HS, e 3 (5%) por meio da TV. A concordância entre os exames de US-TV e HTC foi considerada ruim na detecção da presença de sinéquias (Kappa = 27%), enquanto a concordância entre os exames de HS e HTC foi considerada boa (Kappa = 80%). Estes resultados, incluindo os valores de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia diagnóstica, estão representados na Tabela 1.

D

ISCUSSÃO

A presença de sinéquias uterinas está relacionada com diver-sas situações clínicas na prática gineco-obstétrica. Em pesquisa realizada no ambulatório de abortamento habitual da Unifesp-EPM no ano de 2004, foi encontrada uma prevalência de 21,6% para esta alteração, em pacientes abortadoras habituais14_{. No}

presente estudo, encontramos uma prevalência de 26,7% para sinéquias neste grupo de pacientes, resultado este semelhante aos relatados da literatura14,15_{. Entretanto, ainda há controvérsias}

sobre a importância de um defeito desta natureza na gênese de um estado de infertilidade ou de uma perda gestacional, bem como da gravidade do defeito necessária para a ocorrência de tais

Tabela 1 – Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, acurácia diagnóstica e concordância com o padrão ouro da US-TV e HS para o diagnóstico de sinéquias

Sinéquias Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia Concordância

US-TV 3/15 42/42 3/3 42/54 45/57 Kappa = 27%

(20,0%) (100,0%) (100,0%) (77,8%) (78,9%) p = 0,003

HS 11/14 40/41 11/12 40/43 51/55 Kappa = 80%

(78,6%) (97,6%) (91,7%) (93,0%) (92,7%) p < 0,001

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GUIMARÃES FILHO HA ETAL.

desfechos adversos16_{. Todavia, a sua pesquisa, particularmente}

nestas situações clínicas descritas, tem sido sistematicamente realizada.

A HTC, embora reconhecida como o método mais confiável na avaliação endometrial, tem a considerar o custo do material e do treinamento de pessoal qualificado, bem como o tempo dispensado na esterilização e uso do histeroscópio, fatores que são potencialmente limitantes para sua utilização rotineira, principalmente em serviços com grande demanda de pacientes.

A US-TV, devido ao seu fácil acesso e baixo custo, tem sido o exame inicial na investigação dos órgãos genitais internos femininos, incluindo-se o estudo da arquitetura endometrial10_{. Todavia, a despeito}

da evolução dos equipamentos e melhoria acentuada na resolução das imagens obtidas por meio de transdutores de alta freqüência, alguns trabalhos têm chamado a atenção para sua reduzida acurácia no diagnóstico de sinéquias uterinas11,17,18_{. No presente estudo,}

demons-trou-se a pobre caracterização desta alteração pela US-TV (concordân-cia ruim; Kappa = 27%), sendo esta detectada em apenas 5% dos casos (sensibilidade de apenas 20%), quando comparada aos resultados da HTC. Estes resultados obtidos estão próximos aos encontrados na literatura11,17,18_{. Em um dos casos identificados pela US-TV,}

observou-se a preobservou-sença de apenas uma área suspeita, enquanto que após a distensão da cavidade pela solução salina verificou-se que duas áreas de adesão estavam presentes; achados confirmados pela HTC.

Soares et al.11_{verificaram péssima acurácia da US-TV para o}

diagnóstico de sinéquias uterinas. Em seu estudo, a US-TV não foi capaz de identificar nenhuma das quatro adesões diagnosticadas pela HTC (sensibilidade e VPP de 0%).

Romer et al.17_{, comparando os achados da HTC e da US-TV para}

o diagnóstico de sinéquias, observaram que a US-TV diagnosticou corretamente apenas 33% dos casos.

Há um único estudo em que foi observada excelente acurácia da US-TV para o diagnóstico de sinéquias. Fedele et al.19_encontraram

sensibilidade de 91% e especificidade de 100% da US-TV para a detecção de adesões intracavitárias, com VPP e VPN de 100% e 98,5%, respectivamente. Tais resultados, todavia, jamais conseguiram ser reproduzidos por diversas pesquisas que se seguiram11,17,18,20_.

Com relação à HS, vários estudos já demonstraram elevada acurácia do método para a detecção e graduação da severidade das sinéquias uterinas1,4,21_.

Accorsi Neto et al.21_{realizaram estudo comparativo em que foram}

avaliadas 58 mulheres na pós-menopausa por meio de HS e HTC. Esses autores observaram elevada concordância dos achados de sinéquia uterina entre os dois métodos. Foram diagnosticadas 11 sinéquias por meio da HS e 12 por meio da HTC diagnóstica, correspondendo, respectivamente, a 21% e 24% de todas as altera-ções intracavitárias observadas por cada um dos métodos.

Gaucherand et al.22_{avaliaram por HS 19 pacientes com história de}

abortamento recorrente ou amenorréia secundária, e observaram sensibilidade de 100% para o diagnóstico de sinéquias.

A US-TV, pelo seu fácil acesso e baixo custo, é quase que invaria-velmente o primeiro exame realizado na investigação do fator uterino em pacientes com abortamento habitual. Todavia, possui acurácia

diagnóstica limitada, o que requer, na maioria das vezes, prossegui-mento na investigação por meio de exame que possibilite a distensão da cavidade uterina em busca de alterações que são difíceis de ser detectadas pelo exame ultra-sonográfico convencional, tais como as sinéquias. A complementação da US-TV com a HS preenche esta exigência propedêutica, possibilitando adequada avaliação da paciente em um único momento, simplificando a investigação. Neste estudo, o elevado VPN encontrado para a HS (93%) sugere que a avaliação em visita única (US-TV seguida de HS) pode ser uma alternativa bastante interessante para este grupo de pacientes, reduzindo o seu desconforto e os custos com exames desnecessários, com esterilização de material e com honorários médicos, bem como diminuindo o número de faltas ao trabalho devido a visitas consecutivas (realização sistemática de US-TV, HSG e/ou HTC).

De fato, diversos autores têm concordado que a HS é método diagnóstico de execução mais fácil, mais acessível, menos dispendioso, mais seguro, menos invasivo e mais bem tolerado do que a HSG e HTC diagnóstica, com acurácia similar a esta última7,10,23_.

Os resultados do presente estudo demonstraram boa concordância da HS (sensibilidade de 78,6%; Kappa = 80%) com a HTC para a caracterização das adesões intra-uterinas, sendo muito superior à US-TV em definir corretamente a presença, localização, quantidade, espessura e extensão das mesmas. A concordância geral entre a HS e a HTC, englobando os resultados verdadeiro-positivos e verdadei-ro-negativos, foi de 92,7%, indicando que a HS pode seguramente substituir a HTC numa elevada proporção de casos, com suas respectivas vantagens já discutidas.

C

ONCLUSÃO

Os resultados aqui obtidos sugerem que a HS pode ser alternativa de baixo custo e de elevada acurácia, refinando a investigação ultra-sonográfica da cavidade uterina em pacientes com abortamento espontâneo de repetição, proporcionando importante contribuição no diagnóstico de sinéquias intra-uterinas neste grupo de pacientes.

Conflito de interesse: não há

S

UMMARY

DIAGNOSIS OF UTERINE SYNECHIAE IN PATIENTS WITH RECURRENT MISCARRIAGES: CONTRIBUTION OF TRANSVAGINAL HYSTEROSONOGRAPHY

BACKGROUND. The aim of this study was to determine the prevalence

of uterine synechiae in patients with recurrent miscarriages and to evaluate the diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound and of hysterosonography.

METHODS. Sixty non-pregnant patients with a history of at least

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HISTEROSSONOGRAFIANODIAGNÓSTICODESINÉQUIASEMABORTADORAS HABITUAIS

RESULTS. Uterine synechiae were identified in 16 patients (26.7%).

The accuracy of the transvaginal ultrasound and of the hysterosonography was 78.9% and 92.7%, respectively. When compared to the transvaginal ultrasound, hysterosonography had a much greater sensitivity (78. % vs. 20.0%) and a higher degree of agreement with hysteroscopy (Kappa = 80% vs. Kappa = 27%).

CONCLUSION. For diagnosis of uterine synechiae, hysterosonography

had a higher level of agreement with hysteroscopy than the transvaginal ultrasound. In patients with recurrent miscarriages transvaginal ultrasound is not recommended for the investigation of uterine synechiae because of its low sensitivity. Hysterosonography, on the other hand, seems to offer an important contribution especially because it is a simple, low-cost and accurate method for diagnosis of uterine synechiae. [Rev Assoc Med Bras 2006; 52(5): 308-11]

KEY WORDS: Recurrent miscarriage. Synechiae. Ultrasound.

Hysterosonography.

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