THIAGO LEITE BEAINI
Espessura de tecidos moles nos diferentes tipos faciais: estudo em
tomografias computadorizadas cone-beam
São Paulo
THIAGO LEITE BEAINI
Espessura de tecidos moles nos diferentes tipos faciais: estudo em
tomografias computadorizadas cone-beam
Versão Corrigida
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor, pelo programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas
Área de Concentração: Odontologia Legal Orientador: Prof. Dr. Rodolfo F. H. Melani
São Paulo
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Catalogação da Publicação Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Beaini, Thiago Leite
Espessura de tecidos moles nos diferentes tipos faciais: estudo em tomografias computadorizadas cone-beam / Thiago Leite Beaini; orientador Rodolfo F. H. Melani. -- São Paulo, 2013.
143 p.: il.: tab., fig.; 30 cm.
Tese (Doutorado) -- Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de Concentração: Odontologia Legal. -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Versão corrigida.
Beaini TL. Espessura de tecidos moles nos diferentes tipos faciais: estudo em tomografias computadorizadas cone-beam. Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas.
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________ Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________
Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________ Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________
Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________ Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________
Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________ Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________
À minha grande família.
O exemplo de vocês, em cada momento da minha vida, guiou minhas atitudes e o desejo de crescer sempre. Se cheguei à esse momento, foi devido ao suporte que sempre me foi dado.
Aos que sempre estiveram ao meu lado,
AGRADECIMENTOS
Ninguém realiza qualquer objetivo pessoal sem companheirismo, ajuda ou exemplo. Por isso, gostaria de agradecer:
À Juliana Noguti, minha companheira durante toda essa caminhada, e sua querida família.
À minha avó Conceição, meus tios e tias, todos os primos e os que já nos deixaram. Aos amigos e colegas: Paulo Miamoto, Carolina Verçosa, Mário Marques Fernandes, Cristiane Escudeiro, Patrícia Zeilmann, Thais Lopez, Juliana Lopes,
Liz M. Brito, Ismar E. Martini Filho, Eliete Dominguez, Gisele Togna, e outros que fizeram parte desse programa. O suporte e auxílio de vocês fizeram tudo mais fácil
Aos Professores do Departamento Social: Moacyr da Silva, Rogério N. Oliveira, Edgard Michel Crosato, Maria Gabriela H. Biazevic, Edgard Corsato, Dalton L.
P. Ramos, Maria Ercília Araújo, Luiz Mazzilli, Simone R Junqueira e Antônio
Carlos Frias. O conhecimento se faz de muitas formas, inclusive na gentileza com que sempre me trataram.
Às Secretárias do departamento: Sônia, Laura e Andréia, o carinho e competência de vocês são um porto seguro para todos.
Aos meus colegas professores de Ortodontia: Mario Cappellette Jr., Ricardo Colombo Penteado, Luis Roberto Lima Rodrigues, Alexandre Zanesco, Rodrigo
M. Barreto, Roberta Lopes Gomes, Ney M. França, Fauze Bradreddine, Mario
Cappellette e todos que auxiliam essa grande esquipe. O exemplo de vocês é um impulso contínuo.
À equipe do INDOR: instituto de documentação ortodôntica e radiologia. Em particular ao professor Israel Chilvarquer, Eduardo F. Duailib Neto, Dr. Jorge e Dr. Michel. A abertura, e amistosa recepção que me deram, foi diferencial para que essa pesquisa se concretizasse.
compartilhar e aprender. Para ser digno da confiança de vocês, me estimulam a querer sempre melhorar.
Aos colegas da Associação Brasileira de Ética e Odontologia Legal (ABOL) nas gestões de 2008-2010; 2010-2012, 2012-2014. Ter a oportunidade de conviver com pessoas extraordinárias nos dá dimensão de quanto mais temos de evoluir.
Aos funcionários da Biblioteca FOUSP, dos serviços de pós graduação,
informática e diretoria. Aos professores dos diversos departamentos, em especial aos de Prótese e Radiologia, onde sempre encontrei amigos. Também à todos que colaboram para elevar essa faculdade ao mais alto nível nacional e internacional. À todos os amigos que fiz nessa caminhada, vocês são mais especiais do que posso colocar em palavras.
Ao meu Orientador, Rodolfo F. H. Melani. Cada oportunidade, cada porta que abriu e cada vez que acreditou em mim me fez esforçar mais para ser digno dessa
RESUMO
Beaini TL. Espessura de tecidos moles nos diferentes tipos faciais: estudo em tomografias computadorizadas cone-beam [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2013. Versão Corrigida.
A Reconstrução Facial Forense (RFF) é a área de estudos que visa estimar a face de um indivíduo a partir de um crânio. Médias de espessuras de tecidos moles em diferentes pontos cranianos, frequentemente obtidas em cadáveres por meio da punção com agulhas, são referencias utilizadas. Atualmente, alguns métodos digitais como a ressonância magnética, o ultrassom e a tomografia computadorizada do tipo
Fan-Beam têm oferecido recursos técnicos que podem ser utilizados nas pericias forenses. A tomografia computadorizada Cone-Beam (TCCB), se diferencia de outras por permitir a aquisição de volume de pacientes sentados. No estudo da oclusão e ortodontia, é comum a atribuição de diferentes volumes e capacidade funcional à pacientes de diferentes tipologias faciais, por isso, objetiva-se estabelecer um método de mensuração da espessura tecidual, em exames de TCCB, em pontos utilizados em RFF verificando a existência de diferenças significativas na quantidade de tecidos moles entre tipos faciais. Um protocolo foi confeccionado para permitir que observadores efetuassem medições de tecidos moles em 32 pontos cranianos (10 sagitais e 11 bilaterais), comuns em trabalhos de RFF. A precisão do método, foi avaliada em testes de localização espacial dos pontos em 5 exames, correlação intraclasse intraobservador e interobservadores em 10 exames. O uso do computacional Osirx®, foi testado pela da correlação entre o
e 10 FC, sendo 24 CL I, 18 CL II e 8 CL III. O método foi considerado adequado, uma vez que pouca experiência foi necessária para que dois observadores localizassem pontos com grau de precisão semelhante. As médias de correlação intraclasse foram consideradas fortes entre os programas (0,75) e entre observadores (0,8), e fortíssima no teste intraobservador (0,9). Os testes visuais apontaram grande coincidência entre o método manual e o digital com vantagem para o segundo devido às ferramentas computacionais disponíveis. As medidas entre homens e mulheres foram diferentes em vários pontos, sendo que o gênero masculino apresentou espessuras maiores, exceto os pontos laterais da órbita. Pouca diferença foi encontrada entre os grupos faciais, que justifique uma abordagem diferenciada entre eles. No entanto, características morfológicas podem ser percebidas, especialmente entre os indivíduos do gênero masculino. A espessura dos pontos sobre a mandíbula foram os que apresentaram maiores diferenças estatísticas, demonstrando que os indivíduos Padrão III e/ou face longa tem espessuras levemente mais delgadas que os de Padrão II e face curta.
Palavras-chave: Odontologia Legal, Reconstrução facial forense, Antropologia, Análise Facial
ABSTRACT
Beaini TL. Soft Tissue depth on different facial types: a Cone-Beam Computer tomography study[thesis]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2013. Versão Corrigida.
was considered strong between software (0.75) and observers (0.8), and very strong on intra-observer (0.9). Visual tests pointed out good level of coincidence between manual and digital methods with advantage to the digital due to the available computer tools. The average measures differed between male and female gender, as thicker depths were observed in men in all landmarks, with exception to the Lateral Orbits. The small amount of difference, observed among facial types was considered insufficient to sustain the use of new reference charts. Nevertheless, morphological features could be noticed, especially among male subjects. The depth of landmarks placed over the mandible presented statistical differences, demonstrating that class III, and or long face facial types have less tissue in those areas than class II and short-faced patients.
Keywords: Forensic Dentistry, Forensic Facial Reconstruction, Anthropology, facial analysis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 2.1 Pontos craniométricos utilizados por Rhine e Campbell ... 28 Figura 2.2 Pontos craniométricos mais comuns utilizados em radiografias em
norma lateral (A) e em norma frontal (B) ... 42 Figura 2.3 Variação na referência superior da cabeça da mandíbula e o possível
impacto no ângulo goníaco ... 43 Figura 2.4 Interpretações do termo “Índice Facial” em norma lateral (A; B e C) e
na visão frontal (D) ... 43 Figura 4.1 Tomografia de crânio seco, com esferas de resina composta para
comparação visual do método utilizado ... 63 Figura 5.1 Processo de calibração pela diferença do número de cortes de entre
os examinadores ... 69 Figura 5.2 Localização dos pontos sagitais ... 77 Figura 5.3 Localização do plano sagital (A); Localização dos pontos Eminência
Frontal (B); Supra Orbitário (C); Infra Orbitário (D) e Malar inferior (E) .. 78 Figura 5.4 Boa coincidência dos pontos Lateral da órbita (A), Zigomático (B) e
Supra Glenóide (C) ... 79 Figura 5.5 Ponto Supra M2 conforme o protocolo (A) e no método manual, mais
para apical (B) ... 79 Figura 5.6 Variação na escolha do ponto Linha Oclusal (A) enquanto o ponto
LISTA DE TABELAS
Tabela 2.1 Descrição dos pontos estabelecidos por Rhine e Campbel (28) ... 27
Tabela 2.2 Vantagens e desvantagens de diferentes métodos de mensuração de tecidos ... 31
Tabela 2.3 Características dos estudos selecionados ... 32
Tabela 2.4 Tecidos moles médias em Homens ... 32
Tabela 2.5 Tecidos moles médias em mulheres ... 33
Tabela 2.6 Classificação em tipos faciais verticais por meio do índice Facial Total (vista frontal) ... 38
Tabela 2.7 Médias encontradas para a amostra analisada por Wylie ... 39
Tabela 2.8 Grandezas craniométricas e cefalométricas pesquisadas ... 40
Tabela 2.9 Comparação de características das pesquisas em tipos faciais ... 41
Tabela 2.10 Resultados de Altura facial Anterior Total (AFAT), Altura facial Anterior Inferior (AFAI) e Superior (AFAS) ... 44
Tabela 2.11 Índices laterais FL- Face Longa; FC- Face Curta; M- Masculino; F- Feminino; ... 44
Tabela 2.12 Radiografias póstero-anteriores e fotografias frontais, mensurados em milímetros e ídices de porcentagem ... 45
Tabela 2.13 Ângulo Goníaco ... 45
Tabela 5.1 Indivíduos por gênero e grupo. Análise da faixa etária ... 67
Tabela 5.2 Interrelação entre os tipos faciais verticais e anteroposteriores. ... 67
Tabela 5.3 Análise das espessuras obtidas nos programas Nemotec e Osirix ... 71
Tabela 5.4 Dados interobservadores ... 73
Tabela 5.5 Dados intraobservador ... 75
Tabela 5.6 Comparativos entre as correlações intraclasse ... 76
Tabela 5.8 Simetria Bilateral (teste t) ... 82 Tabela 5.9 Médias (mm) de todos os indivíduos, de homens e de mulheres,
seguido da diferença estatística e tipo de teste realizado ... 83 Tabela 5.10 Dados em milímetros e número de indivíduos em cada grupo,
obtidos em todos os homens, e nos de tipo facial normal ... 85 Tabela 5.11 Dados em milímetros e número de indivíduos em cada grupo,
obtidos nos homens de tipo facial longo e curto ... 86 Tabela 5.12 Dados em milímetros e número de indivíduos em cada grupo,
obtidos em todas as mulheres, e nas de tipo facial normal ... 87 Tabela 5.13 Dados em milímetros e número de indivíduos em cada grupo,
obtidos nos homens de tipo facial longo e curto ... 88 Tabela 5.14 Médias em milímetros e diferença estatística entre os homens de
tipos faciais distintos ... 90 Tabela 5.15 Médias em milímetros e a diferença estatística entre as mulheres de
tipos faciais verticais distintos ... 91 Tabela 5.16 Dados obtidos em milímetro e número de indivíduos de cada grupo,
em todos os homens, e nos de tipo Padrão I ... 93 Tabela 5.17 Dados obtidos em milímetro e número de indivíduos em cada grupos,
nos homens de tipo Padrão II e III ... 94 Tabela 5.18 Dados em milímetros obtidos e o número de indivíduo em cada
grupo, em todas as mulheres, as de Padrão I ... 95 Tabela 5.19 Dados em milímetros e o número de indivíduo em cada grupo,
obtidos nas mulheres de tipo Padrão II e III ... 96 Tabela 5.20 Médias (mm)e diferença estatística entre os homens de tipos faciais
distintos ... 98 Tabela 5.21 Médias (mm) e diferença estatística entre os homens de tipos faciais
verticais distintos ... 99 Tabela 5.22 Variação entre médias dos tipos faciais em milímetros ... 100 Tabela 5.23 Médias (mm) e testes estatísticos que demonstram as diferenças
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 5.1 Comparativo entre médias obtidas nos programas ... 70
Gráfico 5.2 Correlação linear e intraclasse das mensurações obtidas nos dois programas ... 70
Gráfico 5.3 Médias interobservadores ... 72
Gráfico 5.4 Correlação interobservadores ... 72
Gráfico 5.5 Médias intraobservador ... 74
Gráfico 5.6 Correlação intraobservador ... 74
Gráfico 5.7 Comparativo entre as correlações intraclasse do teste inter e intraobservador, assim como entre os programas ... 76
Gráfico 5.8 Comparativo das espessuras de tecidos moles entre o total da amostra, homens e mulheres ... 84
Gráfico 5.9 Comparação entre as médias dos indivíduos de gênero masculino, nos diferentes tipos faciais verticais ... 89
Gráfico 5.10 Comparação entre as médias dos indivíduos de gênero feminino, nos diferentes tipos faciais verticais ... 89
Gráfico 5.11 Comparação entre as médias dos indivíduos de gênero masculino, nos diferentes tipos faciais anteroposteriores ... 97
Gráfico 5.12 Comparação entre as médias dos indivíduos de gênero feminino, nos diferentes tipos faciais anteroposteriores ... 97
Gráfico 5.13 Comparação entre homens em diferentes faixas etárias ... 101
Gráfico 5.14 Comparação entre homens em diferentes faixas etárias ... 101
Gráfico 6.1 Diferenças entre as médias obtidas e as da literatura para o gênero masculino ... 111
Gráfico 6.2 Diferenças entre as médias obtidas e as da literatura para o gênero feminino ... 111
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
CAT Computed Axial Tomography
CBCT Cone-Beam Computer Tomography
cm Centímetro
DICOM Digital Image Communication in Medicine
FBCT Fan-Beam Computer Tomography
FC Face Curta
FL Face Longa
FN Mormo Facial
FOV Field of View
kVp quilovoltímetros pico
mAs Miliampere/segundo
MIP Maximum intensity projection
mm Milímetro
MPR Multi-planar reconstruction
PA Póstero-Anterior
PI Padrão I
PII Padrão II
PIII Padrão III
VOXEL Volume element
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 18
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 21
2.1 RECONSTRUÇÃO FACIAL FORENSE ... 21
2.1.1 Histórico ... 22
2.1.2 Princípios e técnicas ... 23
2.1.3 Confiabilidade das reconstruções ... 24
2.1.4 Pontos craniométricos utilizados em reconstrução facial ... 26
2.1.5 As espessuras de tecidos moles na Reconstrução Facial Forense ... 29
2.2 TIPOLOGIA FACIAL ... 34
2.2.1 Padrões Anteroposteriores do Crescimento ... 35
2.2.2 Padrões Verticais Do Crescimento ... 36
2.2.2.1 Análise Quantitativa Dos Padrões Faciais Verticais ... 40
2.2.2.1.2 Pontos Craniométricos E Índices Mais Recorrentes ... 42
2.2.2.1.3 Dados Quantitativos e Grandezas Analisadas ... 44
2.2.3 A Relação entre os Tipos Faciais e os Tecidos Moles ... 46
2.3 O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO47 2.3.1 Histórico ... 47
2.3.2 Princípios e Terminologia ... 48
2.3.3 Localização de pontos anatômicos e Mensuração de tecidos moles em tomografias computadorizadas ... 50
3 OBJETIVOS ... 53
4 MATERIAL E MÉTODO ... 55
4.1 MATERIAL ... 55
4.2 METODO ... 56
4.2.1 Riscos, sigilo, permissões e aprovação do comitê de ética em pesquisa ... 56
4.2.2 Seleção da amostra, tipos de arquivo e critérios de inclusão ... 56
4.2.3 Classificação em grupos ... 57
4.2.3.1 Tipologia facial Vertical ... 59
4.2.3.2 Tipologia facial Horizontal ... 60
4.2.4 Protocolo de localização dos pontos e mensuração dos tecidos moles 61 4.2.5 Validação do protocolo e dados obtidos ... 61
4.2.5.1 Precisão da localização de pontos craniométricos e calibração ... 61
4.2.5.2 Correlação entre programas visualizadores de DICOM ... 62
4.2.5.3 Correlação inter e intraobservador ... 62
4.2.5.3 Análise visual ... 63
5 RESULTADOS ... 67
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ... 67
5.2 Avaliação da aplicação do protocolo proposto ... 68
5.2.1 Precisão na localização dos pontos e calibração ... 68
5.2.2 Avaliação da correlação entre programas visualizadores de DICOM .. 70
5.2.3 Avaliação da correlação inter e intraobservador ... 72
5.2.4 Análise visual ... 77
5.3 Espessuras de tecidos moles nos diferentes tipos faciais ... 80
5.3.1 Normalidade da distribuição da amostra e simetria bilateral ... 80
5.3.3 Diferenças entre tipos faciais verticais ... 84
5.3.4 Diferenças entre tipos faciais anteroposteriores ... 92
5.3.5 Comparação entre as médias obtidas ... 100
6 DISCUSSÃO ... 104
7 CONCLUSÃO ... 114
REFERÊNCIAS ... 116
APÊNDICE I ... 127
ANEXO A ... 142
1 INTRODUÇÃO
A “Reconstrução Facial” é a prática forense que procura recriar a face de um indivíduo a partir de um crânio seco. Utiliza-se médias de espessura de tecidos moles, aplicando-as a diversos pontos craniométricos (1). Outras técnicas utilizam o conhecimento detalhado de características anatômicas para determinar a topografia facial (2).
Utilizando tabelas disponíveis na literatura científica, podem ser estabelecidos os limites de espessura nesses pontos craniométricos, permitindo a condução dos métodos de reconstrução adequados (1, 2). Essas tabelas podem ser organizadas de acordo com o gênero, idade, etnias, morfologia facial e outros parâmetros conhecidos por causar alterações significativas.
Em estudo analisando radiografias em norma lateral, Utsuno e colaboradores objetivaram dividir os sujeitos da pesquisa em grupos classificados em Padrão I, Padrão II e Padrão III (3). Como resultado obtiveram diferenças significativas na espessura de tecidos moles em alguns dos pontos avaliados, variando, também, de acordo com os tipos faciais distintos.
Quando se avalia a população brasileira, pode ser difícil determinar grupos étnicos bem definidos (4) e, muitas vezes, se utiliza o estudos antropológicos, como fator de individualização. Dentre os aspectos cranianos mais utilizados, estão os de tipologia facial, que compõe os parâmetros do estudo da ancestralidade (4). Entre esses está o padrão facial, que é dividido em: mesofacial, dolicofacial e braquifacial (4).
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 RECONSTRUÇÃO FACIAL FORENSE
A identificação humana é o campo das ciências forenses em que o Cirurgião-dentista pode desempenhar papel mais significativo. Essa prática tem como premissa o emprego de métodos científicos e reprodutíveis, para atestar que uma pessoa que se apresenta para exame, é a mesma que um dia tenha sido registrada em alguma documentação (11). Nesse ponto, difere de técnicas que visam o reconhecimento, pois não depende de fatores subjetivos ou contestáveis para determinar a identidade (12).
O termo identidade, por sua vez, pode ser descrito como o conjunto de caracteres físicos, funcionais ou psíquicos, normais ou patológicos, que individualizam determinada pessoa (4). Dessa forma, para identificar uma pessoa, é necessário ter em mãos possíveis identidades com registros biológicos ou documentais disponíveis, necessários para a comparação (1, 12).
2.1.1 Histórico
Os primeiros pesquisadores a se interessarem pela reconstrução facial foram os anatomistas. Tal prática se desenvolveu por mero exercício acadêmico (15). Na Alemanha, em 1895, o rosto de compositor Sebastian Bach foi reconstruído, obtendo bons resultados quando comparado à quadros artísticos existentes, que retratam seu rosto. Dante, em 1898, também teve seu rosto estimado pela mesma técnica, porém em ambos, os anatomistas utilizaram serviços de escultores para aprimorar seus trabalhos (15, 16). No ano de 1899, Kollman realizou a primeira reconstrução de cunho científico, sobre um crânio que data da idade da pedra, sobre o qual aplicou médias de espessuras de tecidos moles obtidas de mulheres locais (15, 16).
Em 1926, a reconstrução facial dava seus primeiros passos nos Estados Unidos, pelas das mãos de McGregor, da universidade de Columbia. Ele destacava a relação da face com a topografia óssea, realizando suas reconstruções em metade da face, deixando a outra porção descoberta (15). Pouco tempo depois, as primeiras aplicações da técnica em ciências forenses foram descritas, mas foi após a década de 1960 que cresceu em popularidade (15)
Os russos foram os pioneiros na aplicação de metodologia de reconstrução facial, pautada na reprodução anatômica, detalhada, de músculos e outros tecidos, sobre o crânio humano (15). Os americanos desenvolveram técnicas que se baseavam em espessuras conhecidas em determinados pontos da face (2, 15, 16). O método conhecido como Manchester, preferido por outros autores (2), utiliza metodologia que combinam os dois métodos anteriores, isto é, repor a anatomia muscular, tecidos adiposos e pele guiados por marcadores de espessura posicionados sobre determinados pontos (16).
2.1.2 Princípios e técnicas
O processo de reconstituição, ou aproximação, de uma face, realizado a partir de referências ósseas, é um trabalho que requer técnica e conhecimento, podendo ser aplicado criminalmente ou em estudos arqueológicos (2, 16, 19).
O trabalho de reconstrução foi classicamente realizado pela aplicação de material plástico ou argila diretamente sobre o crânio (2, 17, 20). Com o avanço da tecnologia da computação gráfica, muitas vantagens podem ser adicionadas ao processo (2, 16, 21-23). Uma aplicação da tecnologia é a possibilidade de trabalhar em modelos tridimensionais impressos de um crânio ou mesmo em ambiente virtual, em modelos digitais (2), o que possibilita preservar o material humano (19). Outra é a própria reconstrução digital a partir de volume adquirido de um crânio (2).
O reconhecimento da Face é considerado a parte mais subjetiva do processo, uma vez que depende da percepção humana, que representa outro campo que pode ser auxiliado pelos métodos digitais (23). Para minimizar o subjetivismo, a obtenção de espessuras de tecidos moles tem sido abordada na literatura e metodologias são descritas para sua realização em exames direto, volumétricos e radiográficos (18, 24-26).
Parte significativa, das reconstruções, é realizada a partir de dados de espessuras de tecidos moles obtidos (1, 18) observando variáveis, como gênero, idade e ancestralidade do crânio (3).
2.1.3 Confiabilidade das reconstruções
Alguma imprecisão é relatada no que diz respeito à possibilidade de reconhecimento e semelhança entre a face aproximada e a verdadeira (2, 18, 30). Parte dessa imprecisão é oriunda da possibilidade de erros ao localizar e posicionar os pontos craniométricos, assim como a variação na direção de mensuração entre os estudos (31). A diferença entre diversas tabelas de tecidos moles existentes é outra característica que adiciona dificuldades ao aplicar o método (18). Investigações com uso de agulhas, ultrassom, e ressonância magnética indicam taxas de erro intraobservadores de cerca de 10%, podendo chegar a 30% em alguns pontos craniométricos (18). Tais taxas de erro podem parecer pequenas, se avaliadas as espessuras que representam, mas são quase o dobro do que se considera aceitável em outras modalidades de estudos científicos (18).
Enquanto alguns afirmam que a habilidade artística auxilia (32), outros relatam que não é crucial na potencialidade de obter boas reconstruções faciais (2). Isso contribui para que alguns acreditem que há uma dose razoável de destreza e subjetivismo envolvidos na técnica (15, 18) possibilitando que os mais críticos, em relação à técnica, questionem sua utilização científica devido à imprecisão ao subjetivismo (16, 29).
Há uma série de pequenas variações faciais que caracteriza o indivíduo e torna o processo de reconhecimento bastante complexo. Estruturas anatômicas importantes, como o nariz, orelhas, lábios, queixo e o estado nutricional não possuem referências ósseas precisas (15, 34) e muito esforço é aplicado na tentativa de predizer seu formato original (18, 20, 21, 35), por isso, alguns relatam que essa é a contribuição artística da técnica (32).
2.1.4 Pontos craniométricos utilizados em reconstrução facial
Em revisão da literatura (18), observa-se que vários dos pontos craniométricos são utilizados nos estudos, com alguma variação entre eles. No entanto, é recomendável a utilização, e padronização, de determinados pontos, uma vez que é a única maneira de comparar efetivamente um estudo com outro (18). Embora metodologias alternativas, como a aplicação de faces médias sobre o crânio, sejam apresentadas para a obtenção de espessura de tecidos (31), há, em muitas pesquisas, a preocupação na localização de pontos que possuiam material farto de comparação (1, 3, 24, 27, 28, 32, 36, 37)
Destaca-se, na literatura, o trabalho de mensuração de tecidos moles em negros americanos (28) pelo número de referências posteriores (1, 2, 20, 26, 27, 36-38). Foram descritos, nesse trabalho realizado por Rhine e Campbell (1980) (28), 21 pontos, sendo dez no plano sagital mediano (ou linha média) e 11 pares de pontos bi-laterias, totalizando 32 pontos, relacionados na tabela 2.1.
Tabela 2.1 Descrição dos pontos adaptado de Rhine e Campbel (28) Pontos na linha média:
1. Supra glabela --- Ponto mais proeminente e sagital acima da glabela
2. Glabela --- Proeminência do osso frontal ao nível dos pontos supra-orbitários
3. Násio --- Ponto médio da sutura naso-frontal
4. Rínio --- extremidade do osso nasal
5. Filtro médio --- Ponto sagital mais profundo do processo alveolar superior
6. Supradental --- Ponto sagital entre os incisivos superiores
7. Infradental --- Ponto sagital entre os incisivos inferiores
8. Supramental --- Ponto mais profundo e sagital, acima do mento, entre os pontos infra dental e o Pogônio
9. Eminência Mentoniana --- Ponto mais protruído do mento
10. Mentoniano --- Ponto mais inferior do mento
Pontos bilaterais
11. Eminencia Frontal --- Ponto de maior projeção óssea da superfície do osso frontal
12. SupraOrbitário --- Parte central Superior da margem orbitária
13. SubOrbitário --- Parte central inferior da margem orbitária
14. Malar Inferior --- Limite entre a maxila e o processo alveolar
15. Orbital Lateral --- Linha entre a borda do olho e o centro do arco zigomático
16. Arco Zigomático --- Ponto mais externo do arco zigomático em visão frontal
17. Supraglenóide --- Acima da fossa articular e a frente do meato acústico
18. Gônio --- Margem externa do ângulo da mandíbula
19. Supra M2 --- Região Cervical do Segundo molar Superior
20. Oclusal --- Ponto mandibular no plano da oclusão dentária
A direção de mensuração também é fator crítico nesse processo (18, 31), sobre o qual Rhine e Campbell (1980) (28) discorrem sobre o assunto e pontos previamentes apresentados (39).
Chama a atenção que Rhine e Campbel (1980), em determinados pontos, utilizam nomenclatura que remete à posição tegumentar dessas referências (28):
• Rínio ______________________ Fim do Osso nasal
• Supradental _________________ Margem labial superior
• Infradental __________________ Margem labial inferior
• Supramental ________________ Dobra lábio-queixo
• Mento _____________________ Abaixo do queixo
Na figura 2.1 cada uma das referencias e direção de mensuração é disposta em uma representação de crânio em vista frontal e lateral conforme preconizada (28).
2.1.5 As espessuras de tecidos moles na Reconstrução Facial Forense
Apesar das dificuldades de localização, por meio digital (33), utilizar marcadores de espessura de tecidos ainda é prática que norteia as reconstruções tanto plásticas como digitais (2, 29, 37, 40).
Os tecidos moles da face aumentam, significativamente, durante as fases de crescimento e por isso valores de jovens e adultos não devem ser os mesmos (29, 41). Uma vez estabilizado, é provável que a espessura dos tecidos permaneça constante, mesmo após tratamentos, como os ortodônticos (42). Há, além de influências do gênero e idade, uma ocorrência de impacto do índice de massa corporal nas profundidades dos tecidos de um indivíduo (43). Analisando os dados apresentados por Tedeschi-Oliveira (2009) (1), notou-se que a espessura de tecidos moles aumenta de acordo com o índice de massa do indivíduo. De acordo com os dados individuais dessa pesquisa, oferecidos pela autora, essa variação, comparada aos indivíduos considerados em peso normal, foi de cerca de 20% para mais ou para menos nos considerados acima ou abaixo do peso, respectivamente (1).
Em populações diferentes, é possível encontrar padrões distintos de espessuras, o que motivaram estudos nas diversas etnias (2). Quanto às diferenças raciais, considera-se que a determinação da ancestralidade pode ser um tanto conflitante, por isso, realizam-se mais análises dos principais grupos étnicos: Caucasoide, negroide e mongoloide (18), porém um crescente número de estudos demonstram interesse em populações miscigenadas (1, 24, 32, 37, 44).
Das diversas técnicas de mensuração, destacam-se (18): - Punção com agulhas
- Paquímetros clínicos - Radiografias (2D, 3D) - Ultrassom
Poucos trabalhos, até 2008, apresentavam resultados em tomografias computadorizadas, e a variação na metodologia, pontos e direção de mensuração colaboram para a disparidade nas médias apresentadas (18).
Em brasileiros, há três pesquisas que se destacam (1, 26, 45). Duas avaliaram as espessuras de tecidos moles utilizando o método de punção de agulhas (1, 45) e outra por meio de análise de imagens de Ressonância Magnética (RM) (26). Mensurações em cadáveres sofrem influências de fatores como o tempo da morte e o posicionamento, usualmente em decúbito dorsal, que respectivamente, por decomposição ou pela gravidade são capazes de alterar as espessuras mensuradas (18, 32). A maior parte desses problemas foram superados pelo uso de técnicas volumétricas digitais, como a Tomografia Computadorizada (TC), Ultrassom e Ressonância Magnética (RM) embora exista dificuldade em encontrar os pontos de referência óssea (33).
Em estudo avaliando a média geral de espessura dos pontos publicados (18), as medidas realizadas em cefalometrias laterais, em vivos, foram as que produziram maiores valores de espessura, seguido de radiografias em cadáveres, ultrassom em vivos, agulhas em cadáveres e ultrassom em cadáver. Essa ordem, porém, pode variar em alguns pontos. Os poucos dados, obtidos em tomografias, mostraram tendências de espessuras menores que dos demais métodos (18). A diferença entre medidas realizadas diretas e em ultrassom, é ainda, confirmada por outros relatos que também atribuem valores maiores em radiografias na maioria dos pontos (46).
O ultrassom foi descrito como prático e ágil na mensuração das referências desejadas (24, 37, 46). A ressonância magnética, por sua vez, permite boa visualização e diferenciação dos tecidos moles com precisão na mensuração dos mesmos (18, 26, 38). Para a tarefa de obter apenas a profundidade de tecidos,
Stephan, Simpson (2008) (18) reuniram em uma tabela os aspectos vantajosos e desvantajosos de cada método, aqui traduzidos na tabela 2.2
Tabela 2.2 Vantagens e desvantagens de diferentes métodos de mensuração de tecidos *
Método Vantagens Desvantagens
Punção direta -Baixo custo;
-Medições em cadáveres (portanto imóveis); -Sem radiação; -Liberdade de pontos.
-Invasivo;
-Alterações postmortem;
-sujeito à ação da gravidade devido à posição supina (gravidade);
-Contato superficial: agulha pode deformar a superfície da pele.
Radiografias -Não invasivo (sujeitos vivos); -Sem contato direto;
-Pacientes na vertical.
-Radiação;
-Medição limitada a um ângulo perpendicular à incidência;
-Artefatos de imagem e magnificação; -Custo relativamente alto.
Ultrassom -Não invasivo (sujeitos vivos); -Possibilita medidas em pacientes
na vertical;
-Com ou sem contato direto; -Liberdade de medidas -Sem radiação.
-há contato do equipamento com a pele, podendo deformá-la;
-Quando usado indiretamente, o paciente frequentemente está deitado (gravidade); -Artefatos de imagem;
FBCT ou CT -Não invasivo (pacientes vivos); -Sem contato
-Medidas em qualquer região
-Altos níveis de radiação; -Alto custo;
-Artefatos de imagem; -Paciente em posição supina. -Alto Custo
Ressonância Magnética
-Não invasivo (pacientes vivos); -Sem contato;
-Medidas em qualquer região; -Baixo índice de radiação.
-Alto custo;
-Artefatos de imagem;
-Pacientes em posição supina (gravidade).
(* tradução de Stephan, Simpson; 2008)
Tabela 2.3 Características dos estudos selecionados
Estudo População Amostra Método Pontos
utilizados
Suzuki, et al, 1948 (39) Japonesa 55 Agulhas 14
Rhine, Campbell, 1980 (28) Negros americanos 91 Agulhas 21
Phillip, Smuts, 1996 (32) Variada Sul-africana
(M e F)
32 TC 21
De Greef, et al., 2006 (37) Brancos Americanos 1000 Ultrassom 31
Tedeschi-Oliveira, et al., 2008
(1)
Brasileiros (M e F) 40 Agulhas 21
Santos, 2008 (26) Brasileiros (M E F) 186 RM 22
Codinha, 2009 (27) Portugueses (M e F) 151 Agulhas 20
Cavanagh, Steyn, 2011 (36) Mulheres Negras africanas
154 TC 28
Almeida et al., 2013 (45) Brasileiros (M e F) 100 Agulhas 31
Tabela 2.4 Tecidos moles médias em Homens
Pontos Suzuki Rhine,
Campbel*
Phillip, Smuts
de Greef**
Tedeschi Santos* Codinha Almeida
S. Glabela 3 4,75 5,36 4,1 5,01 6,27 4,4 4,18
Glabela 3,8 6,25 5,47 4,7 5,58 6,42 5,8 4,44
Násio 4,1 6 4,00 5,6 5,9 8,17 5,8 5,27
Rínio 2,2 3,75 2,88 2,7 5,21 3,68 3 3,96
Filtro Med. - 12,25 12,25 10,6 10,6 12,91 11,1 7,93
S. Dental - 14 13,16 9,8 9,6 10,98 - 7,03
I. Dental - 15 10,43 11,8 10,62 10,56 - 7,14
S. Ment. 10,5 12 12,02 9,6 11 11,79 10,8 10,07
Em. Ment. 6,2 12,5 8,94 9,4 10,64 11,16 10,9 10,45
Mento 4,8 8 6,61 6,2 10,4 8,09 7,5 10,55
Em. Front. - 8,75 4,51 4,1 4,95 6,38 - 4,38
S. Orb. 4,5 4,75 5,46 5 6,99 9,53 7,4 6
I. Orb. 3,7 7,75 5,97 8,4 6,56 6,95 8,1 6,14
Malar - 17 - 16,5 11,25 21,64 - 13,66
Lat. Orb. 5,4 13,25 7,54 4,4 9,1 10,13 - 10,94
Arco. Zig. 4,4 8,5 6,49 5,8 9,28 9,53 11 12,53
S. Glen. - 11,75 9,10 8,8 11,61 14,57 - 13,99
Gônio 6,8 14,25 14,20 14,2 12,71 15,03 14,2 12,22
Sup. M2 14,5 22,25 12,68 24,1 16,41 26,54 23,4 15,47
L. Ocl. - 19 19,06 18,8 14,4 21,41 - 14,12
Sub. M2 10,2 16,5 13,13 16,5 14,6 24,91 12,6 14,47
* em pontos bilaterais, quando não houver valores médios, mas individuais para direito e esquerdo, considerou-se o lado direito.
Tabela 2.5 Tecidos moles médias em mulheres
* em pontos bilaterais, quando não houver valores médios, mas individuais para direito e esquerdo, considerou-se o lado direito.
** Quando dados de várias faixas etárias estão disponíveis, referenciam-se os dados entre 30 e 39 anos.
Pontos Suzuki Rhine,
Campbell*
Phillip, Smuts
de Greef**
Tedeschi Santos* Codinha Cavanagh Almeida*
S. Glabela 2 4,5 4,88 4,1 4,37 5,47 3,9 4,7 4,17
Glabela 3,2 6,25 5,64 4,9 4,66 6,19 6,3 6,3 4,43
Násio 3,4 5,75 4,68 6,2 5,09 6,99 5,6 6 4,81
Rínio 1,6 3,75 2,78 2,5 4,29 3,34 2,2 2,7 5,26
Filtro Med. - 11,25 10,13 9,2 7,73 11,23 10,5 10,9 9,43
S. Dental - 13 13,63 9,4 8,74 9,39 - 13,3 8,48
I. Dental - 15,5 12,45 10,7 9,42 9,36 - 14,7 6,76
S. Ment. 8,5 12 11,70 10,2 9,16 10,47 9,9 12,2 7,74
Em. Ment. 5,3 12,25 9,57 9,7 9,4 10,28 11,4 10,6 9,87
Mento 2,8 7,75 6,47 5,7 8,78 7,19 7,2 6,7 9,51
Em. Front. - 8 4,78 4 3.98 5,32 - 4,8 4,56
S. Orb. 3,6 4,5 5,79 5,2 5,84 8,67 7,3 6,8 5,73
I. Orb. 3 8,25 6,42 9,3 6,01 6,92 7,8 6,9 6,14
Malar - 17,75 - 17,4 10 21,44 - - 11,74
Lat. Orb. 4,7 12,75 8,25 4,7 9,23 10,41 - 18,7 8,87
Arco. Zig. 2,9 9 9,30 6,8 8,88 9,62 11,4 8,4 12,71
S. Glen. - 12,25 8,44 8,8 10,82 13,30 - 12 14,28
Gônio 4 14,25 13,50 14,2 10,97 15,49 11,9 17,9 11,5
Sup. M2 12,3 21,25 12,99 25,6 14,43 26,16 22,2 30,1 15,6
L. Ocl. - 19,25 21,26 18,8 11,71 22,54 - 21,6 14,28
2.2 TIPOLOGIA FACIAL
É prática comum, na Odontologia, classificar os pacientes em grupos de má-oclusão, seja ela dentária ou esquelética, no sentido horizontal ou vertical do crescimento (5). Essa classificação é capaz de influenciar as escolhas da terapia de tratamento e até o resultado esperado (47), e quanto mais cedo o problema é clinicamente abordado, melhores são os resultados (5, 48, 49).
A noção de normalidade em biometria é um conceito difícil de ser definido, mas que corresponde aos valores medianos da população. O intervalo de normalidade, no que diz respeito à caracterização facial vertical, é bastante amplo (70%), sendo que os indivíduos braquifaciais e os dolicofaciais somam 12,5% cada, em uma expressão considerada paranormal, e 2,5% cada em apresentações extremas (50).
O tipo facial horizontal relaciona os arcos no sentido anteroposterior e é comumente dividido em Padrões I, II ou III, de origem dentária ou esquelética (5, 51, 52). Os tipos faciais verticais classificam o padrão de crescimento de um indivíduo com relação à altura da face (5, 48, 53).
2.2.1 Padrões Anteroposteriores do Crescimento
É atribuída a Angle, a classificação horizontal dentária mais utilizada na odontologia (5). Nesta, a relação correta entre primeiros molares permanentes, superiores e inferiores, é obtida quando o primeiro molar superior oclui, com a cúspide mesio-vestibular, no sulco central vestibular do primeiro molar inferior (5, 51). Quando a referência citada para o molar superior oclui para posterior do sulco se dá a relação de Classe III, e quando para anterior, a relação de classe II.
Lawrence Andrews avaliou centenas de modelos e selecionou 120 nos quais julgou haver oclusão perfeita e natural (51). Da análise desses modelos, o autor vai além ao estabelecer seis parâmetros de oclusão que devem ser observados ao classificar o indivíduo em um tipo de má-oclusão dentária, cujo conjunto foi denominada “Seis Chaves de Oclusão Normal”:
1. Relação Inter-arcos.
a. Cúspide mesio-vestibular do 1º molar superior no sulco central do 1º Molar inferior,
b. Crista distal do 1º molar superior, ocluindo com crista mesial do 2º molar inferior.
c. Cúspide mesio-lingual do 1º molar superior, ocluindo na Fossa central do 1º molar inferior.
d. Encaixe dos pré-molares: Cúspides dos superiores nas ameias inferiores. e. Caninos superiores distalmente relacionados com o canino inferior (com
relação cúspide X ameia, levemente para a mesial).
f. Incisivos superiores sobrepondo-se aos inferiores e as linhas medianas dos arcos coincidentes.
Na análise esquelética, a relação anteroposterior correta é estabelecida quando há ausência de trespasse horizontal (positivo ou negativo) devido a um equilíbrio do crescimento anterior da maxila e da mandíbula. Cefalometricamente, maior relação com o ângulo denominado ANB foi encontrada. Este é mensurado pela relação entre os pontos A (na maxila), Násio (na sutura Fronto-nasal) e B (na mandíbula) (5, 6). O relacionamento normal tem a mandíbula retroposicionada em relação à maxila com uma média de 2º no ângulo ANB. Se a mandíbula estiver muito retruída (ANB > 5º) se dá a relação de Padrão II esquelética e anteriorizada (ANB < 0º) se dá a relação de Padrão III (5, 6).
2.2.2 Padrões Verticais Do Crescimento
O padrão vertical de crescimento do paciente pode influenciar ou receber influência de uma série de fatores etiológicos, como a atividade muscular e labial, crescimento mandibular e maxilar, desenvolvimento dentoalveolar (48, 49, 54), hereditariedade (55) e padrão respiratório (56, 57).
Schendel e colaboradores (58) definiram como síndrome da face longa os indivíduos com as seguintes características:
• Pouca altura facial posterior, • Plano mandibular divergente, • Ângulo goníaco aberto
Na nomenclatura utilizada nacional e internacionalmente, há os seguintes termos (47, 59):
- Para os padrões onde predomina a componente vertical do crescimento: Dolicofacial; Mordida Aberta; Hiperdivergente; Síndrome da Face-longa e Leptoprósopo.
- Para os padrões onde predomina a componente horizontal do crescimento: Braquifacial; Mordida profunda; Hipodivergente; Síndrome da Face-curta e euriprósopo.
Essa terminologia variada é um grande fator de confusão entre os profissionais (59), o que, infelizmente, não é a única fonte de variação encontrada no tópico. Muitas análises cefalométricas ou faciais foram concebidas com a finalidade de dividir pacientes em tipos faciais, entretanto, há uma considerável divergência, quando diferentes métodos são aplicados em uma mesma pessoa (60, 61).
Desde os estudos faciais realizados por da Vinci, muitas referências, pontos craniométricos e mensurações foram propostas, com ou sem a devida relevância científica. Cada método utiliza muitos pontos para obter grandezas e proporções e variações que prejudicam a comparação entre métodos (62).
Uma única medida angular não deve ser conclusiva, embora a soma de
vários fatores possa levar o observador a um diagnóstico relacionado ao padrão de
crescimento facial (53). Por isso os ângulos preconizados por Downs como o eixo
facial Y (NS.Gn) e o ângulo formado pelos pontos A.N.P para representar o padrão
anteroposterior do paciente são passíveis de erros devido a características
morfológicas da sela túrcica e do ponto nasal (53). Essa é a razão de muitas análises
ainda disporem de outros ângulos como o formado pela linha NP e o plano de
Frankfurt (FNP) (53).
Tabela 2.6 Classificação em tipos faciais verticais por meio do índice Facial Total (vista frontal)
Classificação Ávila 1940 Ashley Montagu 1960 Arbenz 1988
Hipereuriprósopo X - 78,9 X - 79,9
Euriprósopo 79 - 83,9 80 – 84,9 X - 84,9
Mesoprósopo 84 - 87,9 85 – 89,9 85 – 94,9
Leptoprósopo 88 - 92,9 90 – 94,9 95 - Y
Hiperleptoprósopo 93 -Y 95 - Y
Clinicamente, a avaliação facial é muito utilizada em Ortodontia e Ortopedia (5, 6, 67), mas também há relação com as áreas da Cirurgia plástica (68), Fonoaudiologia (56, 64), antropologia (68, 69), Cirurgia ortognática e plástica (70).
Diversos autores demonstram grande variação nas proporções faciais relacionada à etnia, idade e gênero dos indivíduos (44, 69-71), e, também, em uma mesma população em intervalos de tempo (68).
Para a obtenção de parâmetros, pesquisas apontaram médias de normalidade como as referências e medidas utilizadas por Wyllie (53). Tratam-se dos ponto Gônio (Go), no ângulo da mandíbula, o ponto Condilar (Co) localizado na
porção mais alta da cabeça da mandíbula; na região anterior o ponto Nasio (N), o
ponto Mentoniano (Me) e o ponto da Espinha Nasal Anterior (ENA).
A altura posterior da mandíbula é mensurada pela distância entre o ponto Go
e Co, e o comprimento é a medida entre o ponto Me e uma reta perpendicular ao
plano Mandibular que passa por Co. O ângulo goníaco é formado entre as linhas
Go-Co e Go-Me. A altura facial total é obtida por uma reta que une os pontos N e Me,
sendo o ponto de divisão entre a altura facial superior e inferior dado por uma
perpendicular dessa reta que passa por ENA (53).
Wylie, Johnson (1952) (53), que por meio de avaliações em larga escala,
propuseram valores de referência que são utilizados até os dias de hoje (tabela 2.7).
Tabela 2.7 Médias encontradas para a amostra analisada por Wylie
Medida Homens (n=97) Mulheres (n=74)
Ângulo goníaco 124,98˚ 126,4˚
Borda mandibular inferior 65,92 mm 65,63 mm
Altura do ramo 53,54 mm 52,66 mm
Altura facial superior 50,08 mm 48,8 mm
Altura facial total 114,92 mm 112,93 mm
(AFS/ AFT) X100 43,63% 43,34%
Quanto à estética facial, não há preocupação com o valor da altura facial,
desde que a proporção da participação de cada terço seja respeitada. Por isso,
preconizou-se a utilização dos valores descritos para ângulos e medidas, além da
altura facial anterior superior em cerca de 45%, e a altura facial inferior em 55% da
altura facial anterior total.
2.2.2.1 Análise Quantitativa Dos Padrões Faciais Verticais
Na tabela 2.8 há um conjunto de medidas e índices comuns na determinação do tipo facial. Na tabela 2.9, a descrição de 13 estudos selecionados, em que foram encontrados dados quantitativos e inéditos, de indivíduos adultos, compreendendo, ao menos, uma das variáveis relevantes na definição da tipologia facial.
No entanto, as características desses estudos variam quanto à população, o número de indivíduos, a idade e exames escolhidos para realizar a análise. Todas essas variáveis foram também analisadas a fim de referenciar diferentes padrões de normalidade.
Tabela 2.8 Grandezas craniométricas e cefalométricas pesquisadas
Medidas lineares
Altura Facial Anterior Total (N-Me) AFAT
Altura Facial Anterior Superior (ENA-N) AFAS
Altura Facial Anterior Inferior (Me- ENA) AFAI
Altura Facial Posterior Total (S-Go) AFPT
Altura Facial Posterior Inferior (Condilar – Go) AFPI
Largura Bi-Zigomática (Zi-Zi) Zy-Zy
Largura Mandibular (Go-Go) Go-Go
Medidas angulares
Ângulo Goníaco (Ramo-Go-Me) Go
Índices
Índice Facial (Zi-Zi/ N-Me)x 100 IFAT
Índice Facial Anterior (N-Me/ ENA-Me)x 100 IFA
Índice facial Posterior (Go-Co/ Go-S)x 100 IFP
Tabela 2.9 Comparação de características das pesquisas em tipos faciais
n População Age Estudo Exame
Van Spronsen, 1992 (9) 48 - Adulto Transv RX Lat e
RM
Raghavan, 1994 (76) 24 India Adulto Transv RX Lat e
PA
Tsunori, 1998 (77) 39 Crânios
Japoneses
Adulto Transv FBCT
Masumoto, 2001 (78) 31 Crânios
Japoneses
Adulto Transv FBCT
Simpson, 2002 (30) 40 Cadáveres
Australianos
Adulto Transv Medidas
faciais
Bock, 2005 (54) 134
(54M/ 80F) Alemanha 7-31 Transv RX Lat
Bayadas, 2007 (55) 138
(68M/ 70F) Turcos 15 + Transv RX Lat e PA
Mommaerts, 2008 (62) 50 Belgas Adult Transv Medidas
faciais
Strajnic, 2008 (79) 60 Sérvios Adult Transv RX Lat
Tsai, 2009 (80) 109 Taiwan Adult Transv RX Lat
Mangla, 2011 (81) 110
(55M/55F)
Índia 18-25 Transv RX Lat
Hossain, 2011 (68) 839 Japão Adult Coort Medidas
faciais
Ritz-Timme, 2011 (44) 900 300 Alemã/ 300 Ita/ 300 Lituânia
20-30 Transv Fotografia
2.2.2.1.2 Pontos Craniométricos E Índices Mais Recorrentes
Nesses estudos, a variação quanto aos pontos e métodos de classificação da tipologia facial foi demonstrada nas figuras 2.2 e 2.3. O termo “Altura facial” foi aplicado, mais frequentemente, para a distância entre os pontos N e M, enquanto a largura entre os pontos Zigomáticos. Além de variações da metodologia, diferiram os pontos de referência anatômica e o exame utilizado (Tabela 2.9).
O termo “índice facial” também variou conforme os pontos, exames utilizados e tipo de análise empregada das quais exemplificam-se os métodos na figura 2.4. Nessa imagem, exemplificam-se as situações em que a relação proporcional entre as porções anteriores (superior, inferior e total), anterior com posterior em norma Lateral (Figura 2.4 A-C) ou quando proporciona a altura com a largura em visão frontal (Figura 2.4-D).
Figura 2.3 Variação na referência superior da cabeça da mandíbula e o possível impacto no ângulo goníaco
2.2.2.1.3 Dados Quantitativos e Grandezas Analisadas
Dos artigos citados na tabela 2.9, estão reunidos os dados quantitativos encontrados (tabelas 2.10 a 2.13).
Tabela 2.10 Resultados de Altura facial Anterior Total (AFAT), Altura facial Anterior Inferior (AFAI) e Superior (AFAS)
FL- Face Longa; FC- Face Curta; M- Masculino; F- Feminino
Tabela 2.11 Índices laterais FL- Face Longa; FC- Face Curta; M- Masculino; F- Feminino; *Calculado a partir de dados disponíveis
AFAT AFAI AFAS
FL Meso FC FL Meso FC FL Meso FC van Spronsen (9) 138,6 127.3 84,9 73,5 55,6 55,8
Raghavan (76) - 71,7 58,7
Simpson (30) 138M
124 F
- -
Strajnic (79) 120M
112F
67,8M 61,5F
-
Mommaerts (62) 119,4 - -
Tsai (80) 118,26M
116,94F
65,25M 66,27F
54,7M/ 51,41F
Hossain (68) 114
Ritz-Timme (44) 118,4
Média
- -
(AFAI/AFAT)X100 (AFAS/AFAT)X100 (AFAT/AFPT)100
FL Meso FC FL Meso FC FL Meso FC
van Spronsen (9) 61,3% 57,7% 38,7* 42,3%* 59,%* 69,5 %*
Tsunori (77) 58% 42% -
Masumoto (78)
- - >65% 62-65% <62%
Stajnic (79)
- - 72,8%M
68,96 % F
Tsai (80) 55,1%M* 56,6%F*
44,9%M* 43,4%F*
Tabela 2.12 Radiografias póstero-anteriores e fotografias frontais, mensurados em milímetros e ídices de porcentagem
Largura Bi-Zigomática (Zy-Zy) Largura mandibular (Go-Go)
Frontal Index (AFH / Zi-Zi)X100
FL Meso FC FL Meso FC FL Meso F
C
Raghavan (76) 144 109
Simpson (30) 138M
121F
115M 99F
82,2%M* 81,8%F*
Mommaerts (62) 134,5 - 87,4%
Hossain (68) 138,49 94,93 82%*
Ritz-Timme (44) 135,5
Média
109,6 Média
88,1%
FL- Face Longa; FC- Face Curta; M- Masculino; F- Feminino; *Calculado a partir de dados disponíveis
Tabela 2.13 Ângulo Goníaco
Ângulo Goníaco
FL Meso FC
van Spronsen (9) 133,2˚M 122,2˚M
Bock (54) 129˚
Tsunori (77) 125˚ 121˚ 116˚
Masumoto (78) 125˚ 122˚ 119˚
Tsai (80) 116,9˚ M
2.2.3 A Relação entre os Tipos Faciais e os Tecidos Moles
Pode-se afirmar que a morfologia facial tem íntima relação com os tecidos moles, sobretudo os músculos mandibulares (47). Pepicelli e colaboradores (2005) (47) descrevem que o tipo de ação muscular foi capaz de alterar o padrão de crescimento. O mesmo foi apontado observado por outro estudo (9), no qual indivíduos com faces mais longas apresentaram menor força de mastigação, quando comparados a indivíduos normais. Nesses os músculos Masseter; Pterigóide medial e Temporal anterior foram os que apresentaram maior variação em tamanho, respectivamente 30%; 22%; 15% menores nos indivíduos de face longa.
Pepicelli et al. (2005) (47), afirmaram que houve poucos relatos de correlação recíproca entre forma e função. Pacientes com musculatura mandibular mais forte e espessa tendem a possuir uma face mais larga e com tendências ao paralelismo entre os planos, com ângulos goníacos mais fechados e altura facial inferior diminuída (47). Satiroglu e colaboradores (25) também relataram aumento de volume do masseter, percebido em indivíduos de faces mais curtas, enquanto músculos da expressão mantiveram-se semelhantes nos diversos tipos faciais.
Diferenças entre lados são descritas na literatura, mas há quem afirme (82) que pouca significância deva atribuída a esse fator. Raadsheer et al. (1999) (82), ainda, atribuíram relação positiva entre o tamanho muscular com a força de oclusão e ambos os fatores com as dimensões verticais e horizontais do crânio de pacientes. Em amostra com indivíduos brasileiros, o mesmo não foi observado por outros pesquisadores (8, 83), que concluíram não haver diferenças estatísticas significativas nas forças de oclusão de pacientes com diferentes tipos faciais.
2.3 O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO
2.3.1 Histórico
Desde 1972, quando Hounsfield e Cormack, simultaneamente, propuseram o escaneamento por tomografia computadorizada (TC), revolucionando os métodos diagnósticos sofreram uma grande evolução (84).
O termo “CAT Scan” do inglês Computed Axial Tomography justifica-se devido ao funcionamento da tomografia computadorizada. Nesse exame, o objeto é mantido estático entre um sensor e a fonte de radiação do aparelho, que transladam ao seu redor, captando imagens no plano Axial em camadas muito finas (84). O sincronismo com um movimento linear, imposto no objeto, permite a obtenção de uma imagem helicoidal contínua que é a característica dos aparelhos denominados
Fan Beam Computed Tomography (FBCT) (84).
2.3.2 Princípios e Terminologia
Diferentemente dos aparelhos de feixe helicoidal, que emitem feixes de radiação geometricamente limitados, os aparelhos de feixe cônico utilizam um feixe ionizante cônico-divergente ou, mais recentemente, de forma piramidal, que com o auxílio de um sensor de área permite a integração imediata dos dados gerando uma informação volumétrica em uma única rotação (84). Seu uso gerou uma transição de duas dimensões (2D) para a tridimensional (3D) no diagnóstico craniofacial (84-86).
O exame em aparelhos de feixe cônico divide-se em duas etapas distintas: A obtenção da imagem e a reconstrução volumétrica. O objeto permanece imóvel no centro de um fulcro, ao redor do qual gira um conjunto formado pelo emissor de radiação e do lado oposto um receptor espacial. Quando esse conjunto gira em torno de uma região de interesse ou do inglês, Region of interest (ROI), há a aquisição de centenas de imagens planares, ou imagens base. Estas têm seu tamanho representado pelo campo de visão ou Field of View (FOV) (84). O tamanho do FOV depende do tamanho do receptor e, se a região de interesse for maior que o tamanho deste, mais de uma exposição pode ser necessária (84).
Nos aparelhos de feixe cônico, os receptores planos, responsáveis por receber a radiação dos emissores tem a resolução de imagem dependente dos pixels da placa, que está relacionada à espessura dos cortes, como acontece na FBCT (84). Esses geram unidades de imagem volumétricas, em forma de cubo, denominadas Volume Element (Voxel). Como nas fotografias digitais, quanto menores voxels, mais unidades são necessárias para preencher uma área, logo, maior será sua resolução (87). Atualmente, esses podem variar entre 0,4mm a 0,125mm (88) dependendo do aparelho e da finalidade.
HU o Metal (84). Essa condição determina que a utilização ideal é para a visualização de tecidos ósseos, com pouca diferenciação de tecidos moles até o momento (84).
Segundo relatos (87), o tamanho do voxel influencia, diretamente, na precisão de medidas lineares, sendo que nas imagens com voxel de 0,3mm as medidas obtidas foram mais confiáveis do que as realizadas com voxel de 0,4 mm, embora ambos permitam alcançar resultados significativos.
Após a aquisição, as imagens base, bidimensionais, (entre 100 a 600 unidades com mais de um milhão de pixels cada) são processadas, corrigidas e preparadas para formação de uma imagem volumétrica utilizando um algoritmo computacional (84). Este processo é capaz de unir uma série de fatias em uma visão que se assemelha à radiografia convencional. Para isso é feito um cálculo dos picos máximos e mínimos de tons de cinza em uma direção formando uma média. Para esse recurso aplica-se o termo MIP ou Maximum Intensity Projection (84).
Os arquivos são exportados em um formato conhecido e de acesso livre chamado Digital imaging and communication in medicine (DICOM) e posteriormente visualizados em programas de computador (85, 89).
2.3.3 Localização de pontos anatômicos e Mensuração de tecidos moles em tomografias computadorizadas
No volume obtido é possível realizar diversas análises e opções de visualização. Nessas, é possível encontrar referências anatômicas medidas com bastante precisão (87, 90-93), embora alguns autores relatem dificuldade na tarefa de localização (33).
A interpretação correta das imagens oriundas de uma tomografia computadorizada é tarefa que demanda certo nível de conhecimento. O estabelecimento de protocolos é um fator capaz de ajudar nesse processo (85). Estudos apontam que há possibilidade de profissionais, com menor treinamento, não identificarem algumas patologias e diagnosticarem falsos positivos quando comparado com outros que possuem maior familiaridade com esse tipo de exame (85).
A tomografia, em relação a outras modalidades de radiografias extra-bucais, apresenta uma vantagem no que se refere à manutenção de distâncias lineares devido à ausência de distorções, sobreposições e a ampliação, que pode chegar, facilmente, a 7,5% em uma cefalometria convencional (88).
Observadores treinados podem reproduzir, satisfatoriamente, a localização de pontos cefalométricos bem definidos, em imagens tridimensionais de diversas naturezas (26, 38, 88, 94-96). A posição da cabeça durante a execução do exame não prejudica a interpretação de imagens tomográficas, como ocorre em exames radiográficos tradicionais, tão pouco diminui a precisão de medidas lineares realizadas em modelos tridimensionais (90-92, 94, 97, 98).
Hwang e colaboradores (99) desenvolveram técnicas em que os pontos são demarcadas duplamente, em tecido duro e tecido mole. O programa utilizado é capaz de medir a distância entre esses pontos, tarefa realizada com grande precisão e reprodutibilidade.
Apesar de medidas realizadas em modelos tridimensionais serem consideradas precisas (90, 92, 96-98), no processo computacional necessário para realizar a reconstrução de um modelo 3D, baseado em volumes obtidos por tomografias computadorizadas há a possibilidade de distorções, pois sua superfície é estimada (85). A escolha do algoritmo e outras variações são possíveis causas de tal variação. Assim, a análise das muitas Imagens de Reconstruções Multiplanar (MPR) possibilitam maior precisão e, portanto, devem ser preferidas (85), embora seja descrito que o processo se torna mais demorado (97).
A reprodutibilidade dos métodos é avaliada pela correlação e variação entre as medidas, sejam relas realizadas por um ou múltiplos avaliadores ou não (90, 91, 93). Porém alguns softwares obtiveram obter melhores resultados com relação à precisão das medidas lineares. Medindo em reconstruções volumétricas, Gaia e colaboradores (89) concluíram que o programa Vitrea 3.8.1 (Vital Images Inc., Plymouth, MN) possibilitou medidas ligeiramente mais próximas às obtidas diretamente sobre 11 crânios, que o Software OsiriX 1.2 64-bit (Pixmeo, Geneva, Switzerland).
Fourie e colaboradores (2010) (87) realizando treinamento entre observadores
encontraram correlações intraclasse significativas, cerca de 0,976-0,999 para
comparações intraobservador e 0,982-0,997 para interobservador, com medias
3 OBJETIVOS
Os objetivos dessa pesquisa são:
Desenvolver e testar um protocolo, que permita localizar e mensurar a quantidade de tecidos moles em pontos craniométricos de interesse da reconstrução facial forense, visualizados em tomografias computadorizadas Cone-Beam.
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 MATERIAL
• Computador – MacBook Pro – Processador Intel Core I5, Memória RAM de 8
GB e hard drive de 500 GB (Apple, EUA); • Hard drive externo 500 GB;
• Software OsiriX 5.5.1 - 32-bit (Pixmeo-Sarl, Geneva, Switzerland); • Acesso ao Software Nemotec S.L. (NemoStudio 8.8.2 uv 9); • Software Excel versão 14.0.0 - 2010 (Microsoft - EUA);
• Software Biostat versão 5.3 (Instituto Mamirauá - Brasil);
• Acesso ao Software Stata 8.0;
• Acesso ao banco de dados do instituto radiológico INDOR;
• Um Crânio seco do acervo do OFLAB USP;
• Resina composta (SDI);
• Photo Polimerizador LED (Gnatus);
• Acesso ao aparelho de tomografia computadorizada Cone-Beam ICat;
• Protocolo elaborado para essa pesquisa com finalidade de auxiliar na
4.2 METODO
4.2.1 Riscos, sigilo, permissões e aprovação do comitê de ética em pesquisa
A pesquisa foi realizada utilizando-se dos arquivos do banco de dados do instituto radiológico INDOR (localizado na cidade de São Paulo –SP), entre os anos de 2009 e 2013, contando com autorização pertinente (Anexo A). Por se tratar de pesquisa em banco de dados, nenhum ser humano vivo foi exposto à qualquer radiação ionizante.
Por considerar inviável a consulta de cada sujeito, para que termos de concentimento fossem solicitados, cumpriu-se todos os cuidados para garantir o sigilo e para que os nomes dos pacientes ou suas imagens não fossem divulgados e conhecidos apenas pelos pesquisadores encarregados da mensuração de tecidos moles.
As imagens que ilustram essa tese pertencem à paciente particular de um dos pesquisadores, detentor de autorização por escrito.
O projeto foi apresentado e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo em 13/12/2011 sob o protocolo 123/11 CAAE 0139.0.017.000-11 (Anexo B).
4.2.2 Seleção da amostra, tipos de arquivo e critérios de inclusão
Do banco de dados de exames de tomografias foram selecionadas as aquisições volumétricas com campo de visão de tamanho máximo. Essa modalidade de tomografias permite a visualização das estruturas anatômicas de toda a face do paciente.
