relato de dois casos e revisão da literatura
Lymphoma of the uterine cervix:
report of two cases and review of the literature
P R N
ANTÔNIO HUGO JOSÉ FRÓES MARQUES CAMPOS2
Relato de caso
Resumo
A ocorrência de linfomas primários do trato genital feminino é rara. O diagnóstico normalmente não é possível pelo exame citológico, sendo necessária a biópsia do colo. Neste artigo, descrevemos duas pacientes encaminhadas ao nosso serviço por linfoma de colo uterino. Em uma delas, é claramente demonstrada a dificuldade diagnóstica que pode ocorrer nessa patologia. As duas pacientes foram tratadas com quimioterapia, apresentando evolução pós-operatória satisfatória. Não há um tratamento padrão para os linfomas de colo uterino. O tratamento local exclusivo é advogado por alguns estudos na literatura em estádio clínico IE, enquanto outros serviços optam pelo tratamento sistêmico em todos os estádios.
Abstract
The occurrence of primary lymphomas of the female genital tract is rare. The diagnosis is usually not possible by the cytological examination; a tissue biopsy is necessary. The present paper reports two patients referred to our service with a diagnosis of cervical lymphoma. In one of them, the diagnostic difficulties are demonstrated. Both patients were submitted to chemotherapy with satisfactory post-operatory period. There is no standard treatment for uterine lymphomas. Exclusive local treatment is supported by some reports in the literature in clinical stage IE, while others prefer systemic treatment irrespective of clinical stage.
1Mestre, Departamento de Ginecologia Oncológica do Hospital do Câncer AC Camargo – São Paulo (SP), Brasil. 2Doutor, Departamento de Anatomia Patológica do Hospital do Câncer AC Camargo – São Paulo (SP), Brasil.
Este estudo não recebeu suporte financeiro; não há conflito de interesse.
Palavras-chave
Linfoma de células B/diagnóstico Linfoma de células B/quimioterapia Linfoma de células B/cintilografia Neoplasias do colo do útero/diagnóstico Neoplasias do colo do útero/quimioterapia Neoplasias do colo do útero/cintilografia
Biopsia Imagem por ressonância magnética
Keywords
Lymphoma, B-cell/diagnosis Lymphoma, B-cell/drug therapy Lymphoma, B-cell/radionuclide imaging Uterine cervical neoplasms/diagnosis Uterine cervical neoplasms/drug therapy Uterine cervical neoplasms/radionuclie imaging Biopsy Magnetic resonance imaging
Correspondência:
Hugo Fontan Köhler Rua Walter di Fillipo, 480, casa 13 CEP 18130-000 – São Roque/SP Fone: (11) 9917-0230 Fax: (11) 4784-4413 E-mail: hkohler75@uol.com.br
Recebido
27/8/07
Introdução
Os linfomas correspondem a 3,5% das neoplasias malignas em mulheres e, aproximadamente, 25% destes iniciam-se em tecidos extranodais. Destes, entre 1 e 1,5 % iniciam-se no trato genital feminino1. Os sítios mais comumente acometidos são os ovários (49%), o útero (29%) e as tubas uterinas (11%). Linfomas primários do colo uterino são ainda mais raros, não havendo um consenso sobre o seu tratamento. Eles são definidos como linfomas originários e localizados no colo uterino sem envolvimento do miométrio e leucemia no momento do diagnóstico2,3. Os linfomas do colo uterino ocorrem principalmente na quinta década de vida, mas são rela-tados casos com idades entre 20 e 80 anos. O sintoma clínico mais comum é o sangramento vaginal anormal, podendo ocorrer outros sintomas ginecológicos como dor pós-coital, dispareunia, dor pélvica ou leucorréia fétida, enquanto a ocorrência de sintomas B (fadiga, perda de peso e febre noturna) é rara4.
Neste artigo, apresentamos dois casos de linfoma primário do colo uterino, com ênfase em seu diagnóstico e tratamento, apresentando também uma discussão da literatura pertinente ao tema.
Descrição dos Casos
Caso 1
Paciente de 30 anos, nulípara, assintomática e sem antecedentes ginecológicos dignos de nota ou alterações do esfregaço cervical, apresentou, ao exame físico, pólipo uterino com extrusão pelo óstio cervical. O pólipo era altamente vascularizado e possuía uma ulceração em sua ponta (Figura 1). A paciente foi, então, enviada ao nosso serviço e uma biópsia da lesão foi realizada.
O exame anatomopatológico revelou infiltração do colo por células linfóides malignas crescendo em um padrão difuso. O perfil imunoistoquímico revelou positividade para CD20 em células neoplásicas. Foram negativos os marcadores CD3, CD15, CD30 e EMA. Tal resultado permitiu o diagnóstico de linfoma de grandes células B.
Para estadiamento da doença, foram realizadas tomo-grafia computadorizada (TC) abdominal e pélvica, cinti-lografia de corpo inteiro com gálio e biópsia de medula óssea. As TC demonstraram um colo uterino com 50 mm de diâmetro, mas não evidenciaram quaisquer outras anormalidades. A biópsia da medula óssea descartou infil-tração tumoral local e a cintilografia com gálio evidenciou captação apenas na topografia do colo uterino.
O diagnóstico final foi de linfoma não-Hodgkin (LNH) de células B, estádio IE, segundo a classificação de Ann Arbor para linfoma (Tabela 1).
A paciente recebeu como tratamento quatro ciclos de CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, oncovin e prednisona) e radioterapia pélvica, com dose total de 4.500 cGy. A paciente está viva e sem evidência de doença 30 meses após o término do tratamento.
Caso 2
Uma paciente de 57 anos, G2P2A0, foi encaminhada ao nosso serviço por queixa de corrimento vaginal fétido por um ano, tratado por diversas vezes ao longo desse período, sem sucesso. Ela possuía três citologias oncóticas cervicais do período. As duas primeiras foram classificadas como classe II de Papanicolaou, sem comentários quanto à celularidade, enquanto a terceira também foi diagnos-ticada como classe II, mas foi especificado que havia uma grande quantidade de linfócitos na amostra. Ao exame físico, o colo uterino estava aumentado de tamanho, com 60 mm de diâmetro, mas não havia lesões visíveis ao exame colposcópico. Palpavam-se linfonodos inguinais com até 30 mm de diâmetro, bilateralmente. Ela negava a ocorrência de sintomas B. Uma TC de abdômen reve-lava múltiplos nódulos retroperitoneais aumentados de volume, o maior com cerca de 30 mm de diâmetro. Uma ressonância nuclear magnética da pélvis demonstrava um colo uterino de 65 mm de diâmetro e múltiplos linfonodos em cadeias pélvicas, bilateralmente (Figura 2).
Figura 1 - Aspecto clínico do colo uterino da paciente relatada no caso 1. A seta indica a lesão polipóide, da qual foi retirado material para biópsia
Estádio Descrição
IE Acometimento de um único sítio ou órgão extranodal.
IIE Envolvimento localizado de sítio ou órgão extranodal e de uma ou mais cadeias nodais em um mesmo lado do diafragma.
IIIE Envolvimento localizado de sítio ou órgão extranodal e de uma ou mais cadeias nodais de ambos os lados do diafragma.
IVE Envolvimento difuso ou diferenciado de um ou mais órgãos ou sítios extranodais, com ou sem associação ao acometimento linfonodal.
Figura 2 - Ressonância nuclear magnética do caso 2 demonstrando acometimento do colo uterino e linfonodos aumentados na região pélvica
Figura 3 - Aspecto do exame anatomopatológico da paciente 2, corado pela hematoxilina-eosina. Neste corte histológico, é possível observar células neoplásicas infiltrando o estroma cervical
Figura 4 - Aspecto da biópsia da paciente 2 após uso do marcador imunoistoquímico CD20, ao qual as células neoplásicas são positivas, permitindo assim a confirmação do diagnóstico
O exame anatomopatológico revelou infiltração do colo por células linfóides malignas crescendo em um padrão difuso (Figura 3). O perfil imunoistoquímico revelou positividade para CD20 em células neoplásicas (Figura 4). Foram negativos os marcadores CD3, CD15 e CD30. Tal resultado permitiu o diagnóstico de linfoma de grandes células B.
O diagnóstico final foi de LNH de células B, está-dio clínico IIE, segundo a classificação de Ann Arbor (Tabela 1).
A paciente iniciou, então, tratamento quimioterápico com CHOP. Após esses seis ciclos, foi solicitada nova ressonância nuclear magnética, que demonstrou resposta completa da neoplasia nos sítios linfonodais e resposta parcial, com diminuição volumétrica em torno de 80% do colo uterino. A citologia cervical apresentava-se normal (classe II de Papanicolaou, sem infiltração linfocitária). A paciente está viva e sem sinais de doença em atividade 18 meses após o término do tratamento.
Discussão
A etiologia e a patogênese dos linfomas do colo uterino não estão totalmente elucidadas. O aumento dos linfomas extranodais, nas últimas décadas, tem sido imputado às terapias imunossupressivas, à infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), a toxinas ambientais e à melhoria das técnicas diagnósticas5,6. Entretanto, apenas um caso de LNH cervical foi relatado em associação com a infecção pelo HIV7. O papel da inflamação crônica como agente etiológico de linfomas é controverso. O suporte para tal hipótese origina-se da associação entre linfomas associados à mucosa (MALT) e inflamação crônica. Os linfomas MALT originam-se da proliferação extranodal de células linfóides8. Em pelo menos uma paciente, foi possível estabelecer uma relação entre inflamação crônica e ocorrência de um linfoma do colo uterino9.
demonstrado que o uso da tomografia por emissão de pósitrons é de utilidade nesses casos, tanto na avalia-ção inicial quanto no seguimento para avaliaavalia-ção da resposta terapêutica12.
A literatura oferece diversas opções de tratamento para essas pacientes, não havendo consenso devido à raridade da doença, o que não permite a realização de estudos comparativos. Três artigos de revisão abordam as opções terapêuticas disponíveis. No primeiro deles, abrangendo uma população de 31 pacientes, a opção terapêutica foi de quimioterapia exclusiva em oito dos casos (26%), radioterapia em cinco (16%), quimioterapia e radioterapia em oito (26%) e nove (29%) por cirurgia associada com quimioterapia e radioterapia.
O segundo artigo cataloga 24 pacientes. Dessas, metade foi submetida à radioterapia (12/24), enquanto quatro (17%) foram submetidas à cirurgia exclusiva. A sobrevida média é favorável ao grupo tratado com cirurgia; entretanto, a disparidade de estádios clínicos e o número de pacientes entre os grupos tornam esta comparação de valor limitado13. Em uma terceira revisão publicada, o tratamento mais comum foi a associação de cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Nesse estudo, apenas pacientes com doença limitada ao colo (estádio IE) foram tratados com cirurgia exclusiva, enquanto os demais foram submetidos a tratamento envolvendo duas ou mais modalidades14. Em um relato recente, o papel da cirurgia foi limitado ao tratamento dos linfomas do corpo uterino, sendo aqueles primários
do colo submetidos à associação de radioterapia e quimioterapia15.
O uso de quimioterapia neo-adjuvante ao tratamento cirúrgico também foi descrito. A vantagem da quimiote-rapia neo-adjuvante seria avaliar in vivo a resposta tumoral ao tratamento3,16. A quimioterapia neo-adjuvante também pode ser associada ao tratamento radioterápico, com boa resposta terapêutica17.
O tratamento dos LNH depende do estádio e grau da doença. Entretanto, o papel da cirurgia tem-se limitado cada vez mais ao diagnóstico pela realização de biópsias do que a remoção do tumor em si. A introdução de quimio-terapia combinada (CHOP) leva a taxas de cura em torno de 60 e 70%, com o número de ciclos variando entre três e seis. Em uma série de três pacientes, foi demonstrada boa resposta à quimioterapia com antracíclicos mesmo em pacientes com doença pélvica de grande volume “bulky”, levando a sugerir que essa deve ser a única modalidade terapêutica em pacientes jovens18. Recentemente, a adição de rituximab ao arsenal terapêutico aumentou ainda mais o potencial de cura de tais neoplasias19. Em um relato de caso, essa droga foi utilizada de forma isolada após recidiva cervical de um LNH primário do colo uterino20.
Em nosso serviço, a opção foi iniciar o tratamento de forma sistêmica, considerando o protocolo institucional para tratamento de linfomas não-Hodgkin. O tratamento local, na forma de radioterapia, é reservado para lesões de grande volume quando não é obtida a remissão completa com tratamento sistêmico.
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