Bacterial Vaginosis and High-risk HPV-DNA in Women Submitted to Diathermic Conization for the Treatment of High-grade Cervical Intra-epithelial Neoplasia
Vaginose Bacteriana e DNA de Papilomavírus Humano de Alto Risco
Oncogênico em Mulheres Submetidas a Conização com Alça Diatérmica
para Tratamento de Neoplasia Intra-epitelial Cervical de Alto Grau
Michelle Garcia Discacciati1, Silvia Helena Rabelo-Santos1, Elisabete Aparecida Campos1, José Antonio Simões2, Sophie Françoise Mauricette Derchain2,
Luís Otávio Zanatta Sarian2, Luiz Carlos Zeferino2
1Centro de Atenção Integral a Saúde da Mulher (CAISM),
Campinas-SP;
2Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Ciências
Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Correspondência:
José Antonio Simões Caixa Postal 6181
Cidade Universitária Zeferino Vaz 13.083-970 – Campinas - SP
Telefones: (19) 3289-2856/ 3788 9306/Fax: (19) 3289 2440 e-mail: jsimoes@caism.unicamp.br
Projeto financiado parcialmente pela FAPESP processo no
00/11264-0.e CNPq processo 300354/01
RESUMO
Objetivo: avaliar a associação entre vaginose bacteriana (VB), DNA de papilomavírus humano (HPV) de alto risco e anormalidades citopatológicas cervicais em mulheres submetidas a conização diatérmica devido a neoplasia intra-epitelial cervical de alto grau (NIC 2 ou 3).
Métodos: estudo clínico descritivo, no qual foram incluídas 81 mulheres submetidas a conização diatérmica devido a NIC 2 ou 3. A citologia (CO) inicial foi colhida na época da realização da biópsia dos casos suspeitos e também foi utilizada para verificar a presença de VB. Antes da conização diatérmica foi coletado material para a detecção de DNA de HPV de alto risco, por meio da captura de híbridos II (CH II). Após a conização diatérmica foi agendado retorno em 4 meses, no qual eram realizadas novas coletas de CO e de CH II. Vinte e sete mulheres apresentaram VB e 54 não apresentaram esta alteração. A análise estatística foi realizada por meio do cálculo dos odds ratios (OR) para as relações entre a detecção do HPV e a presença de anormalidades citológicas com a presença de VB, antes e após a conização, considerando-se intervalos de confiança de 95% (IC 95%).
Resultados: a detecção de DNA de HPV de alto risco antes da conização foi semelhante nos dois grupos (89%). Após a conização, esta detecção foi igual a 26 e 18%, respectivamente, nos grupos com e sem VB (OR=1,5 IC 95% 0,5 a 4,6). Ainda após a conização, 41% das pacientes com VB e 20% das sem VB apresentaram anormalidades citológicas (OR=2,7; IC 95% 1,0 a 7,4). Analisando-se exclusivamente as 22 mulheres com anormalidades citológicas em seus exames realizados aproximadamente quatro meses após a conização diatérmica, 83% daquelas com VB também apresentaram testes positivos para DNA de HPV, comparadas a 50% daquelas sem VB (OR=5,0; IC 95% 0,5 a 52,9).
Conclusão: mulheres com VB apresentaram maior proporção de anormalidades citopatológicas depois da conização em relação às mulheres sem VB, ainda que estatisticamente não significativa. Esta associação não foi relacionada à presença do DNA de HPV de alto risco.
PALAVRAS-CHAVE: Vaginose bacteriana. Papilomavírus. Neoplasia intra-epitelial cervical. Colo: lesões pré-neoplásicas. Conização.
Introdução
Vários fatores têm sido considerados indi-cadores para a doença residual, tais como a idade, a gravidade da lesão, o comprometimento das margens e a paridade; porém, a presença de in-fecção por HPV após a conização tem sido o fator indicativo encontrado com maior freqüência6-12.
Alterações de flora vaginal sugestivas de vaginose bacteriana (VB) ocorrem com freqüên-cia significativamente maior entre as mulheres com anormalidades citológicas cervicais em com-paração com aquelas cuja citologia cervical é nor-mal13,14. Há, também, associação significativa entre DNA de HPV e flora indicativa de VB15. As-sim, vem sendo sugerido que a VB também pode-ria ter papel importante no desenvolvimento da NIC devido às nitrosaminas oncogênicas produzi-das pelas bactérias anaeróbicas e, ainda, devido ao estímulo para a produção de citocinas, como a interleucina 1 beta16,17.
O objetivo deste estudo foi avaliar as altera-ções da flora vaginal sugestivas de VB e a detecção de DNA de HPV de alto risco oncogênico, antes e após a conização diatérmica para tratamento de NIC de alto grau (NIC 2 ou NIC 3), a fim de correlacioná-los com a recorrência de anormali-dades citológicas (atipias de células escamosas de significado indeterminado - ASCUS, NIC e atipias de células glandulares - ACG).
Pacientes e Métodos
Os dados foram obtidos de um amplo estudo clínico prospectivo realizado anteriormente no Centro de Atenção Integral a Saúde da Mulher (CAISM) e aprovado pelo Comitê de Ética da Facul-dade de Ciências Médicas da UNICAMP. No pre-sente estudo, foram incluídas 81 mulheres que tiveram indicação para conização diatérmica do colo uterino devido ao diagnóstico histológico de NIC 2 ou 3.
Todas as pacientes tinham exames citológico (CO), colposcópico ou histológico iniciais sugesti-vos de NIC. Na primeira consulta e após a assina-tura do Termo de Consentimento Livre e Esclare-cido, estas mulheres foram submetidas a novo exame ginecológico, no qual foram realizados: nova coleta de CO, exame colposcópico com ácido acético a 3% e biópsia de áreas morfologicamente suges-tivas de câncer.
A conização por alça diatérmica foi indicada para todas as mulheres com CO sugestiva de NIC 3 ou com resultado histológico pela biópsia de NIC 2 ou 3, e foi realizada durante a primeira fase do ciclo menstrual. Pacientes cuja biópsias
mostra-ram câncer fomostra-ram devidamente tratadas, não sendo incluídas no estudo.
Antes do início da conização diatérmica foi coletado material para a detecção de DNA de HPV de alto risco, por meio da captura de híbridos II (CH II). Após a conização diatérmica, foi agendado retorno para quatro meses. Nessa consulta de con-trole, foram realizadas: nova coleta de CO, colposcopia e colheita de material para CH II.
Os resultados de CH II foram considerados positivos quando a carga viral era maior do que u ma u nidade relativa de lu z (U RL), o qu e corresponde a 1 pg/mL de DNA de HPV, equiva-lente a 0,1 cópia de vírus/célula. Os esfregaços cervicais foram corados pelo método de Papanicolaou e avaliados no Laboratório de Citopatologia do CAISM/UNICAMP, quanto à pre-sença de alteração de flora vaginal sugestiva de VB segundo os critérios de Schnadig et al.18 (em especial pela presença de clue cells) e quanto à presença de anormalidades citológicas (ASCUS, NIC 1, NIC 2, NIC 3 e ACG). Foram comparados os resultados antes da conização e cerca de quatro meses após a sua realização.
Vinte e sete pacientes apresentaram esfregaço sugestivo de VB antes da conização e 54 não apresentaram esta alteração.
A análise estatística foi realizada com o cál-culo dos odds ratios (OR) para as relações entre a detecção do HPV e a presença de anormalidades citológicas com a presença de VB, antes e após a conização, considerando-se intervalos de confian-ça de 95% (IC 95%).
Resultados
A proporção de mulheres com DNA de HPV detectável, antes da conização, foi a mesma nos grupos estudados quanto à presença de VB, atin-gindo 89% em ambos (OR=1,0; IC 95% 0,2 a 4,3). Aproximadamente quatro meses após a conização diatérmica, a proporção de mulheres com DNA de HPV detectável foi reduzida para 26% entre aque-las com VB e, entre as que não tinham VB, para 18% (OR=1,5; IC 95% 0,5 a 4,6). Já a presença de anormalidades citológicas, na avaliação realizada quatro meses após a conização diatérmica, foi de 41% (11/27) entre as mulheres com VB, contras-tando com 20% (11/54) entre aquelas sem VB (OR=2,7; IC95% 1,0 a 7,4) (Tabela 1).
Analisando-se exclusivamente as 22 mulhe-res com anormalidades citológicas em seus exa-mes realizados aproximadamente quatro exa-meses após a conização diatérmica, 83% daquelas com VB também apresentaram testes positivos para DNA de HPV, comparadas a 50% daquelas sem VB (OR=5,0; IC 95% 0,5 a 52,9) (Tabela 2).
Tabela 1 - Detecção do DNA de HPV e anormalidades citológicas em função da presença de vaginose bacteriana antes da conização diatérmica.
Detecção do DNA de HPV
Antes da conização Positivo Negativo Após conização
Positivo Negativo Alterações da CO após 4 meses*
Sim Não Total Presente n (%) 24 (89) 3 (11) 7 (26) 20 (74) 11 (41) 16 (58) 27 Ausente n (%) 48 (89) 6 (11) 10 (18) 44 (82) 11 (20) 43 (80) 54
OR (IC 95%)
1,0 (0,2 a 4,3)
1,5 (0,5 a 4,6)
2,7 (1,0 a 7,4)
Vaginose bacteriana antes da conização
*Atipias de células escamosas de significado indeterminado, NIC 1, NIC 2, NIC 3, ou atipias de células glandulares. CO = citologia, OR = odds ratio.
Abstract
Purpose: to analyze the association between bacterial vaginosis (BV), high-risk HPV DNA, and Pap smear abnormalities in women submitted to diathermic conization for the treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN 2 or 3).
Tabela 2 - Detecção do DNA de HPV e presença de vaginose bacteriana em mulheres com anormalidades citológicas cervicais após a conização diatérmica.
Detecção de DNA de HPV de alto risco
Positiva Negativa Total Presente n (%) 5 (83) 1 (17) 6 Ausente n (%) 8 (50) 8 (50) 16
5,0 (0,5 a 52,9)
Vaginose bacteriana após a conização
OR = odds ratio
OR (IC 95%)
Discussão
Foi observado neste estudo que não houve diferença na freqüência de detecção de DNA de HPV de alto risco entre os grupos de pacientes com ou sem VB, antes da conização diatérmica. Nos dois grupos houve diminuição da freqüência de detecção de DNA de HPV aproximadamente qua-tro meses após a conização. Estudos anteriores
também demonstraram diminuição significativa da detecção de DNA de HPV após tratamento da NIC por conização diatérmica, o que sugere que este procedimento contribui para o desapareci-mento do vírus2,9,19.
A freqüência de anormalidades citológicas cervicais após a conização foi maior nas pacien-tes com VB presente anpacien-tes da conização em com-paração com as mulheres sem VB. Estes dados, embora não tenham sido estatisticamente signi-ficativos, estão em acordo com outros estudos que demonstraram associação positiva entre anorma-lidades citológicas cervicais e alterações de flora vaginal sugestivas de VB13,20,21. Cumpre ressaltar que um dos principais fatores considerados como sendo de risco para a ocorrência de doença resi-dual após conização diatérmica, ou seja, o com-prometimento das margens, foi similar em am-bos os grupos aqui estudados.
Considerando-se apenas as 22 pacientes de ambos os grupos que apresentaram anormalida-des cervicais após a conização, este estudo demons-trou que naquelas pacientes que apresentaram VB após a conização a freqüência de DNA de HPV foi maior do que a freqüência encontrada nas pa-cientes qu e não apresentaram VB após a conização. Esses achados são semelhantes aos encontrados por alguns pesquisadores que, anali-sando a flora vaginal por meio de métodos bacterioscópicos padronizados, também concluí-ram que a mudança da flora normal para uma flo-ra anaeróbica sugestiva de VB está associada a maior freqüência na detecção de DNA de HPV15,22. Todavia, ainda não está completamente es-clarecido se as bactérias anaeróbicas envolvidas na VB e seus produtos metabólicos poderiam ter efeito direto na evolução das neoplasias do colo uterino.
Methods: a descriptive clinical study with 81 women submitted to diathermic conization for the treatment of CIN 2 or 3. Initial Pap smear was performed by the time of the biopsy and was also used to verify the presence of BV. Prior to conization, samples for the detection of high-risk HPV DNA through hybrid capture II (HC II) were collected. A control visit was scheduled for four months after the conization to repeat these tests. Twenty-seven women were found to have BV and 54 were not. Statistical analysis comprised odds ratios (OR) to assess the correlations between BV and HPV detection before and after diathermic conization and cytological abnormalities. All analyses were performed with a 95% confidence interval (95% CI).
Results: high-risk HPV DNA detection before conization was identical in both groups (89%). After conization, HPV DNA detection decreased to 26 and 18% in the groups with and without BV, respectively (OR=1.5; 95% CI 0.5 to 4.6). In addition, 41% of the women with BV and 20% without BV showed Pap smear abnormalities (OR=2.7; 95% CI 1.0 to 7.4). Regarding these 22 women with Pap smear abnormalities approximately four months after the diathermic conization, 83% of the BV group tested positive for HPV DNA compared with 50% in the group without BV (OR=5.0; IC 95% 0.5 a 52.9).
Conclusion: women with BV presented more Pap smear abnormalities after conization when compared to the women without BV, although this was not statistically significant. This association was not related to high-risk HPV DNA.
KEYWORDS: Bacterial vaginosis. Papillomavirus. Cervical intraepithelial neoplasia. Cervix: preneoplastic lesions.
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