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Avaliação clínica e comparativa da oclusão balanceada bilateral e desoclusão com guia canino sobre a função mastigatória de usuários de prótese total removível

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Academic year: 2017

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Programa de Pós-Graduação em Odontologia Área de Concentração Periodontia e Prótese Dentária

ARCELINO FARIAS NETO

AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPARATIVA DA OCLUSÃO BALANCEADA BILATERAL E DESOCLUSÃO COM GUIA CANINO SOBRE A FUNÇÃO MASTIGATÓRIA DE

USUÁRIOS DE PRÓTESE TOTAL REMOVÍVEL

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AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPARATIVA DA OCLUSÃO BALANCEADA BILATERAL E DESOCLUSÃO COM GUIA CANINO SOBRE A FUNÇÃO MASTIGATÓRIA DE

USUÁRIOS DE PRÓTESE TOTAL REMOVÍVEL

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de Periodontia e Prótese Dentária.

Orientadora: Prof. Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro

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(4)

Dedico este trabalho aos meus pais, Arcelino e Fátima

,

pelo

(5)

À Prfa. Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro, meus sinceros

agradecimentos, não apenas pela orientação firme e segura demonstrada na

elaboração deste trabalho, mas também pelo incentivo, confiança e amizade nesses

anos de convivência.

Ao Prof. Dr. Antônio Ricardo Calazans Duarte, chefe do Departamento de

Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, pela amizade, pelos

conhecimentos transmitidos e pela confiança depositada.

Ao Prof. Dr. André Ulisses Dantas Batista, pela amizade e pelos

conhecimentos transmitidos.

Aos técnicos em prótese dentária Vanderlei e Nelson, pela sua competência e

pontualidade na confecção das próteses totais.

Ao acadêmico Tales, pela disponibilidade e dedicação na etapa laboratorial da

pesquisa.

Aos pacientes, meu afeto e minha eterna gratidão.

(6)

A manutenção da função mastigatória tem importância especial em pacientes

portadores de prótese total devido às limitações inerentes a esse tipo de prótese. Nesse

contexto, a oclusão balanceada bilateral (OBB) é empregada com o intuito de obter-se,

entre outras vantagens, uma maior eficiência mastigatória. Entretanto, analisando-se a

literatura criticamente, observa-se que não existem evidências científicas suficientes que

suportem a aplicação da OBB como conceito oclusal ideal em prótese total. Assim, o

presente trabalho teve o objetivo de verificar se pacientes portadores de prótese total

dupla com OBB apresentam maior eficiência e capacidade mastigatória que aqueles com

desoclusão com guia canino (DGC). Com esse intuito, realizou-se um ensaio clínico

controlado duplo-cego do tipo crossover. A amostra foi composta de 24 pacientes

portadores de prótese total dupla, onde todos fizeram uso de ambos os conceitos oclusais

por períodos iguais de 3 meses. A função mastigatória foi avaliada clinicamente através

da eficiência mastigatória, onde se empregou o método colorimétrico com o uso de

cápsulas mastigatórias, e pela capacidade mastigatória, relativa ao grau de satisfação.

Não se encontrou diferença estatística significativa para a eficiência (p=0,0952) e a

capacidade mastigatória (x2=0,5711/ p=0,4498) entre os dois grupos estudados, bem

como não foi observada nenhuma relação entre essas duas variáveis (p=0,2985). Dessa

forma, parece sensato o emprego da DGC nos movimentos excêntricos em prótese total,

por ser este um procedimento mais simples e rápido, até que futuras pesquisas venham a

complementar qual o conceito oclusal ideal em prótese total.

(7)

The maintenance of masticatory function is especially important for patients who

wear complete dentures due to the limitations of this type of prosthesis. Thus, the bilateral

balanced occlusion (BBO) is used to achieve, besides other advantages, greater

masticatory efficiency. However, analyzing critically the literature, it is observed that there

is not enough scientific evidence that support the BBO as the most appropriate occlusal

concept in complete dentures. This way, the purpose of the present study was to verify if

complete dentures wearers with BBO present better masticatory efficiency and capacity

than those with canine guidance (CG). A double-blind controlled crossover clinical trial was

conducted. The sample was made of 24 completely edentulous patients. The subjects

wore sets of complete dentures with both occlusal concepts for equal periods of 3 months.

Objective data were collected through the masticatory efficiency test, performed by the

colorimetric method, in which capsules of a synthetic material enclosing

fuchsine-containing granules were used. Subjective data were recorded by patient´s ratings of their

chewing function, which is the masticatory ability. No significant statistical difference was

found for masticatory efficiency (p=0,0952) and masticatory ability (x2=0,5711/ p=0,4498)

between the two occlusal concepts studied, as well as there was no correlation between

these two variables (p=0,2985). Based on these results, it seems reasonable to use CG for

the setup of complete dentures, since it is an easier and quicker technical procedure, until

that future researches can come to complement this question.

(8)

Figura 1 Delineamento do estudo...25

Figura 2 Aplicação do sistema adesivo...26

Figura 3 Orifício retentivo na face lingual do canino...26

Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Aplicação da resina composta...26

Cápsula mastigatória...27

Agitação mecânica...28

Solução após agitação mecânica...28

Filtragem da solução...29

Aparelho utilizado na leitura da concentração da solução de fucsina...29

Figura 10 Quadro 1 Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3 A solução da esquerda, mais concentrada, apresentará uma maior absorbância...29

Elenco de variáveis do estudo...30

Avaliação da eficiência mastigatória em absorbância...32

Avaliação da capacidade mastigatória...33

Avaliação da eficiência mastigatória em absorbância de acordo com a capacidade mastigatória...34

(9)

Tabela 1 Caracterização da amostra... 24 Tabela 2 Avaliação da eficiência mastigatória em absorbância ... 32 Tabela 3 Avaliação da capacidade mastigatória... 33 Tabela 4 Avaliação da eficiência mastigatória (abs) de acordo com a

capacidade castigatória... 34

 

(10)

1 – INTRODUÇÃO  ... 10 

2 – REVISÃO DA LITERATURA  ... 12 

2.1 – Função mastigatória ... 12 

2.2 – Conceitos oclusais em prótese total ... 16 

3 – PROPOSIÇÃO  ... 22 

4 – METODOLOGIA  ... 23 

4.1 – Tipo de estudo ... 23 

4.2 – Considerações éticas ... 23 

4.3 – Seleção da amostra ... 23 

4.4 – Procedimentos clínicos e laboratoriais ... 25 

4.4.1 – Confecção das próteses totais... 25 

4.4.2 – Alteração do conceito oclusal ... 26 

4.4.3 – Eficiência mastigatória ... 27 

4.4.4 – Capacidade mastigatória ... 29 

4.5 – Elenco de variáveis ... 30 

4.6 – Análise estatística ... 30 

5 – RESULTADOS  ... 31 

5.1 – Conceito oclusal x eficiência mastigatória ... 32 

5.2 – Conceito oclusal x capacidade mastigatória ... 33 

5.3 – Eficiência mastigatória x capacidade mastigatória ... 34 

6 – DISCUSSÃO ... 35 

7 – CONCLUSÃO  ... 40 

 REFERÊNCIAS  ... 41 

ANEXO I  ... 45  

(11)

OBB = Oclusão Balanceada Bilateral DGC = Desoclusão com Guia Canino

1 – Introdução

O tratamento com prótese total removível (PT) objetiva principalmente devolver ao paciente sua função mastigatória e habilidade fonética, além de uma melhor aparência facial, permitindo um convívio social mais agradável. A obtenção de uma função mastigatória adequada tem importância fundamental, uma vez que influencia na digestão dos alimentos e na melhoria da qualidade de vida do indivíduo como um todo. Com a idade, há uma diminuição natural na secreção dos sucos gástricos, por isso o preparo correto do bolo alimentar na boca é fundamental (BRUNETTI; MONTENEGRO, 2002). Assim, esta etapa do processo digestivo merece atenção especial em pacientes desdentados devido às limitações inerentes à PT, como a eficiência mastigatória, que corresponde a apenas 16% a 50% daquela encontrada em indivíduos dentados (HEATH, 1982).

Nos últimos anos, a prática de uma Odontologia baseada em evidências científicas tem assumido cada vez mais importância. Assim, muitos dos procedimentos rotineiramente empregados passaram a ser questionados em face desse novo paradigma de tomada de decisão clínica. Nesse contexto, a prótese total surge como alvo de discussão, visto que vários procedimentos empregados na sua confecção não são baseados em métodos científicos rígidos, mas derivados da observação clínica e repetição ao longo dos anos, sem muitos questionamentos, embora isso não signifique que sejam incorretos. Tais procedimentos sofreram pequenas modificações ao longo dos últimos 100 anos, sempre se buscando otimização da função e preservação das estruturas existentes (JACOB, 1998; CARLSSON 2006).

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empregada até hoje, sendo considerada o conceito oclusal ideal para este tipo de prótese, em oposição à desoclusão com guia canino (DGC), presente comumente na dentição natural com oclusão mutuamente protegida (CHRISTENSEN, 1905 apud TAMAKI, 1979; KURTH, 1954; LANDA, 1962; TAMAKI, 1979; TURANO; TURANO, 1993; ZARB; BOLENDER; CARLSSON, 1997, PAIVA et al., 2002; ZARB et al.,

2006).

O estudo da oclusão humana, seja ele em pacientes dentados ou desdentados, tem uma longa e fascinante história na literatura odontológica. Entretanto, ela é em grande parte de natureza empírica e baseada em teorias e relatos com pouca fundamentação científica (TAYLOR; WIENS; CARR, 2005). A OBB, por exemplo, vem sendo empregada em prótese total removível ao longo dos anos com poucos questionamentos quanto a real existência de vantagens em sua utilização. Quando se analisa a literatura com um olhar mais crítico, observa-se que não existem evidências científicas suficientes disponíveis que suportem sua indicação como conceito oclusal padrão e ideal em prótese total.

Uma das vantagens da OBB seria a de garantir uma maior eficiência mastigatória através do contato de uma maior quantidade de superfícies triturantes a cada movimento (SPEE, 1890; SCHUYLER, 1935; DAHLBERG, 1942 apud ARAÚJO, TAMAKI, 1994; PAIVA et al., 2002). Entretanto, estudos publicados até o

momento mostram-se inconclusivos quanto ao conceito oclusal que proporcione uma melhor função mastigatória, tanto numa análise objetiva, através da eficiência e performance mastigatória, quanto subjetivamente, através da capacidade mastigatória, que avalia o grau de satisfação dos pacientes.

Além disso, a obtenção da OBB apresenta maior dificuldade, tanto laboratorialmente, durante a montagem dos dentes, quanto durante os ajustes clínicos. Assim, o emprego da DGC, à semelhança da dentição natural, envolveria uma menor necessidade de tempo, tornando-se mais viável do ponto de vista clínico e laboratorial.

(13)

2 – Revisão da literatura

2.1 – Função mastigatória

Além de contribuírem para a estética e a fonética, os dentes possuem a função básica de manutenção da função mastigatória. Sua perda leva a uma redução da eficiência mastigatória que não é compensada por uma maior quantidade de ciclos mastigatórios. Assim, partículas maiores acabam por ser deglutidas, sobrecarregando as etapas subseqüentes do processo digestivo (MANLY; BRALEY, 1950).

A função mastigatória pode ser estudada de várias formas, existindo na literatura uma falta de consistência na definição de certos termos, sendo muitas vezes expressões semelhantes, como habilidade, performance e eficiência mastigatória, utilizadas como sinônimos e sendo usadas indistintamente.

A performance mastigatória, habilidade de reduzir um alimento em partículas em um dado número de ciclos mastigatórios (BATES; STAFFORD; HARRISON, 1976), e a eficiência mastigatória, habilidade de reduzir um alimento em partículas em um dado período de tempo (HELKIMO; CARLSSON; HELKIMO, 1977), são métodos objetivos de mensuração da função mastigatória, sendo avaliadas através de testes clínicos.

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endurecida e tabletes de silicona de condensação, e alimentos naturais, tais como pão, amêndoa, cenoura e amendoim (HELKIMO; CARLSSON; HELKIMO, 1978; GUNNE, 1985; CORPAS, 2005).

Em seu estudo, Corpas (2005) utilizou tabletes de silicona de condensação como alimento-teste. O indivíduo era instruído a mastigar cada amostra de forma habitual, sem restrições quanto ao lado de mastigação. As amostras eram mastigadas por 10s, 20s e 40s. O conteúdo mastigado era dispensado em um pote plástico pelo indivíduo. A amostra era, então, dispensada em um sistema de tamises composto das seguintes peneiras: 4,75mm/ 4,0mm/ 2,8mm/ 2,0mm e 1,0mm. O conteúdo final da amostra mastigada, após passagem pelas peneiras, era novamente pesado para avaliar-se o quanto de material havia sido perdido durante todo o procedimento.

Outra forma de determinação da eficiência mastigatória é através do método colorimétrico. Nele, mede-se a concentração de pigmento liberada durante a mastigação de um determinado alimento, como a cenoura crua (KÄYSER; VAN DER HOEVEN, 1977).

Buscando-se aperfeiçoar o método colorimétrico, Escudeiro et al. (2006)

(15)

observou-se variação estatisticamente significativa, provando-se que o teste é sensível.

A metodologia de peneiramento fracionado, embora freqüentemente empregada, torna-se de pouca utilidade clínica, visto que envolve uma série de etapas como secagem, peneiramento e pesagem, além de um lento e complicado processo de análise. Assim, o método colorimétrico através do uso das cápsulas seria mais vantajoso, visto que se demonstrou ser um método rápido, simples e de baixo custo (ESCUDEIRO SANTOS et al., 2006).

Além disso, os métodos que utilizam alimentos-teste podem levar a uma grande diversidade de resultados devido à falta de uniformidade na qualidade e quantidade desses alimentos. Ainda, não há garantias de que o alimento mastigado terá as mesmas propriedades físicas de antes. Durante os testes, ele pode ser parcialmente dissolvido pela saliva, como também pode ocorrer a perda de material por deglutição ou no processamento laboratorial. Com a utilização da cápsula, tem-se a vantagem de que tem-seu conteúdo é inteiramente pretem-servado, tem-sem perigo de tem-ser engolido ou dissolvido pela saliva. (ESCUDEIRO SANTOS et al., 2006).

A eficiência mastigatória encontra-se diminuída nos pacientes portadores de prótese total (BATES; STAFFORD; HARRISON, 1976). De acordo com Heath (1982), ela corresponde a apenas 16% a 50% daquela encontrada em pacientes dentados. Em estudo de Wayler e Chauncey (1983), pacientes portadores de próteses totais apresentaram os menores índices de performance mastigatória e os portadores de dentição completa apresentaram os melhores.

(16)

Carlsson (1984) usou o termo capacidade mastigatória para descrever a análise subjetiva de cada paciente sobre sua própria função mastigatória, sendo esta avaliada através de questionários e entrevistas, que perguntam ao paciente sobre a sua satisfação quanto à mastigação. Ela é uma auto-análise da capacidade mastigatória, onde se comparam as condições anteriores e posteriores ao tratamento, preferências quanto à seleção de alimentos e mudanças na dieta.

Estudando a função mastigatória em 19 pacientes portadores de próteses totais, Gunne et al. (1982) compararam os dados objetivos da eficiência mastigatória

com a experiência subjetiva de cada paciente a respeito da sua função mastigatória. Os autores não encontraram correlação entre os dados, com a maioria dos pacientes relatando que mastigavam “bem” ou “muito bem”, sem nenhum considerar a sua mastigação como “pobre”.

Avaliando o efeito da inserção de próteses totais fixas implanto-suportadas sobre a mastigação, Lindquist e Carlsson (1985) aplicaram testes objetivos para avaliar a eficiência mastigatória e utilizaram questionários para analisar a capacidade mastigatória. Os resultados não apontaram correlação entre estes dois métodos de avaliação.

Gunne e Wall (1985) avaliaram o efeito de novas próteses totais na mastigação e dieta de 43 pacientes. Comparando análises subjetivas dos próprios pacientes com resultados de testes objetivos sobre a função mastigatória, houve apenas uma fraca correlação positiva entre estes dois métodos de investigação na etapa final do trabalho, após 2 meses de observação, no grupo de pacientes que recebeu novas próteses. Todavia, esta correlação não existiu quando se avaliou os pacientes que permaneceram com próteses antigas. De acordo com os resultados do trabalho, a transição de próteses antigas para novas próteses com melhores características de retenção e estabilidade melhoraram a eficiência mastigatória dos pacientes, embora isto não tenha influenciado na dieta dos mesmos.

Também investigando a função mastigatória em usuários de prótese total, Slagter et al. (1992) encontraram apenas uma fraca relação entre os métodos

(17)

Diante da fraca concordância entre os resultados dos dois métodos de avaliação, subjetivo e objetivo, torna-se importante a sua utilização conjunta na avaliação da função mastigatória. Nos casos de pacientes desdentados, o aspecto subjetivo pode vir a ser até mais importante que os resultados dos testes clínicos, visto que o aspecto psicológico é fundamental para o sucesso do tratamento desses pacientes (BORETTI et al., 1995). Estudos mostram que existe apenas uma fraca

relação entre a satisfação dos pacientes e as variáveis clínicas consideradas relevantes para o sucesso do tratamento (VAN WAAS, 1990; DE BAAS, 1997; HEYDECKEet al., 2003).

2.2 – Conceitos oclusais em prótese total

O sucesso na confecção de próteses totais está diretamente relacionado às condições de retenção, estabilidade e suporte obtidas (JACOBSON; KROL, 1983). Quando as superfícies oclusais antagonistas entram em contato, forças desfavoráveis, oblíquas e laterais, podem desestabilizar essa prótese, resultando em trauma aos tecidos de suporte e desconforto ao paciente. Assumindo-se que todas as etapas anteriores de confecção da prótese, principalmente a moldagem e delimitação da área de suporte, foram perfeitamente realizadas e bem sucedidas, os contatos oclusais tornam-se críticos para o sucesso (MCCORD; GRANT, 2000).

(18)

O esquema oclusal empregado há anos em prótese total foi preconizado por Bonwill, em 1878, e recebe o nome de oclusão balanceada bilateral (OBB). Este é considerado o conceito oclusal ideal para este tipo de prótese, em oposição à desoclusão com guia canino (DGC), presente comumente na dentição natural com oclusão mutuamente protegida (CHRISTENSEN, 1905 apud TAMAKI, 1979; KURTH, 1954; LANDA, 1962; TAMAKI, 1979; TURANO; TURANO, 1993; ZARB; BOLENDER; CARLSSON, 1997, PAIVA et al., 2002; ZARB et al., 2006). Em

pesquisa realizada nos Estados Unidos, em 1976, este foi considerado o padrão de oclusão ideal pelas escolas de Odontologia daquele país (KOYAMA; INABA; YOKOYAMA, 1976). Embora inexistam registros atuais, esse dado provavelmente seria confirmado aqui no Brasil.

Na DGC, considerada o padrão de desoclusão ideal na dentição natural, os movimentos laterais são guiados pelo canino do lado de trabalho, sem a presença de contatos posteriores tanto no lado de trabalho quanto no lado de não-trabalho (OKESON, 2000).

A OBB consiste na obtenção de pontos de contato bilaterais e simultâneos entre os dentes antagonistas, tanto em relação cêntrica quanto nos movimentos excursivos (THE ACADEMY OF PROSTHODONTICS, 2005). Na lateralidade há, no mínimo, três pontos de contato: um no último molar e outro no canino, no lado de trabalho, e outro no último molar do lado de balanceio. Assim, forma-se um tripé de equilíbrio. O mesmo deve acontecer na protrusão, onde há pelo menos um ponto de contato na região dos incisivos e dois na região posterior, no último molar de cada lado (TAMAKI, 1979; TURANO; TURANO, 1993; PAIVA et al., 2002).

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as superfícies dentárias quando em oclusão. As funções oclusais foram comparadas a “pedras moleiras triturantes” e os movimentos mandibulares descritos como “trajetórias circulares semelhantes ao movimento de um pêndulo ao redor do seu eixo”. O autor concluiu:

“Como a protrusão e retrusão da mandíbula acontecem em uma trajetória de movimento circular, tais deslocamentos podem acontecer sem qualquer necessidade dos arcos estarem separados um do outro. Assim, a

eficiência mastigatória estará garantida. Isto deve ser considerado na

construção de próteses totais, não só para permitir uma melhor mastigação, como também a fim de evitar efeitos de alavanca. Estes efeitos de alavanca tornam-se menos aparentes com uma maior extensão de contatos entre as superfícies dentárias durante os movimentos mandibulares”.

Schuyler (1935) e Dahlberg (1942) apud Araújo e Tamaki (1994) também consideram a necessidade de um maior número de contatos em OBB para aumentar a eficiência mastigatória e favorecimento dos tecidos de suporte. Segundo Landa (1962), ela é essencial para o equilíbrio, retenção e estabilidade da prótese total, garantindo conforto e satisfação ao paciente. Para Pound (1954), ela é extremamente importante para a distribuição do estresse e preservação do rebordo. Hofmann (1979) considerou que ela é mais vantajosa que DGC, sendo esta última incapaz de oferecer uma distribuição simétrica do estresse. De acordo com Paiva et al. (2002), suas vantagens podem ser assim resumidas: distribuição racional das

forças pela área chapeável, prevenção de rotações e deslocamentos da prótese, favorecimento da estabilidade e retenção, maior eficiência mastigatória e prevenção de trauma aos tecidos de suporte.

As úlceras traumáticas estão entre os principais tipos de lesões encontradas em usuários de PT, seja nas primeiras consultas de retorno logo após a instalação, bem como naqueles pacientes com próteses antigas e desadaptadas (BUDTZ-JORGENSEN, 1981; THOMSON; BROWN; WILLIAMS, 1992; GONÇALVES et al.,

1995; MOSKONA; KAPLAN, 1995; KIVOVICS et al., 2004). O seu surgimento é

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instabilizadoras não-direcionadas ao longo eixo do rebordo, fazendo com que a prótese mova-se horizontalmente durante a mastigação (ZARB; BOLENDER; CARLSSON, 1997; TELLES; HOLLWEG; CASTELLUCCI, 2003; ZARB et al., 2006).

Apesar da defesa da OBB por parte de vários autores, atualmente têm-se questionado bastante a respeito de qual é a sua real importância devido a uma série de fatores. Em primeiro lugar, existe uma diferença de resiliência entre os modelos de gesso, sobre os quais ela é obtida no articulador, e a fibromucosa. Na boca, as bases são móveis, com diferentes graus de viscoelasticidade, necessitando de reajustes clínicos nem sempre fáceis de se realizar, com o intuito de adequar-se a nova situação (TELLES; HOLLWEG; CASTELLUCCI, 2003; BONFANTE; PEGORARO; BONFANTE, 2008).

Além disso, o rápido desgaste dos dentes de acrílico altera o padrão oclusal em pouco tempo de uso das próteses (BERGMAN; CARLSSON; HEDEGARD, 1964). Estima-se que em apenas 1 ano a modificação dos contatos dentários já seja clinicamente significativa. As alterações sofridas pelo rebordo remanescente de sustentação, apesar de mais lentamente, também contribuem para essas mudanças (UTZ, 1997).

Por fim, a presença de contato no lado de balanceio não se justificaria, visto que no momento da interposição do bolo alimentar durante a mastigação, quando há a maior incidência de forças instabilizadoras, esse contato não acontece (TELLES; HOLLWEG; CASTELLUCCI, 2003; CARLSSON, 2006; BONFANTE; PEGORARO; BONFANTE, 2008). Jankelson, Hoffman e Hendron (1953) relataram que não encontraram contatos de balanceio no ato mastigatório, não os considerando uma necessidade fisiológica, permanecendo até hoje o axioma aplicável às PT´s: “entra o alimento, sai a OBB”.

(21)

dois padrões oclusais, enquanto três preferiram a oclusão não-balanceada e dois, a balanceada. O estudo utilizou cenoura e amendoim como alimentos-teste.

Também em estudo do tipo crossover, Koita (1975) apud Motwani e Sidhaye (1990) encontrou uma maior eficiência mastigatória para pacientes com oclusão balanceada num grupo de 9 indivíduos avaliados.

Motwanie e Sidhaye (1990) realizaram um ensaio clínico controlado aleatório com 60 pacientes, todos com experiência prévia no uso de prótese total, e não encontraram diferença entre a performance mastigatória de pacientes com e sem contato de balanceio nos movimentos excêntricos.

De acordo com Compagnoni et al (2002), que compararam os dois padrões

oclusais, OBB e DGC, a maioria dos pacientes avaliados não relatou comprometimentos funcionais quando as próteses apresentavam desoclusão lateral. Resultado semelhante foi observado por Peroz et al. (2003), em ensaio clínico

controlado aleatório do tipo crossover com 22 pacientes, onde os mesmos mostraram-se significativamente mais satisfeitos com a retenção mandibular e habilidade mastigatória providas pela DGC.

Compagnoni et al. (2004) analisaram a influência da DGC sobre a

movimentação da prótese total superior durante a mastigação. A amostra foi composta por 15 portadores de próteses totais bimaxilares, avaliados durante a mastigação de alimento-teste (pedaço de pão tipo forma) por 20 segundos. Os pares de próteses totais presentes no momento dos testes estavam sendo usados regularmente durante um período de seis meses a dois anos. A movimentação das próteses foi mensurada por um cinesiógrafo mandibular, capaz de detectar movimentos de um magneto aderido à prótese. Os autores observaram uma redução da movimentação da prótese total maxilar durante a mastigação com DGC quando comparada com a OBB, redução essa, no entanto, que só foi significativa após um período de 15 dias de adaptação com o novo padrão oclusal.

Em ensaio clínico controlado crossover, Heydecke et al. (2007) compararam a

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com guia canino/1º pré-molar. A oclusão lingualizada é uma variação da OBB, onde somente as cúspides palatinas dos dentes superiores tocam a superfície oclusal dos inferiores, que possuem uma anatomia plana. Os participantes relataram capacidade mastigatória significativamente melhor com a DGC.

Estudos baseados em eletromiografia mostram que pacientes com próteses totais com DGC apresentam uma redução na atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula, sugerindo-se que esses pacientes devam ser reabilitados seguindo-se os princípios gnatológicos aplicados aos pacientes com dentição natural (GRUNERT et al., 1989; MIRALLES et al., 1989; GRUBWIESER et al., 1999). Essa redução da atividade muscular poderia ser um importante fator de

controle da atividade parafuncional, prevenindo uma reabsorção óssea mais acentuada (PEROZ et al., 2003).

(23)

3 – Proposição

O presente trabalho teve o objetivo de avaliar se pacientes portadores de prótese total dupla com oclusão balanceada bilateral apresentam melhor função mastigatória que aqueles com desoclusão com guia canino, comparando-se os seguintes aspectos:

• Eficiência mastigatória.

• Capacidade mastigatória.

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4 – Metodologia

4.1 – Tipo de estudo

Realizou-se um ensaio clínico controlado duplo-cego do tipo crossover. Os pacientes e o examinador responsável pela avaliação laboratorial do teste mastigatório não tinham conhecimento sobre o tratamento aplicado.

No estudo crossover, todos os tratamentos são aplicados às mesmas unidades experimentais, após agrupá-las em grupos de número igual ao número de tratamentos. Assim, considerando-se que se tem 2 tratamentos, OBB e DGC, as unidades experimentais foram divididas em 2 grupos, que iniciaram o experimento com tratamentos diferentes. Após 3 meses, inverteu-se o tratamento entre os grupos. Assim, têm-se 2 seqüências de tratamentos diferentes, OBB-DGC (grupo A) e DGC-OBB (grupo B).

4.2 – Considerações éticas

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, encontrando-se registrada através do protocolo número 001/08 CEP-UFRN (Anexo I).

4.3 – Seleção da amostra

(25)

Os participantes foram previamente selecionados a partir da análise do cadastro de pacientes. Em seguida, contatos telefônicos foram efetuados, quando os pacientes foram convidados a comparecer à Clínica de Pós-Graduação do Departamento de Odontologia - UFRN, cientes de que se tratava de uma avaliação com finalidade de pesquisa. Aqueles que aceitaram o convite foram avaliados através de um exame físico e anamnésico. Para inclusão na amostra, os pacientes deveriam apresentar boas condições de saúde geral, ausência de lesões intra-orais e sem alteração da musculatura peri-oral detectada por palpação, bem como assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo II).

Tabela 1. Caracterização da amostra. Natal - RN, 2008.

Paciente Sexo Idade Paciente Sexo Idade

1 F 76 13 F 60

2 F 79 14 F 56

3 F 63 15 F 54

4 F 67 16 F 70

5 M 55 17 F 45

6 F 48 18 F 61

7 M 66 19 F 49

8 F 65 20 F 63

9 F 64 21 F 79

10 F 46 22 F 50

11 F 50 23 F 85

12 F 31 24 M 51

(26)

F aval que perío apar Dep Univ segu pesa bast man curv de u conf bala

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(31)

4.5 – Elenco de variáveis

Quadro 1. Elenco de variáveis do estudo. Natal – RN, 2008.

Tipo Variável Classificação Categorias / Escala de

medida

Independente Conceito oclusal Categórica nominal mutuamente

exclusiva

OBB DGC

Dependente Eficiência

mastigatória Quantitativa contínua racional Absorbância (abs)

Dependente Capacidade

mastigatória Categórica ordinal

1 – Insatisfeito 2 – Pouco satisfeito

3 – Satisfeito 4 – Muito satisfeito

4.6 – Análise estatística

A análise dos dados foi realizada de forma descritiva, através da média e desvio-padrão. O software utilizado foi o Spss versão 16.0. Os testes estatísticos foram aplicados da seguinte forma para avaliar-se a relação entre as variáveis do estudo:

• Conceito oclusal (categórica) x eficiência mastigatória (quantitativa): teste não-paramétrico de Mann-Whitney, depois de constatado, através do teste de Kolmogorov-Smirnov, a ausência de distribuição normal.

• Conceito oclusal (categórica) x capacidade mastigatória (categórica): teste qui-quadrado.

(32)

5 – Resultados

(33)

5.1 – Conceito oclusal x eficiência mastigatória

Não houve diferença estatística significante entre a eficiência mastigatória de pacientes portadores de prótese total dupla com OBB e aqueles com DGC (p=0,0952) (Tabela 2, Gráfico 1).

Tabela 2. Avaliação da eficiência mastigatória em absorbância. Conceito oclusal (CO), OBB (Oclusão balanceada bilateral), DGC (desoclusão com guia canino), tamanho da amostra (N), média, desvio-padrão, limite inferior (LI) e limite superior (LS) (Intervalo de Confiança de 95%). Natal – RN, 2008.

CO N Média Desvio-padrão LI LS

OBB 22 0,186 0,041 0,168 0,205

DGC 23 0,167 0,016 0,160 0,174

Gráfico 1. Avaliação da eficiência mastigatória em absorbância. OBB (Oclusão balanceada bilateral), DGC (desoclusão com guia canino). Natal – RN, 2008.

0,000 0,020 0,040 0,060 0,080 0,100 0,120 0,140 0,160 0,180 0,200

(34)

5.2 – Conceito oclusal x capacidade mastigatória

Não houve diferença estatística significante entre a capacidade mastigatória de pacientes portadores de prótese total dupla com OBB e aqueles com DGC (x2=0,5711/ p=0,4498) (Tabela 3, Gráfico 2).

Tabela 3. Avaliação da capacidade mastigatória. Conceito oclusal (CO), OBB (Oclusão balanceada bilateral), DGC (desoclusão com guia canino), tamanho da amostra (N). Natal – RN, 2008.

CO N Insatisfeito Pouco satisfeito Satisfeito Muito satisfeito

OBB 22 1 1 11 9

DGC 23 2 2 11 8

Gráfico 2. Avaliação da capacidade mastigatória. Conceito oclusal (CO), OBB

(Oclusão balanceada bilateral), DGC (desoclusão com guia canino).

0 2 4 6 8 10 12

Insatisfeto Pouco satisfeito Satisfeito Muito satisfeito

(35)

5.3 – Eficiência mastigatória x capacidade mastigatória

Não se encontrou relação entre eficiência mastigatória e capacidade mastigatória. Não houve diferença estatística significante entre a eficiência mastigatória quando os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a sua capacidade mastigatória (p=0,2985) (Tabela 4, Gráfico 3).

Tabela 4. Avaliação da eficiência mastigatória (abs) de acordo com a capacidade mastigatória. Tamanho da amostra (N), média, desvio-padrão, limite inferior (LI) e limite superior (LS) (Intervalo de Confiança de 95%). Natal – RN, 2008.

Capacidade mastigatória N Média Desvio-padrão LI LS

Insatisfeito 3 0,154 0,012 0,123 0,185

Pouco satisfeito 3 0,181 0,006 0,165 0,196

Satisfeito 22 0,180 0,034 0,165 0,195

Muito satisfeito 17 0,174 0,033 0,157 0,191

Gráfico 3. Avaliação da eficiência mastigatória em absorbância de acordo com a capacidade mastigatória. Natal – RN, 2008.

0,000 0,020 0,040 0,060 0,080 0,100 0,120 0,140 0,160 0,180 0,200

(36)

6 – Discussão

O delineamento empregado no presente estudo, do tipo crossover, é comum em pesquisas com seres humanos, sejam elas na área médica ou odontológica, tendo sido utilizado em estudos semelhantes a este (TRAPOZZANO, 1960; KOITA, 1975 apud MOTWANI, SIDHAYE, 1990; PEROZ et al., 2003; HEYDECKE et al.,

2007). A sua principal vantagem é eliminar a grande variação existente entre indivíduos em resposta a um tratamento, tendo em vista que todos os tratamentos são atribuídos a todos os indivíduos. Dessa forma, cada paciente serve com seu próprio controle, aumentando a eficiência do estudo do ponto de vista estatístico, dada a necessidade de um menor número de participantes. O tamanho da amostra selecionada, de 23 pacientes, foi similar ao de Heydecke et al. (2007), que utilizou

um n=20, em estudo de metodologia semelhante. Outra vantagem é a minimização do efeito de variáveis externas não controladas, tais como altura e largura do rebordo e número e tempo de uso de próteses anteriores.

Entretanto, um dos principais problemas relacionados a esse tipo de delineamento é a dificuldade de eliminar efeitos residuais, também chamados de

“carry-over”, de um tratamento anterior sobre outro subseqüente. Uma medida

tomada para evitar efeitos “carry-over” é a inclusão de um período de “wash-out”

entre os tratamentos, de modo que todo efeito residual do tratamento anterior seja eliminado. Embora o “wash-out” seja de grande valor em estudos farmacológicos,

efeitos “carry-over” são improváveis em reabilitação oral. Além disso, deixar o

paciente sem o uso das próteses por algum período não seria possível por razões éticas. Portanto, para evitar esse viés, a amostra foi dividida em dois grupos, A (OBB-DGC) e B (DGC-OBB), com seqüências diferentes de tratamento.

(37)

o autor, novos padrões de memória devem ser estabelecidos tanto para os músculos faciais quanto para os músculos da mastigação quando do uso de prótese totais. Os músculos da língua, bochecha e lábios devem ser treinados para manter as próteses em posição nos rebordos residuais durante a mastigação. O conforto do paciente e a mastigação podem estar dificultados devido ao excesso de saliva nos primeiros dias após a colocação das próteses. Além disso, os estímulos tácteis que surgem do contato da prótese com a cavidade oral ricamente inervada devem ser específicos e idênticos para que o sistema estomatognático se adapte a nova prótese. Isto provavelmente é o que impede a transferência da habituação provocada por uma prótese antiga, familiar, para uma nova prótese que inevitavelmente dá origem a uma nova variedade de estímulos.

Ao contrário de outros estudos que avaliaram a função mastigatória através de alimentos-teste (TRAPOZZANO, 1960; KOITA, 1975 apud MOTWANI, SIDHAYE, 1990; MOTWANI; SIDHAYE, 1990; PEROZ et al., 2003; HEYDECKE et al., 2007),

buscou-se alcançar uma maior fidedignidade dos resultados fazendo-se uso das cápsulas mastigatórias. Neste método, o material teste pode ser prontamente avaliado e apresenta propriedades físicas estáveis. A vantagem da cápsula é que seu conteúdo é inteiramente preservado, sem perigo de ser engolido ou dissolvido pela saliva. O processamento laboratorial é rápido e efetivo e permite a determinação exata da eficiência mastigatória do paciente (ESCUDEIRO SANTOS

et al., 2006).

A oclusão preconizada para indivíduos desdentados totais na posição de oclusão cêntrica consiste na distribuição bilateral dos contatos dentários. Porém, tal consenso não é evidente quando se trata das relações excêntricas. Assim, dois conceitos oclusais são propostos na literatura: oclusão balanceada bilateral e desoclusão com guia canino.

(38)

dentes, quanto durante o ajuste clínico. Assim, tanto para o dentista quanto para o técnico em prótese dentária, o melhor seria a utilização daquela técnica que produza resultados clínicos aceitáveis com o mínimo de esforço e tempo.

Informações reunidas até o momento indicam que o conceito oclusal escolhido tem pouca influência sobre o resultado clínico e satisfação dos pacientes (PALLA, 2005; SUTTON; GLENNY; MCCORD, 2007). Estudos mostram que existe apenas uma fraca relação entre a satisfação dos pacientes e as variáveis clínicas consideradas relevantes para o sucesso do tratamento (VAN WAAS, 1990; DE BAAS, 1997; HEYDECKE et al., 2003). Observa-se que princípios tradicionais, como

a OBB, têm sido empregados na confecção de prótese totais sem que nunca se tenha considerado as necessidades individuais de cada paciente (ELLIS; PELEKIS; THOMASON, 2007).

Os resultados do presente trabalho mostraram que não houve diferença significativa entre a eficiência mastigatória de pacientes portadores de prótese total dupla com OBB e aqueles com DGC. Jankelson, Hoffman e Hendron (1953) relataram que não encontraram contatos de balanceio no ato mastigatório, não os considerando uma necessidade fisiológica. Os resultados aqui apresentados são semelhantes aos de outras avaliações da eficiência e performance mastigatórias de pacientes desdentados, ditas avaliações objetivas (TRAPOZZANO, 1960; MOTWANI; SIDHAYE, 1990), contrariando a opinião de diversos autores de que a OBB oferece maior eficiência mastigatória (SPEE, 1890; SCHUYLER, 1935; DAHLBERG, 1942 apud ARAÚJO, TAMAKI, 1994; PAIVA et al., 2002). Koita (1975)

apud Motwani e Sidhaye (1990), em ensaio clínico crossover, encontrou uma maior eficiência mastigatória para a OBB. Entretanto, seu estudo não contou com duas seqüências diferentes de tratamento como o presente. Todos os nove pacientes foram reabilitados com novas próteses com DGC e após apenas 3 semanas houve a alteração para OBB. É possível que os resultados encontrados com a DGC sejam decorrentes do curto período disponível para adaptação às novas próteses.

(39)

(CARLSSON, 1984). Neste trabalho, também não se encontrou diferença significativa entre a capacidade mastigatória de pacientes com OBB e DGC. Resultado semelhante foi encontrado por Compagnoni et al. (2002), enquanto Peroz et al. (2003) e Heydecke et al. (2007) observaram uma maior preferência pela DGC.

Estudos mostram que a concordância entre os resultados dos métodos objetivo e subjetivo de avaliação da função mastigatória é fraca ou mesmo inexistente (GUNNE et al., 1982; LINDQUIST; CARLSSON, 1985; GUNNE; WALL,

1985; SLAGTER et al., 1992). Assim, torna-se importante a sua utilização conjunta,

principalmente nos casos de pacientes desdentados, onde o aspecto subjetivo pode vir a ser até mais importante que os resultados dos testes clínicos, visto que o aspecto psicológico é fundamental para o sucesso do tratamento desses pacientes (BORETTI et al., 1995). Neste trabalho, não se encontrou relação entre eficiência

mastigatória e capacidade mastigatória. Além disso, os resultados de ambos os métodos de avaliação não indicaram comprometimento da função mastigatória quando do emprego da DGC. Assim, a DGC seria uma alternativa bastante viável, pois além de ser mais prática para o clínico e o técnico em prótese dentária, ela não compromete o paciente tanto de ponto-de-vista funcional quanto psicológico.

Algumas observações podem ser feitas a partir dos resultados encontrados nessa pesquisa. Sabe-se que é no momento da interposição do bolo alimentar, durante a mastigação, que há maior incidência de forças desestabilizadoras capazes de deslocar as próteses. Assim, uma prótese que se desloque com freqüência irá certamente influenciar negativamente na função mastigatória. Portanto, pode-se inferir que a DGC também não interfere na retenção e estabilidade das próteses totais, ao contrário do que imaginam alguns autores (CHRISTENSEN, 1905 apud TAMAKI, 1979; KURTH, 1954; LANDA, 1962; TAMAKI, 1979; TURANO; TURANO, 1993; ZARB; BOLENDER; CARLSSON, 1997; PAIVA et al., 2002; ZARB et al.,

2006). Na verdade, COMPAGNONI et al. (2004) observaram uma redução da

movimentação lateral da prótese total maxilar durante a mastigação com DGC quando comparada com a OBB, inferindo que na ausência de balanceio oclusal, tido como uma das causas diretas de úlceras traumáticas (ZARB; BOLENDER; CARLSSON, 1997; ZARB et al. 2006), não haveria aumento do trauma aos tecidos

(40)

Quanto ao fato da OBB ser importante para a preservação do rebordo (SCHUYLER, 1935; DAHLBERG, 1942 apud ARAÚJO, TAMAKI, 1994; POUND, 1954; HOFMANN; 1979), não foram encontrados estudos que tenham avaliado clinicamente essa variável. Para isso são necessários ensaios clínicos controlados a longo prazo que comparem os efeitos da OBB e DGC sobre a reabsorção óssea, o que torna difícil a realização desse tipo de estudo devido a uma série de variáveis envolvidas e idade dos pacientes. A explicação dada para a maior preservação do rebordo é de que a OBB oferece uma distribuição simétrica do estresse. Entretanto, isto também parece não ser verdadeiro. Relembrando-se o axioma “entra o alimento, sai a OBB”, ou seja, como durante a mastigação não existe o contato de balanceio, conseqüentemente não existe uma distribuição de forças para ambos os lados da arcada. Para contornar essa situação, o mais prático seria o paciente tomar algumas precauções, como evitar incisar alimentos, colocar pequenas porções de comida na boca e mastigar de ambos os lados.

(41)

7 – Conclusão

Em face dos resultados encontrados, pode-se concluir que, em pacientes portadores de prótese total dupla:

• A oclusão balanceada bilateral não oferece maior eficiência mastigatória que a desoclusão com guia canino.

• A oclusão balanceada bilateral não oferece maior capacidade mastigatória que a desoclusão com guia canino.

(42)

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(48)

Os procedimentos realizados em você consistem apenas na colocação de uma pequena quantidade de resina em dois dentes de sua prótese total (caninos superiores).

4. Ressarcimento e indenização:

Caso você fique insatisfeito com sua participação na pesquisa, você poderá ser indenizado através de três opções, ficando a escolha a seu critério: devolução de sua prótese ao estado inicial, através da substituição do dente alterado por outro inteiramente novo; confecção de uma nova prótese gratuitamente; indenização em dinheiro no valor de uma nova prótese. Esta indenização em dinheiro será igual ao valor vigente cobrado no Departamento de Odontologia (UFRN), mesmo local onde a prótese antiga foi confeccionada. Quanto ao ressarcimento, serão devolvidas as despesas referentes ao seu deslocamento até o local de desenvolvimento da pesquisa (Departamento de Odontologia – UFRN).

5. Acesso às informações:

Você poderá desistir da pesquisa em qualquer momento, mesmo que você tenha assinado esse termo de consentimento. As informações obtidas de cada participante são confidenciais e somente serão usadas com propósito científico, sem divulgar o nome do participante. O pesquisador, os demais participantes dessa pesquisa e o Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN terão acesso aos arquivos dos participantes, sem contudo violar a confidencialidade necessária, usando se necessário um apelido ou pseudônimo, sem divulgar seu nome verdadeiro.

Somente com a assinatura desse documento é que podemos realizar o que lhe explicamos anteriormente, ou seja, a pesquisa em si.

6. Termo de consentimento:

Declaro que após ter lido e compreendido as informações contidas neste documento, concordo em participar desse estudo.

(49)

examinado, com a finalidade de desenvolver trabalho científico na área de Odontologia.

Autorizo também a publicação do referido trabalho, de forma escrita, fotografias e resultados de exames. Concedo também o direito de retenção e uso para fins de ensino e divulgação em jornais e/ou revistas científicas do país e do estrangeiro, desde que mantido o sigilo sobre minha identidade. Estou ciente que nada tenho a exigir a título de indenização pela minha participação na pesquisa, que deverá ser livre e espontânea.

Em caso de alguma dúvida sobre a conduta ética nesta pesquisa posso entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN pelo telefone 3215-3135 ou com o próprio pesquisador no endereço e telefone já citados, ou ainda no Departamento de Odontologia da UFRN, na Av. Senador Saldado Filho, 1787, Lagoa Nova, em Natal-RN, telefone: 3215-4135.

Natal, _________________________________________________________________ De acordo,

Nome:

_______________________________________________________________________ Assinatura:

_______________________________________________________________________ Assinatura do pesquisador responsável:

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Tabela 1. Caracterização da amostra. Natal - RN, 2008.  Paciente  Sexo  Idade  Paciente  Sexo  Idade
Gráfico 1. Avaliação da eficiência mastigatória em absorbância. OBB  (Oclusão balanceada bilateral), DGC (desoclusão com guia canino)
Tabela 3. Avaliação da capacidade mastigatória. Conceito oclusal (CO), OBB (Oclusão  balanceada bilateral), DGC (desoclusão com guia canino), tamanho da amostra (N)
Gráfico 3. Avaliação da eficiência mastigatória em absorbância de acordo com  a capacidade mastigatória

Referências

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