Análise dos atendimentos obstétricos realizados pelo SAMU de Botucatu, SP

(1)

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO

DE MESQUITA FILHO”

FACULDADE DE MEDICINA

Nathallia Seródio Michilin

Análise dos atendimentos obstétricos realizados

pelo SAMU de Botucatu/SP

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Orientadora: Profa. Dra. Cristina Maria Garcia de Lima Parada

(2)

Nathallia Seródio Michilin

Análise dos atendimentos obstétricos realizados

pelo SAMU de Botucatu, SP

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Orientadora: Profa. Dra. Cristina Maria Garcia de Lima Parada

(3)

(4)

Nathallia Seródio Michilin

Análise dos atendimentos obstétricos realizados pelo SAMU

de Botucatu/SP

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Orientadora: Profa. Dra. Cristina Maria Garcia de Lima Parada

Comissão examinadora

_____________________________________ Profa. Dra. Shirlene Pavelqueires Faculdade de Medicina de Marília

_____________________________________ Prof. Dr. Rodrigo Jensen Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”

_____________________________________ Profa. Dra. Cristina Maria Garcia de Lima Parada Universidade Estadual Paulista

“Júlio de Mesquita Filho”

(5)

Dedicatória

(6)

Agradecimentos

Aos meus pais, Oscar Michilin e Sueli Helena Seródio Michilin, que incentivaram durante toda

a minha vida meu crescimento profissional.

À minha professora e amiga Dr.ª Cristina Maria Garcia de Lima Parada, que me orientou

neste trabalho, gostaria de agradecer imensamente o apoio dado para sua execução, bem como sua forte

compreensão do meu estado de não somente discente do programa de mestrado.

Às colegas Priscila M.V. de Almeida e Cláudia Maria da Silva Cyrino, pelo imenso apoio

dado às leituras e dicas referentes à minha dissertação, bem como o apoio nas horas difíceis.

À minha amiga Mônica Yara Gabriel Morelli, que me ajudou em momentos da pesquisa direta,

bem como em momentos difíceis de locomoção e em apoio emocional.

A todos os funcionários do SAMU, que me ajudaram em diversas etapas desse projeto, com ajuda

física e emocional.

Ao amigo Sandro Richard Martins, pelo design gráfico da nova Ficha de Atendimento

Pré-Hospitalar, sem ele esse sonho seria impossível.

A Mara e Alexandre Moroz, pelo apoio, incentivo e toda ajuda imensurável neste processo.

Agradeço imensamente a minha família (sobrinhas, primas, primos, tias e tios), pelo apoio dado.

(7)

Gostaria de agradecer aos funcionários do Departamento de Enfermagem, da Seção de

Pós-Graduação, bem como aos funcionários da Biblioteca, pela ajuda fundamental durante os anos que

passei nesta instituição.

À coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem

–

mestrado profissional,

Profª Drª Vera Lúcia Pamplona Tonete, pelo incentivo e constante luta pela pesquisa.

(8)

Epígrafe

“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria

menor se lhe faltasse uma

gota”.

(9)

Resumo

O objetivo geral do presente estudo foi analisar os chamados da população obstétrica usuária do SAMU 192 de Botucatu no ano de 2012 com relação à sua pertinência, considerando a paridade das mulheres. Trata-se de estudo observacional e analítico, realizado com população de mulheres no ciclo gravídico/puerperal e com profissionais da rede básica de saúde do município de Botucatu-SP. Os dados foram coletados a partir das fichas de atendimento do Serviço e chamados pertinentes foram todos os que resultaram em encaminhamento ao hospital e quando classificados nas cores vermelha, laranja e amarela, segundo critério de risco proposto pelo Ministério da Saúde. Quanto aos profissionais, a amostra foi composta por 67 pessoas, entre médicos, enfermeiros, auxiliares/técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde. Nas análises estatísticas foram utilizados o teste qui-quadrado, Kruskal-Wallis e exato de Fisher, sendo que em todos os casos considerou-se p crítico <0,05. As análises foram feitas com o software SPSS v15.0. Este estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Para ambos os critérios de classificação utilizados, a prevalência de demanda não pertinente foi baixa. Não houve diferença estatisticamente significativa na demanda não pertinente segundo a paridade. Quando se consideram as diferentes categorias profissionais que atuam na atenção básica, não houve diferença entre elas, quando se investigou se primíparas devem ser prioritárias para o SAMU, quando comparadas às multíparas. O escore de conhecimento sobre a pertinência da demanda ao SAMU obtido pelos profissionais variou entre 7 e 8 e pode ser considerado elevado. A excelente condição da mulher no atendimento, as queixas brandas e o registro de achados leves pelos profissionais sugerem que o encaminhamento ao serviço de referência pode estar sendo superestimado, indicando falta de integração entre atenção básica e o SAMU. Assim, espera-se que este estudo venha a subsidiar gestores na implantação efetiva da Rede Cegonha. Considerando-se problemas identificados nos atendimentos do SAMU durante a realização deste estudo, propõe-se como produto desta dissertação a implantação do Processo de Enfermagem no SAMU, inclusive com a elaboração de nova ficha de registro dos atendimentos.

(10)

Abstract

The general objective of the present study was to analyze the calls from the obstetric users of SAMU 192 in Botucatu, in 2012, as regards their pertinence and taking the women’s parity into consideration. The present analytic and observational study included a population of women in the pregnancy-puerperium cycle as well as professionals of the primary healthcare network in the city of Botucatu, SP, Brazil. Data were collected from records of the Service and pertinent calls were all those resulting in referrals to hospitals and classified as red, orange and yellow according to the risk criteria proposed by the Brazilian Ministry of Health. As regards the involved professionals, the study sample comprised 67 peoples including physicians, nurses, nursing assistants/technicians and community healthcare agents. The chi-square, Kruskal-Wallis and exact Fisher’s tests were utilized in the statistical analyses, and the critic p value was set at <0.05. The analyses were performed with the SPSS v15.0 software. The present study was approved by the Committee for Ethics in Research of Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. A low prevalence of non pertinent demand was observed as both classification criteria were considered. No statistically significant difference was observed in relation to the non pertinent demand as the women’s parity was considered. As the different professional categories involved in primary healthcare activities were considered, no difference was observed in the degree of priority given by SAMU to primiparae and multiparae. The scoring of the professionals’ knowledge about demand pertinence ranged between 7 and 8 and may be considered high. The excellent health conditions of the women at their admission, their mild complaints and the reporting of mild findings by the professionals suggest that the index of referrals to the reference center might be overestimated, indicating lack of integration between primary healthcare units and SAMU. Thus, it is expected that the present study may contribute with data for the effective Stork Program implementation. Considering the SAMU’s performance issues identified during the present study, the author proposes the implementation of the Nursing Process in SAMU, including the development of a new patient data sheet form.

(11)

Lista de Tabelas

Tabela 1 – Características das mulheres incluídas no estudo e referentes ao chamado do SAMU 192. Botucatu, 2014. ... 31

Tabela 2 – Dados vitais materno-fetais. Botucatu, 2014. ... 32

Tabela 3 – Queixa(s) das mulheres que motivaram o chamado ao SAMU 192 e achados registrados pelos profissionais durante o atendimento. Botucatu, 2014. .... 33

Tabela 4 – Principais achados obstétricos registrados pelos profissionais durante o atendimento no SAMU 192. Botucatu, 2014. ... 34

Tabela 5 – Comparação entre primíparas e multíparas, considerando-se a demanda não pertinente pelo não encaminhamento ao hospital. Botucatu, 2014. ... 35

Tabela 6 – Comparação entre primíparas e multíparas, considerando-se a demanda não pertinente pela classificação de risco do Ministério da Saúde. Botucatu, 2014. 35

Tabela 7 – Características dos profissionais de saúde incluídos no estudo. Botucatu, 2014. ... 36

(12)

Lista de Figura

(13)

Lista de Abreviaturas e Siglas

ACS – Agente Comunitário de Saúde

APH – Atendimento Pré-Hospitalar

COFEN – Conselho Federal de Enfermagem

DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DNP – Demanda não Pertinente

MR – Médico Regulador

MS – Ministério da Saúde

NIC – Nursing Interventions Classification

OMS – Organização Mundial da Saúde

PEET – Programa de Enfrentamento às Emergências e Traumas

PNAB – Política Nacional de Atenção Básica

RAS – Rede de Atenção à Saúde

RN – Recém-nascido

SAMDU – Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência

SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

SAV – Suporte Avançado de Vida

SIATE – Atendimento ao Trauma e Emergências

SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade

SMUR – Serviços Móveis de Urgência e Reanimação

SUS – Sistema Único de Saúde

(14)

TARM – Telefonista Auxiliar de Regulação Médica

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UBS – Unidade Básica de Saúde

UMH – Unidades Móveis Hospitalares

USA – Unidade de Suporte Avançado

USB – Unidade de Suporte Básico

UTI – Unidade de Terapia Intensiva

(15)

Apresentação

No verão de 2003, aos 17 anos, no momento da minha inscrição para o vestibular de Odontologia, me veio de súbito (e posso dizer, também, que de maneira divina) a vontade de prestar vestibular para Enfermagem, e naquele momento começou minha trajetória nessa profissão.

Nos quatro anos da graduação passei por diversas áreas, e uma das que mais me encantou foi a da saúde da mulher, sendo meu foco de trabalho para a conclusão do curso, em 2007, com a apresentação do estudo “Mulheres com câncer de mama: negação e vivência”, com o qual recebi o prêmio de mérito acadêmico “Dr. Raul Bauab”, como a melhor monografia apresentada naquele ano.

Após o término da faculdade e com 21 anos, prestei alguns concursos e me fixei em Botucatu, para trabalhar no Hospital das Clínicas, onde iniciei minha carreira profissional em uma das áreas mais complexas do hospital: o pronto-socorro.

Trabalhei no pronto-socorro por dois anos e nesta época fiz especialização

lato sensu em Urgência, Emergência e Trauma em Saúde. Depois, fui transferida e comecei a atuar na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do mesmo hospital, onde permaneci por três anos. Neste período, pude ver e cuidar de diversos pacientes, porém os casos que mais me chamavam a atenção eram de mulheres que passavam por problemas gravídicos graves, como síndrome HELLP, abortamento infectado e eclâmpsia, entre outras causas de morbidade gineco-obstétrica. Nesta época pude perceber que meu foco de atenção à saúde era a urgência e emergência, em especial na área de saúde da mulher.

No ano de 2012 iniciei o trabalho no SAMU, em conjunto com a UTI. Trabalhando nos dois locais puder perceber toda a dinâmica do atendimento à mulher.

(16)

Sumário

1. Introdução ... 15

1.1 Aspectos Históricos do Atendimento Pré-Hospitalar ... 15

1.2 O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil... 17

1.3 A Demanda não Pertinente (DNP) ao SAMU e a Área Obstétrica ... 20

2. Objetivo Geral ... 23

2.1 Objetivos Específicos ... 23

3. Método ... 24

4. Produto Gerado ... 28

5. Resultados ... 31

6. Discussão ... 40

7. Conclusões ... 44

8. Referências ... 45

Apêndice A: Instrumento para Entrevista com os Profissionais da Rede Básica de Atenção à Saúde (Médicos e Enfermeiros) ... 49

Apêndice B: Instrumento para Entrevista com os Profissionais da Rede Básica de Atenção à Saúde (Auxiliares/Técnicos de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde) ... 52

Apêndice C- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 55

Apêndice D: Nova Ficha de Atendimento Pré- Hospitalar ... 56

Anexo 1- Ficha de Atendimento Pré-Hospitalar do SAMU de Botucatu ... 57

(17)

_________________________________________________________

Introdução

_________________________________________________________________________________

Nathallia Serodio Michilin 15

1. Introdução

As chances de sobrevivência de vítimas de acidentes só aumentaram após os médicos detectarem a necessidade e a importância do atendimento pré-hospitalar móvel de urgência (Lopes & Fernandes, 1999).

Nas situações consideradas urgentes o fator tempo é essencial, principalmente no que diz respeito ao tipo de serviço empenhado no socorro. Neste contexto, os serviços pré-hospitalares móveis de urgência se configuram para a população como possibilidade de acesso rápido e eficaz, muitas vezes no próprio local do acidente, contribuindo, assim, para melhorar o prognóstico à saúde da população (Abreu et al., 2012).

Para fornecer assistência precoce e efetiva às vitimas em situações de emergência, sejam elas por mal súbito, violência ou acidentes, surgiram, nas últimas décadas, vários serviços de saúde de atendimento pré-hospitalar (APH) e remoção inter-hospitalar (Lopes & Fernandes, 1999; Gentil, Ramos & Whitaker, 2008).

O APH é conceituado como toda assistência realizada, direta ou indiretamente, fora do âmbito hospitalar. Deve ser executada considerando diversos métodos disponíveis, com o objetivo de manutenção da vida e, consequentemente, a minimização de sequelas (Lopes & Fernandes, 1999). No intuito de auxiliar a compreensão do atual papel do APH, segue abordagem histórica sobre essa prática.

1.1 Aspectos Históricos do Atendimento Pré-Hospitalar

Mundialmente, o atendimento pré-hospitalar móvel tem sua organização influenciada por dois modelos: o francês e o americano, sendo que muitos países adotam estratégias que mesclam características destas duas matrizes de orientação. No modelo francês, a história do APH começou em 1955, com a criação de equipes de atendimento móvel, com objetivo principal de socorrer vítimas de acidentes de trânsito e promover adequada manutenção da vida dos pacientes submetidos a transferências inter-hospitalares (Lopes & Fernandes, 1999).

(18)

_________________________________________________________

Introdução

_________________________________________________________________________________

composição das equipes, com o objetivo de aumentar as chances de sobrevivência dos pacientes. Assim, em 1965 foram criados oficialmente os Serviços Móveis de Urgência e Reanimação, denominados SMUR, que dispunham de Unidades Móveis Hospitalares (UMH). O “nascimento” do SAMU se deu em 1968, com a finalidade de coordenar as atividades dos SMUR, sendo composto por um centro de regulação médica dos pedidos, com protocolos regulamentados em decreto de 16/12/1987. As equipes das UMH passaram, também, a atuar nos domicílios dos pacientes, configurando o início do APH.

A partir de então, o auxílio médico urgente passou a ser visto como atividade sanitária. A indicação era para que as intervenções pré-hospitalares fossem rápidas e com meios adequados e os casos deveriam ser tratados de maneira operacional, médica e humana. As responsabilidades de cada profissional deveriam ser claramente estabelecidas, os resultados dependeriam do nível de competência dos profissionais e, por fim, a ação preventiva deveria ser vista como complementar a ação de urgência (Lopes & Fernandes, 1999).

Atualmente, na França, o Service d’Aide Médicale Urgente (Sistema de Atendimento às Urgências) é composto, entre outros profissionais, por enfermeiros especializados em anestesiologia (Gentil, Ramos & Whitaker, 2008).

Nos Estados Unidos da América, a formação e as habilidades exigidas aos profissionais para trabalhar em APH variam de estado para estado, onde os cursos de aprimoramento geralmente são extensos e diversificados. Os atendimentos são realizados e amplamente divulgados por meio de número telefônico nacional (911), e após o chamado, o profissional com melhor preparo e recurso é encaminhado para o atendimento. Geralmente a obtenção para a licença em atuar em APH inclui a necessidade de experiência de, no mínimo, três anos de prestação de cuidados diretos a pacientes críticos, incluindo a certificação em cursos para o desenvolvimento de habilidades (Gentil, Ramos & Whitaker, 2008).

(19)

_________________________________________________________

Introdução

_________________________________________________________________________________

Na década de 1950 inicia-se, em São Paulo, o Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU), e somente a partir da década de 1980 o APH passou a ser realizado de modo mais sistematizado pelos bombeiros, iniciando a estruturação dos Serviços de Atendimento Pré-Hospitalar – SvAPH (Martins & Prado, 2003). Em 1988, o Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro foi o pioneiro no socorro extra-hospitalar aeromédico, em associação com a Coordenadoria Geral de Operações Aéreas desse Estado (Martins & Prado, 2003).

Na cidade de Curitiba, no ano de 1990, foi implantado o Atendimento ao Trauma e Emergências (SIATE), como proposta do Ministério da Saúde (MS). Em meados de 1990, o SIATE serviu de modelo para reestruturação do APH em nível nacional, com a criação pelo MS do Programa de Enfrentamento às Emergências e Traumas (PEET), que tinha por objetivo a redução da incidência e da morbi-mortalidade por agravos externos (Martins & Prado, 2003).

1.2 O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil

No panorama brasileiro, as influências dos modelos francês e americano deram impulso ao surgimento do SAMU 192 (Lopes & Fernandes, 1999). Este Serviço teve seu início marcado por acordo bilateral assinado entre o Brasil e a França, por solicitação do Ministério da Saúde, e aproxima-se mais do estilo francês, pois o americano conta com paramédicos, profissão não regulamentada no Brasil (Lopes & Fernandes, 1999; Minayo & Deslande, 2008; Silva et al., 2010). Sua instituição deu-se pela Portaria nº 1864/GM, de 29 de setembro de 2003.

Os cursos de especialização em APH no Brasil ainda são recentes e os profissionais brasileiros se qualificam na área específica por meio de especialização (lato sensu) em emergência ou, mais raramente, APH. Essa qualificação atende às diretrizes do Ministério da Educação e do Conselho Federal de cada profissão (Gentil, Ramos & Whitaker,2008; Silva et al., 2010).

(20)

_________________________________________________________

Introdução

_________________________________________________________________________________

Atenção às Urgências e tem por objetivo chegar o mais rápido possível à pessoa que sofre um agravo à saúde, mediante o envio de ambulâncias tripuladas por equipes capacitadas (Ministério da Saúde, 2012b).

Os SAMU 192 e suas Centrais de Regulação Médica de Urgências devem, segundo a Portaria nº 1.600 de 07 de julho de 2011, estar em articulação com todas as portas de entrada dos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) e preconizar a chegada precoce à vítima com agravo à saúde, garantindo atendimento e/ou transporte adequado para serviços de saúde devidamente hierarquizados e integrados ao Sistema (Ministério da Saúde, 2003).

A Central de Regulação conta com profissionais capacitados em regular os chamados telefônicos que demandam orientação e/ou atendimento de urgência, por meio de uma classificação e priorização das necessidades de assistência em urgência, ordenando, assim, o fluxo efetivo das referências e contrarreferências dentro da Rede de Atenção à Saúde (RAS) (Ministério da Saúde, 2012b).

No âmbito do SAMU 192, o atendimento às vitimas com agravo à saúde pode ser classificado em primário e secundário, sendo o atendimento primário referente a pedido de socorro de qualquer cidadão e o atendimento secundário quando partir a solicitação de um serviço de saúde no qual o primeiro atendimento já tenha sido realizado, com estabilização do quadro de urgência apresentado, mas que necessita ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a continuidade do tratamento (Ministério da Saúde, 2003).

Para o acionamento do SAMU, o número gratuito de emergência 192 deve ser usado, e após o contato inicial com um telefonista auxiliar de regulação médica (TARM) a pessoa solicitante fala diretamente com o médico regulador (MR), profissional que avalia a real situação da emergência por meio de perguntas específicas e disponibiliza a ambulância ou o meio mais adequado, de acordo com o agravo, para o atendimento (Ministério da Saúde, 2002a).

(21)

_________________________________________________________

Introdução

_________________________________________________________________________________

I - Unidade de Suporte Básico de Vida Terrestre (USB): tripulada por no mínimo dois profissionais, sendo um condutor de veículo de urgência e um técnico ou auxiliar de enfermagem;

II - Unidade de Suporte Avançado de Vida Terrestre (USA): tripulada por no mínimo três profissionais, sendo um condutor de veículo de urgência, um enfermeiro e um médico;

III - Equipe Aeromédica: composta por no mínimo um médico e um enfermeiro;

IV - Equipe de Embarcação: composta por no mínimo dois ou três profissionais, de acordo com o tipo de atendimento a ser realizado, contando com o condutor da embarcação e um auxiliar/ técnico de enfermagem, em casos de suporte básico de vida, e um médico e um enfermeiro, em casos de suporte avançado de vida;

V - Motolância: conduzida por um profissional de nível técnico ou superior em enfermagem, com treinamento para condução deste veículo;

VI - Veículo de Intervenção Rápida (VIR): tripulado por no mínimo um condutor de veículo de urgência, um médico e um enfermeiro.

O atendimento inicial às emergências é realizado por pessoal treinado e com capacitação específica. As viaturas são tripuladas por profissionais da área da saúde como: médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e condutores de veículos de emergência, todos devidamente treinados para o APH, estando de acordo com a Portaria nº 2048/GM, de 5 de novembro de 2002 (Ministério da Saúde, 2002a).

Em Botucatu, o SAMU 192 Regional foi criado no dia 27 de julho de 2011, de acordo com o Decreto nº 5.055 de 27 de abril de 2004 (Presidência da Republica, 2004) e atualmente faz regulação médica para os municípios de Botucatu, Areiópolis, Anhembi e Pardinho, conforme habilitação realizada pelo Ministério da Saúde, a partir da Portaria nº 3.203 de 29 de dezembro de 2011 (Ministério da Saúde, 2006b; Ministério da Saúde, 2011).

(22)

_________________________________________________________

Introdução

_________________________________________________________________________________

unidade de suporte avançado (USA), veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes com alto risco em emergências pré-hospitalares ou para transporte inter-hospitalar de pacientes graves (Ministério da Saúde, 2002a).

Em Botucatu, também pode ser utilizada pela população a ambulância de transporte, que é um veículo municipal que pode ser acionado gratuitamente pelo número 0800-7721415, amplamente divulgado. É tripulada por condutor de veiculo de emergência e realiza o transporte de pacientes sem risco de vida ao hospital, para consultas eventuais ou agendadas.

1.3 A Demanda não Pertinente (DNP) ao SAMU e a Área Obstétrica

Para que não ocorra demora no atendimento e para que todas as pessoas com agravos à saúde sejam atendidas rapidamente, é necessário identificar e evitar o uso de recursos com demanda não pertinente (DNP) relacionada às urgências e emergências. Essa demanda se configura como urgente apenas pela percepção da população sobre seu quadro de saúde, porém pode não se enquadrar nos critérios de gravidade e prioridade estabelecidos pela Central de Regulação Médica (Abreu et al., 2012).

A DNP é problema para a população e para a gestão, por dois motivos principais: o tempo perdido do MR em regular uma chamada de não urgência e emergência, podendo deixar de atender casos mais graves e pertinentes, e a não regulação dos casos pertinentes. Este fato resulta em um número grande de usuários necessitando do serviço e que, por si, deveriam encontrar a porta de entrada para o SUS, estando verdadeiramente em situação de agravo à saúde, gerando, assim, grande estresse e risco à vida (Veronese, Oliveira & Nast, 2012).

(23)

_________________________________________________________

Introdução

_________________________________________________________________________________

as especificidades e a relevância da área obstétrica, esta foi eleita para o presente estudo.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), somente no ano de 2010 ocorreram aproximadamente 287.000 óbitos maternos no mundo. No Brasil, dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), por meio do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), informam que ocorreram 1.567 óbitos maternos no ano de 2013. No mesmo ano, no Estado de São Paulo foram 219 óbitos maternos, dos quais 75 ocorreram na capital. Destaca-se que o número de casos pode ser maior, pela possibilidade de subnotificação (Ministério da Saúde, 2014b; Organização Mundial da Saúde, 2009).

O óbito materno foi um fato considerado natural por muito tempo, por se tratar de aspecto inerente à condição feminina. Sabe-se, porém, que a maioria desses óbitos é evitável mediante boa assistência, incluindo os atendimentos de urgência e emergência (Ministério da Saúde, 2000; Ministério da Saúde, 2006a; Amaral, Luz & Dias de Souza, 2007; Silva et al., 2010).

Segundo o Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2000), a morte materna ocorre em consequência de eventos malsucedidos, pelo mau acolhimento da gestante, pela falta de suporte familiar e social ou mesmo pela inadequada resposta dos serviços de saúde, que devem ficar atentos para não desvalorizar a queixa da paciente, mas também devem evitar a ansiedade de encaminhamentos inadequados para hospitais de referência. É necessário que haja encaminhamento correto das pacientes, conduzidas de acordo com suas queixas e sintomas para o destino adequado, não agravando, assim, o cenário de socorro das urgências e emergências obstétricas.

(24)

_________________________________________________________

Introdução

_________________________________________________________________________________

Somente no ano de 2012, no município de Botucatu/SP, foram atendidas 437 ocorrências gineco-obstétricas pelo SAMU 192, com as mais diversas queixas motivadoras do chamado. Diante da magnitude desses atendimentos, surgiram os questionamentos: A demanda das usuárias é pertinente? Os profissionais da rede básica de atenção à saúde têm conhecimento sobre o funcionamento do SAMU 192 e podem orientar suas pacientes adequadamente sobre esse Serviço? A pertinência do chamado guarda relação com a paridade?

(25)

________________________________________________________

Objetivo Geral

___________________________________________________________________

2. Objetivo Geral

Analisar os chamados da população obstétrica usuária do SAMU 192 de Botucatu no ano de 2012 com relação a sua pertinência, considerando a paridade das mulheres.

2. 1 Objetivos Específicos

a) Identificar os principais motivos para acionamento do SAMU 192 na área obstétrica.

b) Identificar a prevalência de demanda não pertinente na área obstétrica, referente a primíparas e multíparas, nos chamados ao SAMU 192.

c) Verificar a associação entre paridade e demanda não pertinente.

d) Identificar o conhecimento dos profissionais de saúde sobre demanda pertinente em relação ao SAMU 192, a partir de escore criado com essa finalidade.

(26)

____________________________________________________________

Método

_________________________________________________________________________________

3. Método

Delineamento do Estudo

Trata-se de estudo observacional e analítico.

População-alvo

Mulheres no ciclo gravídico puerperal que acionaram o SAMU 192-Botucatu no período de 01/01/2012 a 31/12/2012, com fichas de atendimento contemplando as variáveis pertinentes à questão de pesquisa.

Profissionais da rede básica de saúde de Botucatu, incluindo médicos, enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde.

Variáveis em Estudo

 Pertinência da demanda (sim, não)

Dois critérios foram utilizados para estabelecimento da pertinência da demanda: 1 – se após o atendimento a gestante ou puérpera foi encaminhada ao hospital de referência pelo SAMU 192; 2 – se a gestante foi classificada nas cores vermelha (necessidade de atendimento médico imediato), laranja (requer atendimento em 15 minutos) ou amarela (necessário atendimento em até 30 minutos) em classificação de risco em obstetrícia proposta pelo Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2014b).

 Caracterização e dados vitais das mulheres (e RN) que acionaram o SAMU 192

(27)

____________________________________________________________

Método

_________________________________________________________________________________

 Variáveis referentes ao objetivo específico “c”

Variável independente: paridade da gestante (primípara, multípara).

Variável desfecho: demanda pertinente, considerando: 1 – encaminhamento para o hospital (sim, não); 2 – classificação de risco em vermelho, laranja ou amarelo (sim, não).

 _{Variável independente relativa aos objetivos específicos “d” e “e”}

Categoria profissional (médico, enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem, agente comunitário de saúde).

 Variável desfecho relativa ao objetivo específico “d”

Escore de conhecimento sobre a demanda pertinente em relação ao SAMU 192. A pontuação do escore varia de 0 (pior situação) a 10 (melhor situação). A pontuação foi obtida a partir de 10 perguntas feitas aos profissionais sobre: definição de urgência, definição de emergência, principais fatores de risco no ciclo gravídico puerperal, situações em que acionariam o SAMU – sim, não (eclampsia, trabalho de parto na fase latente, hiperemese, hemorragia, trabalho de parto na fase ativa, convulsão e febre por infecção de vias aéreas superiores). Para cada resposta adequada do profissional foi atribuído um ponto.

Para a medição da variável “definição de urgência e emergência” foi utilizada a definição constante na Portaria Nº 354, de 10 de março de 2014: emergência é a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de morte exigindo, portanto, tratamento médico imediato; e urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial à vida (Ministério da Saúde, 2014a). Para a medição da variável “principais causas de morte materna” foi adotada como resposta correta quando foram citadas as síndromes hipertensivas, hemorragias e infecções, conforme indicação da Organização Mundial da Saúde (Say et al., 2014).

(28)

____________________________________________________________

Método

_________________________________________________________________________________

para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna (Ministério da Saúde, 2000).

 Variável desfecho relativa ao objetivo específico “e”

SAMU 192 deve priorizar o atendimento a primíparas (sim, não).

Os instrumentos usados para coleta de dados são apresentados em apêndices (Apêndices “a” e “b”). Os dados foram coletados no período entre fevereiro e agosto de 2014, com entrevistas previamente agendadas nos postos de saúde. Após tal coleta, construiu-se banco no software Microsoft Excel 2010 pela própria pesquisadora.

Amostragem

Para comparar primíparas e multíparas em relação ao percentual de demanda não pertinente ao SAMU 192, foram usadas as fichas de atendimento pré-hospitalar de todas as gestantes primíparas e multíparas que acionaram o SAMU.

Para estimar o conhecimento dos profissionais da rede de atenção básica à saúde de Botucatu sobre a demanda pertinente e para identificar se esses profissionais consideram que primíparas devem acionar o SAMU 192 prioritariamente, foi selecionada amostra aleatória e proporcional de 67 profissionais, sendo 7 médicos, 9 enfermeiros, 35 auxiliares ou técnicos de enfermagem e 16 ACS. A seleção foi realizada em todas as Unidades, de forma proporcional. Destaca-se que um enfermeiro e Destaca-sete auxiliares/técnicos de enfermagem inicialmente selecionados foram substituídos, por motivo de férias, impossibilidade de responder no momento da coleta de dados ou mesmo por recusa em participar da pesquisa.

Procedimentos Éticos

(29)

____________________________________________________________

Método

_________________________________________________________________________________

Esclarecido (TCLE) para Pesquisas com Seres Humanos (Apêndice C) (Conselho Nacional de Saúde, 2013).

Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo:

 Profissionais médicos, enfermeiros, técnicos/auxiliares de enfermagem, agentes comunitário de saúde que atuavam na rede básica de saúde de Botucatu.

 Mulheres que acionaram o SAMU 192 no ano de 2012 e em cuja ficha de atendimento pré-hospitalar constava tratar-se de gestante ou puérpera.

Análise estatística

A comparação entre primíparas e multíparas em relação ao percentual de demanda não pertinente ao SAMU 192 foi feita pelo teste não paramétrico de Qui-quadrado e teste de Wald.

A comparação entre os profissionais em relação ao escore de conhecimento sobre a pertinência da demanda em relação ao SAMU 192 foi feita pelo teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, e para análise sobre a priorização de primíparas pelos profissionais utilizou-se o teste exato de Fisher.

Para comparação entre os dois critérios utilizados para caracterizar a demanda não pertinente utilizou-se o índice de kappa.

Em todos os casos adotou-se p crítico <0,05 e a análise foi feita com o

(30)

_________________________________________________________

Produto Gerado

_________________________________________________________________________________

4. Produto Gerado

Durante o processo de análise das fichas de atendimento do SAMU 192 observou-se falta de informações importantes, como: idade gestacional, história obstétrica com o número de gestações, partos, abortos e cesarianas (GPAC), dinâmica uterina, escala de dor e anamnese com dados sobre a evolução e riscos da gestação atual e doenças prévias, de modo a permitir avaliação abrangente da gestante/puérpera e viabilizar cuidado de qualidade. Em outros casos, os dados constantes das fichas eram inconsistentes.

Especialmente quando se considera a dinâmica do atendimento em situação de emergência, torna-se evidente a necessidade não apenas de instrumento de coleta de dados adequado, mas também de processo que permita a sistematização do cuidado prestado. Assim, propõe-se como produto desta dissertação a implantação do Processo de Enfermagem no SAMU 192.

De acordo com a resolução COFEN 358/2009, Art. 1º, o Processo de Enfermagem deve ser realizado de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. O artigo 2º desta mesma resolução cita cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes do processo de enfermagem: coleta de dados de enfermagem (ou histórico de enfermagem), diagnóstico de enfermagem, planejamento de enfermagem, implementação e avaliação de enfermagem (Ministério da Saúde, 2009).

A importância do processo de enfermagem decorre do fato deste proporcionar autonomia ao enfermeiro e promover o respaldo legal e seguro, além de contribuir com a oferta de cuidado multidisciplinar (Nascimento et al., 2008).

(31)

_________________________________________________________

Produto Gerado

_________________________________________________________________________________

O Processo de Enfermagem, segundo o artigo 3º da resolução COFEN nº 358/2009, deve estar baseado no suporte teórico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o planejamento das ações ou intervenções de enfermagem. Também, deve fornecer base para a avaliação dos resultados de enfermagem. No contexto do SAMU 192 Botucatu, optou-se por adotar o referencial metodológico proposto por Wanda Horta (Horta, 2005).

Para essa autora, “O processo de enfermagem é a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência ao ser humano.” (Horta, 2005, p. 35).

O histórico de enfermagem é um roteiro sistemático que visa o levantamento de dados significativos do paciente, permitindo identificá-lo, bem como seus problemas de comunicação, sua percepção, expectativas e experiências vividas. Deve conter exame físico completo e permitir o levantamento de necessidades básicas (Horta, 2005).

É possível identificar os problemas de enfermagem depois de colhido o histórico e, assim, propor os diagnósticos de enfermagem. Tal diagnóstico se dá por meio da identificação das necessidades básicas do ser humano e do grau de dependência dele, devendo ser definido pelo enfermeiro de acordo com a natureza e extensão dos problemas identificados (Horta, 2005).

Para elaboração dos diagnósticos de enfermagem será utilizada a taxonomia NANDA Internacional (NANDA) na versão brasileira mais recente, por ser método muito utilizado e difundido no meio profissional e por sua linguagem clara (Nanda, 2013).

O termo diagnóstico de enfermagem é definido por NANDA como “um julgamento clínico das experiências/respostas de um indivíduo, família, grupo ou comunidade a problemas de saúde/processos de vida reais ou potenciais... oferece a base para a escolha das intervenções de enfermagem, de modo a alcançar os resultados que são de responsabilidade do enfermeiro” (Nanda, 2013, p. 588).

(32)

_________________________________________________________

Produto Gerado

_________________________________________________________________________________

abrangente e padronizada para as intervenções realizadas pelos enfermeiros (Dochterman & Bulechek, 2008, p. 43).

De acordo com Dochterman & Bulechek (2008), as classificações facilitam o avanço de bases de conhecimentos da área, proporcionam a identificação de falhas no conhecimento e podem ser utilizadas em todos os lugares.

A evolução de enfermagem é definida por Horta (2005, p. 67) como “o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional”. A evolução de enfermagem promove controle real sobre a qualidade do atendimento prestado e fornece dados para a supervisão (Horta, 2005).

No último estágio do processo de enfermagem está o prognóstico de enfermagem, o qual permite estimar a capacidade do paciente em atender suas necessidades básicas após a execução do plano assistencial e da evolução de enfermagem (Horta, 2005).

(33)

_______________________________________________________

Resultados

_________________________________________________________________________________

5. Resultados

No ano de 2012 o SAMU 192 de Botucatu atendeu 362 mulheres por agravos na área obstétrica. Suas características pessoais e relativas aos chamados constam da Tabela 1.

Tabela 1 – Características das mulheres incluídas no estudo e referentes ao chamado do SAMU 192. Botucatu, 2014.

Características N (%) Total de registros

Idade mediana em anos (mínima-máxima) 22 (14-43) 358 Paridade Multípara Primípara 165 (54,3) 137 (45,7) 304

Região de procedência do município Centro Sul Leste Norte Oeste 77 (22,0) 76 (21,7) 68 (19,4) 67 (19,2) 62 (17,7) 350

Viatura de transporte

Unidade de Suporte Básico Unidade de Suporte Avançado Ambulância Branca

277 (76,7) 78 (21,6)

6 (1,7)

361

A maior parte das gestantes era jovem (mediana de 22 anos), procedia igualmente de diferentes regiões do município e foi transportada, frequentemente, em unidades de suporte básico (Tabela 1).

(34)

_______________________________________________________

Resultados

_________________________________________________________________________________

Tabela 2 – Dados vitais materno-fetais. Botucatu, 2014.

Variáveis _{(mínima-máxima)}Mediana N (%) _registrosTotal de

Pressão arterial sistólica (mmHg) 90 (80-220) ─ 346 Pressão arterial diastólica (mmHg) 50 (40-220) ─ 345 Frequência cardíaca (bat/min) 90 (56-147) ─ 345 Frequência respiratória (resp/min) 20 (14-60) ─ 284

Temperatura 36 (35-39) ─ 20

Saturação de oxigênio 98 (87-100) ─ 348 Dosagem de glicemia (mg/dl) 98 (72-193) ─ 24 Escala de coma de Glasgow 15 (14-15) ─ 300

Batimento cardíaco fetal (bat/min) 140 (90-188) ─ 243

Consciente ─ 299 (99,0) 302

Eupneica ─ 283 (95,3) 297

Circulação periférica < 2 segundos ─ 199 (99,0) 201

A maior parte das mulheres apresentava dados vitais normais, o mesmo ocorrendo com a frequência cardíaca fetal. Destaca-se que a temperatura e a glicemia foram pouco medidas: 5,5% e 6,6% dos casos, respectivamente (Tabela 2).

A seguir, apresentam-se resultados estratificados por paridade. Foram excluídas 58 mulheres, por ausência de registro deste dado na ficha de atendimento do SAMU 192.

(35)

_______________________________________________________

Resultados

_________________________________________________________________________________

Tabela 3 – Queixa(s) das mulheres que motivaram o chamado ao SAMU 192 e

achados registrados pelos profissionais durante o atendimento. Botucatu, 2014.

Queixas Primíparas (n = 139) N (%)

Multíparas (n = 165)

N (%) Contração uterina 103 (41,0) 99 (34,8) Perda do tampão/conteúdo vaginal 39 (15,5) 38 (13,4) Perda de líquido amniótico 36 (14,3) 38 (13,4) Sangramento vaginal 33 (13,2) 35 (12,3) Dor no baixo ventre/suprapúbica 16 (6,4) 20 (7,0)

Náuseas/vômitos 6 (2,4) 5 (1,7) Crise de ansiedade/síncope 4 (1,6) 13 (4,6) Mal-estar geral (tontura, fraqueza,

cefaleia) 3 (1,2) 14 (5,0) Infecção do trato urinário 2 (0,8) 8 (2,8)

Outros 9 (3,6)* 14 (5,0)** Total*** 251 (100,0) 284 (100,0) * Inclui: aborto (feto expelido), queda da própria altura, parto pelo SAMU 192, febre, diarreia, dispareunia e constipação intestinal.

** Inclui: atraso menstrual, aborto (feto expelido), queda da própria altura, vítima de agressão física, acidente automobilístico/motociclístico, parto domiciliar, febre.

*** A mesma mulher podia referir mais de uma queixa.

(36)

_______________________________________________________

Resultados

_________________________________________________________________________________

Tabela 4 – Principais achados obstétricos registrados pelos profissionais durante o atendimento no SAMU 192. Botucatu, 2014.

Principais achados registrados Primíparas (n = 139) N (%)

Multíparas (n = 165)

N (%) Dilatação cervical 1-4 cm 15 (32,6) 12 (13,8) Exame físico sem alterações 6 (13,0) 10 (11,5) Pressão arterial elevada 5 (10,9) 11 (12,6) Movimentação fetal diminuída 4 (8,7) 8 (9,2) Dilatação cervical 5-8 cm 3 (6,5) 6 (6,9) Asma/bronquite 3 (6,5) 2 (2,4) Transporte a outros serviços de

saúde 3 (6,5) 5 (5,8)

Ausência de pré-natal 2 (4,3) 9 (10,3) Dilatação cervical 9-10 cm 2 (4,4) 5 (5,8) Movimentação fetal aumentada 2 (4,4) 0 (0,0) Parada de medicamentos prescritos 1 (2,2) 4 (4,6) Óbito fetal 0 (0,0) 1 (1,1) Usuária de álcool/outras drogas 0 (0,0) 10 (11,5) Gravidez gemelar 0 (0,0) 2 (2,4) Diabetes gestacional 0 (0,0) 1 (1,1)

Total 46 (100,0) 87 (100,0)

Entre os achados registrados, os três mais frequentes também foram coincidentes: dilatação cervical entre 1 e 4 centímetros, exame físico sem alteração e pressão arterial elevada, representando 56,5% dos achados registrados entre primíparas e 37,9% entre multíparas (Tabela 4).

(37)

_______________________________________________________

Resultados

_________________________________________________________________________________

Tabela 5 – Comparação entre primíparas e multíparas, considerando-se a demanda não pertinente pelo não encaminhamento ao hospital. Botucatu, 2014.

Demanda Primípara (n = 137*) N %

Multípara (n = 162**)

N % p*** Não pertinente 7 5,1 13 8,0

0,3147 Pertinente 130 94,9 149 92,0

* Em dois casos não foi possível classificar a pertinência da demanda. ** Em três casos não foi possível classificar a pertinência da demanda. *** Teste Qui-quadrado.

A demanda não pertinente não variou segundo a paridade: p = 0,3147 quando considerado o encaminhamento da gestante ao hospital (Tabela 5). Ressalta-se que também não houve associação entre idade e demanda não pertinente: p = 0,458, OR = 0,97, IC95% = 0,89-1,04 (Dados não apresentados em Tabela). Assim, a comparação entre primíparas e multíparas em relação à pertinência do chamado não foi corrigida pela idade.

Tabela 6 – Comparação entre primíparas e multíparas, considerando-se a demanda não pertinente pela classificação de risco do Ministério da Saúde. Botucatu, 2014. Demanda Primípara (n = 138*)

N %

Multípara (n = 161**)

N % p*** Não pertinente 111 80,4 115 71,4

0,0707 Pertinente 27 19,6 46 28,6

* Em um caso não foi possível classificar a pertinência da demanda. ** Em quatro casos não foi possível classificar a pertinência da demanda. *** Teste Qui-quadrado.

A demanda não pertinente não variou segundo a paridade (p = 0,0707) quando considerados os critérios de risco do Ministério da Saúde, embora possa ser identificada tendência de mais chamados inadequados entre as multíparas (Tabela 6).

(38)

_______________________________________________________

Resultados

_________________________________________________________________________________

As características dos profissionais participantes do estudo constam da Tabela 7.

Em todas as categorias profissionais predominaram as mulheres. Os auxiliares e técnicos de enfermagem foram os que mais frequentemente referiram ter feito curso de formação em urgência/emergência, mas quem mais referiu experiência nesta área foram os médicos, categoria que também afirmou ter mais de um emprego. A cada três enfermeiros incluídos no estudo, dois tinham mais de cinco anos de atividade na atenção básica (Tabela 7).

Tabela 7 – Características dos profissionais de saúde incluídos no estudo. Botucatu, 2014.

Variáveis Med (n = 7) N (%)

Enf (n = 9)

N (%)

Aux/Tec (n = 35)

N (%)

ACS (n = 16)

N (%)

Sexo feminino 5 (71,4) 8 (88,9) 34 (97,1) 14 (87,5) Curso de formação em

urgência/ emergência 3 (42,8) 2 (22,2) 22 (62,8) 4 (25,0)

Experiência em urgência/

emergência 4 (57,2) 1 (11,1) 12 (34,3) 0 (0,0)

Mais de um emprego 3 (42,8) 0 (0,0) 3 (8,6) 1 (6,2)

Mais de cinco anos de trabalho na atenção básica

3 (42,8) 6 (66,6) 9 (25,7) 0 (0,0)

Med, médicos; Enf, enfermeiros; Aux/Tec, auxiliares e técnicos de enfermagem; ACS, agente comunitário de saúde.

(39)

_______________________________________________________

Resultados

_________________________________________________________________________________

Tabela 8 – Percepção dos profissionais de saúde quanto à prioridade a ser dada pelo SAMU 192 às primíparas. Botucatu, 2014

Med (n = 7)

N (%)

Enf (n = 9)

N (%)

Aux/Tec (n = 35)

N (%)

ACS(n=16)

N (%) p*

SAMU 192 deve priorizar primíparas

Sim Não

0 (0,0) 7 (100,0)

2 (22,2) 7 (77,8)

2 (5,7) 33 (94,3)

1 (6,3)

15 (93,4) 0,348 Med, médicos; Enf, enfermeiros; Aux/Tec, auxiliares e técnicos de enfermagem; ACS, agente comunitário de saúde.

* Teste exato de Fisher.

Não houve diferença de percepção, quando considerados os diferentes profissionais, quanto à priorização das primíparas em relação às multíparas. Todas as categorias, majoritariamente, consideraram que primíparas não devem ter prioridade (Tabela 8).

(40)

_______________________________________________________

Resultados

_________________________________________________________________________________

Tabela 9 – Respostas corretas dos profissionais de saúde aos 10 itens que compõem o escore de conhecimento sobre demanda pertinente ao SAMU 192. Botucatu, 2014.

Variáveis Med (n=7) N (%) Enf (n=9) N (%) Aux/Tec (n=35) N (%) ACS(n=16) N (%)

Definição de urgência 5 (71,4) 8 (88,8) 27 (77,1) 7 (43,7) Definição de emergência 5 (71,4) 8 (88,8) 27 (77,1) 8 (50,0) Três principais riscos

gravídicos puerperais 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (5,7) 1 (6,2)

Chama SAMU 192

Eclampsia

Hemorragia puerperal Trabalho de parto fase ativa Convulsão 6 (85,7) 7 (100,0) 6 (85,7) 7 (100,0) 9 (100,0) 8 (88,8) 8 (88,8) 9 (100,0) 24 (68,5) 29 (82,8) 30 (85,7) 33 (94,2) 10 (62,5) 15 (93,7) 14 (87,5) 14 (87,5)

Não chama SAMU 192

Trabalho de parto fase latente Hiperemese gravídica

Febre por infecção de vias aéreas superiores 7 (100,0) 6 (85,7) 6 (85,7) 7 (77,7) 7 (77,7) 8 (88,8) 16 (45,7) 33 (94,2) 34 (97,1) 6 (37,5) 16(100,0) 16(100,0)

Med, médicos; Enf, enfermeiros; Aux/Tec, auxiliares e técnicos de enfermagem; ACS, agente comunitário de saúde.

A análise da Tabela 9 revela que, independentemente da categoria profissional, a menor proporção de acertos ocorreu na pergunta sobre os três principais fatores de risco relacionados ao ciclo gravídico puerperal (síndromes hipertensivas, hemorragia e infecções): nenhum médico ou enfermeiro citou essas três intercorrências; acertaram dois auxiliares/técnicos de enfermagem (5,7%) e um agente comunitário de saúde (5,2%).

(41)

_______________________________________________________

Resultados

_________________________________________________________________________________

Figura 1 – Escore dos profissionais em relação ao conhecimento sobre a pertinência da demanda ao SAMU 192. Botucatu, 2014.

(42)

_____________________________________________________________

Discussão

_________________________________________________________________________________

6. Discussão

A prevalência de demanda não pertinente ao SAMU 192, obtida neste estudo, foi baixa: apenas 5,1% entre primíparas e 8,0% entre multíparas. Quando foi adotado o critério de classificação de risco proposto pelo Ministério da Saúde, vimos que dos 362 chamados somente 83 (22,9%) foram considerados pertinentes ao serviço. Vimos também que a chance de chamado inadequado foi maior no horário de expediente das Unidades Básicas de Saúde (UBS), maior quando feita por adolescente e maior entre as primíparas, porém não significativamente. Entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa na demanda não pertinente segundo a paridade.

Na avaliação das diferentes categorias profissionais que atuam na atenção básica, não houve diferença entre elas quando se questionou se primíparas devem ser prioritárias para o SAMU 192, em comparação com as multíparas. As diferentes categorias profissionais discordaram desta prioridade.

O escore de conhecimento sobre a pertinência da demanda ao SAMU 192 obtido pelas diferentes categorias profissionais variou pouco (escore mediano variou entre 7 e 8) e pode ser considerado elevado.

Os valores medianos dos dados vitais obtidos indicam a normalidade em todos os parâmetros medidos. A previsão de baixa gravidade do chamado pode ser apreendida quando se considera que três em cada quatro chamados foram atendidos por Unidade de Suporte Básico. A situação encontrada no presente estudo para a área obstétrica foi também identificada em recentes investigações sobre o SAMU 192, que apontam a baixa gravidade de muitos atendimentos nas diferentes áreas. Estudo realizado na cidade de Chapecó, SC, em 2011 mostra que agravos obstétricos compuseram 3,7% dos atendimentos realizados pela USA, sendo poucos os casos graves e que necessitaram do suporte avançado de vida (SAV) (Giaretta et al., 2012). Em Porto Alegre, RS, no período de janeiro a junho de 2008, em estudo sobre atendimentos clínicos, observou-se que a USB prestou 91,8% das ocorrências (Marques, Lima & Ciconet, 2011).

(43)

_____________________________________________________________

Discussão

_________________________________________________________________________________

vaginal e dor no baixo ventre ou suprapúbica –, bem como os registros dos principais achados – dilatação cervical entre 1 e 4 centímetros, exame físico sem alteração e pressão arterial elevada –, indicam, de maneira geral, situações que poderiam e deveriam ser atendidas na atenção básica.

Muitas destas queixas são comuns do período gestacional e as mulheres, ao serem atendidas nas unidades de saúde em que são acompanhadas no pré-natal, poderiam ser examinadas para identificação dos casos com indicação precisa de encaminhamento para o serviço de referência.

A Portaria GM nº 1.863, de 29 de setembro de 2003, estabelece que a Atenção Básica à Saúde é responsável pelo atendimento às urgências, como componente pré-hospitalar fixo (Ministério da Saúde, 2006a). Segundo a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), a rede de atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações que abrange a promoção, a proteção e a prevenção dos agravos à saúde, bem como o diagnóstico, tratamento e reabilitação dos indivíduos, com ações voltadas para a atenção integral à saúde da coletividade. Deve ser o contato preferencial dos usuários e a principal porta de entrada para as Redes de Atenção à Saúde – RAS – (Ministério da Saúde, 2012a), cujo adequado funcionamento depende da ocorrência de processos interativos de conversação entre as diferentes instâncias do setor saúde (Lima & Rivera, 2010).

(44)

_____________________________________________________________

Discussão

_________________________________________________________________________________

se confirme esse achado e, também, para explicar sua ocorrência. Entre as possíveis explicações a serem testadas está a análise quanto a experiências prévias negativas entre as multíparas, motivando maior procura pelo SAMU 192.

Destaca-se a discordância entre os dois critérios para definição dos chamados não pertinentes, o que indica a necessidade de melhor organização do Serviço, já que muitos encaminhamentos ao hospital estão sendo realizados desnecessariamente, sobrecarregando o serviço de referência.

Estudo realizado em Belo Horizonte, MG, aponta que os profissionais da atenção básica não reconhecem sua responsabilidade no atendimento às urgências no nível primário de atenção por diferentes razões, incluindo a inadequação da estrutura física pra atender emergência, falta de matérias e insumos mais específicos para as urgências e até mesmo por despreparo para atuar na área de urgência e emergência, o que pode gerar conflitos com o SAMU 192 (Rocha, Velloso & Alves, 2009).

A qualificação de todas as portas de assistência, adequando as necessidades de cada caso e o entendimento de que os quadros agudos ou situações de emergência devem ser prestados por todas as portas de entrada do SUS, é condição essencial para qualquer área do cuidado (Rocha, Velloso & Alves, 2009), inclusive a obstétrica.

Chama a atenção o fato de os chamados procederem igualmente das diferentes regiões do município. A literatura científica sobre esse tema tem indicado o contrário, que os chamados predominam nas regiões mais afastadas do centro da cidade, onde geralmente reside a população de renda mais baixa (Nascimento, 2003; Spindola, Penna & Progianti, 2006; Chalem et al., 2007). Esse dado, porém, precisa ser visto com cautela, já que o número de habitantes varia muito entre as regiões.

Não houve, entre os profissionais, a indicação de prioridade às primíparas, o que pode favorecer o cuidado às mulheres em geral. A vivência da parturição é única para cada mulher, independentemente do número de partos que tenha vivenciado (Pinheiro & Bittar, 2012).

(45)

_____________________________________________________________

Discussão

_________________________________________________________________________________

busca pelo SAMU 192 pode decorrer de decisão das próprias usuárias. Em estudo sobre demanda não pertinente realizado no sul do País e publicado em 2012 (Veronese, Oliveira & Nast, 2012), os autores afirmam que embora os pacientes saibam para que serve o SAMU 192, o identificam como ambulância, o que indica conhecimento sobre a característica de mobilidade do serviço, que é usado por alguns pacientes como meio de transporte rápido a determinada unidade de saúde, por necessidade biológica, econômica ou social.

A população, de modo geral, avalia seu estado de saúde de acordo com suas crenças sociais e, no caso da gestante/parturiente, quando está em casa vivencia o forte desejo de transporte imediato ao hospital sempre que imagina estar em trabalho de parto, fato que reflete a medicalização dos processos relativos ao ciclo gravídico puerperal (Veronese, 2001; Veronese, Oliveira & Nast, 2012).

(46)

_______________________________________________________

Conclusões

_________________________________________________________________________________

7. Conclusões

O presente estudo permitiu identificar a prevalência de demanda não pertinente ao SAMU 192, o comportamento desta em relação à paridade, bem como o conhecimento dos profissionais sobre a pertinência da demanda a este Serviço.

Ao analisar os atendimentos a partir das fichas de atendimento pré-hospitalar de urgência e emergência do SAMU 192 de Botucatu, identificaram-se falhas importantes no preenchimento dessas fichas, provavelmente decorrentes de serem usadas tanto para homens quanto para mulheres, com variados problemas traumáticos, clínicos, psiquiátricos ou outros. Assim, o produto proposto, uma nova Ficha de Atendimento Pré-Hospitalar, a ser utilizada nas áreas ginecológica e obstétrica, poderá qualificar o cuidado prestado, bem como gerar dados de qualidade para futuras avaliações.

(47)

___________________________________________________________

Referências

_________________________________________________________________________________

8. Referências

Abreu KP, Pelegrini AHW, Marques GQ, Lima MADS. Percepções de urgência para usuários e motivos de utilização do serviço de atendimento pré-hospitalar móvel. Rev Gaúcha Enferm. 2012; 33(2):146-52.

Amaral E, Luz AG, Dias de Souza JP. A mortalidade materna grave na qualificação da assistência: utopia ou necessidade?. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(9):484-9.

Chalem E, Mitsushiro SS, Ferri CP, Barros MCM, Guinsburg R, Laranjeira R. Gravidez na adolescência: perfil sociodemográfico e comportamental de uma população da periferia de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Publica. 2007; 23(1):177-86.

Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Dispõe sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União. 2013 Jul 13.

Dochterman MJC, Bulechek GM. Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.

Gentil RC, Ramos LH, Whitaker IY. Capacitação de enfermeiros em atendimento pré-hospitalar. Rev Latino-Am Enferm. 2008; 16(2):1-7.

Giaretta V, Ferronato M, Ascari TM, Krauzer IM. Perfil das ocorrências em um Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Rev Baiana Enferm. 2012; 26(2):478-87.

Horta VA. Processo de enfermagem. 16a ed. São Paulo: EPU; 2005.

Lima JC, Rivera FJU. Redes de conversação e coordenação de ações de saúde: estudo em um serviço móvel regional de atenção às urgências. Cad Saúde Pública. 2010; 26(2):323-36.

Lopes SLB, Fernandes RJ. Uma breve revisão do atendimento médico pré-hospitalar. Medicina (Ribeirão Preto). 1999; 32:381-7.

Marques GQ, Lima MADS, Ciconet RM. Agravos clínicos atendidos pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de Porto Alegre – RS. Acta Paul Enferm. 2011; 24(2):185-91.

Martins PPS, Prado ML. Enfermagem e serviço pré-hospitalar: descaminhos e perspectivas. Rev Bras Enferm. 2003; 56(1):71-5.