Avaliação das práticas e conhecimentos de profissionais da atenção primária à saúde sobre vigilância do desenvolvimento infantil.

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Avaliação das prát icas e conheciment os

de profissionais da at enção primária à saúde

sobre vigilância do desenvolviment o infant il

Evaluatio n o f p ractice s and kno wle d g e amo ng

p rimary he alth care p ro fe ssio nals in re latio n

to child d e ve lo p me nt surve illance

1 Dep artam en to d e Assist ên cia M a t ern o-In fan til II, U n iv ersid ad e Fed era l d o Pa rá . Ru a d o Sol 135, An an in d eu a, PA 67030-380, Bra sil. a figu eira s@a m a z on .com .b r 2 Dep artam en to d e Ped ia t ria , U n iv ersid a d e Fed eral d e São Pau lo. Ru a Bot u ca t u 598, São Pau lo, SP 04023-062, Bra sil. rfp u ccin i@t erra .com .b r ed in a k silv a @osit e.com .b r a rrym @u ol.com .b r

Am ira Con su êlo d e M elo Figu eira s 1 Rosa n a Fiorin i Pu ccin i 2

Ed in a M a rik o Koga d a Silv a 2

M á rcia Regin a M a rcon d es Ped rom ôn ico 2

Abst ract In th e p resen t stu d y, th e p ractices an d k n ow led ge of 40 p h ysician s an d 40 n u rses from m u n i ci p a l h ea lt h ca re u n i t s (U M S) a n d 40 p h ysi ci a n s a n d 40 n u rses f ro m t h e Fa m i ly H ea lt h Progra m (FH P) in Belém , Pa rá St a t e, Bra z il, a ll of w h om w ork in g in p rim a ry h ea lt h ca re, w ere ev a lu a t ed in rela t ion t o ch ild d ev elop m en t su rv eilla n ce. M ea su res of k n ow led ge of ch ild d ev el-op m en t sh ow ed a n a v era ge of 63.7% correct a n sw ers for U M S p h ysicia n s, 57.3% for FH P p h ysicia n s, 62.1% for FH P n u rses, a n d 54.3% for U M S n u rses. On ly 21.8% of m ot h ers a t t en d in g a p -p oin t m en t s m en t ion ed t h a t t h e h ea lt h ca re -p rofession a l h a d a sk ed a b ou t t h eir ch ild ren ’s d ev el-o p m en t , 27.6% el-o f m el-o t h ers rep el-o rt ed t h a t t h e h ea lt h ca re p rel-o f essi el-o n a l h a d a sk ed a b el-o u t el-o r el-o b-serv ed th e ch ild ’s d ev elop m en t, an d 14.4% m oth ers rep orted h av in g receiv ed in stru ction s on h ow t o st im u la t e t h eir ch ild ren ’s d ev elop m en t . Accord in g t o t h is st u d y, p rim a ry h ea lt h ca re p h ysicia n s a n d n u rses in t h e m u n icip a lit y of Belém sh ow ed ga p s in t h eir k n ow led ge of ch ild d ev elop -m en t . Ch ild d ev elop -m en t su rv eilla n ce is n ot b ein g con d u ct ed sa t isfa ct orily in p ri-m a ry h ea lt h ca re in t h e m u n icip a lit y of Belém . It is t h u s n ecessa ry t o ra ise t h e a w a ren ess of h ea lt h ca re p ro-fession als con cern in g t h e p roblem an d p rov id e t h em w it h ap p rop riat e t rain in g.

Key words Ch ild Dev elop m en t; Su rv eillan ce; Ev alu ation ; Prim ary Health Care

Resumo O ob jet iv o d est a p esq u isa foi a v a lia r os con h ecim en t os e p rá t ica s rela cion a d os à v igi-lâ n cia d o d esen v olv im en t o d a cria n ça d e 160 p rofission a is q u e a t u a m n a a t en çã o p rim á ria à saú d e, n o M u n icíp io d e Belém , Pará. Foram selecion ad os 40 m éd icos e 40 en ferm eiros d e U n id a-d es M u n icip a is a-d e Sa ú a-d e (U M S), e 40 m éa-d icos e 40 en ferm eiros a-d o Progra m a a-d a Fa m ília Sa u a-d á-v el (PFS). N a a á-v a lia çã o d os con h ecim en t os p or m eio d a a p lica çã o d e t est e objet iá-v o, o p ercen t u a l d e acert o foi d e 63,7% p ara m éd icos d as U M Ss, 57,3% p ara m éd icos d o PFS, 62,1% p ara os en fer-m eiros d o PFS e 54,3% p ara en ferfer-m eiros d as U M Ss. N a av aliação d as p rát icas, ap en as 21,8% d as m ã es in form a ra m q u e fora m in d a ga d a s sob re o d esen v olv im en t o d os seu s filh os, 27,6% q u e o p rofission a l p ergu n t ou ou ob serv ou o d esen v olv im en t o d a su a cria n ça e 14,4% q u e receb era m orien t a çã o sob re com o est im u lá - la s. Con clu ím os q u e m éd icos e en ferm eiros d a a t en çã o p rim á-ria n o M u n icíp io d e Belém a p resen t a m d eficiên cia s n os con h ecim en t os sob re d esen v olv im en t o in fa n t il e q u e a v igilâ n cia d o d esen v olv im en t o n ã o é rea liz a d a d e form a sa t isfa t ória , sen d o n e-cessárias sen sibiliz ação e cap acitação d os p rofission ais p ara esta p rática.

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Introdução

A Or ga n iza çã o M u n d ia l d a Sa ú d e (OM S) e st i-m a q u e 10% d a p o p u la ç ã o d e q u a lq u e r p a ís é co n stitu íd a p o r p esso a s co m a lgu m tip o d e d eficiê n cia (MS, 1993; WH O, 1995). Co n sid e ra n -d o -se a p o p u la çã o b ra sile ira -d o ú lt im o ce n so , d e 169.799.170 h a b it a n t e s (IBGE, 2001), t e ría -m o s, p o rta n to , 16.979.917 p esso a s d eficien tes, d a s q u a is a p en a s 2% receb em a lgu m tra ta m en -to (MS, 1993).

Em b o r a a s d e ficiê n cia s gr a ve s p o ssa m se r reco n h ecid a s a in d a n a in fâ n cia , d istú rb io s co-m o atraso n a lin gu ageco-m , h ip erativid ad e e tran s-t o r n o s e m o cio n a is n ã o sã o co m u m e n s-t e d ia g-n o st ic a d o s a g-n t e s d o s t r ê s o u q u a t r o a g-n o s d e id a d e . Da m e sm a fo rm a , d ist ú rb io s d e a p re n -d iza ge m ra ra m e n te sã o i-d e n tifica -d o s a n te s -d o in gr e sso d a cr ia n ça n a e sco la (Pa lfr e y e t a l., 1987).

In ú m e ro s t ra b a lh o s d e scrit o s n a lit e ra t u ra m u n d ia l t ê m d e m o n st ra d o q u e o m e lh o r re n d im en to d essa s cria n ça s p od e ser ob tid o q u a n -d o elas receb em algu m tip o -d e in terven ção p re-coce d e a cord o com su a s d eficiên cia s (Berlin et a l., 1998; Ga r cia - N a va r r o e t a l., 2000; Lir a & Gá lve z, 1988; Mo lin a e t a l., 2002; Ra m e y & Ra m e y, 1998). Po r é m , p a r a q u e r e c e b a m p r e c o cem en te essa s in terven ções, é n ecessá rio id en -t ific a r e ssa s c r ia n ç a s e e n c a m in h á - la s o m a is b r e ve p o ssíve l a se r viço s e sp e cia liza d o s. Po rtan to, é p ap el d o p rofission al q u e atu a n a aten -çã o p rim á ria , fa ze r a vigilâ n cia d o d e se n vo lvi-m en to d e tod a s a s cria n ça s, id en tifica r a q u ela s c o m n e c e ssid a d e s e sp e c ia is e e n c a m in h á - la s op ortu n a m en te p a ra tra ta m en to.

Em Be lé m , c a p it a l d o Est a d o d o Pa r á , n o Pro gra m a d e Estim u la çã o Pre co ce d a U n id a d e d e Re fe rê n cia Esp e cia liza d a Ma te rn o -In fa n til-Ad o le sce n t e (U RE-MIA), o b se rva -se q u e m e s-m o crian ças cos-m d eficiên cias s-m od erad as e gra-ves sã o en ca m in h a d a s ta rd ia m en te p a ra tra ta-m en to esp ecializad o. Cota-m b ase eta-m d ad os ob ti-d o s em p ro n tu á rio s ti-d esse p ro gra m a , n o p erío-d o erío-d e m a io / 1999 a a b ril/ 2000, verifico u -se q u e fo ra m a t e n d id a s 425 cria n ça s co m p ro b le m a s n o d e se n vo lvim e n t o n e u ro p sico m o t o r. A m éd ia éd e iéd a éd e éd e en ca m in h a m en to éd essa s cria n -ça s p a r a t r a t a m e n t o e sp e cia liza d o fo i d e 11,6 m eses, sen d o q u e os p rob lem as q u e ap resen ta-va m p o d e ria m te r sid o o b se rta-va d o s, e m m é d ia , aos 3,9 m eses (SESPA, 2000).

Na t e n t a t iva d e id e n t ifica r a lgu m a s ca u sa s d o en ca m in h a m en to ta rd io d essa s cria n ça s p a-ra ta-ra ta m e n to e sp e cia liza d o , fo i re a liza d o e ste e st u d o . Pe la e xp e r iê n cia d o s a u t o r e s n a á r e a clín ica fo i le va n ta d a a h ip ó te se d e q u e o s p ro fission ais q u e atu am n a aten ção p rim ária à saú

-d e careciam -d e con h ecim en tos sob re -d esen vol-vim en to in fan til, e em su a p rática d iária d ariam p o u ca re le vâ n cia a q u e stõ e s q u e e n vo lve m e sta á rea d a p ed ia tria . Este estu d o teve en tão co m o o b je tivo a va lia r a s p rá tica s e co n h e cim e n -t o s r e la cio n a d o s à vigilâ n cia d o d e se n vo lvi-m en to d a cria n ça , n os p rofission a is d a a ten ção p rim á ria à sa ú d e n o Mu n icíp io d e Be lé m . Co -m o o a ten d i-m en to d a s cria n ça s é feito p o r -m é-d ic o s e e n fe r m e ir o s q u e a t u a m e m u n ié-d a é-d e s b á sica s d e sa ú d e o u co m o e q u ip e s d e p ro gra -m a d a fa-m ília, p rocu rou -se ta-m b é-m id en tificar p o ssíve is d ife re n ça s e n t re e st e s p ro fissio n a is. Com os resu ltad os ob tid os esp erase p od er con -trib u ir p ara a b u sca d e solu ções q u e viab ilizem a id e n t ifica çã o p re co ce d a s cria n ça s co m p ro b lem a s d e d esen vo lvim en to , p ro p o rcio n a n d o lh e s t ra t a m e n t o o p o rt u n o e a d e q u a d o e , co n -se q ü e n t e m e n t e , o fe re ce n d o -lh e s ch a n ce p a ra u m a m elh o r q u a lid a d e d e vid a .

M étodos

Est e e st u d o , t ip o t ra n sve rsa l d e scrit ivo , t ra t a -s e d e n t r o d o m o d e lo d e D o n a b e d ia n (1988), d e u m a a va lia ç ã o d e p r o c e s s o . Fo i r e a liza d o n o p e r ío d o d e ju n h o a a go st o d e 2001 e m Be-lé m , m u n icíp io co m u m a á r e a co n t in e n t a l d e 17.317,24h a e u m a á rea in su la r d e 34.252,12h a fo rm a d a p o r 39 ilh a s (SESMA, 2000), co m u m a p o p u la çã o d e 1.280.614 h a b it a n t e s, d o s q u a is 99,4% resid em n a área u rb an a (IBGE, 2001).

Du ran te a fase d e coleta d e d ad os d esta p es-q u isa o m u n ic íp io c o n t a va c o m 45 m é d ic o s e 42 e n fe rm e iro s q u e a t e n d ia m cria n ça s e m re -gim e a m b u la t o ria l n a s 17 u n id a d e s b á sica s d e sa ú d e q u e estã o so b a d m in istra çã o m u n icip a l, d e n o m in a d a s U n id a d e s Mu n icip a is d e Sa ú d e (UMS), a ssim com o 56 eq u ip es d o p rogra m a d e sa ú d e d a fa m ília , e m Be lé m d e n o m in a d o Pro -gr a m a d a Fa m ília Sa u d á ve l (PFS). Ca d a e q u i-p e é form a d a p or u m m éd ico, u m a en ferm eira , u m t é cn ico d e e n fe r m a ge m e se is a d e z a ge n -t e s co m u n it á rio s d e sa ú d e (SESMA, 2001). Fo -r a m se le cio n a d o s p a -r a o e st u d o 40 m é d ico s e 40 e n fe r m e ir o s d a s U M Ss e igu a l n ú m e r o d e m é d ico s e e n fe r m e ir o s d o PFS. Os e xclu íd o s d a s U MSs fo ra m o s q u e n ã o a ce ita ra m p a rtici-p a r d a rtici-p e sq u isa . Do PFS fo ra m co n vid a d o s o s p ro fissio n a is p e rt e n ce n t e s à s e q u ip e s p o r o r d e m cro n o ló gica d e im p la n t a çã o , a t é co m p le -ta r o m esm o n ú m ero d a s UMSs (40).

Pa ra a a va lia çã o d o s co n h e cim e n t o s d o s p ro fissio n a is fo i a p lica d o o Test e sobre Desen -v ol-v im en t o d a Cria n ça (TD C) e , su a s p r á t ica s foram avaliad as p or m eio d a ap licação d o Qu es

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Vigi-lân cia do Desen volvim en to da Crian ça(QPVDC) e En trev ist a s com a s M ã es sob re Vigilâ n cia d o Desen volvim en to(EMVD).

O TDC e ra co n stitu íd o p o r 19 q u e stõ e s o b -je t iva s r e fe r e n t e s a o d e se n vo lvim e n t o d a cr i-a n çi-a , in clu in d o i-a á re i-a m o t o ri-a , d e lin gu i-a ge m , p e sso a l- so cia l e co gn it iva n o s p rim e iro s a n o s d e vid a , fa tores d e risco p a ra p rob lem a s d o d e-se n vo lvim e n t o e d o e n ç a s q u e in t e r fe r e m n o d e se n vo lvim e n t o n o rm a l d a cria n ça . As q u e s-tõ es era m fo rm u la d a s em fo rm a d e ca so s clín ico s o u a firm a çõ e s so b re o t e m a , ico m so licit a -çã o d a co rre ta o u d a fa lsa e n tre q u a tro o p çõ e s (a, b , c e d ). Exem p lo: Com relação ao d esen vol-vim en to d a crian ça, assin ale a altern ativa cor-ret a : (a ) A cria n ça é recon h ecid a com o ser a t i-vo, cap az d e reagir ao m eio e às p essoas d esd e o n a scim en t o; (b ) A cria n ça é recon h ecid a com o ser ativo, sen d o qu e o am bien te som en te d everá ex ercer u m p a p el im p ort a n t e a p ós a socia liz a-ção; (c) A crian ça é u m ser p assiv o, d ep en d en te d e ou t ros seres h u m a n os p or lon go p eríod o d e v id a , sen d o seu d esen v olv im en t o resu lt a n t e d e su a v iv ên cia sociocu lt u ra l; (d ) A cria n ça é u m ser p assiv o, sen d o o ad u lt o, a m ãe em esp ecial, seu m ed ia d or com o m eio. Re sp o s t a ce r t a =a. Exe m p lo 2: Ligia t em d ois m eses. Du ra n t e a con su lt a o p rofission al observ ou qu e a crian ça n ão olh av a a m ãe en qu an t o m am av a e n ão se-gu iu com o olh a r u m ob jet o coloca d o cerca d e 30cm d e seu s olh os. M arqu e a altern ativa corre-ta: (a) Ligia ap resen ta u m a reação n orm al p ara su a id a d e, p ois a s cria n ça s com eça m a en x er-ga r a p art ir d os 3 m eses; (b) Ligia est á com u m p ossível atraso n o d esen volvim en to, d even d o ser m elh or avaliad a; (c) Ligia n ão en xerga e p recisa ser en ca m in h a d a a o oft a lm ologist a ; (d ) Ligia está in ician d o u m p rocesso d e au tism o, p or isso n ã o se com u n ica com a s p essoa s e o a m b ien t e.

Rep osta certa = b. O teste foi elab orad o p or p e-d ia tra s q u e a tu a m co m a va lia çã o e-d e e-d e se n vo l-vim e n t o d a cria n ça e a p lica d o a 25 re sid e n t e s (R) d e Ped iatria d a Un iversid ad e Fed eral d e São Pa u lo (UNIFESP), sen d o 13 R1 e 12 R2. As q u es-t õ e s q u e o b es-t ive r a m u m p e r c e n es-t u a l d e a c e r es-t o a b a ixo d e 80% fo r a m r e vist a s e r e fo r m u la d a s. Su a a p lica çã o a o s p ro fissio n a is e n vo lvid o s n a p e sq u isa d e u - se a n t e s d e r e c e b e r e m u m t r e i-n a m ei-n to so b re Vigilâ i-n cia d o Desei-n vo lvim ei-n to In fa n til, sem id en tifica çã o p esso a l. Pa ra o s en -ferm eiro s fo ra m co n sid era d a s a p en a s 14 q u es-tões, visto q u e as d em ais en volviam in terp reta-çã o d e d a d os d e a n a m n ese, exa m e físico e p ro-va s la b o r a t o r ia is n o d ia gn ó st ic o d e d o e n ç a s, n ã o fa zen d o p a rte d a co m p etên cia d estes p ro-fission ais.

O Q P VD C e r a c o n s t it u íd o p o r 12 p e r gu n -t a s re la cio n a d a s à s p rá tica s d o p ro fissio n a l n o

aten d im en to à crian ça, referen tes à avaliação e o r ie n t a ç ã o à s m ã e s so b r e o d e se n vo lvim e n t o d e se u s filh o s. Ta m b é m fo i in ve stiga d o o in te -resse d o p ro fissio n a l em recicla r seu s co n h ecim e n t o s n e st a á re a . Fo i a p lica d o a o s p ro fissio -n ais ju -n to com o TDC.

As e n t re vist a s co m a s m ã e s (EMVD) fo ra m re a liza d a s p o r u m a e q u ip e d e se is e n t re vist a -d o r e s, n o s se r viço s -d e sa ú -d e , im e -d ia t a m e n t e a p ó s o a t e n d im e n t o re a liza d o p e lo s p ro fissio -n ais selecio-n ad os p ara a p esq u isa, os q u ais d esco n h e cia m o esco n t e ú d o d a m e sm a . O q u e st io -n ário era co-n stitu íd o p or 12 p ergu -n tas, as q u ais b u sca va m ve r ifica r ju n t o à m ã e a a t it u d e d o p rofission a l n a q u ele a ten d im en to, rela cion a d a à vigilâ n cia d o d e se n vo lvim e n t o d a su a cria n -ça . Pa r a ca d a p r o fissio n a l se le cio n a d o p a r a o e st u d o fo ra m e n t re vist a d a s d u a s m ã e s d e cria n çcria s d e u m cria 59 m eses, p erfcria zen d o se u m to -tal d e 320 en trevistas. En tre estas 320 m ães, 174 e ra m d e cria n ça s a p ra za d a s, o u se ja , cria n ça s q u e fo ra m a ge n d a d a s p a ra co m p a re ce r à u n i-d a i-d e i-d e sa ú i-d e p a ra a co m p a n h a m en to i-d o crescim en to e d esen volvim en to. As d em ais com p a -re ce ra m p o r a p -re se n t a r in t e rco rrê n cia s clín i-cas ou p ara en trega d e exam es.

Pa r a a r m a ze n a m e n t o e a n á lise d a s in fo r m a çõ e s co le t a d a s fo i cr ia d o u m b a n co d e d a -d o s u t iliza n -d o -se o p ro gra m a Ep i In fo , ve rsã o 6.04b . Para a com p aração d as variáveis categó -rica s e n t re o s d o is gru p o s u t ilizo u - se o Te st e Qu iQu ad rad o, calcu lad o p elo p rogram a Ep ita -b le d o Ep i In fo 6.01. Pa ra o cá lcu lo e a co m p a-r a ç ã o d a s m é d ia s fo i u t iliza d o o M é t o d o d e An álise d e Variân cia (p rogram a Ep itab le d o Ep i In fo 6.01). Em to d o s o s te ste s e sta tístico s a d o -to u -se o n ível d e sign ificâ n cia d e 5% (x = 0,05). Qu a n d o o va lo r ca lcu la d o d e p (n íve l m ín im o d e sign ificân cia) p erm itiu rejeitar a h ip ótese d e n u lid ad e, foi u tilizad o u m asterisco p ara carac-terizá -lo (* p < 0,05).

O p r e se n t e t r a b a lh o fo i r e a liza d o c o m a a p ro va çã o d o Co m it ê d e Ét ica e m Pe sq u isa d a UNIFESP/ Hosp ital São Pau lo e o con sen tim en -to livre e esclarecid o d os en trevistad os.

Resultados

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e m se u cu rrícu lo q u a lq u e r cu rso a d icio n a l re-lacion ad o a d esen volvim en to in fan til.

Em rela çã o a o co n h ecim en to d o s p ro fissio-n a is so b re d e se fissio-n vo lvim e fissio-n t o ifissio-n fa fissio-n t il, a va lia d o p elo TDC, o b servo u -se u m b a ixo n ível d e a cert o e m r e la ç ã o a cert o d a s a s c a cert e go r ia s p r o fissio -n a is. H o u ve u m m e lh o r d e se m p e -n h o e -n t re o s m éd ico s d a s UMSs em rela çã o a o s d o PFS, co m d ife r e n ç a e st a t ist ic a m e n t e sign ific a n t e e n t r e a s m éd ia s o b tid a s n o n ú m ero d e q u estõ es co r-re ta s. Qu a n to a o s e n fe rm e iro s, o d e se m p e n h o fo i m e lh o r e n t re o s d o PFS e m re la çã o a o s d a s UMSs, ta m b é m co m d ife re n ça e sta tistica m e n t e sign ifica n t e e n t re a s m é d ia s o b t id a s n o n ú -m ero d e q u estões corretas (Tab ela 1).

Na a va lia çã o d a s p rá tica s rela cion a d a s à vi-gilâ n cia d o d e se n vo lvim e n t o d a cria n ça , p a ra t rê s p e rgu n t a s fo ra m co n sid e ra d a s a s re sp o s-t a s d e t o d o s o s p r o fissio n a is n o QPVD C e n a EMVD d a s m ã e s q u e vie ra m a p e n a s p a ra co n su lt a s a p r a za d a s, (n e st a p e sq u isa 174 cr ia n ça s). Na p rim e ira q u e st ã o in ve st igo u se a im -p o r t â n cia q u e o -p r o fissio n a l d á à o -p in iã o d a s m ã es so b re o d esen vo lvim en to d o s seu s filh o s. A p e r gu n t a fo i fe it a p a r a o s p r o fissio n a is n o QPVDC (Você costu m a p ergu n tar às m ães o qu e

elas ach am d o d esen volvim en to d os seu s filh os?) e à s m ã e s n o EMVD (O p rofission al qu e a aten d eu p ergu n t ou o qu e a sen h ora a ch a d o d esen -v ol-v im en t o d o seu filh o?). As r e sp o st a s fo r a m co n t ra d it ó ria s, p o is e n q u a n t o 64,8% d o s p ro -fissio n a is resp o n d era m q u e sim , a p en a s 21,8% d a s m ã e s a fir m a r a m o m e sm o (Figu r a 1). N a p e rgu n ta d o is fo i in ve stiga d o se o p ro fissio n a l a va lia r o t in e ir a m e n t e o d e se n vo lvim e n t o d a s cr ia n ça s. En q u a n t o q u e 70,6% d o s p r o fissio -n a is a firm a ra m q u e sim à p e rgu -n ta -n o QPVDC (Você faz avaliação rotin eira d o d esen volvim en t o d as crian ças qu e at en d e em su a p rát ica d iá -ria?), a p en a s 27,6% d a s m ã es resp on d era m sim à p e r gu n t a n a EM VD (O p rofission a l d e sa ú d e ob serv ou ou lh e p ergu n t ou a lgo sob re o d esen -volvim en to d o seu filh o?) (Figu ra 2). Na p ergu n -ta trê s in ve stigo u -se se o p ro fissio n a l co stu m a d a r à m ã e a lgu m a o rie n ta çã o so b re co m o e sti-m u la r o d esen vo lvisti-m en to d o s seu s filh o s. Aq u i a d ife re n ça e n t re a s re sp o st a s a firm a t iva s d o s p ro fissio n a is e d a s m ã e s fo i a in d a m a io r, p o is en q u a n to q u e 70,3% d o s p ro fissio n a is resp o n -d e r a m s im n o QP VD C (Você cost u m a d a r à s m ã es a lgu m a orien t a çã o com o est im u la r o d e-sen v olv im en t o d os seu s filh os?), a p e n a s 14,4%

Tab e la 1

Núme ro d e q ue stõ e s d o Te ste so b re De se nvo lvime nto da Crianç a, re sp o nd id as co rre tame nte p e lo s p ro fissio nais, se g und o cate g o ria e lo cal d e atuação . Be lé m, Pará, Brasil, 2001.

Q uest ões corret as M édicos Enfermeiros

UMS PFS UMS PFS

n % n % n % n %

3 – – – – 1 2,5 1 2,5

4 3 7,5 – –

5 – – – – 5 12,5 – –

6 – – 1 2,5 4 10,0 4 10,0

7 1 2,5 2 5,0 4 10,0 6 15,0

8 4 10,0 3 7,5 8 20,0 5 12,5

9 2 5,0 4 10,0 5 12,5 12 30,0

10 2 5,0 8 20,0 7 17,5 7 17,5

11 2 5,0 4 10,0 2 5,0 2 5,0

12 12 30,0 9 22,5 1 2,5 2 5,0

13 2 5,0 4 10,0 – – – –

14 11 27,5 4 10,0 – – 1 2,5

15 3 7,5 – –

16 1 2,5 – –

17 – – 1 2,5

Total 40 100,0 40 100,0 40 100,0 40 100,0

UMS = Unid ad e s Municip ais d e Saúd e ; PFS = Pro g rama d a Família Saud áve l.

Mé d ia d e ace rto s e ntre o s mé d ico s d as UMSs = 12,1, co m d e svio p ad rão d e 2,3, * p = 0,03. Mé d ia d e ace rto s e ntre o s mé d ico s d o PFS = 10,9, co m d e svio p ad rão d e 2,3.

(5)

r e sp o n d e r a m a fir m a t iva m e n t e n o EM VD (O p rofission al d e saú d e lh e orien tou com o estim u -lar o d esen volvim en to d o seu filh o?) (Figu ra 3). Em t o d a s a s q u e st õ e s n ã o h o u ve d ife re n ça e s-t a s-t iss-t ica m e n s-t e sign ifica n s-t e n a s r e sp o ss-t a s p o r categoria p rofission al.

Dos 47 (29,4%) p rofission ais q u e afirm aram n ã o fa ze r a va lia çã o r o t in e ir a d o d e se n vo lvi-m e n t o d a s cria n ça s, 43 (91,5%) a p re se n t a ra lvi-m ju stificativas q u e foram agru p ad as p elo con teú -d o -d as resp ostas e estão relata-d as n a Tab ela 2.

D o s 113 p r o fissio n a is q u e a va lia va m r o t i-n e ira m e i-n t e o d e se i-n vo lvim e i-n t o d a cria i-n ça , 36 (31,8%) u t iliza va m a lgu m t ip o d e e sc a la e 77 (68,2%) fa zia m a va lia ç ã o s e m a u xílio d e in s-t ru m e n s-to s siss-te m a s-tiza d o s, se n d o q u e e n s-tre o s e n fe rm e iro s fo i m a is fre q ü e n t e a u t iliza çã o d e a lgu m a e sca la , co m d ife re n ça e st a t ist ica m e n -t e sign ifica n t e e m r e la ç ã o a o s m é d ic o s (p * = 0,006). En t re o s q u e re fe rira m u t iliza r a lgu m a esca la , a m a io ria cito u o s m a rco s d o Cartão d a Crian ça.Além d esse, o ú n ico in stru m en to refe-rid o foi a escala d e Den ver p or três p ed iatras. A ju st ifica t iva d e gra n d e p a rt e d o s p ro fissio n a is p ara a n ão u tilização d e escalas foi p or con sid e-rá-las m u ito com p lexas, tom an d o m u ito tem p o p ara serem ap licad as.

Qu a n d o in d a ga d o s se go sta ria m d e receb er a lgu m t re in a m e n t o so b re co m o a va lia r, o q u e fa zer a p ó s a a va lia çã o e co m o o rien ta r a s m ã es so b re o d e se n vo lvim e n t o d e se u s filh o s, t o d o s os 160 p rofission ais resp on d eram q u e “sim”.

Discussão

Ap esar d a im p ortân cia d e se fazer avaliações n os se rviço s d e sa ú d e , b u sca n d o se se m p re a lca n -ça r u m a m elh o r q u a lid a d e n o s cu id a d o s co m o p a cie n te (Do n a b e d ia n , 1978; OMS, 1981), a va -lia çõ e s vo lt a d a s a o s cu id a d o s co m a sa ú d e d a cria n ça a in d a sã o p o u co re a liza d a s (McGlyn n et al., 1995). Um a d as d ificu ld ad es en con trad as n a r e a liza çã o d e st a p e sq u isa fo i e n co n t r a r n a lit e r a t u r a t r a b a lh o s co m m e t o d o lo gia s se m e -lh a n tes p a ra p od erm os com p a ra r os resu lta d os ob tid os.

De u m m o d o gera l, o n ível d e co n h ecim en to d o s p ro fissio n a is, ta n to m éd ico s q u a n to en -fe r m e ir o s, a va lia d o p o r m e io d a a p lica çã o d o TD C, m o st r o u se in sa t isfa t ó r io . En t r e o s m é -d ic o s -d a s U M Ss a m é -d ia -d e a c e r t o s fo i m a io r q u a n d o co m p a ra d a à d o s m é d ico s d o PFS. Ta l d ife r e n ç a ju st ific a - se p e lo fa t o d o s m é d ic o s d a s U M Ss se r e m , e m su a gr a n d e m a io r ia , p e -d iatras (92,5%), en q u an to q u e os -d o PFS serem , p r e p o n d e r a n t e m e n t e , clín ico s ge r a is (90%). Qu a n to a os en ferm eiros, a m éd ia d e a certos foi

Fig ura 1

Prática d o s p ro fissio nais e m p e rg untar às mãe s d e crianças ap razad as o q ue acham d o d e se nvo lvime nto d e se us filho s.

Fig ura 1a

Q ue stio nário so b re as Prátic as Re lac io nadas à Vig ilânc ia

do De se nvo lvime nto da Crianç a (% ).

Fig ura 1b

Entre vistas c o m as Mãe s so b re Vig ilânc ia do De se nvo lvime nto (% ).

Base : 174 mãe s Base : 159 p ro fissio nais

0 20 40 60 80 100

não sim

to tal enfermeiro s de UMS enfermeiro s do PFS médico s de UMS médico s do PFS

0 20 40 60 80 100

não sim

(6)

m aior p ara os d o PFS em relação aos d as UMSs. Nã o e n co n tra m o s ju stifica tiva s p a ra e sta d ife -re n ça vist o q u e , t o d o s t ê m a m e sm a fo rm a çã o a ca d êm ica e a p resen ta m tem p o a p ós a con clu -sã o d o c u r so d e gr a d u a ç ã o se m e lh a n t e . U m a h ip ó t e se p a r a ju st ifica r e st a d ife r e n ça se r ia a q u e st ã o e co n ô m ica , vist o q u e o s e n fe r m e ir o s d o PFS, p or terem u m em p rego com m elh or sa lá r io , n ã o n e ce ssit a r ia m d e slo ca r se p a r a o u -tro s em p rego s, resta n d o -lh es m a is tem p o p a ra a t u a liza r - se p o r m e io d e le it u r a s e cu r so s d e a p e rfe iço a m e n t o . Ou t a lve z, a e sco lh a e m t ra b a lh a r n o PFS já d e m o n st r e u m a m a io r p r e o -cu p a çã o e n t re e sse s e n fe rm e iro s co m a sa ú d e d a cr ia n ça d e fo r m a in t e gr a l, in clu in d o o se u d esen volvim en to.

O r e co n h e cim e n t o p e lo s p r o fissio n a is d a im p o rt â n cia d a o p in iã o d o s p a is so b re d e se n -vo lvim e n t o d o s se u s filh o s t e m sid o re fo rça d o n a literatu ra (Baird & Hall, 1985; Glascoe, 1997, 1999, 2000; Gla s c o e & D w o r kin , 1995; H e is e r e t a l., 1995; Je llin k e t a l., 1989; St a lla rd , 1993). No p resen te estu d o , co n sta to u se q u e teo rica -m e n t e o s p r o fissio n a is r e co n h e ce -m e st e fa t o , p o ré m n a p rá tica d iá ria n ã o b u sca m a o p in iã o d as m ães.

Qu a n t o à a va lia çã o d o d e se n vo lvim e n t o é p o ssíve l q u e o s p ro fissio n a is p a rt icip a n t e s d o p r e se n t e e st u d o r e a lize m e ssa a va lia ç ã o e m u m p e r ce n t u a l m a io r d o q u e o r e fe r id o p e la s m ães, p orém , p or n ão en volvê-las n o p rocesso, as m esm as n ão p erceb em este p roced im en to.

O u so d e te ste s d e screen in g p a ra a va lia çã o d o d e se n vo lvim e n t o , e n t re p e d ia t ra s d a a t e n -çã o p rim á ria , fo i in vestiga d o p o r Sm ith (1978), d a U n ive rsid a d e d o Te xa s. Ne st e e st u d o co m 121 p e d ia t ra s, 52% a firm a ra m q u e fa zia m u so d e a lgu m t e st e d e screen in gp a ra a va lia çã o d o d e se n vo lvim e n t o d a c r ia n ç a , p o r é m , a p e n a s 15% a 20% o fa zia m e m m a is d e 10% d o s p a -cien tes a ten d id o s. A esca la m a is u tiliza d a fo i a

Den v er Dev elop m en t a l Screen in g Test, r e fe r i-d a p o r 48% d o s p e d ia t r a s. A gr a n d e b a r r e ir a p a ra o n ã o u so rotin eiro d os testes d e screen in g

p a ra a va lia çã o d o d e se n vo lvim e n t o fo i o fa t o r tem p o, segu n d o 83% d os p ed iatras. A q u ase to -t a lid a d e d o s m e sm o s (97,5%) r e fe r ir a m u -t ili-zar a va lia çã o n ã o sistem a tiza d a d o d esen volvi-m en to d u ran te a rotin a d e exavolvi-m e d as crian ças.

No p resen te estu d o, a p orcen tagem d e p ro -fission a is q u e a firm a ra m u tiliza r a lgu m tip o d e e sca la p a ra a va lia r o d e se n vo lvim e n to d a s cri-a n çcri-a s fo i d e 31,8%. O restcri-a n te cri-a firm o u recri-a lizcri-a r u m a a va lia çã o n ã o sist e m a t iza d a . A p o rce n ta -ge m d e e n fe r m e ir o s q u e fa zia m u so d e e sca la n a a va lia çã o d o d esen vo lvim en to é b em m a io r q u e a d os m éd icos, en tretan to, a escala m ais re-fe rid a fo i o Ca rt ão d a Crian ça, q u e n a re a lid a

-Fig ura 2

Prática d o s p ro fissio nais e m avaliar ro tine irame nte o d e se nvo lvime nto d as crianças ap razad as, se g und o cate g o ria e lo cal d e atuação .

Fig ura 2a

Fig ura 2b

0 20 40 60 80 100

não sim

0 20 40 60 80 100

não sim

(7)

d e n ã o é co n sid e ra d a u m a e sca la d e a va lia çã o e sim u m a cita çã o d e a lgu n s m a rco s d o d esen -volvim en to n eu rop sicom otor p resen tes n a s d i-versa s fa ixa s etá ria s, d even d o ser p reen ch id o à é p o ca d e a q u isiçã o d o s m e sm o s p e la cria n ça . Me sm o se n d o d e fá cil o b se rva çã o e p re e n ch i-m e n t o , o u t ra s p e sq u isa s d e i-m o n st ra ra i-m q u e o

Ca rt ã o d a Cria n çan ã o c o st u m a se r u t iliza d o p e lo s p r o fissio n a is (Br a sile ir o e t a l., 2000; Fi-gu eiras et al., 2001).

O fato d e se u tilizar ou n ão escalas p ara ava-lia çã o d o d esen vo lvim en to d a cria n ça n ã o m ed e a q u alied aed e ed o aten ed im en to n esta área, p rin -cip a lm e n t e se o a t e n d im e n t o e st á se n d o fe it o p or p ed iatra q u e, acred ita-se, já ter sistem atiza-d o su a ro t in a atiza-d e a va lia çã o atiza-d a cria n ça . Po ré m , p ara o m éd ico gen eralista e en ferm eiro, acred i-t a m o s q u e u m in si-t r u m e n i-t o q u e sisi-t e m a i-t ize a a va lia çã o d o d e se n vo lvim e n t o p o ssa se r u m elem en to fa cilita d o r, p o is a ju d a rá a lem b ra r a s várias áreas q u e d evem ser ab ord ad as.

Algu n s t r a b a lh o s t ê m d e m o n st r a d o q u e p ro fissio n a is d e sa ú d e q u e a t e n d e m cria n ça s, d e u m m o d o ge r a l, n ã o c o st u m a m c o n ve r sa r co m a s m ã e s e o rie n t á -la s so b re o s p ro b le m a s p sico sso cia is e d e d e se n vo lvim e n t o (H o r wit z et al., 1992; Sh arp et al., 1992). No p resen te tra-b a lh o , 70,3% d o s p ro fissio n a is a firm a ra m q u e co st u m a m d a r o r ie n t a çõ e s sist e m a t ica m e n t e à s m ã e s so b r e a e st im u la ç ã o d o d e se n vo lvim e n t o d o s se u s filh o s, p r in cip a llvim e n t e o s e n fe rm e iro s d o PFS (86,8%). En t re t a n t o , n a s e n t re vist a s, 85,6% d a s m ã e s d e cria n ça s a p ra za d a s re sp o n d e ra m q u e n ã o re ce b e ra m o rie n t a -çã o d o s p ro fissio n a is d e co m o e st im u la r o d e-sen volvim en to d os seu s filh os.

Comentários finais e recomendações

Po u co s sã o o s estu d o s d e a va lia çã o d e serviço s q u e te n ta m id e n tifica r a s ca u sa s d a b a ixa se n -sib ilid a d e n o d ia gn ó st ico p re co ce d o s p ro b le-m a s d e d e se n vo lvile-m e n t o in fa n t il. Gla sco e &ale-mp; Dworkin (1993) cita ra m a lgu m a s p ossíveis ca u -sa s q u e in flu e n cia m o r a c io cín io clín ico d o s p r o fissio n a is, a t u a n d o c o m o o b st á c u lo s p a r a u m a vigilân cia efetiva d o d esen volvim en to. En -tre ela s é cita d o o fa to d e o p ro fissio n a l p en sa r n o s p r o b le m a s d e d e s e n vo lvim e n t o s e m p r e c o m o ca so s clá ssico s d e livro s, d e ixa n d o p a ssa r d e sp e r c e b id o s o s m o d e r a d o s e le ve s. Ou -tra s p o ssib ilid a d es seria m o ca n sa ço d o p ro fis-sio n a l, d istra çã o , so b reca rga d e in fo rm a çõ es e o fa to r tem p o p a ra a s co n su lta s d e cria n ça s.

Neste trab alh o, p rocu ram os id en tificar p os-síveis cau sas d o en cam in h am en to tard io d e cri-a n çcri-a s co m p ro b le m cri-a s d e d e se n vo lvim e n t o n o

Fig ura 3

Prática d o s p ro fissio nais e m o rie ntar as mãe s d e crianças ap razad as co mo e stimular o d e se nvo lvime nto d e se us filho s.

Fig ura 3a

Fig ura 3b

0 20 40 60 80 100

não sim

0 20 40 60 80 100

não sim

(8)

M u n ic íp io d e Be lé m . Co n st a t a m o s q u e o c o -n h e cim e -n t o d o s p ro fissio -n a is so b re o a ssu -n t o é fa lh o , se n d o u m p o u co m e lh o r e n t re o s m éd ic o s éd a s U M Ss. Co n st a t a m o s t a m b é m a im -p o rt â n cia q u e e sse s -p ro fissio n a is d ã o a o t e m a e seu d esejo d e atu alizarem -se sob re o assu n to. En tretan to, o m ais p reocu p an te é a con statação d e q u e , a p e sa r d e sse s p r o fissio n a is sa b e r e m d a im p o rt â n cia e t e re m co n h e cim e n t o ra zo á vel sob re o a ssu n to, p ou cos p ra tica m a vigilâ n -cia d o d e se n vo lvim e n t o . Ist o fo i co n st a t a d o n a s en trevista s rea liza d a s co m a s m ã es, o n d e a m a io ria d ela s referiu q u e n ã o fo ra m in d a ga d a s so b r e o d e se n vo lvim e n t o d o s se u s filh o s, n ã o p e rce b e ra m a a t it u d e d o p ro fissio n a l e m re la çã o à a va lia çã o d o d e se n vo lvim e n t o , n e m fo -r a m o -r ie n t a d a s so b -r e c o m o e st im u lá - lo s e m ca sa . Estes resu lta d o s, à sem elh a n ça d e o u tra s a va lia çõ e s vo lta d a s à o rga n iza çã o d a s p rá tica s d e sa ú d e re la cio n a d a s à cria n ça e m n íve l a m -b u la toria l (Felicia n o & Kova cs, 2000), m ostra m a gra n d e fra gilid a d e d a s a çõ e s vo lt a d a s à vigi-lân cia d o d esen volvim en to in fan til.

Le va n d o - se e m c o n sid e r a ç ã o o in t e r e sse u n â n im e d o s p ro fissio n a is n a e d u ca çã o co n ti-n u a d a so b re d e se ti-n vo lvim e ti-n t o iti-n fa ti-n t il, p o ssíve is so lu ç õ e s p a r a o p r o b le m a d e t e c t a d o se

-r ia m a c a p a c it a ç ã o d e sse s p -r o fissio n a is p o -r m e io d e cu rso s so b re d e se n vo lvim e n t o d a cri-a n çcri-a , o n d e cri-a lé m d o co n t e ú d o t e ó r ico so b r e o a ssu n t o , d e ve r ia m t a m b é m c o n t e m p la r u m a reflexão sob re as técn icas d e com u n icação com a s m ã e s, p o is p e lo o b se r va d o n e st e t r a b a lh o , sã o d ive rge n te s a s in fo rm a çõ e s fo rn e cid a s p e -lo s p r o fissio n a is e e st a s. E o m a is im p o r t a n t e se r ia m o st r a r a e sse s p r o fissio n a is a s c o n se -q ü ê n cia s d e u m d ia gn ó st ico e t ra t a m e n t o t a r-d io p a r a a q u a lir-d a r-d e r-d e vir-d a r-d e ssa s c r ia n ç a s, n a ten tativa d e sen sib ilizá-los p ara a efetivação d a vigilâ n cia d o d e se n vo lvim e n t o n a a t e n çã o p rim ária à saú d e.

Ta m b é m fa cilita ria a o p e ra cio n a liza çã o d a vigilâ n c ia d o d e se n vo lvim e n t o se o s se r viç o s d e sa ú d e n orm a tiza ssem a lgu m a s con d u ta s re-la cio n a d a s à e ssa vigilâ n cia , p r in cip a lm e n t e p a r a c r ia n ç a s m e n o r e s d e d o is a n o s, b u sc a n -d o-se i-d en tificar, o m ais p recoce p ossível, q u alq u e r p r o b le m a . Pa r a e ssa s cr ia n ça s, se r ia n e -ce ssá r io e st a b e le -ce r u m flu xo d e r e fe r ê n cia e co n t r a - r e fe r ê n cia p a r a r e t r o a lim e n t a çã o d o s con h ecim en tos d esses p rofission ais.

Va le t a m b é m u m a r e fle xã o d o s r e sp o n sá veis p elo en sin o d a p ed iatria n os cu rsos d e gra d u a çã o d e m e d icin a e e n fe rm a ge m , a ssim co -m o n a s r e sid ê n cia s d e p e d ia t r ia , q u a n t o a o co n t e ú d o e m e t o d o lo gia u t iliza d o s p a r a o r e -p a s s e d a s q u e s t õ e s vo lt a d a s à vigilâ n c ia d o d e sen volvim en to in fa n til. O d ep oim en to d e a l-gu n s p r o fissio n a is a va lia d o s n e st a p e sq u isa , q u a n d o in d a ga d o s p o r q u e go sta ria m d e p a rti-cip a r d e t r e in a m e n t o so b r e d e se n vo lvim e n t o in fan til, reflete a realid ad e d esses cu rsos q u an -d o -d iz: “gostaria d e p articip ar d este trein am en -to p or ach ar im p ortan te esta p arte d a p ed iatria, tão esqu ecid a p elas u n iversid ad es, p ois n os cu r-sos d e grad u ação foi m u ito p ou co abord ad o este assu n to”.

En fim , co m u m e sfo rço co n ju n to e u m a vi-sã o in tegra d a d a sa ú d e, n ã o só n o s seu s a sp ecto s o rgâ n ico s, m a s ta m b ém p sico a fetivo s e so -ciais, com certeza estarem os p rop orcion an d o a tod a s a s cria n ça s, p rin cip a lm en te à q u ela s com n e ce ssid a d e s e sp e cia is, ch a n ce s p a r a a t in gir to d o seu p o ten cia l d e crescim en to e d esen vo l-vim e n t o e , c o n se q ü e n t e m e n t e , u m a m e lh o r q u alid ad e d e vid a fu tu ra.

Tab e la 2

Justificativas ap re se ntad as p e lo s p ro fissio nais p ara não avaliar ro tine irame nte o d e se nvo lvime nto d as crianças. Be lé m, Pará, Brasil, 2001.

Grupo Just ificat iva

1 O te mp o p ara co nsulta é insuficie nte , p o is a d e mand a d e p acie nte s é g rand e , e xistind o se mp re o utro s p ro b le mas na criança q ue re q ue re m mais ate nção .

2 Dire cio nam o e xame p ara a q ue ixa d a mãe , avaliand o o d e se nvo lvime nto ap e nas q uand o p e rce b e m atraso s sig nificativo s.

3 Falta e xp e riê ncia p ara faze r e ste tip o d e avaliação .

4 Avaliam ap e nas as crianças q ue vê m p ara co nsultas ag e nd ad as d e aco mp anhame nto d o cre scime nto e d e se nvo lvime nto .

5 Falta d e mate rial e d e uma p ro g ramação siste matizad a no se rviço d e saúd e p ara e ste tip o d e avaliação .

6 O s e nfe rme iro s é q ue faze m e ste tip o d e avaliação .

7 Avaliam ap e nas o cre scime nto e , se p e rce b e m alg um tip o d e p ro b le ma, e ncaminham p ara o p e d iatra.

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